les malades chroniques complexes de meilleurs résultats à de meilleurs coûts

Les malades chroniques complexes de meilleurs résultats à de meilleurs coûts

5e congrès mondial des infirmières et infirmiers francophones, GenèveGerry Bédard, MDAlain Larouche, MDExtraits - 23 mai 2012

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PLAN DE PRÉSENTATION

1. L’enjeu de l’heure: les maladies chroniques complexes

2. Le modèle santé Concerto3. Un formidable laboratoire vivant4. La démarche d’implantation

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1. L’ENJEU DE L’HEURE

Les maladies chroniques (MC) complexes La complexité: plusieurs maladies chez un même patient L’accumulation des MC: 25% de la population est atteinte

de deux MC ou plus Un phénomène pathologique en soi: effet synergique

néfaste des maladies l’une sur l’autre Des soins non coordonnés: un effet nuisible sur les MC

complexes La prévention: agir sur les comportements de santé

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L’impact des MC sur les systèmes de soins

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L’impact des MC sur les systèmes de soins

3% de la population • 50% des journées

d’hospitalisation Données validées pour toute

la population québécoise 5 000 infirmières ETC

nécessaires pour ces soins

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L’impact des MC sur les systèmes de soins

2. LE MODÈLE SANTÉ CONCERTO

Description Prise en charge optimale, en première ligne, de la santé

d’une population inscrite auprès d’un groupe de médecine de famille (GMF)

Équipe interdisciplinaire complète: médecins, infirmières cliniciennes, autres professionnels

Offre de services adaptée en fonction de la catégorisation de la clientèle

Trajectoires de soins et de services Système d’information éprouvé

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L’approche

Santé populationnelle• Services offerts à proximité du domicile du patient• Patient dans sa globalité • Prévention et promotion de la santé• Dépistage des maladies chroniques

Priorité maladies chroniques• Catégorisation• Multimorbidité: patient chronique complexe• Approche collaborative: équipe interdisciplinaire avec le

patient

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10

4Cascomplex

e3

Pts à haut risquede complications

2Maladies chroniques

1Population en santé

La pyramide de gestion des maladies chroniques • Issue du Chronic

Care Model de Ed Wagner et als.

• Améliorée (version canadienne)

La pierre angulaire du modèle

19 diagnostics et conditions ciblées

Diabète Hypertension artérielle (HTA) Dyslipidémie MPOC (BPCO) Asthme Insuffisance cardiaque (IC) Maladies cardiaques athérosclérotiques (MCAS) Insuffisance rénale chronique (IRC)

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19 diagnostics et conditions ciblées Santé mentale• Dépression• Troubles anxieux• Troubles du déficit de l’attention et hyperactivité (TDAH)

Oncologie et soins palliatifs• Douleur chronique

Démence et perte d’autonomie Suivi des nouveau-nés Suivi de grossesses Examen médical périodique• Dépistage• Prévention et promotion

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Rôles des intervenants

GMF• Offrir l’accès à des services continus et de qualité

L’équipe interdisciplinaire• Personnaliser l’offre de services• Optimiser le tandem médecin de famille-infirmière

clinicienne (collaboration continue)• Potentialiser l’expertise de chaque professionnel

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Rôles des intervenants

Infirmière clinicienne bachelière• Assurer le suivi personnalisé des patients • Offrir l’enseignement pertinent • Promouvoir l’autosoins• Coordonner les soins (rôle pivot)• Assurer la fonction de gestion de cas pour les patients

complexes

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Rôles des intervenants

Médecin• Diagnostiquer les conditions cliniques• Prescrire les trajectoires de soins

– Déléguer le suivi des patients • Soutenir les infirmières et les autres professionnels• Assurer le suivi médical périodique requis

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Rôles des intervenants

Autres professionnels• Soutenir les infirmières en fonction des trajectoires de

soins• Participer activement aux soins des patients à haut

risque de complications et des cas complexes• Coordonner les soins et les services avec les autres

professionnels du CSSS – Soins de première ligne– Soins spécialisés

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Rôles des intervenants

Centre de santé et de services sociaux (CSSS)• Délocaliser les intervenants en GMF• Valider les ordonnances collectives (DSI)• Coordonner les activités sur le territoire• Assurer et coordonner l’accès à ses services

– Soins à domicile– Cliniques spécialisées– Médecins spécialistes– Plateau technique

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Rôles des intervenants Groupe santé Concerto• Développer les trajectoires de soins et de services• Produire les ordonnances collectives• Catégoriser la clientèle• Identifier les grands utilisateurs• Coordonner la formation professionnelle• Accompagner les intervenants dans la gestion du

changement– Organisation du travail– Pratiques professionnelles– Appropriation de la solution informatique

• Évaluer et améliorer,en continu, les processus administratifs

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Outils Des trajectoires de soins et de services appuyées sur les

consensus et les données probantes• Dépistage• Évaluation clinique• Enseignement• Examens de laboratoire• Aide à la décision• Traitements• Références interprofessionnelles• Suivi selon la condition clinique

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Outils

La plateforme technologique• Outil d’interventions interprofessionnelles • Échange d’information avec le patient

– Portail patient– Télésoins (télémétrie et suivi à distance)

• Base de données– Gestion des données populationnelles– Gestion des processus cliniques– Gestion des résultats

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Outils

Aide à la décision Ordonnances collectives: partage des activités médicales

réservées• Examen de laboratoire• Ajustement thérapeutique

Rapport au médecin

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Programme de formation pour tous les professionnels

Approche motivationnelle• Éducoeur-en-route • Health coach

Approche collaborative: le vrai travail en interdisciplinarité incluant le patient

Gestion de cas Particularités et complications par pathologie Accompagnement post-formation

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Évaluation dynamique

Tableau de bord• Indicateurs de suivi des processus cliniques

– Accessibilité– Continuité– Pertinence– Productivité– Qualité des soins– Satisfaction– Coûts sociétaux

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Évaluation dynamique

Tableau de bord• Indicateurs d’effets

– Modification comportementale– Autonomisation– Amélioration état de santé– Niveau d’utilisation des services

Civières à l’urgence Lits d’hospitalisation Lits CHSLD

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25

Gestion de cas

PIII

PIII*

Trajec

toire

s de s

oins

Dépi

stag

e pr

éven

tion

4Cascomplex

e3Pts à haut risquede complications

2Maladies chroniques

1Population en santé

Population

Catégorisation

Alliance clinique stratégique

CSSS

Médecins de famille 1re ligne

Délocalisation équipe interdisciplinaire

• Trajectoires de soins

• Protocoles • Ordonnances

collectives• Enseignement

*PIII : Plan d’intervention interdisciplinaire individualisé

Personnalisation des soins

(multipathologies + comorbidités)

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Système de gestion des maladies chroniques

Gestion de la santé de la population

Coordination des soins et des

services – LE DÉFI

Télésoins - télémonitoring

Portail santé

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Formation interdisciplinarité

Gestion optimale du médicament

Enseignement Habitudes de vie

(Éducœur-en-route)

Mesure des coûts sociétauxProactivité

Interactions productives

Mesure de la satisfaction et de la

qualité de vie

Personnel bien formé et proactif Des patients et leurs

proches bien informés et partenaires des soins

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Cadre légal

Consentement du patient Règles de confidentialité des renseignements

personnels Règles d’accès, de conservation et de circulation de

l’information Règles de traitement des données dénominalisées

Partenaire technologique

Solution clinique intégrée

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Partenaires pharmaceutiques

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SanofiAstra-ZenecaBristol-Myers-SquibbPfizerShire

• Programme de formation en interdisciplinarité

• Coûts sociétaux• Gestion optimale du

médicament

Collaborateurs Institut de recherche clinique de Montréal• Éducoeur-en-route

Claude Sicotte, PhD: professeur titulaire, Faculté de médecine, Université de Montréal• Tableau de bord

Fernand Couillard, MD, psychiatre• Trajectoires de soins en santé mentale

Denis Villeneuve, pharmacien• Arrimage pharmaciens communautaires

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3. FORMIDABLE LABORATOIRE: Living Lab

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Patients mieux informés et mieux suivis: « chroniquement bien »

Pratiques cliniques novatrices et avancées pour les infirmières

Médecins mieux soutenus dans leur pratique Démonstration de l’efficience de la première ligne en

réponse aux besoins de santé de la population Valeur ajoutée pour la performance du réseau Contribution avant-gardiste pour l’évolution des

systèmes de santé

www.groupesanteconcerto.cominfo@groupesanteconcerto.com

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4. DÉMARCHE D’IMPLANTATION