le risque vu par la procréation médicale assistée
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Le risque vu par…
La procréation médicale assistée
Toute une histoire…
Dr Cédric Arvieux – CHU de Rennes – COREVIH Bretagne
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Propos liminaires…
1. Genèse de ce forum
– Des couples un peu désorientés
– L’inquiétude du partenaire infecté
– La confusion entre non transmission du VIH et nécessité du
préservatifs
– Une présentation aux personnes séropositives des mêmes
données… mais avec des interprétations très différentes
2. Lu, entendu le 20 novembre 2015 dans une réunion
nationale...
– A partir de quand autorise-t’on les rapports non protégés...
Combien de temps autoriser les rapports non protégés
ciblés pour avoir un enfant...
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AVANT LA PMA…
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Avant même la PMA…
• Le VIH, une histoire évolutive chez les femmes
procréant
Mode d’acquisition du VIH chez les femmes venant
accoucher à la maternité de Port RoyalHenrion R. et al. Lancet, 1990
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Hommes VIH +, avant les traitements efficaces
Lancet, 1997
• 104 grossesses chez 92 couples séro-différents (Homme VIH+)
• Pas ou peu de préservatif : 33%
• Hommes
– Peu immunodéprimés (CD4 = 548 [7-1273]) et peu traités (21/92).
• Pas de séroconversions dans les trois mois suivants la conception
– Mais deux séroconversions à 7 mois et deux en post-partum
– Taux compatibles avec une transmission de 1/1 000 rapports non protégés
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D’OÙ PART-T’ON ?
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Risque de transmission du VIH
Modedetransmission Risque(%) Intervalledeconfiance
Parentéral
Transfusion 92.5 89–96.1Echangedeseringue 0.63 0.41–0.92
Piqûretranscutanée 0.23 0–0.46Sexuel Analréceptif 1.38 1.02–1.86
Analinsertif 0.11 0.04–0.28Pénis/vaginalréceptif 0.8 0.6–1.1
Pénis/vaginalinsertif 0.4 0.1–1.4Oral/sexuelréceptif Bas 0–0.4Oral/sexuelinsertif Bas 0–0.4
Vertical Transmissionmère-enfant 22.6 17–29
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IL DEVIENT POSSIBLE D’ENVISAGER
UNE GROSSESSE SOUS TRAITEMENT
1993
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Les premiers pas de la PMA à risque viral
• L’essai ACTG 076 / ANRS 051
1991 !
Le premier essai associant TasP (traiter
la mère pour protéger l’enfant) et PEP
(traiter l’enfant après exposition)
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Trois périodes pour la « PMA »
• … 1994
• L’accompagnement « à
vue » d’un interdit :– Risque de transmission
homme femme ou
femme homme
– Risque de transmission
mère enfant
• Population– Caucasiens +++
– Groupes de transmission
évolutifs
• 1995 2010
• Diminuer la
transmission
homme femme– Recours à la PMA
• Possibilité d’auto
insémination pour
éviter la transmission
femme homme
• Moins d’inquiétudes
pour la transmission
mère enfants
• Populations– Montée en charge très
progressive des femmes
originaires d’Afrique
Subsaharienne
• 2011 Aujourd’hui
• Répondre à des
problèmes de fertilité
• Population :– Essentiellement couples
avec femmes originaires
d’Afrique Subsaharienne
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COMMENT DIMINUER LA TRANSMISSION
AU SEIN DU COUPLE ?
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Lavage de sperme
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Les premiers pas de la PMA à risque viral
• 29 couples hommes VIH+/femme VIH-
• 17 grossesses chez 15 femmes
• « aucune transmission » !
• 741 couples
• IU et FIV-ICSI
• Taux élevé de grossesses : 78% couples
• Pas de transmission du VIH
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Les premiers pas de la PMA à risque viral(2)
• 1 036 femmes
• 3 315 cycles
• 580 grossesses
• 967 femmes testées post-insémination
• Pas de transmission du VIH
Mais où sont les femmes séropositives… ?
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Entre 1995 et 2008
• La plupart des articles publiés sur « assistance
médicale à la procréation » et «VIH » sont
– Dans les journaux d’éthique médicale
– Dans les journaux médicaux classiques:
• Dans les pages « débat »
• Dans les pages « controverse »
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Juillet 2015
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IL DEVIENT « OFFICIELLEMENT » POSSIBLE (EN
SUISSE…) D’ENVISAGER DES RAPPORTS NON
PROTÉGÉS, CE QUI FACILITE LA PROCRÉATION…
2008
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Conception naturelle
• Approche la plus fréquente dans la réalité
• Cas de transmission décrits avant l’arrivée des ARV
• Pas de cas de transmission décrits avec multithérapies
• Débats intenses depuis la publication suisse de 2008
Vernazza, P., B. Hirschel, et al. (2008). "Les personnes se ́ropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antire ́troviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle."
Bulletin des me ́decins suisses 89(5): 165-169.
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Quel est le risque résiduel de contamination ?
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L’AMP EN FRANCE
AUJOURD’HUI
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Les évolutions légales en france
• 1999 : interdiction de prise en charge en AMP
en dehors des protocoles de recherche
• 2001: décret du 10/05/2001 autorisant la prise
en charge pour VIH, VHC, VHB moyennant
une organisation particulière du laboratoire et
une déclaration d’activité
• Mises à jour 2008 et 2010 (et 2015…)
– modernisation du texte
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Des concepts à rendre compatibles…
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AMP risque viral, France 2013
• 16 centres, 11 régions
Données : agence de biomédecine 2014
http://www.agence-biomedecine.fr/annexes/bilan2014/donnees/procreation/01-amp/synthese
2012
2013 7.3%20 % 1.4 %
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UNE NOUVELLE ÉTAPE : LE RISQUE
DE TRANSMISSION MÈRE-ENFANT
DEVIENT NUL…
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Taux de TME sous multithérapie selon le moment de début de
traitement et la charge virale à l’accouchement, 2000-2010
ART débuté avant conception et CV
<50 : TME = 0% [0.0 - 0.1]
INSERM
CESP 1018
EPF
N=2676
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Depuis laconception
1ertrimestre
2èmetrimestre
3èmetrimestre
< 50 cp/mL 50-400 cp/mL >400 cp/mL
Effet délai de traitement
Effet charge virale
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L’avenir…
• Un questionnement sur l’efficacité de la PMA à
risque viral (VIH)…
• La disparition de la PMA dans les indications
de prévention de la transmission
– Là où elle donne les meilleurs résultats !
• Une PMA à risque viral « de proximité »…
dans tous les centres ?
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Ou peut être plus de PMA à risque viral du tout…
Pas un mot sur le risque viral dans l’Atlas 2015 !
Edition 2015
Merci à l’équipe AMP à risque viral du CHU de Rennes
• Guilhem Jouve, biologiste
• Raïssa Aperano-Mas, gynécologue
• E. Bazantay et Anne Gaëlle Balavoine, psychologues
• Anne Maillard et Charlotte Pronier, virologues
• Dominique Guyader, hépatologue
• Halima Campeaux, grande organisatrice…
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