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Les abords vasculaires en hémodialyse

Frank Le Roy

Service de Néphrologie

CUEN, 8 juin 2015

Scribner et al. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6 : 114-122

Seattle : 9 mars 1960 Service de Néphrologie ‘5 East’

Le 7 juin 2015, 22h30. Strasbourg

Patiente 75 ans Diabétique

C.ischémique Artéritique

Poids 80 kgs

OAP

Insuffisance rénale chronique

Suivi par le Pr Moulin depuis

4 ans Créatininémie février 2015

570 µmol/L

et une première dialyse sur cathéter ! Registre REIN : 31/12/2013

0

10

20

30

40

50

60

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

%

Prévalence des abords vasculaires Registre REIN

31/12/2013

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

FAV

Pontages

Cathéters%

77.8% 82 75

75 82

73

70

79

82

84.8

76 76

80

73

69

75

71 83 70

70 75

78

Prévalence des fistules natives Registre REIN 2013

83

73

Les cathéters et les pontages tuent nos patients !

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

AVF Graft Catheters

Pisoni et al. Am J Kidney Dis 2009;53(3):475-491

P=0.01

P<0.0001

RR mortalité

Les thromboses veineuses centrales

Cathéter fémoral ou jugulaire en situation d’urgence ?

Parienti et al. JAMA 2008 ;299(20) : 2413-2422

Femoral

(n=366)

Jugulaire

(n=370)

Hématomes (%) 1.1 3.6

Colonisation au moment du retrait

(1000 jours/KT)

40.8 35.7

BLC

(1000jours/KT)

1.5 2.3

Choisir le site en fonction de l’IMC

Parienti et al. JAMA 2008 ;299 : 2413-2422

Ponction écho-guidée

1 2 3

aiguille Oguzkurt et al. Eur J Radiol 2005;55:125-129

Recommandations EBPG 2007 Guideline 10.2

Niveau 2

Echo-guidage ou Echo-repérage ?

Écho-repérage

N=37

Écho-guidage

N=36

p

Ponctions blanches 87 10 <0.01

Temps ponction (mn) 4.8 ± 2.2 3.4 ± 0.9 <0.01

Diamètre VJI 1.7 ± 0.8 1.5 ±0.8 NS

Complications 0 % 0% NS

Nadig et al. Nephrol Dial Transplant 1998 ;13:978-981

73 catheters jugulaires /65 patients

Extrémité branche veineuse Extrémité branche artérielle

N’oubliez pas le cliché thoracique !

Verrou (Lock solution)

Héparine Taurolock (citrate 4% + Taurulidine)

Citralock (citrate 30%)

Attention Calcul du volume interne des branches !

Solutions verrous et bactériémies sur cathéters

Jaffer et al. Am J Kidney Dis 2008 ; 51 :233-241 Labriola et al. Nephrol Dial Transplant 2008 ; 23 :1666-1672

Cathéters T T NT T T 23%T 33%T Verrou G G CG G CFX

Nbre KT 108 50 76 40 110 76 291

Étude PreCLOT

Hemmelgarn et al. N Engl J Med 2011 ; 364 :303-312

Héparine

Rt-PA Héparine

Héparine Héparine

Héparine

1,8

17,1

35,3

0

10

20

30

40

50

Cathéters tunnellisés

Jugulaires non tunnellisés

Fémoraux non-tunnellisés

Tunnellisés ou non tunnellisés ? après 14 jours…

Weijmer et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19:670-677

2,9

15,6

20,2

0

10

20

30

40

50

Cathéters tunnellisés

Jugulaires non tunnellisés

Fémoraux non-tunnellisés

Retrait Prématuré

Infections

%

0,64 0,71

1,55

2,11

0

2

4

KT vers

FAV

KT vers

PTFE

FAV vers

KT

PTFE vers

KT

Bradbury et al. Am J Kidney Dis 2009;53;804-814

Convertissez vos cathéters en fistules !

RR mortalité

1

2,29 2,31

3,32

0

2

4

FAV 0-60 60-120 120-180

Polkinghorne et al. J Am Soc Nephrol 2004;62:620-626

Plus vous attendrez, plus ils mourront !

RR mortalité

Accélérons l’accès au chirurgien !

Ethier et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:3219-3226

34%

• 108 FAV

• Chirurgien spécifique: déterminant significatif, indépendant de la perméabilité vasculaire

Expérience du chirurgien et survie de l’abord vasculaire

Goodkin et al. Am J Kidney Dis 2010; 56 (6): 1032 - 1042

1966

Brescia, Cimino, Appel , Hurwich. N Engl J Med 1966;275:1089-1092

Préservation du capital veineux

Quelle est cette veine ?

A. Céphalique avant bras

B. Céphalique bras

C. Basilique avant bras

D. Basilique bras

E. Veine profonde

Pli du coude

poignet

Bras gauche

*

Retard maturation (semaine 6)

Raymond 66 ans. FAV radio-céphalique gauche

ED

4 mai 2010

Artère radiale proximale (mm)

2.5

infiltrée

Artère radiale distale 2.0

Artère ulnaire 2.3 infiltrée

Anastomose 2.6

Segment post-anastomotique

3mm sur 25mm

Veine drainage 4-5 mm

Profondeur 3mm

Débit AV (ml/mn) 450

Echodoppler La règle des 6

Ponction de la FAV autorisée si

1) Débit > 600 ml/mn 2) Diamètre > 6 mm 3) Profondeur < 6 mm

Les retards de maturation se traitent !

Raynaud A et al.

J Vasc Surg 2009; 49 (4): 995 - 999

Turmel-Rodrigues et al. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2365-2371

Les artères Les veines

Fistulographie

2.5

2.3

3

4

Après Fistulographie…

Brescia, Cimino, Appel , Hurwich. N Engl J Med 1966;275:1089-1092

2,27

1,11

0,8 1

1,14

0

1

2

3

0-14 15-28 29-42 43-84 >84

Ne ponctionner pas avant 14 jours

RR adjusted for age, gender, diabetes, peripheral vascular disease, nephrological care prior to starting dialysis, AV fistula location in upper versus lower arm, country, and facility clustering effects; vertical lines indicate 95% confidence intervals; AVF = AV fistula

RR p

ert

e d

’abor

d

Délai (jours) avant 1ère cannulation

p=0.02 p=0.79 p=0.65 p=0.63 Ref.

(n=72) (n=94) (n=69) (n=124) (n=283)

Rayner et al. Kidney Int 2003; 63: 323-330.

Raymond 66 ans. FAV radio-céphalique gauche

Données dernière séance

PA -150 mmHg PV + 250

Temps d’hémostase 20 mn

A.artérielle

A.veineuse

PA - 130 mm Hg

PV + 220 mm Hg

33 mn

? STENOSE D’AVAL

PA Dynamique : sténose d’amont

PA - 210 mm Hg (< 185)

PV + 155 mm Hg

Ça collabe ! Ça tête!

A.artérielle

A.veineuse

Sites des sténoses

FAV proximales FAV distales

d’après Luc Turmel Rodrigues.NDT 2001

PTFE

Sténose d’amont

Sténose d’aval

Périanastomose 55%

Crosse céphalique 61%

Anastomose veineuse des pontages

85%

1995

Krivitski. Kidney Int 1995;48:244-50

Transonic®

Krivitski. Kidney Int 1995;48:244-250

Mesure de la Recirculation de l’AV par Dilution ultrasonique

Cas n°1 Cas n°2

La mesure de débit prévient la thrombose

Tessitore et al. Nephrol Dial Transplant 2008 ;23 : 3578-3584

159 patients. 5 ans de suivi Groupe contrôle (n=97) Groupe Débit (n=62) Qa < 750 ou var > 20%

N=5

N=21

Seuil d’intervention

• Pontages : 600 mL/min

• FAV distale: 300mL/min ou 20%/mois

• FAV proximale: ?

EBPG on haemodialysis . Nephrol Dial Transplant 2007;22:suppl2

Transonic

Débit FAV : 2800 mL/min

Le Pr Peraldi vous demande de mesurer le débit de cette FAV radio-céphalique gauche

D’après vous, à partir de quel seuil de débit peut-on parler d’hyperdébit ?

A. 800 mL/min

B. 1200 mL/min

C. 1500 mL/min

D. 2000 mL/min

Relation débit cardiaque- débit AV

Basile et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:288-293

IC symptomatique Qa 2.3 l/mn

Qc 8.4 l/mn IC > 3l/mn/m²

96 patients - 65 FAV avant bras - 31 FAV bras

FAV distales Qa = 948 ml/mn

FAV proximales Qa = 1580 ml/mn

Facteur prédictif d’IC à débit élevé : Qa > 2L/mn (Se 89%,Sp 100%)

CO 4 litres/mn

Qa 1 litres/mn

Qsyst 3 litres/mn

Le Cœur et la Fistule Recirculation cardiopulmonaire

RCP= Qa/C0

25 %

Les Abords « cardio-toxiques »

IC à débit élevé

Qa >2.0 L/mn

C0 5 L/mn

Hyperdébit « absolu »

Décompensation IC

Qa 1 L/mn

CO 2.5 L/mn

Hyperdébit « relatif »

Qa/C0

40 % Qa/C0

40 %

Identification des FAV « cardio-toxiques »

Qa/CO = 2240/5520 = 40.5%

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

Identification des FAV « cardio-toxiques »

Qa/CO (%)

Qa (ml/mn)

Hyperdébit « absolu »

Hyperdébit « relatif »

Devant ce débit à 2800 mL/min, quelle est votre attitude thérapeutique ?

A. Échocardiographie

B. Ligature de la FAV

C. Réévaluation du poids sec

D. Réduction chirurgicale de débit de la FAV

E. Rien

Devant ce débit à 2800 ml/mn, quelle est votre attitude thérapeutique ?

A. Échocardiographie

B. Ligature de la FAV

C. Réévaluation du poids sec

D. Réduction chirurgicale de débit de la FAV

E. Rien

On baisse le poids sec !

• Dilatations anévrysmales

• Vol vasculaire

• Insuffisance cardiaque à haut débit

– OAP à répétition – Bronchites récidivantes

2.Recherche des complications

5 ans plus tard…

Le 4 stades de l’ischémie tissulaire

• STADE I: flux diastolique rétrograde asymptomatique (hémo-détournement physiologique)

• STADE II: douleur distale à l’exercice et/ou pendant la séance de dialyse

• STADE III: douleur permanente

• STADE IV: ulcération/nécrose/gangrène

53

Vite Agir !

La neuropathie monomélique ischémique Une pathologie rare et un diagnostic difficile

Ischémie tissulaire Ischémie monomélique neurologique

Délai d’apparition Brutal ou retardé brutal

Douleur +++ +++

Chaleur Normale ou

Paleur ++ -

Lésions nécrotiques + -

Impotence fonctionnelle

+ sans paralysie vraie +++

Troubles de la sensibilité

- +++

DIABETE AV proximal

NEUROPATHIE

0

0,1

0,2

0,3

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

0

20

40

60

80

100

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Prévalence FAV natives

Épisodes thrombotiques /année-patient

Développons la culture de l’évaluation !

%

0

20

40

60

80

100

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Prévalence cathéters

Bactériémies 1000 jours/cathéter

Développons la culture de l’évaluation ! 0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

020406080

100120140

1er sem. 06

2ème sem. 06

1er sem. 07

2ème sem. 07

1er sem. 08

2ème sem. 08

1er sem. 09

2ème sem. 09

1er semestre

10

2ème sem. 10

1er sem. 11

2e sem. 11

1er sem. 12

2ème sem. 12

1er sem. 13

2ème sem. 13

1er sem. 2014

Evolution cathéters d'hémodialyse

Nombre de cathéters Durée du cathétérisme (jours)

0,00,51,01,52,02,53,03,5

0%

5%

10%

15%

20%

1er sem. 06

2ème sem. 06

1er sem. 07

2ème sem. 07

1er sem. 08

2ème sem. 08

1er sem. 09

2ème sem. 09

1er semestre

10

2ème sem. 10

1er sem. 11

2e sem. 11

1er sem. 12

2ème sem. 12

1er sem. 13

2ème sem. 13

1er sem. 2014

Colonisations sur cathéters

Taux d'incidence (par CVC) Densité d'incidence (pour 1000 journées-cathéter)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

0%

2%

4%

6%

8%

10%

1e

r se

m. 0

6

2è

me

se

m.

06

1e

r se

m. 0

7

2è

me

se

m.

07

1e

r se

m. 0

8

2è

me

se

m.

08

1e

r se

m. 0

9

2è

me

se

m.

09 1e

r se

me

stre

1

0

2è

me

se

m.

10

1e

r se

m. 1

1

2e

se

m. 1

1

1e

r se

m. 1

2

2è

me

se

m.

12

1e

r se

m. 1

3

2è

me

se

m.

13

1e

r se

m.

20

14

Infections locales sur cathéters

Taux d'incidence (par CVC) Densité d'incidence (pour 1000 journées-cathéter)

0,0

0,5

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2,0

0,00%

2,00%

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10,00%

1e

r se

m. 0

6

2è

me

se

m.

06

1e

r se

m. 0

7

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m.

07

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8

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08

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1

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10

1e

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1

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1

1e

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2

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12

1e

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m. 1

3

2è

me

se

m.

13

1e

r se

m.

20

14

Bactériémies sur cathéter

Taux d'incidence (par CVC) Densité d'incidence (pour 1000 journées-cathéter)

Les 4 fantastiques

Néphrologue motivé

Infirmier(e) expérimentée

Radiologiste interventionnel adroit

Chirurgien fidélisé