les infections ostéo-articulaires de l'enfant

Les infections Les infections ostéo-articulaires

de l’enfant

De la physiopathologie à la thérapeutiqueDe la physiopathologie à la thérapeutique

S. Séon, Y. Glard, E. Guedj, P.E. Fournier, B. Bourlière-Najean, A. Aschero, P. Devred, P. Petit , G. Gorincour

Service de Radiologie PédiatriqueCHU Timone-Enfants, Marseille, France

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PlanObjectifsIntroductionIntroductionPhysiopathologieCliniqueBiologieBactériologieImagerieThérapeutiqueEvolution et séquellesCas particuliersConclusion

Objectifs

Connaître la physiopathologie. Connaître la physiopathologie.

Décrire les germes impliqués.

Connaître le rôle et l'apport des différentes Connaître le rôle et l'apport des différentes techniques d'imagerie dans le diagnostic et le pronostic.

Définir les grandes lignes de la prise en charge.

Introduction

Pathologie infectieuse rare (par rapport aux autres Pathologie infectieuse rare (par rapport aux autres infections bactériennes) mais classique de la période pédiatrique.

Spécificités pédiatriques caractéristiques de cette pathologie.

Amélioration du pronostic :Moyens thérapeutiques (antibiothérapie).Moyens diagnostiques d’imagerie : apports de l’échographie et de l'IRM (permettant un diagnostic plus précoce).

Physiopathologie

Les IOA de l’enfant

Atteinte osseuse

Atteinte articulaire

OstéomyéliteOstéite Arthrite

Aiguë Subaiguë Chronique

OstéomyéliteOstéite Arthrite

Ostéite

Infection du périoste, de la Infection du périoste, de la corticale et de la médullaire osseuse à partir d’une infection des tissus mous, secondaire à :

Une plaie traumatiqueUne plaie traumatique

Un geste chirurgicalUn foyer infectieux contigü

Ostéomyélite aiguë

Atteinte médullaire métaphysaire Atteinte médullaire métaphysaire d’origine hématogène.

Propagation :Vers l’épiphyse (réseau inter-physaire jusqu’à 18 mois) et physaire jusqu’à 18 mois) et l’articulation,

Vers la synoviale,Vers la corticale,Vers la diaphyse.

Ostéomyélite chronique

Double dévascularisation (en Double dévascularisation (en rapport avec une OSMA compliquée d’un abcès sous-périosté puis d’un abcès sous-cutané) : Nécrose osseuse et séquestre osseux.osseuse et séquestre osseux.

Reconstruction osseuse périphérique : involucrum.

Ostéomyélite subaiguë

Ostéomyélite circonscriteOstéomyélite circonscritesecondaire à :

Une antibiothérapie inadaptée.Un germe peu virulent.

Caractérisée par l’abcèscentral de Brodie.

Arthrite septique

Primitive :Primitive :Origine hématogène.Origine iatrogène ou accidentelle.

Clinique

Atteinte osseuse et articulaire prédominant au membre inférieur.inférieur.

Différents symptômes : Fièvre.Signes inflammatoires locaux : douleur (osseuse ou articulaire), rougeur, chaleur, œdème.Boiterie ou refus de la marche.

L’OSMA réunit l’ensemble de ces symptômes.L’OSMA réunit l’ensemble de ces symptômes.Dans l’OSM subaiguë, le tableau est plus fruste; la douleur insidieused’intensité variable; l’impotence fonctionnelle peu marquée; les signesinflammatoires discrets.Dans l’OSMC, le tableau est variable avec présence d’un écoulementpurulent en cas de fistule; de réveils nocturnes en cas de séquestre.Dans l’AS, s’associe la raideur articulaire.

Aide au diagnostic.Guide la décision thérapeutique.

Biologie

PrélèvementsPrélèvements

L’identification du germe est une étape essentielle

Guide le suivi sous traitement.Détection des complications.Limites :

Obtention dans l’urgence.Sensibilité et spécificité.

Prélèvements

Marqueurs de l’inflammation

À visée bactériologique

NFS VS CRP PCT

Prélèvements

NFS VS CRP PCT

Hémocultures Ponction articulaire

Ponction osseuse

Sérologies Portes d’entrée

Marqueurs de l’inflammation

Polynucléose (GB > 12.000/mm3) : Polynucléose (GB > 12.000/mm ) : faible se (30-40%) et spe.

Vitesse de sédimentation (VS) ≥ 20 mm/h : se 85-90% mais faible spe.

Protéine C réactive (CRP) > 10 mg/dl : se 80-95%, mais faible spe.se 80-95%, mais faible spe.

Procalcitonine (PCT) ≥ 0,5 ng/ml : faible se (45%) mais forte spe (100%).

A visée BactériologiqueHémoculturesHémocultures en milieu aéro-anaérobie +++ systématiques. HémoculturesHémocultures en milieu aéro-anaérobie +++ systématiques.

Sérologies (fonction du contexte : brucella, borrelia, coxiella burnetii, bartonella henselae, pasteurella).

Ponction osseuse en cas d’ostéomyélite aiguë : si doute diagnostique, forme abcédée ou échec du traitement.

Ponction articulaire systématique en cas de suspicion d’arthrite septique.

Portes d’entrées.

Bactériologie

Arthrite SeptiqueOstéomyélite Aiguë

+++Streptococcus pneumoniae

++++++Streptocoque B

+++Streptocoque A

+++++++++++Staphyloccus aureus

++++++Entérobactéries

EnfantNouveau-néEnfantNouveau-néBactéries

Arthrite SeptiqueOstéomyélite Aiguë

+Pseudomonas aeruginosa

++Salmonelles (enfant drépanocytaire)

00Haemophilus spp

++++++Entérobactéries

+++++Kingella kingae

Bactériologie

Staphylocoque doré : émergence de souches résistantes à la méthicilline.facteurs de virulence : toxine de Panton Valentine.

Kingella kingae : autrefois probablement responsable d’IOA.identification récente grâce à des moyens diagnostiques plus performants.

Haemophilus influenzae : Haemophilus influenzae : quasi disparition de ce germe depuis l’utilisation de la vaccination depuis 1991 (responsable de 40% des AS avant l’ère vaccinale).

Streptocoque pneumoniae : diminution attendue des AS à pneumocoque en rapport avec l’introduction de la vaccination par le prévenar.

Imagerie

Différentes techniques d’imagerie : Différentes techniques d’imagerie :

Radiographie.

Echographie.

Scintigraphie.

OSMCOSMSOSMA AS

OSMA AS

OSMA

Scanner.

IRM. OSMS

OSMC

OSMCOSMA

Examen systématique Examen non systématique

Radiographies osseuses

Lyse osseuse : Lyse osseuse : Radioclarté unique, puis multiples et secondairement confluentes.

Appositions périostées :Opacités linéaires (parallèles à la corticale), uni ou pluri-lamellaires.

Epaississement des parties molles.

Echographie ostéo-articulaire

Interruption de la corticale.Interruption de la corticale.

Épaississement des parties molles.

Abcès des tissus mous et abcès sous périosté :Hypoéchogène, hétérogène.Parfois hyperéchogène.Parfois hyperéchogène.

Collection intra-articulaire :Anéchogène.Élargissement de l’interligne articulaire.Luxation des pièces osseuses.

Echographie Radiographies osseuses

Suspicion

Ostéomyélite Aiguë

Echographie

ostéo-articulaire

Radiographies osseuses

Anomalies osseuses

Point d’appelNon

IRMLocalisation :

Rachis, Pelvis, Physe.

OuiOui

Oui

IRM

Œdème médullaire.Œdème médullaire.Hyposignal T1.Hypersignal T2.Réhaussement par le gadolinium.

Appositions périostées.Appositions périostées.

Épaississement des parties molles.

Abcès des tissus mous et sous périosté.

Echographie Radiographies osseuses

Suspicion

Ostéomyélite Aiguë

Echographie

ostéo-articulaire

Radiographies osseuses

Anomalies osseuses

Point d’appelNon

Non

Scintigraphie osseuse aux biphosphonates

marquésTc99m

Scintigraphie osseuse

Hyperfixation osseuse.Hyperfixation osseuse.

Radiographies osseuses

Abcès central de Brodie. Abcès central de Brodie. Ostéolyse centro-métaphysaire entourée d’une plage d’ostéocondensation réactionnelle.

IRM

Abcès de Brodie.Abcès de Brodie.

Tissu nécrosé : hyposignal T1 et hypersignal T2. absence de réhaussement par le gadolinium.Tissu de granulation : hypersignal T1 et T2. réhaussement par le gadolinium.Tissu osseux réactionnel : hyposignal T1 et T2. Tissu osseux réactionnel : hyposignal T1 et T2. absence de réhaussement.Œdème périphérique : hyposignal T1 et hypersignal T2. réhaussement.

Radiographies osseuses

Remaniements osseux : plages d’ostéolyse et d’ostéocondensation.

Séquestre osseux : fragment d’os nécrotique condensé au sein d’une lacune.condensé au sein d’une lacune.

Involucrum.

IRM

Remaniements osseux.Remaniements osseux.Remaniements cicatriciels : hyposignal T1 et T2.Zones d’infections actives : hyposignal T1 ethypersignal T2, rehaussées par le gadolinium.

Séquestre osseux : Hyposignal T1 et T2, nonSéquestre osseux : Hyposignal T1 et T2, nonréhaussé par l’injection de gadolinium.

Involucrum.

TDM

Séquestre osseux.Séquestre osseux.

Radiographies osseuses

Épanchement articulaire.Épanchement articulaire.Élargissement de l’interligne articulaire.Refoulement des liserés graisseux.

Luxation osseuse.Luxation osseuse.

Déminéralisation de l’os sous chondral.

Echographie ostéo-articulaire

Épanchement articulaire.Épanchement articulaire.

Antibiothérapie :

Thérapeutique - Traitement médical

Absence de consensus (choix de l’ATB, les doses à administrées, la durée du traitement).

Évolution des concepts thérapeutiques :Traitement séquentiel parentéral-oral.Traitement parentéral raccourci (< 7 jours). Traitement parentéral raccourci (< 7 jours).

Critères de choix de l’antibiothérapie : Épidémiologie bactérienne des principaux germes responsables.Profil de sensibilité aux ATB in vitro.

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Règles de l’antibiothérapie :

Précoce.

Thérapeutique - Traitement médical (2)

Précoce.BactéricideFortes doses. Double :

β-lactamine : pénicilline ou céphalosporine associée à un ATB anti-staphylocoque. Etude 2008 multicentrique nationale sur les pratiques hospitalières : Pénicilline M/aminoside ou C3G/Fosfomycine.Pénicilline M/aminoside ou C3G/Fosfomycine.

Intra Veineux.Probabiliste.Adaptée au germe retrouvé.Relais PO.

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Thérapeutique - Traitement chirurgical

Ostéomyélite compliquée d’un abcès sous périosté ou des tissus mous.

Ostéomyélite chronique, en vue d’une ablation des tissus nécrotiques.

Échec du traitement médical.

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Evolution et Séquelles

Osseuses : Osseuses :

Récidive.Chronicité (avec risque de douleurs résiduelles, de fistules, de fractures).Épiphysiolyse.Troubles de la croissance ++++.

Articulaires :

Chondrolyse avec évolution vers l’enraidissement de l’articulation, ankylose et arthrose.

Cas particuliers

Nouveau-néNouveau-né

Drépanocytaire

SpondylodisciteSpondylodiscite

Nouveau-néVascularisation osseuse (existence d’un réseau inter-physaire → fréquence élevée de l’ostéo-arthrite). physaire → fréquence élevée de l’ostéo-arthrite).

Atteinte multifocale (1/3 des cas). Intérêt de la scinitgraphie osseuse voire de l’IRM corps entier.

Présentation clinique:Simple (si unifocale).sévère sous forme septicémique (si multifocale).sévère sous forme septicémique (si multifocale).

Écologie bactérienne. germes responsables des infections materno-fœtales : staphylocoque doré, streptocoque B, E.Coli.germes responsables de foetopathies : rubéole, syphilis.

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Nouveau-né (2)

Évolution.Évolution.favorable du fait de l’importante vascularisation osseuse permettant une meilleure pénétration des ATB mais aussi une meilleure reconstruction.séquelles moins fréquentes mais plus graves.

Imagerie spécifique :rubéole : irrégularités métaphysaires et stries verticales rubéole : irrégularités métaphysaires et stries verticales radioclaires en « tige de céleri ».syphilis : bandes radioclaires et densification de la limite métaphysaire.

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Drépanocytaire

Pathologie osseuse fréquente :Infarctus osseux.Infarctus osseux.Ostéomyélite aiguë.

Bactériologie : Ostéomyélites aiguës à staphylocoque doré, salmonelles et bacilles gram négatifs.Arthrites septiques à germes encapsulés : pneumocoque et Haemophilus influenzae.Haemophilus influenzae.

Imagerie : Différencier l’ostéomyélite aiguë de l’infarctus osseux (apport de la scintigraphie et de l’IRM)

Spondylodiscite

Physiopathologie :Physiopathologie :

Vaisseaux métaphysairesdes corps vertébrauxadjacents reliés par de finesanastomoses pénétrant ledisque.disque.

"Pas de discite sans

spondylite"

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Spondylodiscite

Symptomatologie :

Fonction de l’âge.Trompeuse (refus de la position assise, du 4 pattes, de la station debout ou de la marche; douleurs abdominales, syndrome méningé).

Bactériologie :

Staphylocoque doré.Kingella kingae.

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Spondylodiscite - Imagerie

Radiographie :Radiographie :

Déminéralisation des plateaux vertébraux,

Pincement discal.

IRM :

Réaction inflammatoire oedèmateuse vertébrale,Erosion et destruction de plateaux vertébraux.

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Spondylodiscite - Thérapeutique

Traitement médical :Traitement médical :

ImmobilisationAntibiothérapie

Traitement chirurgical :

Déficit neurologique.Déficit neurologique.Instabilité rachidienne.Cyphose post-infectieuse.Echec du traitement médical.

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Conclusion

Urgences médico-chirurgicales.

Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile chez l’enfant est Toute douleur osseuse ou articulaire fébrile chez l’enfant est une infection ostéo-articulaire jusqu’à preuve du contraire.

Les prélèvements bactériologiques sont d’autant plus urgents à réaliser qu’ils doivent précéder l’antibiothérapie.

Une double antibiothérapie parentérale est nécessaire au début du traitement. début du traitement.

L’imagerie possède une place fondamentale dans la démarche diagnostique.

Le pronostic fonctionnel est constamment mis en jeu.

Humérus (10%)

Epaule (5%)

Ostéomyélite aiguë Arthrite septique

Humérus (10%)

Radius/Ulna (5%)Pelvis (8%)

Main (3%)

Fémur (28%)

Coude (6%)

Poignet (5%)

Fémur (28%)

Tibia/Fibula (27%)

Pieds (13%)

Hanche (34%)

Genou (35%)

Cheville (14%)

Unique

Multiple

Secondairement confluente

Appositions périostées

Interruption de la corticale

Abcès des tissus mous :

Abcès sous périosté

Œdème médullaire

Abcès sous périosté

Remaniements osseux

Séquestre osseux

Involucrum

IRM : Remaniements osseux

IRM : Séquestre osseux

Épanchement articulaire

Luxation osseuse

Radio spondilo

IRM Spondilo