le sras syndrome respiratoire aigu sévère c. minet desc réanimation médicale grenoble

LE SRASSyndrome Respiratoire Aigu Sévère

C. Minet

DESC réanimation médicale

Grenoble

Historique 16 Novembre 2002:

– 305 cas de pneumonie.

– Province de Guangdong en CHINE.

– 5 décès, touchant essentiellement personnel hospitalier.

21 Février 2003:– Médecin provenant du Guangdong à l’Hôtel

Métropole à Hong Kong.

– Infecte au moins 12 personnes.

Historique 26 Février :

– Début épidémie à l’hôpital Français de Hanoï .

– 22 membres du personnel: infection similaire.

28 Février:– Alerte du Dr Urbani: possibilité d’une épidémie liée à

Influenzae. 12 Mars:

– Alerte mondiale déclenchée par OMS

– Extension sur Singapour – Extension sur le Canada

Historique

17 mars :– Relation entre SRAS et épidémie de Guangdong

de novembre 2002.– Mise en route mesures de prévention et TTT.

22 mars :– 1° cas en France .– Cas index provenance de hôpital français de

Hanoï.

24 mars:– Mise en cause d’1 nouveau coronavirus.

8422 cas, 916 Décès (11%)

Canada (251)

USA (33)

Am. latine (2)

Af. du Sud (1)

Europe:

10 pays (32) Hong Kong (1755)

Chine (5327)Taiwan (665)

Vietnam (63)Singapour (238)

Océanie (7)

Epidémie au 14 juin 03

Coronavirus Isolé du poulet (1937). Virus ARN monocaténaire arrondi. Taille moyenne:100-150 nm. Projections membranaires en couronne

à surface du virus. Incidence saisonnière:hiver. Porteurs:bovins,félins,souris,volailles. Symptomatologie respiratoire et

digestive.

Coronavirus

Transmission « Gouttelettes »:

– Charge virale élevée dans sécrétions respiratoires.

– Contact prolongé et répété avec malade présentant symptomatologie pulmonaire.

– Transmission dans avions par sujet atteint,2 rangées devant ou derrière.

Transmission Epidémie de Amoy Garden à HK:

– 1 cas index :321 résidents contaminés sur 15 blocs d’immeubles.

Hypothèse retenue:– Aérosolisation du virus à partir de conduits

d’évacuation des toilettes de résidence– D’où probable présence du virus dans selles et

urines des malades.

Aérienne:– Qq échantillons auraient été retrouvés dans air.

Epidémie

2 éléments pour émergence d’un foyer:

– Un ou plusieurs cas index fortement contaminants.

– Environnement permettant cette transmission (hôpital ou autre).

Définition des cas(OMS):cas possible Fièvre> 38° d’apparition brutale Et un ou plusieurs signes d’atteintes

respiratoires basses. Et dans les 10 jours précédents le début des

signes cliniques:– Retour de Chine,Hongkong et zones considérées

par OMS comme zone où transmission active.– Contact avec un cas probable:personne ayant soigné/

vécu avec,ou ayant eu contact face à face, ou ayant été en contact avec des sécrétions respiratoires d’1 cas probable.

Cas probable

Tout cas possible présentant des signes de pneumopathies:– À la radiographie pulmonaire– Au scanner thoracique.

(CDC Atlanta Juillet 2003)

Cas exclu

Tout cas possible pour lesquels autre diagnostic, ou pour lesquels 4 critères remplis:– Bon état clinique.– Absence d’atteinte à RP ou TDM

thoracique lors du suivi.– Absence de lymphopénie.– Absence de contact avec un cas probable.

Clinique

Début brutal,2 à 10 jours incubation. Fièvre + sd grippal puis Manifestations respiratoires Manifestations digestives Autres:céphalées,contractures

musculaires, vertiges…

SignesCliniques

Lee et al(n=138)

Fièvre 100Frissons 73,2Myalgie 60,9 Toux 57,3Céphalées 55,8Vertiges 42,8Expectorations 29Pharyngite 23,2Diarrhées 19,6Nausées,Vomissements 19,6

Examens paracliniques

Leucopénie, lymphopénieLeucopénie, lymphopénie ThrombopénieThrombopénie Allongement de TCA avec TP normalAllongement de TCA avec TP normal Elévation des ASATElévation des ASAT Elévation des CPKElévation des CPK Elévation des LDHElévation des LDH

Examens paracliniques

Rx thorax aspécifique:– Condensation focale et unilatérale– Anomalies souvent diffuses– Prédominance interstitielle.– Pas d’abcédation,pas épanchement pleural, pas

ADP.

(Wong et al, Radiology 2003)

Rx Thorax

Examens paracliniques TDM thoracique:

– Aspect de verre dépoli ,surtout périphérique– Atteinte sommets rare– Aspect bronchiolite oblitérante– Aspects de fibrose(plus vieux,hospitalisation plus

longue,plus de réanimation, LDH plus élevé).

Aggravation 7-10 jours, images SDRA

( Antonio et al, Radiology 2003, 24 patients )

Scanner thoracique

Examens paracliniques Histologie:

– Œdème alvéolaire,lésions hémorragiques.– Desquamation de pneumocytes vacuolés

et multinucléés.– Peu cellules inflammatoires,pas de

nécrose,réaction fibroblastique.– Infiltrat interstitiel et alvéolaire de cellules

mononuclées (viral).

Diagnostic positif Éliminer étiologies de pneumopathie. Détection du Coronavirus :

– dans expectorations,ECBT, prélèvements nasaux,urines,selles.

– RT-PCR positive .– Culture virale positive .

Détection de la réponse AC:Sérologies:– IF– Elisa :se positive tard (35°j).

Evolution et pronostic

Aggravation à 2° semaine, réa ds 20%. Mortalité 5 %. Pronostic défavorable:

– Comorbidités:• Age> 60 ans• Diabète• ATCD pathologie pulmonaire ou CV (Booth, JAMA 2003)

– Taux élevé de LDH– Taux élevé de neutrophiles à l’admission. (Lee, NEJM 2003)

Quand faut-il penser au SRAS? Eléments cliniques clés

– Incubation de 2-10j– Symptomatologie dans les 2-7 jours

• fièvre• essoufflement• toux

– Pneumopathie dans les 7-10j– Lymphopénie

Notion épidémiologique

Prise en charge: cas possible +contact symptomatique. Transport protégé avec SAMU. Isolement. Hospi maladie infectieuse CHU,référent

si possible. Signalement à InVS. Prélèvements spécifiques. Mise en quarantaine sujets contacts pdt

10 jours.

Prise en charge thérapeutique

Prise en charge thérapeutique

Oxygénothérapie Antibiothérapie initiale à visée pneumopathie

bactérienne (surinfection). Ajouter Ribavirine et corticoïdes si:

• Pneumopathie bilatérale extensive

• Persistance de la fièvre à 48h

• Aggravation clinique, biologique ou radiologique à 48h

• SaO2<95%

So et al, Lancet 2003 (31 patients)

Prise en charge thérapeutique RIBAVIRINE

– Analogue nucléosidique entraînant mutation létale de ARN viral.

– Pas d’inhibition de réplication virale in vitro.– Bcp effets indésirables (hématologiques).

– Doses:• 400mg/8h IV pdt 3 jours

• Puis 1200mg/12h PO

Prise en charge thérapeutique

CORTICOIDES

– Diminution de réponse inflammatoire.– Intéressante si évolution vers le SDRA. – Diminution du besoin en O2.– Amélioration de RP plus rapide.– Shoot de grosses doses:1g/j pdt 3 j puis

diminution. ( Ho et al, AJRCCM 2003)

Prise en charge thérapeutique KALETRA

– Anti-protéase.– Utilisé comme TTT initial, de sauvetage.– Les résultats montrent à 30 jours,

• diminution du taux d'intubation (0 vs 12,6%)• diminution de la fréquence de désaturation en

dessous de 95% (63 vs 85%)• diminution de corticoïdes administrés• diminution de l'incidence des shoots de

corticoïdes. (Chu et al,SARS Workshop HK)

Prise en charge thérapeutique

CHLOROQUINE– Agent anti-viral direct en inhibant étapes

de réplication virales (pH).– Inhibe la réplication in vitro d’un

coronavirus canin.– Diminue inflammation (IL6 et TNF alpha).

Prise en charge thérapeutique Autres:

– Glycirrhizine: bon effet in vitro, non toxique, mécanisme

inconnu.– Immunoglobulines polyvalentes (Hong Kong Med J 2003)

– Interféron alpha pégylé: Diminution de l’atteinte pulmonaire proche

de 80% en préventif (Davidson et al, Curr Op Inf Dis

2003)

Prise en charge thérapeutique Réa dans 20 % cas

– 50% ventilation assistée– SDRA,trachéotomie

Sortie hôpital si:– 48 h apyrexie– Suivie d’1 semaine de quarantaine à

domicile,renouvelable après réévaluation à 7 jours.

Hygiène et prévention

Hygiène et isolement Isolement géographique:

– Chambre à pression négative

– Porte fermée

– ventilation fermée

– Limiter déplacements et visites.

– Personnel soignant dédié.

Hygiène et isolement

Matériels

– À usage unique ou réservés

au patient• Masque FFP1 (norme EN 149)• Surblouse usage unique• Lunettes de protection• 1 paire de gants à usage

unique à l’entrée.

Une seconde si actes directs• Surchaussures

Hygiène et isolement Hygiène des mains:

– Savon antiseptique/gel hydroalcoolique.

Nettoyage chambres:– Désinfection quotidienne– Désinfection javel si souillure visible.

Eviter aérosols.

Fin de épidémie de SRAS?

Singapour– 9 Sep 2003– The Singapore General Hospital (SGH):

nouveau cas probable,isolé. Canton

– 2 cas en janvier 2004– Cas suspect HK, Philippines

Pour l ’instant pas de mesures internationales

Conclusion

Identification du germe responsable– Coronavirus

Incertitudes sur– Mode de transmission -

Porteurs sains– Prise en charge

thérapeutique– Reprise éventuelle