le tetraplegique, le masseur-kinesitherapeute et la
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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
LE TETRAPLEGIQUE,
LE MASSEUR-KINESITHERAPEUTE ET LA RELATION D’AIDE.
Ou comment le masseur-kinésithérapeute peut aider le tétraplégique à accepter son handicap à
l’aide du toucher.
Elodie MOREAU Année scolaire 2009-2010
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Ministère de la Santé et des Sports Région Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes.
LE TETRAPLEGIQUE, LE MASSEUR-KINESITHERAPEUTE
ET LA RELATION D’AIDE.
Ou comment le masseur-kinésithérapeute peut aider le tétraplégique à accepter son handicap à l’aide du toucher.
Travail Personnel présenté par : Elodie MOREAU
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat De masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire 2009-2010
3
Sommaire
Résumé et mots clés
Introduction ………………………………………………………………………………... p. 5
I. Présentation du sujet …………………………………………………………………….. p. 6
1. Définition de la tétraplégie ……………………………………………………… p. 6
a. Classification des lésions médullaires …………………………………... p. 6
b. Conséquences de la tétraplégie ………………………………………….. p. 7
c. Evolution et récupération ………………………………………………. p. 10
2. Le patient ………………………………………………………………………. p. 11
a. Diagnostic kinésithérapique ……………………………………………. p. 11
b. Son comportement ……………………………………………………... p. 12
II. La psychologie du deuil ……………………………………………………………….. p. 13
1. Les différentes étapes du deuil ……………………………………………….... p. 13
2. La pyramide des besoins d’Abraham MASLOW ……………………………... p. 14
3. Chez les blessés médullaires …………………………………………………... p. 15
III. Problématique ………………………………………………………………………... p. 18
IV. La place du masseur-kinésithérapeute ……………………………………………….. p. 19
1. La relation d’aide ……………………………………………………………… p. 19
2. La communication ……………………………………………………………... p. 20
V. Le toucher ……………………………………………………………………………... p. 21
1. Les effets ………………………………………………………………………. p. 21
2. Les différentes techniques ……………………………………………………... p. 23
3. Chez les tétraplégiques ? ………………………………………………………. p. 25
a. La sensibilité chez le tétraplégique …………………………………….. p. 25
b. Les effets du toucher chez le tétraplégique ……………………………. p. 27
VI. Discussion ……………………………………………………………………………. p. 29
Conclusion ……………………………………………………………………………….. p. 30
Bibliographie
Annexes
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Résumé
Ce travail a pour sujet l’acceptation du handicap chez les blessés médullaires suite à la prise en
charge difficile d’un patient tétraplégique. L’objectif est de déterminer si le masseur-
kinésithérapeute peut les aider à traverser les différentes étapes du deuil de leur vie antérieure. Dans
ce but, une revue de la littérature sur la psychologie du deuil et celle des tétraplégiques après
l’annonce du diagnostic est réalisée. Les relations d’aide ainsi que les différentes communications
sont ensuite définies. Il est alors mis en évidence que les masseurs-kinésithérapeutes peuvent
influencer l’acceptation du handicap chez ces personnes. Ces professionnels étant les spécialistes du
contact physique, les techniques de relation par le toucher sont donc décrites. Leurs effets sont mis
en évidence chez les blessés médullaires, bien que ces derniers présentent des déficiences de
sensibilité. En parallèle de cette recherche théorique, les résultats d’une étude réalisée à l’aide d’un
questionnaire, auprès des masseurs-kinésithérapeutes travaillant en service de paraplégiques et
tétraplégiques, sont ensuite présentés afin de comparer la théorie et la réalité dans les services. Il en
ressort que la relation par le toucher est peu utilisée pour aider le tétraplégique à accepter son
handicap. En revanche la relation d’aide est utilisée et se manifeste principalement par l’écoute et
les réponses aux questions des soignés par les soignants. En conclusion on voit donc l’importance
de la relation d’aide et de la prise en charge du patient dans sa globalité, c’est-à-dire en se
préoccupant de son corps et de son esprit.
Mots clés
Tétraplégie Tetraplegia
Lésion médullaire Spinal cord injury
Douleur Pain
Acceptation du handicap Acceptance of the handicap
Relation d’aide Helping relationship
Communication Communication
Le toucher Touch
Le massage Massage
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Introduction :
Lors d’un de mes stages de deuxième année j’ai passé sept semaines en service de blessés
médullaires au sein du centre de l’Arche, à Saint Saturnin, en Sarthe. J’y ai rencontré des personnes,
en majorité jeunes, qui souvent avaient été victimes d’un accident ayant entraîné une lésion de leur
moelle spinale. Selon chacun, la date de l’accident était plus ou moins récente, l’atteinte
neurologique plus ou moins étendue, l’évolution plus ou moins engagée… mais chacun espérait
récupérer. Seulement au fur et mesure du temps qui passe le pronostic de guérison est de moins en
moins bon et les patients doivent se faire à l’idée qu’un handicap va subsister. Mais comment
accepter à vingt cinq ans qu’on ne remarchera plus jamais ? Que nos mains ne seront plus jamais
agiles ? Qu’on ne ressentira plus jamais ses membres inférieurs ? Ce sont des choses difficiles à
accepter et elles peuvent entraîner chez les patients des réactions diverses, pouvant parfois être
violentes, comme cela a été le cas chez un des patients tétraplégique que je prenais en charge. Ceci
m’avait posé problème car je ne savais pas qu’elle attitude adopter face à lui. C’est pour cette raison
que j’ai choisi pour thème de ce travail écrit, la communication au cours des soins entre le masseur-
kinésithérapeute et le patient tétraplégique.
J’ai donc débuté mon travail par une vision d’ensemble de cette pathologie qu’est la
tétraplégie afin d’avoir les clés pour ensuite parler du patient et plus particulièrement de son
comportement. Puis j’ai étudié le long cheminement du patient pour accéder à l’acceptation du son
handicap. Mais suite à cela je me suis posé la question suivante : Si l'on considère le masseur
kinésithérapeute comme le spécialiste du contact physique, le toucher peut-il aider le tétraplégique à
accepter son handicap, malgré les déficiences de sensibilités présentes chez ces patients ?
Pour tenter de répondre à cette question j’ai effectué deux travaux en parallèle. Le premier
consiste en une recherche dans la littérature portant sur les différentes relations pouvant exister
entre un masseur-kinésithérapeute et ses patients. Je me suis attardée sur cette communication
particulière qu’est le toucher et j’ai recherché les effets qu’elle pouvait avoir sur les tétraplégiques
étant donné qu’ils ont une déficience de sensibilité.
La seconde partie est une étude réalisée auprès des professionnels, par l’intermédiaire d’un
questionnaire. Son but étant de prendre connaissance de leur avis sur ma question. Mais aussi de
voir sur le terrain si cette communication gestuelle est utilisée et par quels moyens.
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I. Présentation du sujet :
Le patient qui est à l’origine de mon questionnement est un tétraplégique, c’est pourquoi
nous allons faire un rappel de cette pathologie, grâce aux références [1] et [2] qui sont tirées de
l’encyclopédie médico-chirurgicale, avant de décrire le patient ainsi que son comportement
1. Définition de la tétraplégie
D’après le Larousse médical [3], « la tétraplégie est une paralysie qui touche simultanément
les quatre membres. Elle fait suite à une compression ou à une section de la moelle épinière
cervicale par arthrose vertébrale ou un traumatisme (accident de la circulation avec « coup du
lapin »). L’examen clinique révèle un syndrome pyramidal (associant la paralysie à une raideur des
muscles, qualifiée de spastique) ». L’encyclopédie médico-chirurgicale, [2], définit la tétraplégie
comme des « lésions de la moelle cervicale entraînant un déficit, même partiel, des membres
supérieurs ».
En ce qui concerne la fréquence des tétraplégiques, elle est difficilement quantifiable.
Cependant une enquête nationale, réalisée en France en 2000, chiffre l’incidence, c’est-à-dire le
nombre de nouveaux cas par an, des paraplégiques et tétraplégiques post-traumatiques à 19,4 pour
un million d’habitants. La prévalence quant à elle est d’environ 100 à 400 par million d’habitants
[1].
L’étiologie principale de cette lésion médullaire est la cause traumatique. Il s’agit alors
souvent d’accidents de la voie publique (accident de voiture) ou du sport (plongeon…), de chutes...
Ceci explique qu’en général les personnes concernées sont jeunes et plus particulièrement de sexe
masculin. La lésion médullaire peut aussi être due à des atteintes non traumatiques telles que des
tumeurs, des malformations, des infections ou inflammations de la moelle.
a. Classification des lésions médullaires
Les lésions médullaires sont classées à l’aide du score ASIA (American Spinal Injury
Association) utilisé au niveau international (annexe 1). Ainsi elles sont définies par leur caractère
complet ou incomplet, c’est-à-dire en fonction de la motricité et de la sensibilité au niveau sacré.
On obtient alors une classification de A à E, allant de déficit complet sensitif et moteur (ce qui
signifie qu’il n’y a aucune sensibilité ni aucune motricité au niveau sacré) à fonctions motrice et
sensitive normales au niveau sacré.
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De plus il peut subsister des zones de préservation partielle (ZPP), où, chez les blessés
médullaires complets, il subsiste de la motricité volontaire. On précise alors les niveaux
métamériques concernés pour la qualifier.
En plus du caractère complet ou incomplet, l’atteinte médullaire est définie par son niveau
neurologique. Il correspond au dernier niveau métamérique sain sur les plans moteur et sensitif.
Cependant l’atteinte est souvent asymétrique, on décrit donc souvent quatre niveaux :
- le niveau moteur droit,
- le niveau sensitif droit,
- le niveau moteur gauche,
- le niveau sensitif gauche.
Le niveau métamérique moteur est le niveau le plus bas où les muscles sont côtés à 5 sur l’échelle
d’évaluation motrice du score ASIA (ou celui où les muscles sont côtés à 3 si ceux immédiatement
sus-jacents sont à 5). Pour définir ce niveau dix muscles clés sont à évaluer : cinq pour les membres
supérieurs et cinq pour les membres inférieurs.
Le niveau métamérique sensitif correspond au métamère le plus bas où la fonction sensitive est
normale. On teste ainsi 28 points clés en bilatéral, au toucher et à la piqûre pour la sensibilité
superficielle. La sensibilité profonde peut être évaluée à partir des vibrations d’un diapason sur des
points osseux, la kinesthésie (qui correspond à la perception consciente des mouvements) et la
statesthésie (qui est la perception de la position de notre corps).
L’évaluation du niveau lésionnel ne pourra pas toujours être réalisée de façon précise directement
en post traumatique. En effet il y a une période de choc spinal qui correspond à la suspension de
toute activité médullaire décelable, alors qu’il existe une partie de la moelle sous-lésionnelle qui est
intacte. La durée du choc spinal varie d’un patient à l’autre de trois semaines à douze mois sans que
l’on puisse l’expliquer.
b. Conséquences de la tétraplégie
Mises à part la paralysie et l’anesthésie sous-lésionnelles, la tétraplégie entraîne des
conséquences qui peuvent être directement liées à la lésion (comme la spasticité) ou indirectement
(c’est le cas des escarres par exemple).
Lors d’une tétraplégie, l’information entre le cerveau et la moelle spinale située sous la
lésion n’est plus transmise. Le segment sous-lésionnel agit donc de façon autonome, c’est-à-dire
sans contrôle des voies supérieures. Il y a donc une augmentation du réflexe myotatique d’étirement
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(annexe 2) par déficit d’inhibition des centres supérieurs : c’est la spasticité. Elle se traduit
cliniquement par une augmentation vitesse dépendante de la résistance du muscle à l’étirement. Elle
peut être absente durant la phase de choc spinal. La spasticité se côte à l’aide de l’échelle
d’Ashworth modifiée de 0 à 4 (annexe 3), ou à l’aide de l’échelle de Tardieu (annexe 4) laquelle
prend également en compte la vitesse d’étirement et l’angle articulaire où apparaît la spasticité.
Des spasmes qui correspondent à des contractions involontaires, non rythmées, d’un muscle isolé
ou d’un groupe de muscles peuvent apparaître. Ils surviennent de façon isolée ou par séries et sont
côtés par l’échelle de Penn (annexe 5).
Toute apparition ou augmentation de la spasticité ou des spasmes nécessite la recherche d’une épine
irritative . Les principales étiologies de cette dernière sont : la rétention ou l’infection urinaire, les
escarres, le fécalome, l’ongle incarné, les vêtements trop serrés… Des variations de température, de
pression atmosphérique ou d’humidité de l’air peuvent également majorer ces symptômes.
Les tétraplégiques sont sujets à des algies de différentes origines. Ainsi il existe des
douleurs rachidiennes (localisées au foyer de fracture, on les retrouve principalement lors de la
phase initiale), lésionnelles (situées au niveau supérieur du déficit neurologique, elles sont présentes
durant les premiers mois et augmentées par le contact) et sous lésionnelles. Ces dernières sont des
douleurs neurologiques de désafférentation. Elles se manifestent à type de brûlure, sensation de
décharge électrique, broiement…et disparaissent rarement même sous traitement. Il ne faut pas les
négliger car d’après [4], 65% des blessés médullaires en souffriraient et ces douleurs seraient
invalidantes chez un tiers d’entre eux.
La fonction respiratoire est, elle aussi, altérée lors de lésions médullaires. En effet si la
lésion est supérieure à C3, le diaphragme, principal inspirateur, n’est plus innervé. La ventilation
assistée sera alors nécessaire. Cependant même si ce muscle fonctionne normalement, l’inspiration
forcée et donc la capacité vitale seront diminuées chez le tétraplégique du fait de la déficience des
inspirateurs accessoires.
L’expiration étant un phénomène passif, seule l’expiration forcée sera diminuée par déficit des
expirateurs accessoires. L’absence d’abdominaux, d’innervation T8-T12, est à l’origine d’une toux
et d’une expectoration inefficaces. Ceci étant aggravé par la lésion du système sympathique
entraînant une hypersécrétion bronchique et donc une bronchoconstriction.
Chez ces patients il y a également des lésions du système neuro-végétatif, c’est-à-dire des
systèmes sympathique et parasympathique. Celles-ci entraînent les manifestations cliniques
suivantes : une hypotension orthostatique, un dermographisme réflexe, une perturbation de la
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sudation (qui est généralement absente en territoire lésionnel et exagérée en sous-lésionnel) et du
réflexe pilomoteur. Chez les tétraplégiques on retrouve régulièrement une hypothermie avec une
température corporelle comprise entre 35 et 36°C.
Les troubles du système neuro-végétatif se manifestent également par une hyperréflexie autonome
HRA . Il s’agit d’une sensation de malaise accompagnée de céphalées, de sueurs sus lésionnelles,
d’une horripilation, d’érythèmes…dont l’origine est souvent une douleur dans le territoire sous-
lésionnel, et principalement dans la sphère vésico-sphinctérienne.
Parmi les nombreuses conséquences de cette pathologie, il y a les troubles vésico-
sphinctériens. Ceux-ci altèrent fortement la qualité de vie des patients. Afin d’avoir un bon
déroulement des phases de remplissage et de vidange de la vessie, une synergie vésico-
sphinctérienne est nécessaire. Lorsque la moelle est lésée cette synergie ne se fait plus, du fait de
manque de contrôle des voies supérieures, et la vessie ne peut fonctionner normalement. Cela peut
entraîner des complications telles que des infections, des incontinences urinaires et des problèmes
rénaux.
Des troubles de l’appareil génito-sexuel sont également présents. Chez l’homme, 54 à
95% conserveraient une érection. Cependant, en fonction du niveau lésionnel, elle est mécanique et
non psychogène (c’est-à-dire non induite par le désir), de mauvaise qualité, ou de courte durée. En
ce qui concerne l’éjaculation, elle est normale seulement si les centres régissant l’expulsion du
sperme et ceux assurant l’éjaculation avec force et saccade sont intacts. De ce fait, une aide à la
procréation est souvent nécessaire chez les tétraplégiques de sexe masculin.
Chez la femme, des études ont démontré que l’orgasme était possible quelque soit le niveau de la
lésion ainsi que son caractère complet ou incomplet. La procréation n’est pas altérée, cependant la
grossesse demandera un suivi adéquat.
La fonction intestinale est également perturbée. En effet de façon directement liée à la
lésion, avec les troubles du système neuro-végétatif, mais aussi de façon indirecte avec les troubles
liés au manque de station debout prolongée. Il faut donc surveiller l’apparition de fécalome.
En plus des déficiences résultant directement de la lésion de la moelle, des complications
secondaires viennent s’ajouter au tableau de la tétraplégie. Il s’agit entre autre de complications
liées au décubitus. C’est le cas des escarres qui se forment en quelques heures seulement au niveau
d’une zone d’hyper appui. Leur guérison est longue et ne se fait que si tout appui est supprimé,
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parfois le traitement chirurgical est nécessaire. Le traitement préventif des escarres est donc
essentiel dans la prise en charge des blessés médullaires.
De l’ostéoporose peut apparaitre, suite à une diminution des contraintes axiales sur les os.
Des troubles thrombo-emboliques sont également fréquents au niveau des membres inférieurs. Ils
sont dus à la stase veineuse qui se crée car il n’y a plus de contraction du triceps sural pour favoriser
le retour veineux. Ils se manifestent cliniquement par de l’œdème ou une phlébite.
De plus les infections urinaires sont fréquentes et dues aux sondes urinaires à demeure chez les
tétraplégiques (ceci étant ajouté au risque de rétention urinaire chez certains de ces patients). Elles
peuvent entraîner des lésions du haut de l’appareil urinaire et des reins, il ne faut donc pas les
négliger.
Des ostéomes (ou para-ostéo-arthropathies neurogènes) peuvent se développer notamment aux
environs des grosses articulations et les bloquer dans des positions non fonctionnelles, un traitement
chirurgical peut alors être nécessaire.
Des rétractions musculaires peuvent découler de l’immobilisation et de la spasticité, et ainsi
entrainer des limitations de mobilité articulaire.
c. Evolution et récupération
D’après l’EMC [1], l’évolution et la récupération dépendent de l’étiologie et de la gravité
de la lésion. Ainsi on sait qu’une lésion médullaire complète a de faibles chances de récupération,
contrairement aux lésions incomplètes qui ont un bien meilleur pronostic. Il semblerait que les
lésions médullaires hautes, c’est-à-dire cervicales et thoraciques, qui resteraient complètes plus de
trois semaines seraient sans récupération ou avec une récupération trop faible pour permettre une
amélioration sur le plan fonctionnel. Lorsqu’il y a une récupération au niveau des membres
supérieurs elle se fait au cours des six premiers mois. Cependant il existe des critères de meilleur
pronostic : c’est le cas lorsque au niveau du métamère où se situe la lésion il y a une sensibilité de
préservée. Pour un muscle, plus la cotation était proche de zéro plus, si elle a lieu, la récupération
sera importante. Pour les lésions incomplètes, plus la récupération se fait vite, meilleur est le
pronostic.
Il est fréquent de noter dans les premières semaines un abaissement du niveau lésionnel. Il est
important de ne pas confondre cela avec une éventuelle récupération car il s’agit seulement d’une
résorption de l’œdème médullaire. Cependant elle peut s’avérer très utile sur le plan fonctionnel et
ce d’autant plus lorsqu’il s’agit d’une tétraplégie.
En ce qui concerne l’espérance de vie des blessés médullaires, elle est identique à la moyenne de la
population française.
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On peut en fonction du niveau lésionnel pronostiquer les capacités du sujet tétraplégique : par
exemple, si le dernier niveau métamérique fonctionnel est C4, la personne sera entièrement
dépendante étant donné qu’elle n’aura aucun contrôle de ses membres et de son tronc. En revanche,
si le dernier niveau métamérique sain correspond à C6, la flexion de coude sera possible activement
ainsi que la préhension : en effet les extenseurs longs du poignet vont permettre, par effet ténodèse,
une flexion passive des doigts, le sujet gagne alors en autonomie. Si le niveau C8 est sain, le sujet
est théoriquement indépendant car les transferts sont possibles sans aide technique, le déplacement
se fait en fauteuil roulant manuel.
1. Le patient.
a. Diagnostic kinésithérapique (annexe 6)
Le patient à l’origine de ce mémoire, est un jeune homme dont la prise en charge m’a posé
problème. Je l’ai rencontré lors d’un stage effectué en mars-avril 2009, au centre de rééducation de
Saint Saturnin dans la Sarthe, en service de para et tétraplégiques. Il s’agissait d’un homme de 25
ans, que nous nommerons JH, qui avait été victime d’un accident environ cinq mois avant que je ne
le rencontre. Il était commercial et vivait en concubinage.
La lésion de ce patient était due à un plongeon dans une piscine au cours duquel le choc de sa tête
contre la surface de l’eau a entraîné une déficience de la structure moelle spinale. Il est alors devenu
tétraplégique complet de niveau moteurs C5 à droite et C6 à gauche.
Au niveau de la fonction motrice, ce patient n’avait donc plus de commande volontaire au
niveau de ses membres inférieurs, des sphincters et de son tronc. Au niveau de ses membres
supérieurs, seules la flexion active de coude en bilatérale ainsi que l’extension du poignet à gauche
sont possibles. Cette dernière permet la préhension par effet ténodèse.
Au niveau sensitif, les métamères situés sous C6 étaient anesthésiées que ce soit pour la sensibilité
superficielle, profonde, ou thermo-algique.
Il était également sujet à des douleurs d’origine neurologique et de spasticité au niveau de ses
membres inférieurs. De plus les fonctions respiratoire, urinaire, digestive, sexuelle et de procréation
étaient également déficientes.
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Ces déficiences de structure et de fonction avaient pour conséquences des limitations
d’activités comme l’utilisation des mains et des bras, la préhension, la marche, les transferts, la
toilette, l’alimentation, la continence…
Des limitations de participation étaient également présentes. En effet, suite à cette lésion de la
moelle spinale, JH ne pouvait plus exercer sa profession, ses loisirs, les activités de la vie
quotidienne et ses relations avec sa conjointe étaient altérées.
A tout cela venaient s’ajouter des facteurs environnementaux comme l’utilisation du fauteuil
manuel, le soutien de la famille et des amis, ainsi que l’attitude des étrangers envers JH.
b. Son comportement
Une des premières choses qui frappait chez ce patient était son agressivité, que ce soit au
travers de ses paroles ou de ses gestes. En effet il parlait fort, de façon autoritaire, injuriait les
personnes de l’équipe soignante mais aussi les autres patients et se moquait ouvertement des gens.
Sa gestuelle était brusque, violente, de grande amplitude.
On pouvait également remarquer que JH posait souvent les mêmes questions à différentes
personnes et les formulait de façon à diriger la réponse vers l’existence d’une récupération possible.
De plus il croyait énormément à ce qu’il lisait sur internet et qui lui laissait une lueur
d’espoir de pouvoir remarcher un jour. En effet, il parlait souvent d’une expérience qui avait été
faite sur des souris auxquelles une lésion de la moelle avait été créée afin de les rendre
paraplégiques. D’après JH, elles recommençaient à marcher au bout de plusieurs mois passés sur un
tapis roulant.
Toujours en rapport avec son refus d’acceptation, il ne supportait pas que l’on utilise le mot
handicap pour parler de ce qui le concernait. Il ne souhaitait pas non plus que l’on effectue des
petites adaptations afin de lui simplifier sa vie quotidienne. Ainsi l’ergothérapeute avait du essuyer
un refus catégorique quand il avait proposé au jeune homme de remplacer la fermeture de son
pantalon par des velcros pour qu’il gagne en autonomie. La raison avancée par le patient était qu’il
ne pourrait plus réutiliser ces vêtements après sa récupération. De la même façon, il ne souhaitait
pas qu’on lui parle des transferts tendineux qui pourraient être réalisés au niveau de ses membres
supérieurs afin qu’il récupère une extension active des coudes.
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Il y avait également chez ce patient un sentiment d’injustice. En effet, il ne comprenait pas
pourquoi le simple contact de sa tête sur la surface de l’eau l’avait rendu tétraplégique. Pour lui, les
gérants de la piscine étaient responsables. Il trouvait aussi injuste que certains des autres patients
récupéraient et non lui.
II. La psychologie du deuil
Chez ce patient on retrouve des caractéristiques dans son comportement qui trahissent le fait
qu’il n’a pas encore totalement accepté son handicap. Afin de mieux comprendre les raisons de
cette conduite, nous allons à présent voir les différentes conséquences de l’annonce du diagnostic de
tétraplégie sur la psychologie du patient.
1. Les différentes étapes du deuil
Elisabeth KUBLER-ROSS a définit les différentes étapes du deuil chez les personnes
mourantes [5]. On les retrouve également dans tous les deuils que ce soit celui d’un être cher qui
vient de mourir, d’un enfant qui ne naîtra jamais lors d’un diagnostic d’infertilité, de la vie future
que l’on avait imaginée et que l’on n’aura pas lors de l’annonce d’un handicap par exemple. Ces
différentes étapes peuvent durer plus ou moins longtemps, être dans un ordre différent, plusieurs
étapes peuvent même se dérouler en même temps. Tous les patients ne passent pas forcément par
toutes ces étapes mais ils sont confrontés à au moins deux de ces étapes.
• Le Déni : il s’agit, d’après le dictionnaire de psychologie [6], d’un refus du patient de
reconnaitre la réalité d’une perception traumatisante. Elle permet alors de maintenir hors du
champ de conscience des perceptions, des pensées et des sentiments contradictoires et
incompatibles les uns avec les autres. Cette étape est présente chez tous les patients qui sont
alors incapables d’accepter une vérité trop tragique.
• La Colère est une phase au cours de laquelle le patient se pose la question suivante : « Pourquoi
moi ? ». Il a donc un sentiment d’injustice qui est à l’origine de cette irritabilité.
• Le Marchandage correspond à une tentative du patient de retarder les évènements ou de
diminuer la gravité du diagnostic en échange d’une bonne conduite.
• La Dépression : conduit vers un tableau typique de mélancolie. [6] Elle associe une humeur
dépressive, un ralentissement psychomoteur et majore le risque de suicide.
• L’ Acceptation est la dernière étape. Pour y accéder le patient doit avoir bénéficié de
suffisamment de temps et d’aide pour traverser les précédentes étapes. D’après Elisabeth
KUBLER-ROSS cette étape n’est jamais totalement complétée.
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Le deuil ne peut pas toujours se faire seul et « une aide généreuse […] est indispensable pour
parvenir à la phase d’acceptation » [5]. La réalisation du deuil par les patients est indispensable afin
de pouvoir être bien dans leur vie future.
On considère qu’un deuil est accompli lorsque le patient se remet à désirer, à regarder vers l’avenir,
à parler du passé sans nostalgie [5]. Pour les blessés médullaires le deuil dure environ trois ans mais
on a vu que cette durée est très variable en fonction des personnes.
Chez JH, on pouvait retrouver les étapes de déni et de colère synonymes d’un deuil non
achevé mais tout en étant tout de même sur la voie de l’acceptation. Son comportement n’était donc
pas une réaction aux personnes qui se trouvaient face à lui, mais faisait partie intégrante d’un long
cheminement vers une acceptation du handicap.
2. La pyramide des besoins d’Abraham MASLOW
D’après Abraham MASLOW [5], pour être heureuse, une personne doit satisfaire un certain
nombre de besoins. Ils sont hiérarchisés et vont des besoins de base aux besoins supérieurs. Pour
pouvoir réaliser un besoin il faut que tous les besoins qui lui sont inférieurs soient auparavant
satisfaits. On obtient ainsi une pyramide qui les hiérarchise, il s’agit de la pyramide de Maslow
(annexe 7) qui est constituée du bas vers le haut de cette façon :
• Les besoins physiologiques comme manger, boire, dormir, avoir une vie sexuelle… il s’agit
des besoins les plus fondamentaux.
• Les besoins de sécurité correspondent à une nécessité de vivre dans un univers ordonné,
sécurisant et prévisible. Chez l’adulte il s’agit donc d’avoir une maison confortable, un emploi
sûr…
• Les besoins d’appartenance et d’amour c'est-à-dire avoir une famille, appartenir à un groupe.
• Les besoins d’estime de soi et des autres correspondent aux désirs de grandeur, de
compétence, d’indépendance et de liberté mais également de reconnaissance vis-à-vis des
autres.
• Les besoins d’accomplissement de soi, c’est-à-dire de devenir soi-même.
Cette théorie permet donc d’expliquer pourquoi il y a une réaction si importante sur le plan
psychologique lors de l’annonce d’un handicap. En effet lorsque l’on est victime d’une lésion
médullaire, plusieurs besoins ne sont plus satisfaits et notamment certains besoins primaires situés à
la base de la pyramide. Ainsi les besoins physiologiques ne sont pas accomplis suite aux troubles de
la fonction urinaire par exemple. C’est également le cas des besoins de sécurité qui ne sont plus
comblés suite à la perte de l’emploi mais surtout suite à l’atteinte de l’intégrité du corps. En effet
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ceci entraine un sentiment de faiblesse. De plus le corps actuel est différent de celui qu’on a
toujours connu, il perd ainsi de sa familiarité et de son aspect sécurisant. Tous les autres besoins
peuvent également ne pas être comblés. Il est indispensable de les satisfaire à nouveau afin de
permettre au patient de retrouver son bien-être, d’être heureux.
3. Chez les blessés médullaires
En plus de ces deux concepts de base applicables à toutes les pathologies entrainant des
séquelles, on retrouve une psychologie propre aux tétraplégiques.
Il semblerait que plus le handicap est sévère plus il est difficile à accepter. Ainsi
l’acceptation serait plus difficile pour un tétraplégique que pour un paraplégique ; pour un blessé
médullaire complet que pour un incomplet [5]. Cependant cela n’est pas toujours vrai.
L’acceptation du handicap dépend des personnes. Elle est en effet fonction de l’âge, du sexe, du
développement personnel antérieur de la personne, de la façon dont à été annoncé le diagnostic…
Les différences individuelles comme la présence d’une forte combativité et le soutien des proches
sont des facteurs favorisants d’une bonne intégration de ce handicap. Par exemple il est parfois plus
facile pour le patient d’entendre le diagnostic par une personne qui ne lui est pas étrangère.
La référence [5], décrit les différents types de réactions qu’engendre l’annonce du diagnostic
de blessé médullaire. On retrouve l’évitement de l’annonce qui est une période durant laquelle le
patient est passif ou pose des questions. Il les formule alors de façon à éviter les réponses redoutées,
et ainsi maintenir sa conscience dans un état de moindre inquiétude possible. Le patient peut
également fuir dans la rééducation ce qui est une stratégie complémentaire à l’évitement car
pendant qu’il travaille, il ne pense pas à autre chose. La rééducation est alors surinvestie et c’est
d’autant plus le cas qu’elle est synonyme de récupération pour le patient. Le déni est également
décrit par la référence [7], il correspond au moment où le patient accepte d’écouter le diagnostic
mais renonce à croire à l’autorité médicale, c’est le désaveu qui constitue une première forme de
déni. La deuxième forme correspond à un patient qui ne remet pas en cause le médecin mais qui
atténue le diagnostic car il ne se considère pas dans la norme. Il pense alors qu’il va bénéficier
d’une récupération supérieure à celle des autres patients ayant une atteinte similaire. Durant ces
différentes phases, le patient ne souhaite pas qu’on lui cache la vérité mais seulement qu’on lui
laisse le temps d’accepter les conséquences mentales de cette annonce. Il s’agit d’une tentative de
contrôle du caractère trop douloureux de cette prise de conscience. Le soutien que l’on peut alors lui
16
fournir ne consiste pas à le convaincre d’une réalité qu’il essaie de fuir mais à l’aider à assumer les
images de cette réalité.
Le tétraplégique, comme tout blessé médullaire, pense en général qu’il va récupérer
entièrement, du moins au début de sa prise en charge. Ceci s’explique donc par le fait qu’il se
trouve encore dans une phase de déni. Cependant, d’après Eve GARDIEN [8], d’autres hypothèses
peuvent être avancées pour expliquer la persistance de ce sentiment d’une récupération totale :
• La lucidité du patient peut être altérée, du moins sur une courte période, suite aux effets
secondaires du choc de l’accident, du coma, de l’anesthésie générale (une intervention est
généralement faite afin de stabiliser le rachis), de la morphine, des sédatifs… la capacité du
patient à intégrer sa nouvelle expérience corporelle est donc diminuée.
• Le fait que ses mouvements soient limités par son corset, lequel est maintenu le temps de la
consolidation du matériel, ne permet pas au patient de se rendre compte de ses déficiences. Il
peut même penser que l’intervention chirurgicale va lui permettre de retrouver ses capacités
antérieures.
• De plus il vit dans un environnement médicalisé qui n’est pas son milieu de vie habituel, il ne
peut donc pas comparer sa nouvelle vie avec sa vie ordinaire antérieure.
• Lors des premiers retours dans son environnement habituel, c’est-à-dire des premiers weekends
à domicile, le patient se rend bien compte qu’il éprouve des difficultés à réaliser ses gestes
d’avant, cependant il ne donne pas de signification précise à ce vécu.
• A cela s’ajoute le fait que le pronostic de récupération initial fait par les soignants n’est pas
précis et reste une approximation. De plus on ne peut pas prédire la future autonomie du patient
qui dépend de son engagement dans la rééducation, de sa volonté d’indépendance, de son mode
de vie… et également de l’apparition de complications secondaires telles que les infections
urinaires, les escarres, ou encore la diminution des amplitudes articulaires.
• Les échanges avec les autres patients préservent en général le nouvel arrivant dans le service et
s’axent sur les récupérations plutôt que sur les déficiences qui persistent.
• La vision d’autres personnes en fauteuil ne traduit pas forcément le caractère définitif de leur
atteinte, ni ne donne des informations sur la façon de vivre avec un tel handicap.
Toujours d’après la référence [8], afin de diminuer ce sentiment d’une récupération totale, il est
nécessaire d’informer le patient, de lui expliquer le caractère définitif de sa lésion, de répondre à ses
questions. Cependant il est néanmoins nécessaire de dire qu’une récupération n’est pas impossible
car le but n’est pas d’anéantir le patient mais de le mettre face à la réalité tout en le laissant
conserver une lueur d’espoir qui est indispensable au bon investissement du patient dans sa
17
rééducation. Il faut pour cela veiller à ce que l’information soit adaptée au patient : qu’il puisse la
comprendre mais aussi qu’il soit capable de supporter son contenu.
Des nouvelles sensations vont, à la fin du choc spinal, pouvoir faire penser au patient qu’il
est en train de récupérer. C’est le cas lors de l’apparition de la spasticité que le patient peut
interpréter comme un retour de la contraction musculaire volontaire. L’apparition des premières
douleurs neurogènes peuvent aussi faire croire au tétraplégique que sa sensibilité est en cours de
récupération. En effet Eve GARDIEN déclare [8], « la moindre sensation localisée dans la zone
sous-lésionnelle apparaissant à la conscience, fût-elle douleur, est accueillie avec joie, est vécue
avec un certain soulagement. Eprouver à nouveau une sensation usuelle est éminemment rassurant,
et l’espoir d’un retour à la normale est ravivé ». Durant ces périodes il est important d’expliquer au
patient que ces différents signes ne sont pas synonymes de récupération.
Alors qu’en temps normal on prête peu d’importance à notre corps (sa position, son
fonctionnement… sont oubliés par la conscience), le blessé médullaire a un corps qui est à tout
moment au centre de l’attention. Il devient omniprésent. En effet à partir du moment où il
dysfonctionne on prend alors immédiatement conscience de notre corps alors qu’auparavant ses
actions étaient automatisées. Le tétraplégique hérite alors de la charge d’un corps handicapé qui
ne peut donc être oublié, auquel il faut sans cesse penser pour le protéger. C’est pourquoi il peut
susciter des réactions diamétralement opposées : alors que certains vont le chérir, d’autres vont le
négliger, voire le maltraiter.
La personne handicapée doit aussi faire face aux regards des « normaux ». En effet
plusieurs attitudes sociales sont possibles. Ainsi on retrouve des attitudes de compassion, de gêne
ou même d’évitement. Ces comportements affecteront le patient, d’autant plus que le handicap est
visible. Ils peuvent être perçus comme des réactions de défense des « normaux » face à la personne
handicapée qui adoptera différentes attitudes en réponse. On retrouve la victimisation ce qui peut
entraîner des refus d’offre d’aide ; la stratégie de dénégation-sublimation qui permet à certaines
personnes handicapées de devenir des champions dans un sport ; ou encore la recherche de
bénéfices secondaires qui est due à l’intériorisation du statut d’handicapé en portant les
responsabilités du handicap sur le monde des normaux. Afin de ne pas être tout le temps soumis à
ces regards, on comprend le besoin des personnes ayant un handicap similaire de se regrouper. Ceci
leur permet de retrouver le sentiment d’acceptation et d’intégration sur le plan social et par le même
temps le sentiment d’être une personne à part entière.
18
Toujours en rapport avec le regard des autres, le patient ressent son corps comme
repoussant, notamment à cause des odeurs dues aux fuites de selles ou d’urine, ou aux escarres.
Les seules personnes qui touchent alors ce corps sont les soignants lors de la toilette : il s’agit là de
personnes inconnues qui touchent les parties les plus intimes de la personne.
Au fil de la rééducation, à force de communication, d’observation des autres patients et
d’expériences de la vie quotidienne, le patient va petit à petit réaliser l’étendue de son handicap. Il
va l’intégrer, c’est la sémantisation. Il reconnecte des signifiés, des signifiants et des significations
[8]. « Cette sémantisation progressive s’attache à produire une compréhension du corps mettant en
lien à la fois des phénomènes corporels s’imposant à l’homme blessé médullaire, à la fois
l’expérience somatique subjective, à la fois la perception et la représentation dudit corps par autrui,
à la fois ce même corps objectivé à la lumière des sciences et des techniques, à la fois l’exemple des
pairs ». Cette sémantisation dépend bien sûr de la psychologie du patient.
Si le tétraplégique ne réalise pas entièrement son deuil et n’achève pas son acceptation du
handicap cela peut avoir des conséquences dramatiques. Ainsi on constate que les suicides sont plus
importants chez les blessés médullaires que sur la population générale [5] : il représente la troisième
cause de décès chez les blessées médullaires alors qu’elle n’est que la huitième chez la population
générale. Le suicide ne doit donc pas être négligé chez ces personnes, il semblerait même qu’elles
aient toutes un jour ou l’autre pensé à se suicider. On voit donc toute l’importance d’une bonne
acceptation du handicap chez les tétraplégiques.
III. Problématique
Nous avons donc vu que l’annonce du diagnostic de tétraplégie était à l’origine d’un
bouleversement psychologique chez les patients. Afin de surmonter ce dernier, le blessé médullaire
doit accepter son handicap. Mais le masseur-kinésithérapeute ne peut-il pas intervenir au cours de
ce long cheminement ? N’aurait-il pas un rôle qui lui est propre à jouer ?
Si l'on considère le masseur kinésithérapeute comme le spécialiste du contact physique, le toucher
peut-il aider le tétraplégique à accepter son handicap, malgré les déficiences de sensibilités
présentes chez ces patients ?
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Afin de tenter de répondre à cette question, nous allons à présent définir les différentes
relations entre le soignant et le soigné en approfondissant le toucher. Puis nous verrons la spécificité
de la relation par le contact chez les tétraplégiques.
IV. La place du masseur-kinésithérapeute
1. La relation d’aide
La relation d’aide correspond avant tout à un savoir-être face à une personne qui rencontre
une difficulté. Cette dernière peut être de nature très différente : l’angoisse de la mort, le deuil d’un
être cher, la douleur, la dépression… et le deuil de sa vie antérieure dans le cas d’un tétraplégique.
Cette relation consiste à accompagner le long cheminement de la personne afin de l’aider à trouver
les solutions à son problème. Pour cela la principale compétence requise est l’écoute ; mais elle ne
suffit pas et doit être accompagnée de la gestion des outils de communication, d’une attitude
empathique, d’une authenticité, de la personnalisation de la communication…
On retrouve différents types de relations d’aide [9]:
• la relation d’aide et de civilité : il s’agit d’un rituel social et convivial. Il est réalisé par
l’entourage d’une personne lorsqu’elle est en difficulté.
• la relation d’aide et de soutien psychologique professionnalisée : elle s’applique à toutes les
relations de soins dès lors que le patient souffre des répercussions psychologiques de sa
maladie. Les soignants établissent alors des liens personnels avec les patients afin de les aider à
prendre conscience de leurs difficultés et à les résoudre. Cette relation n’est pas innée, elle
s’apprend. C’est au fur et à mesure, avec l’expérience, et avec un travail du soignant sur lui-
même, que ce dernier peut acquérir « la technique de relation d’aide ».
• la relation d’aide thérapeutique : elle s’adresse aux personnes souffrant de graves troubles
psychiques et nécessite des médiations telles que l’équithérapie.
• la relation d’aide psychothérapeutique : elle nécessite une formation spécialisée afin de
proposer au patient une prise en charge spécialisée telles qu’une psychanalyse, une thérapie
comportementale…
La relation d’aide pouvant s’instaurer entre un masseur-kinésithérapeute et un tétraplégique n’ayant
pas encore accepté son handicap, est de l’ordre de la relation d’aide et de soutien psychologique
professionnalisé. Le but est alors d’aider le patient à comprendre son handicap grâce à une nouvelle
perception et acceptation de soi.
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2. La communication
Afin de rentrer en contact avec le patient et pouvoir instaurer cette relation d’aide, il faut
établir une communication. Elle est définie par l’échange et la circulation d’informations dans un
réseau reliant des émetteurs et des récepteurs [10].
L’ information est transmise par l’intermédiaire d’un message, elle est « le contenu d’un message
capable de déclencher une action ».
Un message est composé de signaux, de signes ou de symboles assemblés suivant un code. Un
ensemble de messages et de codes constitue un langage.
Lors de la communication, le message émis par la source est codé puis transmis par
l’intermédiaire d’un transporteur, appelé ligne ou voie de transmission. Ensuite le message est
décodé et est retranscrit en informations ayant une signification pour le destinataire. Afin que le
message puisse être reconnu et utilisé il faut qu’il soit mémorisé pour qu’il soit comparé aux
différentes autres informations.
La communication entre les hommes se fait principalement grâce au langage. Cependant il
ne faut pas négliger les autres formes de communication non verbales (visuelles, olfactives,
tactiles). En effet, en plus du contenu du message, la façon dont il est transmis, c’est-à-dire le ton
utilisé, les gestes qui l’accompagnent, la posture de l’émetteur, ses vêtements, le lieu où l’on se
situe, la distance entre les interlocuteurs…, influe sur l’impact qu’il aura sur le récepteur. Le corps
intervient donc dans la communication de façon inconsciente : il est alors présent dans l’action mais
absent de notre pensée. Ainsi le geste peut contredire le verbe. De plus le type de relation
préexistante entre les interlocuteurs joue un rôle dans la qualité de réception du message. Enfin pour
toute communication il est nécessaire qu’il y ait un feed back : un acte volontaire d’écoute par le
récepteur est essentiel.
Afin d’illustrer cette communication non verbale, HALL, [11], décrit, par le concept de
proxémie, l’importance du choix de la distance dans la communication. Ainsi lorsqu’elle est
inférieure à 50 centimètres la communication est intime, c’est la distance où l’on touche, du
réconfort, mais également celle du combat. Il s’agit de la distance entre le soignant et le soigné
durant un soin, c’est pourquoi, d’après Florence VINIT [12] il peut être ressenti comme une forme
de violence par le patient.
21
Entre 50 et 120 centimètres les communications sont personnelles comme lors d’un entretien dans
un bureau. De 1,2 à 2,4 mètres il s’agit de la distance sociale idéale pour négocier par exemple. Et
enfin lorsque la distance est supérieure, il s’agit d’une communication publique, comme lors d’un
discours, qui permet une vue d’ensemble sur le groupe.
V. Le toucher
La communication non verbale est donc est communication à part entière. Elle peut passer
par le contact physique. Or le masseur-kinésithérapeute est, parmi les soignants, le spécialiste du
toucher. Il devrait donc être le premier utilisateur de cette communication gestuelle. Quelles sont les
effets du toucher, les différents moyens de le pratiquer ainsi que leurs applications chez les
tétraplégiques ?
D’après [12] Florence VINIT, le corps malade génère crainte et dégout ce qui explique
l’importance des contacts affectifs. Lors des soins faits par des professionnels tels qu’une palpation
d’un abdomen ou une mobilisation passive, la finalité du contact établi n’est pas de créer une
relation. Cela coupe ce dernier de sa dimension affective. De plus il est de moins en moins utilisé au
cours des soins, à cause notamment de l’usage de gants, ou encore des avancées de l’imagerie
médicale qui peuvent à présent permettre de réaliser des soins sans contact avec le patient. L’auteur
explique son intérêt face aux techniques de toucher par la phrase suivante : « A la froideur de
l’organisation hospitalière des soins s’opposerait une tentative de réinjecter du sens et de l’affectif
dans les soins quotidiens ».
Toujours d’après Florence VINIT, le toucher peut être considéré comme une technique
thérapeutique spécifique à part entière ou au moins par sa répercussion sur la qualité de la relation
soignant-soigné.
1. Les effets
Les massages apportent des effets mécaniques au patient. Ainsi, lors de nos cours de
massage, nous avons appris qu’ils permettaient de diminuer, sur le plan circulatoire, les problèmes
de retour veineux et les œdèmes. Au niveau des muscles ils lèvent les contractures. La peau, suite à
un massage se trouve plus souple et plus élastique. Ils peuvent stimuler le transit intestinal.
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Le massage présente quelques contre-indications : en effet lorsqu’il y a une inflammation
importante de la zone, des problèmes dermatologiques, ou un hématome on ne doit pas masser le
patient. C’est également le cas quand ce dernier refuse le massage.
Les massages ont également un effet antalgique grâce à la libération d’endorphines qu’ils
entraînent, et la stimulation cutanée détournant ainsi l’attention de la douleur.
Mais bien au-delà de cela, le toucher, et les massages plus généralement, permettent une
détente rapide, une sensation de bien être, une relaxation du patient. Ils diminuent l’anxiété et le
stress. Le corps malade peut être à l’origine de sentiments de dégout et de crainte. Le fait de toucher
permettrait de mieux se sentir dans son corps ; de diminuer cette impression de dégout. Le fait
d’appliquer un contact physique sur un patient lui procure une expérience corporelle positive
laquelle activerait une forme de protection au moins de quelques instants face à l’angoisse. Elle
permettrait également de mieux sentir la présence de son propre corps et ainsi de sentir plus
vivant.
De la même façon la douleur et la maladie renverraient un sentiment d’anonymat au patient.
Le toucher, en référence aux données de la psychanalyse de FREUD, réactive la sensation du corps
antérieur sécurisé par la présence maternelle. On retrouve cet effet sur le sentiment de sécurité
redonné au patient dans plusieurs techniques qui seront développées par la suite, c’est le cas du
toucher-massage et de l’haptonomie par exemple. Le toucher est ainsi, d’après la référence [13],
valorisant et aide à mieux communiquer.
Florence VINIT [12], nous explique que la peau permet d’individualiser le corps et que la
maladie comme la douleur correspondent à des effractions de cette barrière. Le contact permettrait
donc de retrouver les limites, le contour de notre corps et ainsi d’apporter une sensation de
globalité.
D’après Joël SAVATOFSKI [13], « son effet majeur [le massage] se trouve dans la relation
qui s’établie entre celui qui masse et celui qui est massé ». Il met en effet le massé en confiance.
Une certaine intimité, propice à une écoute par le soignant, peut se créer, ce qui n’est pas possible
dans les situations de la vie quotidienne. Il est donc favorable à l’établissement d’une relation
d’aide.
23
Cependant il y a des risques dans cette communication par le toucher entre le patient et le
soignant. Florence VINIT [12] parle d’une réciprocité, car le corps touché est également un corps
touchant. Lorsque l’on touche on est à la fois actif car l’on est en train de ressentir l’autre, mais
également passif car l’on est ressenti par l’autre. Quand on touche on laisse donc passer nos propres
émotions. A ce sujet RONSARD disait « le corps n’est pas de marbre ».
Il est également important de poser certaines limites. Il ne faut pas laisser s’érotiser ce
rapport privilégié avec le patient. Car pour la majorité des personnes la notion de massage est
synonyme de nudité, de contact corporel. La naissance du désir au cours de ces pratiques est donc
possible. C’est pourquoi il est nécessaire de trouver la juste distance lors de l’application de ces
différentes techniques. Florence VINIT [12], dit : qu’il faut « installer le toucher entre soin
maternant, épuré de toute ambigüité, et la sexualisation explicite des relations amoureuses ».
2. Les différentes techniques
Nous avons donc vu que le contact physique entre le soignant et le soigné a de nombreux
effets sur les patients. La référence [12], nous expose donc trois catégories de techniques afin de
pratiquer « le toucher qui guérit ».
• le toucher par l’intermédiaire d’un massage « qui s’apparente à un contact physique à même le
corps du patient dans le but de procurer une sensation générale de bien-être à travers la
mobilisation musculaire des différentes parties du corps. ». Il s’agit là de pratiquer un massage à
visée de détente et de relaxation tel que nous l’avons appris au cours de notre formation de
masseur-kinésithérapeute, c’est-à-dire en utilisant les effleurages, pétrissages, pressions statiques
et glissées, frictions, percussions, drainage... Il s’agit d’un complément du geste de caresse
spontané.
• le toucher relationnel correspond à des gestes ayant pour but la communication, l’expression,
la relation, la manifestation d’une certaine qualité de présence à l’autre ou encore le réconfort.
Dans cette catégorie on retrouve l’haptosynésie mais aussi le toucher massage.
� L’haptosynésie est une technique tirée du concept d’haptonomie, ou science de l’affectivité,
crée par Frans VELDMAN [14]. « Elle vise à restaurer le sentiment de complétude chez une
personne atteinte dans son intégrité corporelle, consécutivement à un traumatisme physique
ou à une maladie ». Elle intervient aussi afin que le patient ne soit pas dépersonnalisé par
son handicap. Le but étant un meilleur ressenti du patient de son propre corps afin de mieux
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l’habiter et de s’y sentir plus en sécurité. Elle s’appuie sur une relation soignant-soigné plus
forte et plus humaine afin que le patient puise dans toutes ses ressources pour mieux vivre sa
maladie ou son handicap. Cette pratique met en œuvre un contact « psychotactile » qui ne
permet de ne pas seulement toucher un corps mais aussi de rencontrer une personne et ainsi
d’instaurer une « confiance et une sécurité interne affective ». Le patient se rend alors
compte que malgré son handicap il peut continuer à vivre en étant lui-même, en conservant
ses sentiments, ses émotions et ses relations avec les autres humains.
� Le toucher massage, quant à lui a été inventé par Joël SAVATOFSKY [13]. Son but
premier est le bien être et la détente du patient ainsi qu’une relation soignant-soigné de
meilleure qualité. Il permet également de diminuer la douleur des patients. Cette technique
correspond à une manière d’être, d’affiner sa présence, de poser ses gestes. Joël
SAVATOFSKY déclare « quand vous souffrez de solitude, d’insécurité, d’anxiété, de
douleurs tenaces, bénéficier du toucher-massage, c’est-à-dire de la présence bienveillante
d’un soignant, d’une personne qui vous écoute, pose la main sur vous, qui caresse, qui prend
un peu de temps…à ce moment là précis, pour vous c’est cela l’essentiel. ». Il se pratique
par l’intermédiaire de douceur et de gestes amples, enveloppants, de forme arrondie,
généralement des manœuvres glissées, réalisés avec la totalité de la paume de la main. Il
permet de redonner un sentiment de sécurité au patient. Ils peuvent s’appliquer sur tout le
corps, mais on décrit plus particulièrement l’effleurage du visage et l’étirement des mains.
Cependant il n’y a pas de règles bien définies, l’important étant de se fier à ce que l’on
ressent du corps que l’on touche et ainsi retrouver une sorte de simplicité et d’évidence du
toucher. En effet, l’auteur dit : « le toucher-massage n’a rien à voir avec la masso-
kinésithérapie. Les objectifs et la démarche globale sont tellement différents ! ». Il peut donc
être réalisé par tous sur tout le monde et peut ainsi permettre de recréer un contact entre un
proche et un malade.
• Enfin Florence VINIT [12], décrit en troisième catégorie, les touchers dits énergétiques. Ils
« englobent les pratiques agissant sur une dimension corporelle située au-delà de la perception
physique habituelle ».
� On y retrouve le reiki qui est une pratique d’origine japonaise qui « se dispense par un
toucher spécifique qui produit une libération d’énergies bloquées par nos tensions et conflits
intérieurs et nos différents stress accumulés » [15] elle permet donc de restaurer et
d’équilibrer la force vitale dans le corps.
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� La polarité entre aussi dans cette catégorie. Il s’agit d’un « système thérapeutique complet
qui vise à harmoniser l’énergie vitale dans l’organisme afin de préserver et améliorer la
santé » [16].
� Le therapeutic touch est une technique d’origine américaine qui consiste à pratiquer une
imposition des mains sur le patient sans forcément le toucher. Elle permettrait d’apporter du
bien-être, de diminuer l’anxiété et les douleurs.
3. Chez les tétraplégiques ?
Nous avons vu les différents effets et techniques de toucher thérapeutique. Cependant il
s’agissait là de généralités non spécifiques aux blessés médullaires qui ont des troubles de la
sensibilité. On peut alors se demander s’il y a un intérêt à les pratiquer chez les tétraplégiques en
sous-lésionnel. Afin de tenter de répondre à cette interrogation nous allons voir les spécificités de la
sensibilité sous-lésionnelle chez les tétraplégiques puis nous verrons les intérêts des techniques de
communication par le toucher au niveau de cette zone.
a. La sensibilité chez le tétraplégique
La sensibilité tactile saine correspond au codage des déformations mécaniques de la peau
par l’intermédiaire de mécanorécepteurs cutanés situés dans les différentes couches de cette
dernière [17]. On peut décrire au moins quatre types de récepteurs en fonction de leur vitesse
d’adaptation et des caractéristiques de leur champ de récepteur. Ainsi les corpuscules de Meissner
et les récepteurs de Merkel ont des champs récepteurs réduits et délimités mais les premiers sont
d’adaptation rapide et les seconds d’adaptation lente. Les corpuscules de Pacini et de Ruffini ont
quant à eux des champs récepteurs larges et flous, mais les premiers sont à adaptation rapide alors
que les seconds à adaptation lente. Au cours de la perception tactile les corpuscules de Meissner,
Merkel et de Pacini interviendraient.
La perception kinesthésique se fait grâce aux récepteurs proprioceptifs situés dans les muscles
(par l’intermédiaire de fuseaux neuromusculaires), les tendons (grâce organes tendineux de Golgi)
et au sein des articulations (avec les corpuscules de Ruffini, Pacini et de Golgi).
La perception haptique correspond et la sommation des informations tactiles et proprioceptives.
Ensuite les informations codées par les mécanorécepteurs cutanés et proprioceptifs sont transmises
au système nerveux central par l’intermédiaire des deux grandes voies ascendantes. La première
étant le système lemniscal qui permet la transmission rapide et précise aux niveaux temporel et
topographique des informations portant sur la sensibilité tactile fine et la sensibilité proprioceptive.
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La seconde voie est le système extralemniscal qui assure, par une transmission lente, le
cheminement des informations relatives aux sensibilités thermique, douloureuse et tactile grossière.
Après son accident le patient dont la moelle est lésée découvre deux nouvelles sensations
qui, jusque là, leur étaient inconnues : d’après [18], ils éprouvent de « nouvelles sensations insolites
et de nombreuses sensations habituelles semblent s’être assez largement évanouies ». En effet,
même si du point de vue médical, suite à une section franche de la moelle spinale il n’y a aucune
sensibilité au niveau de la zone sous lésionnelle, Eve GARDIEN retrouve chez tous les blessés
médullaires qu’elle interroge, des perceptions sensitives. On parle de sensibilité subjective qui
correspond à des fourmillements, des brûlures, des changements de température, des décharges
électriques… et qui peuvent encore prendre bien d’autres formes. Souvent elles sont difficilement
qualifiables par le patient qui peut parler d’un toucher lointain ou engourdi. Ainsi un patient
déclare : « C’était diffus, […] pour le toucher il fallait rester appuyer longtemps pour que je sente,
ou alors tu m’appuyais et je sentais cinq minutes après ! C’est bizarre».
Le corps du tétraplégique est donc divisé en trois zones où l’intensité de la sensibilité est
décroissante du haut vers le bas:
• La première est celle située au dessus de la lésion spinale : le sensibilité y est « normale ».
• La seconde correspond à une zone intermédiaire dont l’épaisseur varie de un à quelques
centimètres. La sensibilité y est trouble ou inconnue.
• La troisième est une zone de non-sensibilité.
Le patient retrouve cependant des sensations dans les deux dernières zones à titre de douleurs
neurologiques, contractures, perceptions inqualifiables… en fin de choc spinal.
Afin d’avoir des réponses sur cette nouvelle sensibilité le patient se tourne vers ses pairs
puis vers les soignants mais il n’obtiendra que peu de solutions. En effet, le côté inqualifiable de ce
qui est ressenti ne permet pas les échanges entre patients et leurs explications par les soignants. Ces
derniers réagiront donc en multipliant les bilans de sensibilité (kinesthésie, statesthésie, diapason,
pique-touche, chaud-froid, variation de poids, différentes matières, compas…) qui ont pour but de
comparer la sensibilité subjective du patient avec une sensibilité dite valide. Ces mesures ne
peuvent de toute façon pas être objectives étant donné qu’elles dépendent de la participation du
patient et de l’habitude de l’examinateur. Aucune mesure réellement qualitative, ni même sur
l’intensité de ces sensations ne peut donc être faite.
Cependant il semblerait qu’un patient ayant une certaine expérience de cette nouvelle
sensibilité puisse utiliser, sans s’en rendre compte, d’autres capteurs sensitifs et analyser d’autres
27
informations sensitives que celles dites valides. Il compenserait ainsi son manque de sensibilité
valide, [17]. Il peut ainsi répondre de façon juste aux tests de sensibilités effectués alors que sa
sensibilité valide n’existe pas. Grâce à des essais-erreurs-corrections le patient peut donc obtenir
une intégration de sa nouvelle perception. Toutefois il n’est pas rare que des situations pourtant
identiques ne produisent pas les mêmes sensations chez les patients. Ceci explique que bien souvent
ils ne prêtent pas attention à cette sensibilité sous-lésionnelle qu’ils jugent trop aléatoire, trop
changeante.
Les hypothèses sur l’origine de cette nouvelle sensibilité sont multiples : le patient
pourrait sentir une zone grâce à la stimulation des zones adjacentes, les sensations pourraient être du
même type que celles apparaissant chez un amputé, appelées sensations de membre fantôme. Elles
peuvent également être liées au système neurovégétatif, ou encore le ressenti peut être
psychologique (un patient habillé chaudement se dit qu’il fait froid donc à froid). Mais le patient
pourrait également se construire une sensibilité à partir de ce qu’il voit. En effet dans la référence
[17], on nous apprend que lors de la vie quotidienne, ces deux modalités que sont la vue et la
perception sensitive travaillent en même temps et ce dès les premières semaines de la vie. Elles
perçoivent en effet les mêmes objets et doivent ainsi coordonner leurs perceptions afin d’obtenir
une connaissance unique et cohérente de l’objet.
Il est nécessaire de trouver l’étiologie de la sensation : qu’elle soit un stimulus cutané, une
vessie pleine, un ongle incarné, un fécalome, un spasme musculaire… afin que le patient puisse
l’interpréter et ainsi mieux comprendre son corps. De plus cela lui permettra d’intervenir s’il s’agit
d’une vessie pleine par exemple en effectuant un sondage.
b. Les effets du toucher chez le tétraplégique
Bien souvent les patients s’identifient mal à leur partie du corps sous-lésionnelle, il n’est pas
rare qu’ils la personnifient, parle d’elle à la troisième personne et lui donne un nom comme si il
s’agissait de quelqu’un d’autre. Il est donc important de redonner une unité à ce corps : les
massages globaux peuvent permettre de redonner cette globalité. Il permet alors de stimuler les
quelques sensations issues de la sensibilité subjective du patient afin que le patient en prenne
conscience et intègre cette zone sous-lésionnelle comme faisant partie intégrante de sa propre
identité.
On peut même durant ces massages, demander au patient de se focaliser sur le ressenti qu’il
a tout en regardant les techniques que l’on lui applique. En se renseignant ainsi sur la zone et la
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surface du contact, son type (paume à plat ou avec un seul doigt)… il met en relation sa perception
tactile et sa perception visuelle. Ceci permet une sémantisation de la sensibilité subjective [17]. A
l’inverse, d’après Eve GARDIEN [18], certains patients vont construire une sensation à partir de la
vision : ils vont ressentir la caresse qu’ils voient qu’on leur fait. Ils reproduisent ainsi les habitudes
de la perception valide. Cependant ce travail peut être mal interpréter par le patient qui peut
croire au retour d’une sensibilité normale, à une récupération. Il est important de lui expliquer qu’il
ne s’agit pas d’une sensibilité normale, saine. Si on juge que le patient a un risque trop important de
mauvaise interprétation, il faut se poser la question de la pratique ou non d’un tel massage.
Joël SAVATOFSKY [13], ne se pose pas la question du toucher pratiqué sur les zones
anesthésiées. Il aborde la neurologie seulement par la phrase suivante : « en service de neurologie :
domaine privilégié des masseurs-kinésithérapeutes, où le toucher-massage dans sa dimension de
communication ne doit pas être oublié et trouvera sa place comme complément psychologique aux
soins habituels de rééducation et de réadaptation parfois difficiles à supporter. ».
On a vu auparavant que les massages avaient un effet antalgique, cependant leurs effets sur
les douleurs neurologiques, qui sont souvent résistantes à tous traitement, restent à prouver [4].
L’application de techniques de toucher au niveau de la zone sous-lésionnelle chez le
tétraplégique, lui permet donc de retrouver un sentiment de globalité. Elle peut également entraîner
une intégration de sa nouvelle sensibilité subjective. Toutefois il est important de s’assurer que cela
ne renforce pas la croyance du patient en sa récupération totale, car dans ce cas ces techniques vont
à l’encontre de son processus d’acceptation du handicap. Le toucher permettrait également de
diminuer les douleurs neurologiques.
Chez les blessés médullaires, le toucher massage peut être réalisé également au niveau de la
zone où la sensibilité est normale. On retrouve alors tous les effets du toucher décrits plus haut. Ils
permettent, en plus des effets mécaniques, un bien-être et la naissance d’un sentiment de sécurité.
Ils sont également à l’origine d’une relation plus personnelle et plus intime entre le soignant et le
soigné qui favorise l’écoute du thérapeute et donc l’établissement d’une relation d’aide. Ceci permet
au masseur kinésithérapeute de participer activement à l’acceptation du handicap par le
tétraplégique.
29
VI. Discussion
Afin d’approfondir ce travail sur le rôle du masseur-kinésithérapeute dans l’acceptation du
handicap chez le tétraplégique grâce au toucher, j’ai décidé de réalisée une étude.
L’objectif de cette dernière est de comparer la théorie de la littérature énoncée auparavant et la
pratique dans les services de rééducation.
J’ai donc décidé de mener cette étude sur une population de masseurs-kinésithérapeutes travaillant
en centre de rééducation et ayant une prise en charge presque exclusivement de blessés médullaires.
Je souhaitais en effet intégré dans mon étude que des professionnels experts dans le domaine. Je
voulais également que les patients pris en charge par ces professionnels n’aient pas encore achevé le
deuil de leur ancienne vie, c’est pourquoi je me suis tournée vers les centres de rééducation et non
vers des professionnels travaillant en libéral.
Le choix du moyen utilisé s’est rapidement tourné vers un questionnaire (annexe 7). Ce moyen me
paraissait être le plus simple et ludique pour obtenir un maximum de réponses de la part des
professionnels. Toujours dans l’optique de simplifier mon étude pour les personnes interrogées, le
questionnaire ne comportait que quinze questions, parmi lesquelles plusieurs d’entre elles étaient
des questions ouvertes afin de permettre une libre expression des masseurs-kinésithérapeutes
consultés.
Ma méthode a consisté à prendre contact par téléphone avec quatre cadres de santé masseur-
kinésithérapeutes travaillant en centres de rééducation ayant des services spécialisés en para et
tétraplégiques. Puis, par échange de messages électroniques, je leur ai transmis mes questionnaires.
Si on considère qu’environ cinq kinésithérapeutes travaillent par service de rééducation, je pouvais
espérer avoir une vingtaines de réponses.
Cette étude présente de nombreuses limites. Contrairement à ce nombre espéré je n’ai reçu que
quatre réponses. Ce faible échantillon constitue la principale limite de cette étude qui n’est donc
pas représentative, d’autant plus que tous les interrogés travaillent dans le même centre et ont donc
des contraintes d’organisations et des habitudes communes. De plus le fait d’avoir posé des
questions ouvertes complique la comparaison des réponses.
Les résultats de cette étude sont les suivants :
30
• Les professionnels interrogés travaillent depuis en moyenne 9 ans (de deux ans et demi à
vingt ans) avec les blessés médullaires. Ils sont tous employés à temps complet dans ce
service. Il s’agit donc bien de personnes ayant une certaine expertise dans la prise en charge de
cette pathologie. Ils prennent en charge sept à huit patients une heure deux fois par jour.
• Les patients sont des paraplégiques ou des tétraplégiques ; leurs lésions sont complètes ou
incomplètes selon les cas, la durée écoulée depuis l’accident va de quelques semaines à
plusieurs années (dans le cas de surveillance de complications).
• Dans leur rééducation on retrouve les exercices classiques en vue d’acquérir plus d’autonomie
et de diminuer les complications secondaires liées à cette lésion. Ainsi on retrouve le
renforcement musculaire, le travail des transferts, de l’équilibre debout, assis, en fauteuil selon
les cas, le travail des relevés du sol, de l’effet ténodèse, la mobilisation, les assouplissements, la
verticalisation, la kinésithérapie respiratoire et la prise en charge de la douleur.
• En ce qui concerne l’effet de ces exercices sur l’acceptation du handicap, toutes les
personnes interrogées ne sont pas du même avis. Une des personnes pense que ces exercices
n’ont aucun impact sur l’acceptation du handicap, alors qu’une autre au contraire pense que
« tous les exercices de suppléance et d’autonomie » aident à cette acceptation. Les deux autres
personnes quant à elles sont plus mitigées : bien qu’elles ne jugent pas réellement qu’ils aient un
impact direct, elles pensent qu’ils participent tout de même à une « prise de conscience » des
déficiences et de l’autonomie persistante.
• Lorsqu’on leur demande si elles réalisent des techniques dont le but premier est le bien-être
du patient, les personnes répondent toutes oui. Parmi les différentes techniques appliquées dans
ce but on retrouve les massages, l’apprentissage d’exercices ventilatoires à visée de détente, la
balnéothérapie. Cependant lorsque l’on pose la question du temps consacré à ces techniques on
remarque qu’il est faible. Elles ne sont pas réalisées en première intention. Deux des personnes
interrogées déclarent qu’il faut qu’il y ait une demande de la part des patients. Un des interrogé
précise que ce temps est court pour des raisons de problèmes d’organisation et de disponibilité
des professionnels.
• Enfin lorsque l’on demande si, d’après eux, le masseur-kinésithérapeute a un rôle à jouer
dans l’acceptation du handicap chez les blessés médullaires, trois personnes ont répondu oui.
Cependant les raisons apportées sont différentes. Une personne met en avant seulement le rôle
d’explication de la pathologie et de ses conséquences par le masseur-kinésithérapeute à son
patient. Une deuxième personne pense qu’elle joue son rôle dans l’acceptation du handicap chez
ses patients grâce à l’écoute et aux réponses qu’elle apporte au patient. La troisième personne
pense qu’elle aide son patient à accepter son handicap mais pas en temps que kinésithérapeute
mais plus en temps que personne. Elle privilégie donc « le rapport d’humain à humain et non
31
d’humain à handicapé par exemple ». La dernière personne a répondu que le kinésithérapeute
n’avait pas de rôle à jouer dans l’acceptation du handicap chez ces patients cependant elle
rejoint ses collègues en ajoutant qu’elle doit faire preuve d’écoute face au patient.
Nous pouvons réaliser une interprétation de ces résultats de la manière suivante. Il ressort de cette
étude que les professionnels ne pensent pas tous que la rééducation qu’ils proposent à leurs patients
leurs permettent de mieux accepter leur handicap. Peu de techniques à visée de bien-être et donc de
meilleure acceptation de soi, et par extension, de son handicap, sont mises en place. En revanche, ils
pensent aider les blessés médullaires par leur relation qu’ils entretiennent avec ces derniers, et ce
principalement par l’écoute et les réponses aux interrogations.
Les soignants de ce service pratiquent donc la relation d’aide sans le savoir, cependant ils
accordent peu de place à la communication par le toucher et privilégient la communication verbale
et le savoir-être face à ces patients.
Cette enquête nous donne un petit aperçu de ce qui se fait en pratique mais elle n’est pas assez
étendue pour généraliser ces réponses à tous les masseurs-kinésithérapeutes exerçant en contact
avec des paraplégiques ou des tétraplégiques.
32
Conclusion
Grâce à ce travail nous avons pu amener des réponses à la problématique qui était la
suivante : Si l'on considère le masseur kinésithérapeute comme le spécialiste du contact physique, le
toucher peut-il aider le tétraplégique à accepter son handicap, malgré les déficiences de sensibilités
présentes chez ces patients ?
En effet nous avons vu, après avoir pris connaissance des conséquences de l’annonce du
handicap au niveau psychologique chez les blessés médullaires, la nécessité du thérapeute d’entretenir
une relation d’aide avec son patient. Cette dernière permet d’accompagner le tétraplégique tout au long
de son travail d’acceptation du handicap et correspond à un savoir-être face à lui. Il s’agit d’établir un
lien particulier afin de favoriser l’écoute qui est très importante lors de cette aide.
Le masseur-kinésithérapeute étant habitué à utiliser le contact physique, peut donc naturellement
passer par le toucher pour créer un lien avec le patient. Nous avons donc vu différentes techniques que
la littérature décrit et qui ont pour but la communication entre le masseur-kinésithérapeute et son
patient.
Puis nous avons étudié la sensibilité subsistante chez ces personnes afin de répondre au
questionnement de l’utilité de ces pratiques chez les tétraplégiques étant donné le déficit de sensibilité.
Ces patients conservent une sensibilité subjective dans la zone sous-lésionnelle. La communication par
le toucher en sous-lésionnel mais également en sus-lésionnel peut donc être utilisée afin d’aider le
patient à accepter son handicap. Il faut cependant s’assurer qu’il n’y ait pas de mauvaise interprétation
de cette stimulation des perceptions.
Les masseurs-kinésithérapeutes ont donc un rôle à jouer dans l’acceptation du handicap chez les
blessés médullaires contrairement à ce que certains d’entre eux peuvent penser d’après les réponses
obtenues au questionnaire.
L’élaboration de ce travail m’a permis de réaliser à quel point nos paroles mais aussi nos
gestes peuvent avoir un impact sur les personnes. Il s’agit de moyens de communication bien plus
puissants que je ne le pensais et ayant un effet sur la psychologie des patients. Je vais à présent donner
une plus grande importance au toucher lors de mes prises en charge et cela pas seulement avec les
blessés médullaires mais avec tous les patients.
Nous avons entre nos mains un moyen d’aider les gens à se sentir mieux dans leur corps, à
mieux accepter leur image. Il ne faut pas délaisser ces techniques qui sont bien souvent laissées à la
charge des infirmiers. Il est important de ne pas fixer la prise en charge des patients tétraplégiques, et
plus généralement de tous les patients chez qui il va subsister un handicap, sur un aspect uniquement
fonctionnel. L’acquisition de l’autonomie est bien sûr indispensable cependant il est nécessaire de
33
considérer la psychologie du patient. Car après tout l’organisation mondiale de la santé ne définit-elle
pas la santé comme étant « un état de complet bien-être physique, mental et social » [19] ? Il est donc
important que le masseur-kinésithérapeute ne s’occupe pas seulement du physique de ses patients
mais également de leurs aspects mentaux et sociaux. Il faut voir le patient dans sa globalité et non
pas dissocier son esprit de son corps.
34
Bibliographie :
• [1] A. YELNIK, C. RESCH, A. EVEN, O. DIZIEN. Paraplégies. Encyclopédie médico-
chirurgicale. Elsevier SAS. 2006.
• [2] Philippe THOUMIE, Edouard THEVENIN-LEMOINE, Laurence JOSSE. Rééducation des
paraplégiques et tétraplégiques adultes. EMC Kinésithérapie-Médecine-Réadaptation. Éditions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. 1995.
• [3] Dictionnaire Larousse médical. Larousse. 2000.
• [4] SIDDALL P. J., LOESER J. D. Pain following spinal cord injury . Dans Spinal cord. vol 39.
Nature Publishing. 2001.
• [5] Pierre DROLET. Le processus de l’acceptation chez les blessés médullaires. Mémoire
présenté au département de sociologie et d’anthropologie. Université Concordia, Montréal,
Québec, Canada. Avril 2000.
• [6] Roland DORON, Françoise PAROT. Dictionnaire de psychologie. PUF. Mars 2008.
• [7] C. MALANDAIN, F. BEURET-BLANQUART, S. CHAMBELLAN. Les défenses
psychologiques suscitées par l’annonce du handicap à un adulte blessé médullaire. Résumé
de recherche édité dans le fascicule « annonce du handicap au blessé médullaire adulte ».
Association des paralysés de France. 1995.
• [8] Eve GARDIEN. L’apprentissage du corps après l’accident. presses universitaires de
Grenoble. 2008.
• [9] Ali Aït ABDELMALEK, Jean-Louis GERARD. Sciences humaines et soins, manuel à
l’usage des professions de santé. InterEditions. 1995.
• [10] Joël De ROSNAY. Le macroscope : vers une vision globale. Editions du seuil. 1975.
• [11] Edward HALL. Trad. Amélie PETITA. La dimension cachée. Editions du seuil. 1971.
• [12] Florence VINIT. Le toucher qui guérit, du soin à la communication. Belin. 2007.
• [13] Joël SAVATOFSKI. Pratiquer…le toucher massage. Lamarre. 1999.
• [14] http://www.haptonomie.org site du centre international de recherche et de développement de
l’haptonomie. le 10 avril 2010.
• [15] http://www.institut-reiki.com site de l’institut de reiki, fondateur de fédération française de
reiki traditionnel. le 10 avril 2010.
• [16] http://www.aftp.fr/polarite.html site de l’association française de thérapie par la polarité. Le
10 avril 2010.
• [17] Yvette HATWELL, Arlette STRERI, Edouard GENTAZ. Toucher pour connaître,
psychologie cognitive de la perception tactile manuelle. PUF. 2000.
35
• [18] Eve GARDIEN. L’apprentissage du corps après l’accident. Presses universitaires de
Grenoble. 2008.
• [19] Préambule à la Constitution de l'Organisation mondiale de la Santé, tel qu'adopté par la
Conférence internationale sur la Santé, New York, 19-22 juin 1946; signé le 22 juillet 1946 par
les représentants de 61 Etats. 1946; (Actes officiels de l'Organisation mondiale de la Santé, n°. 2,
p. 100) et entré en vigueur le 7 avril 1948.
Autres références non citées dans le texte :
• http://www.lemonde.fr/a-la-une/visuel/2010/04/09/le-corps-handicape-vivre-apres-l-
accident_1330980_3208.html Visuel interactif : Le corps handicapé, vivre après l'accident.
LEMONDE.FR | 09.04.10
• Site des paralysés de France sur les paraplégiques et les tétraplégiques : www.paratetra.apf.asso.fr
36
Annexes
Annexe 1 : Score ASIA ……………………………………………………………………. p. 37
Annexe 2 : schéma du réflexe myotatique ………………...………………………………. p. 38
Annexe 3 : échelle d’Ashworth modifiée …………………………………………………. p. 38
Annexe 4 : échelle de Tardieu …………………………………………………………….. p. 39
Annexe 5 : échelle de Penn ……………………………………………………………….. p. 39
Annexe 6 : diagnostic kinésithérapique …………………………………………………… p. 40
Annexe 7 : la pyramide de MASLOW ……………………………………………………. p. 41
Annexe 8 : questionnaire diffusé ………………………………………………………….. p. 42
37
Annexe 1 : score ASIA
38
Annexe 2 : schéma résumant le trajet des messages nerveux lors du réflexe myotatique.
1 : naissance du message dans le fuseau neuromusculaire 2 : conduction du message vers la moelle épinière 3 : traitement des informations par la moelle épinière et élaboration d’un message moteur 4 : conduction du message moteur vers l’extenseur, repos du fléchisseur 5 : contraction de l’extenseur Annexe 3 : Échelle d’Ashworth modifiée 0 : pas d’augmentation du tonus musculaire 1 : légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage ou minime résistance en fin de course. 1+ : légère augmentation du tonus musculaire avec simple « sensation d’accrochage » suivi d’une minime résistance au cours de la première moitié de la course musculaire. 2 : augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire mais le segment du membre reste facilement mobilisable. 3 : augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement passif est difficile. 4 : hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.
39
Annexe 4 : Echelle de Tardieu • V : la réaction à l’étirement est notée pour une vitesse donnée: – V1 : aussi lentement que possible – V2 : vitesse intermédiaire – V3 : aussi vite que possible • X : Qualité de la réaction musculaire – 0 : pas de résistance tout au long du mouvement passif – 1 : discrète augmentation de la résistance au cours du mouvement passif sans que l’on puisse distinguer clairement un ressaut à un angle précis – 2 : ressaut franc interrompant le mouvement passif à un angle précis, suivi d’un relâchement – 3 : clonus épuisable (moins de 10s lorsque l’on maintient l’étirement) survenant à un angle précis – 4 : clonus inépuisable (plus de 10s lorsque l’on maintient l’étirement) survenant à un angle précis • Y : angle de la réaction musculaire Tardieu et al. Cerebral Palsy Bull 1959 Annexe 5 : Echelle de Penn 0 : absence de spasme. 1 : absence de spasme spontané ; présence de spasmes induits par stimulation sensorielle ou mobilisation passive. 2 : spasmes spontanés occasionnels. 3 : nombre de spasmes spontanés compris entre 1 et 10 par heure. 4 : plus de 10 spasmes spontanés par heure.
40
Annexe 6 : Diagnostic kinésithérapique du patient d’après la classification internationale fonctionnelle
Déficience de structure
Déficience de fonction
Limitation d’activité
Limitation de participation
- de la moelle épinière et des structures connexes, - du système neuro végétatif.
- fonction relative au contrôle du mouvement volontaire, - fonction relative au mouvement involontaire, - fonction relative à la puissance musculaire, - fonction relative au tonus musculaire, - fonction proprioceptive, - fonction du toucher, - fonctions sensorielles associées à la température et d’autres stimuli, - sensation douloureuse, - fonction des muscles respiratoires, - fonction digestive, - fonction urinaire, - fonction sexuelle, - fonction de procréation.
- l’utilisation des mains et des bras, - activité motrice fine, - marcher, - changer de position corporelle de base, - garder la position du corps, - se laver, - s’habiller, - manger, - boire, - aller aux toilettes, - conduire, - écrire.
- travailler, - relations intimes, - loisirs, - préparer repas, - faire le ménage. Facteurs environnementaux : - produits et systèmes techniques destinés à faciliter la mobilité et le transport à l’intérieur et à l’extérieur (FRM), - soutien de la famille proche, des amis, - attitude individuelle des étrangers.
41
Annexe 7 : la pyramide de Maslow
42
Annexe 8 : questionnaire diffusé.
Questionnaire à l’attention des masseurs-kinésithérapeutes qui prennent en charge des blessés médullaires. Bonjour. Je suis actuellement en K3 à Rennes et dans le cadre de l’élaboration de mon mémoire de fin d’étude j’ai besoin de votre aide. En effet ce travail à pour sujet le rôle du masseur-kinésithérapeute dans l’acceptation du handicap chez le tétraplégique. J’aimerais donc vous poser quelques questions.
• Prenez-vous en charge régulièrement des blessés médullaires ? oui – non • Combien de patients blessés médullaires différents prenez-vous en charge par semaine ?
• Depuis combien de temps travaillez-vous avec des blessés médullaires ?
• Précisez les différentes cliniques (para/tétra, complet/incomplet, niveau de l’atteinte, durée
depuis la date de l’accident…) des patients avec lesquels vous travaillez.
• La prise en charge est-elle quotidienne ? oui – non
• Si non, quelle est la fréquence de prise en charge kiné ? • Quelle est la durée moyenne de la séance ?
• Quels sont les exercices que vous leur proposez ?
• Parmi ces exercices, quels sont ceux qui, d’après vous, participent à l’acceptation du
handicap par le patient ?
• En quoi ces exercices participent-ils à cette acceptation ?
• Réalisez-vous des techniques ayant pour objectif premier le bien-être du patient ? oui-non • Si oui, lesquelles ? (sophrologie, massage, balnéo…)
• Combien de temps consacrez-vous à ces techniques ?
• Pensez-vous que le kiné à un rôle à jouer dans l’acceptation du handicap chez les blessés
médullaires ? oui – non • Si oui lequel ?
Merci d’avoir pris le temps de répondre à ces questions et de me renvoyer ce questionnaire le plus rapidement possible. Cordialement. Elodie MOREAU.
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