les accidents vasculaires cérébraux (avc) ou attaques cérébrales
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Les Accidents Vasculaires Les Accidents Vasculaires Cérébraux Cérébraux
(AVC)(AVC)ou Attaques cérébralesou Attaques cérébrales
1.1. Rappel sur le cerveauRappel sur le cerveau2.2. Définition des AVCDéfinition des AVC3.3. Causes et facteurs de risqueCauses et facteurs de risque4.4. Traitement des AVC ischémiquesTraitement des AVC ischémiques5.5. Comment améliorer la prise en Comment améliorer la prise en
charge des AVC ischémiques ?charge des AVC ischémiques ?6.6. Cas cliniquesCas cliniques7.7. Les hémorragies intracérébralesLes hémorragies intracérébrales8.8. les hémorragies méningésles hémorragies méningés
PLANPLAN
1ère partie :1ère partie : le cerveau… à quoi ça sert ?le cerveau… à quoi ça sert ?
Le cerveau c’est un peu plus Le cerveau c’est un peu plus compliqué…compliqué…
tronc cérébral
cervelet
ventricules cérébraux
cortex
Le cerveauLe cerveau
Le cortex Le cortex cérébral est cérébral est divisé en lobes divisé en lobes par des scissures par des scissures et chacunes des et chacunes des régions du régions du cerveau a une cerveau a une fonction précise.fonction précise.
Vascularisation du cerveauVascularisation du cerveau
Le cerveau a Le cerveau a besoin d’énergie et besoin d’énergie et d’oxygène pour d’oxygène pour vivre. vivre. C’est le sang qui C’est le sang qui les lui apporte au les lui apporte au moyen des artères.moyen des artères.
Cerveau vu en coupe horizontale Cerveau vu en coupe horizontale sur un scannersur un scanner
Artère cérébrale Artère cérébrale antérieureantérieure
Artère cérébrale Artère cérébrale moyennemoyenne
Artère cérébrale Artère cérébrale postérieurepostérieure
2ème partie :2ème partie :Comment reconnaître Comment reconnaître
un AVC ?un AVC ?
Définition d’un AVCDéfinition d’un AVC
Perte Perte soudainesoudaine d’une fonction d’une fonction cérébrale : la parole, la vue, la cérébrale : la parole, la vue, la motricité …motricité …
Due :Due :– soit à un manque d’irrigation soit à un manque d’irrigation – soit à un saignement dans le cerveausoit à un saignement dans le cerveau
Les différents types d’AVCLes différents types d’AVCLes infarctus = Les infarctus = AVC ischémiquesAVC ischémiques : :
une artère se boucheune artère se bouche
Les AVC hémorragiques :Les AVC hémorragiques :Les hémorragies intracérébrales = Les hémorragies intracérébrales = hématomes :hématomes :
saignement à l’intérieur du cerveausaignement à l’intérieur du cerveau
Les hémorragies méningées : Les hémorragies méningées : saignement à la périphérie du cerveau, saignement à la périphérie du cerveau,
souvent par rupture d’un anévrysmesouvent par rupture d’un anévrysme
Fréquence des différents AVCFréquence des différents AVC
Infarctus cérébral : 80 %Infarctus cérébral : 80 %
HHéémorragie morragie mmééningningéée : 5 %e : 5 %
HHéémorragie morragie ccéérréébrale : 15 %brale : 15 %
Les infarctus cérébrauxLes infarctus cérébraux
Dans 80 % des Dans 80 % des cas, une artère cas, une artère du cerveau du cerveau est bouchée par est bouchée par un caillot qui un caillot qui provient :provient :– Soit d’une artèreSoit d’une artère– Soit du coeurSoit du coeur
Situation sur l’aire urbaine Situation sur l’aire urbaine Belfort-MontbéliardBelfort-Montbéliard
700 AVC par an soit presque 2 700 AVC par an soit presque 2 par jourpar jour
175 AVC en dessous de 65 ans175 AVC en dessous de 65 ans
140 décès un mois après l’AVC140 décès un mois après l’AVC
210 handicaps210 handicaps
L’AVC une priorité de santé L’AVC une priorité de santé publiquepublique
1ère1ère cause de handicap de l’adulte cause de handicap de l’adulte
2ème2ème cause de démence cause de démence
3ème3ème cause de mortalité cause de mortalité
Pronostic Pronostic des AVCdes AVC
1/3 des patients ayant fait un AVC risquent 1/3 des patients ayant fait un AVC risquent une récidive dans les 5 annéesune récidive dans les 5 années
Les complications : démence, dépression, Les complications : démence, dépression, épilepsie, ankylose…épilepsie, ankylose…
Révélateur d’une maladie cardiaque ou Révélateur d’une maladie cardiaque ou vasculaire générale : vasculaire générale : – ReinRein– Artères des membres inférieursArtères des membres inférieurs– oeiloeil
Facteurs de risque de mortalité :Facteurs de risque de mortalité :
âgeâge
taille et localisation de l’infarctus taille et localisation de l’infarctus cérébralcérébral
antécédents : cancer, insuffisance antécédents : cancer, insuffisance cardiaque, BPCO, AVC…cardiaque, BPCO, AVC…
démencedémence
infection broncho-pulmonaireinfection broncho-pulmonaire
Aggravation initiale du déficitAggravation initiale du déficit
Les signes des AVC : Les signes des AVC : soudainement, un problème de…soudainement, un problème de…
paroleparole
ééquilibrequilibre
paralysieparalysie visionvision
Mal de tête brutal et Mal de tête brutal et inhabituelinhabituel
Quelques détails sémiologiques Quelques détails sémiologiques savez – vous différencier ?savez – vous différencier ?
Aphasie # dysarthrieAphasie # dysarthrie
Hémiparésie # hémiplégieHémiparésie # hémiplégie
Parésie # paresthésie = fourmillementParésie # paresthésie = fourmillement
Paralysie faciale centrale # Paralysie Paralysie faciale centrale # Paralysie faciale périphériquefaciale périphérique
Baisse d’acuité visuelle # hémianopsie Baisse d’acuité visuelle # hémianopsie (latérale homonyme)(latérale homonyme)
Vertige # syndrome cérébelleuxVertige # syndrome cérébelleux
Quelques règles anatomo-cliniquesQuelques règles anatomo-cliniques
Chez un droitier le langage se situe Chez un droitier le langage se situe généralement dans l’hémisphère généralement dans l’hémisphère gauchegaucheUne hémianopsie (perte du champ Une hémianopsie (perte du champ visuel sur un coté) isolée oriente vers visuel sur un coté) isolée oriente vers une atteinte occipitale du coté une atteinte occipitale du coté opposéopposéUne diplopie (vision double) provient Une diplopie (vision double) provient du tronc cérébraldu tronc cérébral
DiagnosticDiagnostic
Il ne s’agit pas ou rarement :Il ne s’agit pas ou rarement :– d’une perte de connaissance, malaised’une perte de connaissance, malaise– d’un mouvement anormal ou convulsiond’un mouvement anormal ou convulsion– d’une surdité soudained’une surdité soudaine
Que faire ?Que faire ?
Dans tous les cas un scanner Dans tous les cas un scanner cérébral (ou mieux une IRM) cérébral (ou mieux une IRM) s’impose à la recherche d’un s’impose à la recherche d’un saignement (AVC hémorragique)saignement (AVC hémorragique)
Sinon, il s’agit d’un AVC ischémique en Sinon, il s’agit d’un AVC ischémique en voie de formationvoie de formation
Donc l’hospitalisation estDonc l’hospitalisation est obligatoireobligatoire
Accident Ischémique TransitoireAccident Ischémique Transitoire(AIT)(AIT)
Définition : régression rapide des signes Définition : régression rapide des signes typiquement en moins d’1 heure typiquement en moins d’1 heure n’entraînant pas de séquelles dans le n’entraînant pas de séquelles dans le cerveau cerveau
5 % des AIT sont suivis d’un AVC dans les 48 5 % des AIT sont suivis d’un AVC dans les 48 heures (avec des séquelles parfois heures (avec des séquelles parfois définitives) définitives)
10 % des AIT : AVC dans le mois suivant10 % des AIT : AVC dans le mois suivant
AIT AIT = urgence= urgence
C’est un signal d’alarme ! C’est un signal d’alarme !
comprendre…comprendre…
pour éviter une récidivepour éviter une récidive
AVC conduite à tenirAVC conduite à tenir
Faites le 15 !Faites le 15 !
Le compte à rebours est Le compte à rebours est lancé…lancé…
3ème partie3ème partieLes causes des AVC Les causes des AVC
ischémiquesischémiques
5 groupes d’étiologie5 groupes d’étiologie
Cardio-embolique20 à 30 %
Athérosclerose20 à 30 %
Maladie des petits vaisseaux20 à 30 %
indéterminé20 à 30 %
Causes rares5 %
Les causes cardio-emboliquesLes causes cardio-emboliques les les plus fréquentes sont :plus fréquentes sont :
arythmie de l’oreillette arythmie de l’oreillette : : arythmie arythmie complète parcomplète par fibrillation auriculaire fibrillation auriculaire (ACFA) vue à l’ECG(ACFA) vue à l’ECGinfarctus du myocarde récent ou aigu infarctus du myocarde récent ou aigu (vu à l’ECG + troponine)(vu à l’ECG + troponine)pathologie valvulaire : pathologie valvulaire : rétrécissement mitral, rétrécissement mitral, rétrécissement aortique (entendu à rétrécissement aortique (entendu à l’auscultation cardiaque)l’auscultation cardiaque)
Plaque d’athérosclérose =Plaque d’athérosclérose = athérome + sclérose :athérome + sclérose :
Favorisée par des facteurs de risque Favorisée par des facteurs de risque vasculaires (artériels) :vasculaires (artériels) :– HTAHTA (hypertension artérielle… chronique(hypertension artérielle… chronique
!) !)– DiabèteDiabète– Hypercholestérolémie : Hypercholestérolémie : du LDL cholestérol et du LDL cholestérol et
du HDL cholestérol (protecteur) du HDL cholestérol (protecteur)– TabacTabac– ObésitéObésité– Manque d’activité physique sportiveManque d’activité physique sportive– Syndrome d’apnée du sommeilSyndrome d’apnée du sommeil– Antécédents familiauxAntécédents familiaux
Microangiopathie (= maladie des Microangiopathie (= maladie des petits vaisseaux)petits vaisseaux)
Favorisée par l’HTA et le diabèteFavorisée par l’HTA et le diabète
atteinte des artérioles perforantes atteinte des artérioles perforantes du cerveaudu cerveau
Qui donne des infarctus Qui donne des infarctus cérébraux de petit volume (moins cérébraux de petit volume (moins de 10 mm) : les « lacunes » de 10 mm) : les « lacunes »
Causes rares :Causes rares :Quelques exemples à ne pas retenir :Quelques exemples à ne pas retenir :
– Dissection des vaisseaux du cou : déchirement Dissection des vaisseaux du cou : déchirement d’une paroi de l’artère dans le sens de la d’une paroi de l’artère dans le sens de la longueurlongueur
– AVC et grossesse : éclampsie (encéphalopathie AVC et grossesse : éclampsie (encéphalopathie hypertensive), thrombose veineuse cérébrale…hypertensive), thrombose veineuse cérébrale…
– Artérite inflammatoire (maladies auto-Artérite inflammatoire (maladies auto-immunes) ou infectieuses (syphilis, SIDA…)immunes) ou infectieuses (syphilis, SIDA…)
– tendance à trop coaguler :tendance à trop coaguler :syndrome des antiphospholipidessyndrome des antiphospholipides
PolyglobuliePolyglobulie
– Association tabac – pillule - migraineAssociation tabac – pillule - migraine
Bilan standardBilan standard
échodoppler des vaisseaux du couéchodoppler des vaisseaux du cou : : athérosclérose, sténose athérosclérose, sténose
ECGECG : arythmie, signes d’infarctus : arythmie, signes d’infarctus récent ou aigurécent ou aigu
échographie du cœuréchographie du cœur : anomalies : anomalies des valves, ventricule dilaté se des valves, ventricule dilaté se contractant mal, thrombuscontractant mal, thrombus
biologie :biologie :
NF plaquettes :NF plaquettes : rechercher une anémie ou une rechercher une anémie ou une augmentation des globules rouges et des augmentation des globules rouges et des plaquettesplaquettes
TSH et ionogramme sanguinTSH et ionogramme sanguin : dyskaliémie et : dyskaliémie et hyper ou hypothyroïdie peuvent entraîner des hyper ou hypothyroïdie peuvent entraîner des arythmiesarythmies
glycémieglycémie : l’hypoglycémie peut donner des : l’hypoglycémie peut donner des déficits neurologiques transitoires ; l’hyper (aussi déficits neurologiques transitoires ; l’hyper (aussi l’hypo) glycémie augmente la zone d’infarctus l’hypo) glycémie augmente la zone d’infarctus cérébral à la phase aiguëcérébral à la phase aiguë
cholestérol total, LDL, HDLcholestérol total, LDL, HDL : facteur de risque : facteur de risque CRPCRPTP TCATP TCA
4ème partie4ème partie
AVC ischémiquesAVC ischémiques
TraitementTraitement
Améliorer la prise en charge…Améliorer la prise en charge…
3 heures : thrombolyseangioplastie
48 à 72 heures : protéger le cerveau
1ère – 2ème semaines : éviter les complications de la phase aiguë
Rééducation fonctionnelle : 2 à 4 mois
Prévention primaire
Prévention secondaire :
Taux de récidive à 5 an : 30 %30 %
- HTA
- diabète
- Cholestérol
AVC
a.a. Prise en charge Prise en charge à la phase aiguëà la phase aiguë
prise des constantes : pouls, tension, SaO2, prise des constantes : pouls, tension, SaO2, température, dextrotempérature, dextrodiagnostic clinique : coté du déficit diagnostic clinique : coté du déficit neurologique, conscience, signe de lutte neurologique, conscience, signe de lutte respiratoire, marbrures, coloration cutanéerespiratoire, marbrures, coloration cutanéesurélévation de la têtesurélévation de la têteôter les prothèses dentairesôter les prothèses dentairesoxygèneoxygèneperfusion avec du sérum physiologiqueperfusion avec du sérum physiologiqueaspiration trachéo-bronchiqueaspiration trachéo-bronchiquerisque d’inhalation risque d’inhalation SNG SNGsurveillance : pouls, tension, SaO2, conscience, surveillance : pouls, tension, SaO2, conscience, score NIHscore NIHinformation de la familleinformation de la familleprise en charge de la douleur : rarement prise en charge de la douleur : rarement présenteprésente
Thrombolyse = déboucher l’artère Thrombolyse = déboucher l’artère occluseoccluse
Perfusion d’un médicament capable Perfusion d’un médicament capable de détruire le caillotde détruire le caillot
Déjà utilisée dans les infarctus Déjà utilisée dans les infarctus cardiaques depuis longtempscardiaques depuis longtemps
N’est possible que dans les 3 N’est possible que dans les 3 premières heurespremières heures
Puis transfert en unité vasculairePuis transfert en unité vasculaire
anticoagulants :anticoagulants :Héparine (sodique)Héparine (sodique) au PSE au PSE permet une permet une adaptation de la dose toutes les 4 à 6 adaptation de la dose toutes les 4 à 6 heures en fonction du TCA selon un heures en fonction du TCA selon un protocoleprotocoleCalciparineCalciparine (Héparine calcique) : une (Héparine calcique) : une injection sous cutanée toutes les 12 injection sous cutanée toutes les 12 heures heures adaptation de la dose toutes les adaptation de la dose toutes les 24 heures car TCA refait 6 heures après la 24 heures car TCA refait 6 heures après la seconde doseseconde doseHéparine de bas poids moléculaireHéparine de bas poids moléculaire : : Lovenox, Fraxiparine, FragmineLovenox, Fraxiparine, Fragmine
anticoagulants (suite) :anticoagulants (suite) :AVK (anti Vitamine K)AVK (anti Vitamine K) : : – PreviscanPreviscan– Sintrom : demi-vie courte Sintrom : demi-vie courte plus difficile plus difficile
à équilibrer mais utile chez la personne à équilibrer mais utile chez la personne âgée (risque de chute) et chez âgée (risque de chute) et chez l’insuffisant rénal)l’insuffisant rénal)
Ils nécessitent un contrôle de l’INR le Ils nécessitent un contrôle de l’INR le matin afin d’adapter la dose du soir matin afin d’adapter la dose du soir surveillance régulière jusqu’à équilibre surveillance régulière jusqu’à équilibre (INR cible entre 2 et 3)(INR cible entre 2 et 3)
Anticoagulants : pourquoi ?Anticoagulants : pourquoi ?
Indications :Indications :– cardiopathies emboligènes cardiopathies emboligènes – sténose d’une artère à destinée sténose d’une artère à destinée
cérébrale supérieure à 70 %cérébrale supérieure à 70 %– AVC instable, récidivant en peu de AVC instable, récidivant en peu de
tempstemps– dissection carotidienne ou vertébraledissection carotidienne ou vertébrale
à discuter au cas par cas en fonction du à discuter au cas par cas en fonction du rapport bénéfice / risquerapport bénéfice / risque
Antiagrégants plaquettaires :Antiagrégants plaquettaires :aspirine : de 75 mg à 500 mg : aspirine : de 75 mg à 500 mg : même efficacité mais toxicité même efficacité mais toxicité gastrique croissantegastrique croissantePlavixPlavixPersantine : désuet sinon en Persantine : désuet sinon en association avec un autreassociation avec un autre
Indication :Indication : tous les infarctus tous les infarctus cérébraux qui n’ont pas été cérébraux qui n’ont pas été anticoagulésanticoagulés
b. Prévenir les b. Prévenir les complicationscomplications
des AVCdes AVC
les complications :les complications :
troubles de déglutition :troubles de déglutition :liés au trouble de la vigilance (si infarctus liés au trouble de la vigilance (si infarctus volumineux …)volumineux …)
fréquent dans les infarctus du tronc fréquent dans les infarctus du tronc cérébralcérébral
nécessite dans les 24 heures une sonde nécessite dans les 24 heures une sonde naso-gastrique et parfois après 2 semaines naso-gastrique et parfois après 2 semaines sans amélioration il faut décider d’une sans amélioration il faut décider d’une gastrostomie gastrostomie cause d’infections broncho-pulmonaires, cause d’infections broncho-pulmonaires, de dénutritionde dénutrition
Les complicationsLes complicationsinfection broncho-pulmonaire : principale cause infection broncho-pulmonaire : principale cause de décès ; aspirations endotrachéalesde décès ; aspirations endotrachéalesrétention aiguë d’urinerétention aiguë d’urinecomplications de décubitus : phlébite, escarrescomplications de décubitus : phlébite, escarrestransformation hémorragique de l’infarctus transformation hémorragique de l’infarctus cérébral cérébral surveillance neurologique (score surveillance neurologique (score NIH)NIH)crise d’épilepsiecrise d’épilepsiedépressiondépressionarticulaire : algodystrophie de l’épaulearticulaire : algodystrophie de l’épaulecomplications des anticoagulants complications des anticoagulants hémorragie hémorragie digestive, hématome musculaire, purpura…digestive, hématome musculaire, purpura…
Protéger le cerveau malade :Protéger le cerveau malade :
Faut-il traiter l’HTA à la phase aiguë ?Faut-il traiter l’HTA à la phase aiguë ?– Non ! sauf si mal tolérée (insuffisance cardiaque, Non ! sauf si mal tolérée (insuffisance cardiaque,
éclampsie…), éclampsie…), – Pour les AVC ischémiques : respecter les TA Pour les AVC ischémiques : respecter les TA
systoliques < 200 mmHgsystoliques < 200 mmHg
hyper ou hypoglycémie : aggravent hyper ou hypoglycémie : aggravent l’ischémie cérébralel’ischémie cérébraletraiter la fièvretraiter la fièvremaintenir une hydratation ni trop élevée ni maintenir une hydratation ni trop élevée ni trop faible : sérum physiologique de trop faible : sérum physiologique de préférence (NA Cl 9 ‰)préférence (NA Cl 9 ‰)
c. La préventionc. La prévention
L’Hypertension artérielleL’Hypertension artérielle
Principal facteur de Principal facteur de risque des AVCrisque des AVC
Beaucoup de Beaucoup de patients ne sont patients ne sont pas diagnostiquéspas diagnostiqués
Traiter les autres facteurs de Traiter les autres facteurs de risque de maladie cardiovasculairerisque de maladie cardiovasculaire
Le diabète : passage à Le diabète : passage à l’insuline ?l’insuline ?
Le cholestérol Le cholestérol
Aider le sevrage tabagiqueAider le sevrage tabagique
Savoir dépister un syndrome Savoir dépister un syndrome d’apnée du sommeil d’apnée du sommeil
l’enjeu à la phase aiguë :l’enjeu à la phase aiguë :
empêcher une récidive ischémiqueempêcher une récidive ischémique
protéger le cerveau : équilibrer au protéger le cerveau : équilibrer au mieux les constantes vitalesmieux les constantes vitales
dépister et traiter précocement les dépister et traiter précocement les complications : infection, globe complications : infection, globe urinaire, fausses routes…urinaire, fausses routes…
mobiliser précocement le patientmobiliser précocement le patient
Améliorer la prise en charge…Améliorer la prise en charge…
3 heures : thrombolyseangioplastie
48 à 72 heures : protéger le cerveau
1ère – 2ème semaines : éviter les complications de la phase aiguë
Rééducation fonctionnelle : 2 à 4 mois
Prévention primaire
Prévention secondaire :
Taux de récidive à 5 an : 30 %30 %
- HTA
- diabète
- Cholestérol
AVC
3.3.RééducationRééducation
Elle permet d’optimiser la récupération Elle permet d’optimiser la récupération du cerveaudu cerveau
Récupération motrice : 90 % à 3 mois… Récupération motrice : 90 % à 3 mois… exceptionnellement jusqu’à 1 an ½exceptionnellement jusqu’à 1 an ½
Langage jusqu’à 1 anLangage jusqu’à 1 an
Les différents types d’AVCLes différents types d’AVCLes infarctus = Les infarctus = AVC ischémiquesAVC ischémiques : :
une artère se boucheune artère se bouche
Les AVC hémorragiques :Les AVC hémorragiques :Les hémorragies intracérébrales = Les hémorragies intracérébrales = hématomes :hématomes :
saignement à l’intérieur du cerveausaignement à l’intérieur du cerveau
Les hémorragies méningées : Les hémorragies méningées : saignement à la périphérie du cerveau, saignement à la périphérie du cerveau,
souvent par rupture d’un anévrysmesouvent par rupture d’un anévrysme
Les hématomes ou Les hématomes ou hémorragies cérébraleshémorragies cérébrales
Les hémorragies cérébralesLes hémorragies cérébrales
Dans 15 % des cas, Dans 15 % des cas, il y a une il y a une hémorragie par hémorragie par rupture rupture d’une artère d’une artère cérébrale.cérébrale.
Les causesLes causes
HTAHTA
AlcoolAlcool
Troubles de la coagulation liés à :Troubles de la coagulation liés à :– des maladies : cirrhose, leucémies, des maladies : cirrhose, leucémies,
hémophiliehémophilie– Aux anticoagulants ou aspirine, PlavixAux anticoagulants ou aspirine, Plavix
Des malformations artério-veineuses Des malformations artério-veineuses ou capillaires (cavernomes)ou capillaires (cavernomes)
Les soinsLes soins
Surveiller et traiter l’Surveiller et traiter l’HTAHTA si > 185 si > 185 mmHgmmHgSoulager les céphaléesSoulager les céphaléesSurélever la tête de 30°Surélever la tête de 30°Si troubles de conscience :Si troubles de conscience :– Sonde Naso-gastrique (SNG)Sonde Naso-gastrique (SNG)– OxygénerOxygéner– Surveiller la respirationSurveiller la respiration– Transfert en réanimation ?Transfert en réanimation ?
Les traitementsLes traitements
Anti-oedémateux : Manitol, glycérolAnti-oedémateux : Manitol, glycérol
Neuro-chirurgie : Neuro-chirurgie : – Faire un volet crânien et évacuer Faire un volet crânien et évacuer
l’hématome si :l’hématome si :Patient de moins de 75 ans et aggravationPatient de moins de 75 ans et aggravation
– Dérivation ventriculaire externe Dérivation ventriculaire externe temporaire si obstruction du 4ème temporaire si obstruction du 4ème ventricule ventricule
– (#Dérivation ventriculo-péritonéale)(#Dérivation ventriculo-péritonéale)
Le pronosticLe pronostic
Moralité à 1 mois : 25 à 40 %Moralité à 1 mois : 25 à 40 %
Facteurs pronostiques : volume, Facteurs pronostiques : volume, conscience, HTAconscience, HTA
Au-delà du premier mois le pronostic Au-delà du premier mois le pronostic devient meilleur que celui des AVC devient meilleur que celui des AVC ischémiquesischémiques
Les hémorragies Les hémorragies méningéesméningéesLe sang Le sang s’accumule à s’accumule à l’extérieur du l’extérieur du cerveau après cerveau après rupture d’un rupture d’un anévrysme ou anévrysme ou d’une d’une malformation malformation artério-veineuseartério-veineuse
Âge moyen : 55 ansÂge moyen : 55 ans
10 / 100 00010 / 100 000
2 femmes pour 1 homme2 femmes pour 1 homme
Pourquoi ?Pourquoi ?– Familial dans 7 à 20 % des casFamilial dans 7 à 20 % des cas– Anomalie génétique du tissu élastiqueAnomalie génétique du tissu élastique– Facteur de risque : tabac, alcool, HTA…Facteur de risque : tabac, alcool, HTA…
symptômessymptômes
Céphalée soudaine en coup de Céphalée soudaine en coup de tonnerre, violente et brusquetonnerre, violente et brusque
Parfois perte de connaissanceParfois perte de connaissance
Parfois : crise d’épilepsieParfois : crise d’épilepsie
Avant rupture : l’anévrysme peut être découvert Avant rupture : l’anévrysme peut être découvert par une diplopie, s’il appuie sur un nerf cranienpar une diplopie, s’il appuie sur un nerf cranien
PronosticPronostic50 à 60 % de mortalité50 à 60 % de mortalitéRisque de fissuration de l’anévrysme Risque de fissuration de l’anévrysme en 2 temps : c’est-à-dire d’un second en 2 temps : c’est-à-dire d’un second saignement souvent plus grave saignement souvent plus grave (25 % (25 % dans les 2 première semaines)dans les 2 première semaines)
Vasospasme : spasme des artères au Vasospasme : spasme des artères au contact du sang ce qui va entraîner à contact du sang ce qui va entraîner à son tour un infarctus cérébralson tour un infarctus cérébralhydrocéphaliehydrocéphalie
TraitementTraitement
Chirurgie classique : clipper Chirurgie classique : clipper l’anévrysmel’anévrysme
Voie endovasculaire (radiologie Voie endovasculaire (radiologie interventionnelle) : boucher interventionnelle) : boucher l’anévrysme de l’intérieur par un coïll’anévrysme de l’intérieur par un coïl
Pour certaine malformation artério-Pour certaine malformation artério-veineuse : en + de ces 2 moyens : veineuse : en + de ces 2 moyens : radiothérapie focaleradiothérapie focale
Soudainement, un problème de…Soudainement, un problème de…
paroleparole
ééquilibrequilibreparalysieparalysie
visionvision
Mal de tête brutal et Mal de tête brutal et inhabituelinhabituel
Faites le 15 !
Thrombolyse = déboucher l’artère Thrombolyse = déboucher l’artère occluseoccluse
En raison du risque de saignement En raison du risque de saignement au delà de ce délaiau delà de ce délai
Il est préférable de réaliser la Il est préférable de réaliser la thrombolyse dans une Unité neuro-thrombolyse dans une Unité neuro-vasculaire car elle nécessite une vasculaire car elle nécessite une surveillance spécialiséesurveillance spécialisée
Pourquoi cette diapo ?Pourquoi cette diapo ?
« le temps c’est du cerveau »« le temps c’est du cerveau » C’est-à-dire C’est-à-dire garder la parole, la motricité, la vue… garder la parole, la motricité, la vue…
Appel direct du centre Appel direct du centre 1515
1ère question : peut-on déboucher l’artère 1ère question : peut-on déboucher l’artère ou empêcher que le caillot s’étende ?ou empêcher que le caillot s’étende ?
Pourquoi cette diapo ?Pourquoi cette diapo ?
3 heures : délai 3 heures : délai avant thrombolyse avant thrombolyse
3 heures : une 3 heures : une course de vitessecourse de vitesse
Cependant…Cependant…
La thrombolyse comporte des contre La thrombolyse comporte des contre indications et ne peut être réalisé indications et ne peut être réalisé que par un spécialiste en AVCque par un spécialiste en AVCLa thrombolyse est difficile à réaliser La thrombolyse est difficile à réaliser sur l’Hôpital de Belfort - Montbéliard sur l’Hôpital de Belfort - Montbéliard en raison du manque de moyen en raison du manque de moyen matériels et humains…matériels et humains…Elle nécessite toute une organisation Elle nécessite toute une organisation préalable : SAMU, IRM… préalable : SAMU, IRM…
Efficacité des traitementsEfficacité des traitements
Sur Belfort-Montbéliard…Sur Belfort-Montbéliard…
Voici le nombre Voici le nombre de décès ou de de décès ou de handicapshandicaps que l’on pourrait éviter, que l’on pourrait éviter, chaques années en utilisant :chaques années en utilisant :– Aspirine : 8Aspirine : 8– Thrombolyse : 19Thrombolyse : 19– Unité neuro-vasculaire : 35Unité neuro-vasculaire : 35
1.1.
L’unité neuro-L’unité neuro-vasculairevasculaire
Unité neuro-vasculaireUnité neuro-vasculaireService de Neurologie consacré Service de Neurologie consacré uniquement à l’accueil des AVCuniquement à l’accueil des AVCÉquipe soignante en nombre suffisant, Équipe soignante en nombre suffisant, formée à la prise en charge et la formée à la prise en charge et la surveillance de ces patients surveillance de ces patients Astreinte de neuro 24/24 hAstreinte de neuro 24/24 hConnexion aux Urgences, cardiologie, Connexion aux Urgences, cardiologie, rééducation et radiologie (Scanner et rééducation et radiologie (Scanner et IRM)IRM)
L’AVC est-il uneL’AVC est-il uneaffaire de neurologue ?affaire de neurologue ?
NON !NON ! Car d’autres médecins s’en Car d’autres médecins s’en occupent : urgentistes, rééducateurs, occupent : urgentistes, rééducateurs, médecins généralistes, cardiologuesmédecins généralistes, cardiologues
OUI !OUI ! Car il s’agit du cerveau…Car il s’agit du cerveau…– un organe très spécialiséun organe très spécialisé– connaître l’examen neurologiqueconnaître l’examen neurologique
si le patient a moins de 60 ans :si le patient a moins de 60 ans :– anticorps antiphospholipides et anticoagulant anticorps antiphospholipides et anticoagulant
circulant : excès de capacité à coaguler circulant : excès de capacité à coaguler (femmes (femmes aux antécédents de fausse couche, de phlébite ou embolie aux antécédents de fausse couche, de phlébite ou embolie pulmonaire)pulmonaire)
– HomocystéinémieHomocystéinémie– Échographie transoesophagienneÉchographie transoesophagienne– Souvent Holter rythmiqueSouvent Holter rythmique
Si AVC hémodynamiqueSi AVC hémodynamique (aggravé par la (aggravé par la baisse de pression artérielle) baisse de pression artérielle) ou récidive ou récidive identique :identique :– angiographie par résonance magnétique ou angiographie par résonance magnétique ou
angioscanner : image des artères angioscanner : image des artères intracrâniennes intracrâniennes
– doppler transcrâniendoppler transcrânien
Cas cliniquesCas cliniques
Madame E.J., 58 ansMadame E.J., 58 ansDepuis la veille : hypoesthésie dysmétrie et Depuis la veille : hypoesthésie dysmétrie et discrète hémiparésie gauche…discrète hémiparésie gauche…
Évolution : aggravation dans la nuitÉvolution : aggravation dans la nuit
Facteur de risque vasculaire : Facteur de risque vasculaire : – DNIDDNID– HTA non connue HTA non connue – hypercholestérolémie hypercholestérolémie – tabagisme actif tabagisme actif – SurpoidsSurpoids
Bilan étio négatif (ECG, écho cœur, ED VC)Bilan étio négatif (ECG, écho cœur, ED VC)
Où est la lésion ? CAT ?Où est la lésion ? CAT ?
Infarctus lacunaire thalamique droit par Infarctus lacunaire thalamique droit par microangiopathiemicroangiopathie
Équilibrer le diabète : insuline PSE les 1ers joursÉquilibrer le diabète : insuline PSE les 1ers jours
traiter la tension artérielletraiter la tension artérielle
Arrêt tabacArrêt tabac
Monsieur G.V., 74 ansMonsieur G.V., 74 ans
Antécédents :Antécédents :– IDM 1998IDM 1998– HypercholestérolemieHypercholestérolemie– TabacTabac– AOMI (pontage fémoraux poplité : 2000 et 2004)AOMI (pontage fémoraux poplité : 2000 et 2004)– anévrysme aorte abdo et fémoraux opérésanévrysme aorte abdo et fémoraux opérés– BPCOBPCO
Traitement : plavix, cordaroneTraitement : plavix, cordaroneLe 10/01/05, soudainement déficit moteur du Le 10/01/05, soudainement déficit moteur du MIGMIG
Scanner initialScanner initial
Scanner de contrôle à 48 heuresScanner de contrôle à 48 heures
4 lésions récentes 4 lésions récentes donc cardio- donc cardio-emboliqueembolique
CAT ? AnticoagulationCAT ? Anticoagulation
ETO :rechercher un FOP (ASIA)ETO :rechercher un FOP (ASIA)
Découverte d’une embolie pulmonaire et TVPDécouverte d’une embolie pulmonaire et TVP
Monsieur D.G., 43 ansMonsieur D.G., 43 ans
Antécédents :Antécédents :– infarctus du myocarde apical, fibrinolysé infarctus du myocarde apical, fibrinolysé
en 2001en 2001– thrombose de l’artère centrale de la thrombose de l’artère centrale de la
rétine gauche en 2001rétine gauche en 2001– familiaux : père coronarienfamiliaux : père coronarien
Facteurs de risque :Facteurs de risque :– hypercholestérolémie, hypercholestérolémie, – tabactabac
Histoire de la maladieHistoire de la maladie
Le 07/10/2004 à 9 heures : Le 07/10/2004 à 9 heures : apparition soudaine du coté gauche, apparition soudaine du coté gauche, au travail : au travail : – d’une hémiparésied’une hémiparésie– hypoesthésie hypoesthésie – hémianopsiehémianopsie– héminégligencehéminégligence– limitation du regard vers la gauchelimitation du regard vers la gauche
évolutionévolution
CRF HéricourtCRF Héricourt
marche normale et non limitée ; marche normale et non limitée ; MSG : préhension possible mais faibleMSG : préhension possible mais faible
Trouble cognitifs mineurs dysexécutifs et Trouble cognitifs mineurs dysexécutifs et fatigabilité lors des efforts attentionnelsfatigabilité lors des efforts attentionnels
N’a pas encore repris son travail ; N’a pas encore repris son travail ; conduite auto compromise conduite auto compromise (négligence…)(négligence…)
Traitement de sortieTraitement de sortie
PLAVIXPLAVIX
COVERSYL 4COVERSYL 4
VASTEN 40VASTEN 40
NOOTROPYLNOOTROPYL
FLUDEX…FLUDEX…
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