le cholestÉatome de l’apex pÉtreux...
Post on 05-Apr-2015
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LE CHOLESTÉATOME LE CHOLESTÉATOME DE L’APEX PÉTREUXDE L’APEX PÉTREUX
I.LAABIDI,H.ZAGHOUANI,W.KARMANI,A.BERRICHE,N.EZZAIRI,TH .RZIGA,L.BEN CHRIFA,S.MAJDOUB,BOUZOUITA,D.BAKIR,CH.KRAIEM Service d’imagerie médicale CHU Farhat Hached Service ORL CHU Farhat hached
Introduction
Le cholestéatome de l'apex pétreux est le
plus souvent la conséquence d’un
processus situé initialement au niveau de
l’oreille moyenne. Il peut se présenter
comme une lésion primitive. Le diagnostic
est apporté par la tomodensitométrie
(TDM) et l’imagerie par résonance
magnétique (IRM).
Il pose, essentiellement, le problème de
choix de la technique d'exérèse qui est
fonction de l'étendue de la lésion, de
l'atteinte du nerf facial et de l'état auditif.
Cette exérèse peut être complexe
nécessitant la combinaison de plusieurs
voies d'abords.
observation
Patiente âgée de 32 ans.
Antécédents: d'otorrhée fétide gauche
depuis 15 ans avec hypoacousie
homolatérale progressive.
Elle a présenté depuis 3 mois une
paralysie faciale périphérique totale
homolatérale associée à des vertiges
rotatoires.
L'examen sous microscope de l’oreille
gauche a trouvé un cholestéatome attical
avec atticotomie spontanée.
Le signe de la fistule était positif.
L’examen de l’oreille controlatérale était
normal. Les autres paires crâniennes ont
été intactes.
L'audiométrie tonale a montré une
surdité mixte unilatérale gauche à
prédominance transmissionnelle avec un
Rinne moyen de 30 dB. L'exploration chirurgicale trouvait un
cholestéatome étendu occupant les
cellules intersinuso-faciales, inter-sinuso-
méningées et les cellules rétro-
labyrinthiques supérieures et inférieures..
Le cholestéatome dénudait le sinus
latéral jusqu’au golfe de la jugulaire et
dénudait les méninges. Le nerf facial
était atrophique au niveau de sa 2ème
portion.
L‘intervention était interrompue
Le scanner des rochers montrait un cholestéatome qui contourne le labyrinthe et s'étend jusqu‘au CAI et au golfe de la jugulaire. La patiente a eu dans un 2ème temps opératoire, une voie transcochléaire avec comblement de la cavité par de la graisse abdominale a été réalisée.Les suites opératoires étaient simples.Recul sans récidive : 4 ans.
Extension sous labyrinthique
Extension sus labyrinthique
Les modalités d’extension du cholestéatome vers l’apex pétreux
Fig 1 : Les traînées cellulaires de l’apex
Le cholestéatome se propage vers l’apex pétreux, à partir de l’oreille de l’oreille moyenne, en suivant les traînées cellulaires péri et translabyrinthiques.
Nerf facial
a
A. Carotide interne
Ganglion géniculé
VJIb
c
Fig 2 :
-a : Cholestéatome à extension supra-labyrinthique.
-b : Cholestéatome à extension infra-labyrinthique.
-c : Cholestéatome à extension supra et infra-labyrinthique.
commentaire
Clinique :
Le diagnostic est suspecté devant
l’association de :
• Vertiges
• Une atteinte de la motricité faciale,
• Une hypoesthésie trigéminale
• Une surdité mixte fortement
labyrintisé
Imagerie : diagnostic positif+++• La TDM en coupes millimétrées en
incidences axiale et coronale permet
une appréciation précise de la
destruction osseuse. • Cette destruction peut être due à une
érosion de l’os par effet de pression
entraînant une ischémie, à une
hyperactivité ostéoclastique.
• La TDM objective une lacune
polycyclique à contours arrondis, de
nature avasculaire.
• Elle précise l'extension et apprécie les
refoulements dure-mériens.
• Elle permet également de faire le
diagnostic différentiel avec d’autres
processus pathologiques intrapétreux
• L'IRM: permet d’apprécier l’ extension en
dehors du rocher et d’éliminer d’autres
lésions intra-pétreuses ou de l’angle
ponto-cérébelleux susceptibles de
générer une PF.
• les séquences réalisées:
- T1 SE/T2SE
-T1 + Gado avec double acquisition:
immédiate et tardive(entre 30 et 45
minutes)
- Diffusion (DW): facteur de diffusion
= B 800 ou B1000.
• Les lésions ont un isosignal T1, un
hypersignal T2/DW et un rehaussement
après injection de gadolinium plus
important au temps tardif.
• Les séquences de diffusion ont un
grand intérêt dans le diagnostic des
cholestéatomes secondaires et le
diagnostic différentiel entre le
cholestéatome résiduel et les lésions
non cholestéatomateuses après
mastoïdectomie conservatrice.
• Les séquences injectées aux temps
tardifs permettent de détecter les
cholestéatomes résiduels.
• L’IRM permet de poser le diagnostic
différentiel essentiellement avec le kyste
cholestérolique (granulome à
cholestérine).
Traitement : La chirurgie des cholestéatomes de
l'apex pétreux n'est pas facile. La matrice adhère très étroitement aux structures sous-jacentes, os, méninges, nerfs et vaisseaux.
Le labyrinthe peut être largement fistulisé
mais encore fonctionnel, en équilibre
instable avec la masse
cholestéatomateuse dont l'ablation
provoquera la destruction cochléo-
vestibulaire si elle n'a pas déjà été
réalisée par le cholestéatome ou
nécessité par la voie d'abord.
La voie d'abord utilisée pour atteindre
l'apex pétreux dépend du siège, de
l'extension du cholestéatome, de
l'atteinte ou non du nerf facial et de
l'état auditif pré-opératoire.
La voie sus-pétreuse convient aux
lésions de la moitié supérieure de l'apex
avec une paralysie faciale. Elle permet
un bon repérage du VII dans le CAI et
au niveau du ganglion géniculé(1ère
portion). Elle permet de réaliser dans
certains cas une reconstruction du nerf
VII.
-La voie infra-temporale convient aux
lésions prédominant au niveau de la
face inférieure du rocher, au voisinage
des gros vaisseaux. La 2ème et 3ème
portions du nerf facial sont déroutées.
Cette voie est indiquée en cas
d'absence d'atteinte du nerf facial
-La voie trans-labyrinthique est indiquée
en cas de cholestéatome étendu au
labyrinthe postérieur avec une cophose.
- La voie trans-cochléaire de House est
indiquée en cas de lésion étendue avec
cophose et paralysie faciale
homolatérales.
Conclusion
Le cholestéatome de l'apex pétreux est une lésion rare. Il est le plus souvent acquis, étendu à partir des cavités de l'oreille moyenne. Le diagnostic est suspecté cliniquement mais confirmé par l'imagerie. Le traitement chirurgical est difficile réalisé au prix de séquelles fonctionnelles importantes.
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