les pancréatites chroniques

Les Pancréatites Chroniques Actualités 2014

Dr B.Bastens

DEFINITION ET CLASSIFICATION DES PANCREATITES

•1. Les pancréatites aiguës▫Famille de lésions qui peuvent affecter le

pancréas ou les tissus péripancréatiques : œdème, nécrose, nécrose graisseuse, nécrose hémorragique.

▫La plupart de ces lésions est en général réversible.

•2. Les pancréatites chroniques

Inflammation chronique du pancréas aboutissant à une fibrose progressive du parenchyme

destruction : d’ abord tissu exocrine, puis endocrine

ETIOLOGIE DES PANCREATITES CHRONIQUES

• 1. Alcoolisme chronique.– Facteur étiologique majeur dans les pays

développés : 80% des cas – Relation entre la quantité d ’alcool et le

risque de développer une pancréatite chronique, mais sensibilités individuelles différentes

– Il faut ~100 gr d’ alcool /j pdt 10-15 ans

•2. Autres causes.

▫Hyperparathyroïdie (hypercalcémie).▫Autoimmune ▫Héréditaires ▫Dans 10 % des cas : idiopathique.▫Obstructives : sténoses post trauma,

tumeur..▫Dans 10% des cas : idiopathique

3. Pancréatites Héréditaires : rechercher si antécédents familiaux, âge jeune

•-Gêne CFTR•-Gêne PRSS1 : trypsinogène cationique•-Gêne Spink1

•4. Pancréatite chronique juvénile tropicale.▫Touche les deux sexes.▫Atteint les enfants et adolescents ne

consommant pas d ’alcool.▫Facteur commun : la malnutrition

protido-lipidique.▫Zone géographique la plus typique : sud

de l ’Inde.▫Parfois, association de malnutrition et

d ’alcoolisme : Afrique du Sud, Brésil.

IPE

Diabète

Pancréatite aiguëDouleursKystes

C2H50H

t années

fréquence

Histoire naturelle Pancréatite chronique alcoolique

20 30 40 50 60 70

CLINIQUE•1. Caractères cliniques

▫La douleur est presque constante.▫La stéatorrhée et le diabète sont

présents chez un patient sur deux.▫Amaigrissement ▫Pancréatite aigüe : forme fréquente de

révélation de la P.C.

• 2. La douleur– Douleur épigastrique le plus souvent.– Parfois dans l ’hypochondre droit ou gauche.– Souvent transfixiante irradiant dans le dos.– Déclenchée par repas riche en graisses et/ou

en alcool.– Durée : plusieurs heures.– Sensible à l ’aspirine.– Impossibilité de rester en décubitus dorsal ++

+• Attitude antalgique en « chien de fusil  »• Syndrome douloureux d ’origine rétropéritonéale

▫Mécanisme de le douleur : Augmentation du volume de la glande

dans la capsule. Hyperpression canalaire. Inflammation des terminaisons nerveuses

et englobement par la sclérose.▫Diagnostic différentiel : cancer du

pancréas

•3. Amaigrissement.▫Présent dans 2/3 des cas.▫Permet d ’affirmer l ’organicité de le

douleur.▫Au début de la maladie, elle est davantage

liée à l ’intensité et à la fréquence des crises douloureuses qu ’à la malabsorption.

4. Diabète : 80-90% de la glande doit être atteinte, diabète svt instable

5. Stéatorrhée : lorsque le débit de lipase est effondré ( < 90% ) , les repas gras ► diarrhée ou stéatohhée vraie

Les Complications •Pseudokystes•Saignement intrakystique • Ictère obstructif par compression

cholédocienne : DD du Néo !! •Sténose duodénale : compression par tête

pancréas, ou kyste, ou DKPA

EXAMENS COMPLEMENTAIRES•Biologie : ↑ Lipases : en phase aigüe,

rarement en cas de P.C.•Ct Scanner •IRM•Echoendoscopie •CPRE

EXAMENS : Ct SCANNER Ct Scanner : à blanc : montre

calcifications pancréatiques avec contraste IV : pour les

complications, poussées inflammatoires, pseudoK,

….

EXAMENS : IRM•CPRM : cartographie canalaire biliaire et

pancréatique sans irradiation

•Mais : ne voit pas calcifications

EXAMENS : ECHOENDOSCOPIE•Permet d’ étudier le parenchyme,

anomalies canalaires, complications ( pseudokyste )

•Plus : ponction echoguidée si masse •Plus : thérapeutique

EXAMENS : Diagnostic •Le diagnostic de P.C. est fait sur base de

la présence : -Anomalies canalaires typiques

( alternance de sténoses et dilatations ) -Calcifications pancréatiques -Insuffisance pancréatique exocrine

EXAMENS : CPRE•JAMAIS à titre diagnostique

•MAIS : à visée Thérapeutique : guidée par examens non invasifs

Examens Fonctionnels •Stéatorrhée : dosage lipides ds selle :

abandonné•Stéatocrite acide•Breath Test aux TGM 13C

Traitement de la Pancréatite chronique•Sevrage C2H5OH et Tabac !!•Insuffisance exocrine : apports

enzymatiques : de 20.000 à 50.000 U Lipase par repas,

5.000 à 25000 U par casse-croute •Insuffisance endocrine : Insuline •Gestion des complications -Douleurs -Sténoses biliaires -Pseudokystes

Pseudokystes

TRAITEMENTS•Antalgiques•Régime…..•Substitution enzymatique ( Créon ) •Chirurgie•Endoscopie

Conclusions•Diagnostic :

clinique+Bio+Scan/IRM/Echoendoscopie•Bilan fonctionnel : Stéatocrite/C13-

Triglycérides•Traitement médical : antalgiques, Créon,

Insuline•Traitement endoscopique : 1° choix : CPRE

et drainage, extraction lithiases, prothèses..•Traitement chir : en cas d’ échec

endoscopique