l’apport du scanner et de l’irm dans la maladie coronaire

Place de l’IRM et du scanner dans l’étude des coronaires.

Dr Thomas Hovasse

Institut Jacques Cartier, Massy

Installation du patient

Aimant 1.5 T (cage de Faraday)Electrodes ECG (synchronisation)Antenne de surface cœurCapteur de respirationCasque (bruit, communiquer, radio)

Contre-indications

Problèmes

Scout – positionnement des coupes

• EDI 109 ml (62 ml/m2)• ESI 41 ml (23 ml/m2)• SV= 68 ml (40 ml/m2)• HR= 75/mn• CO=68x75=5100 ml/mn• LVEF=(EDI-ESI)/EDI= 63%• LV Mass(ED)=105 g/m2

LV FUNCTION

SSFP sequence

TR 30-35 ms

SR 1.3 x 1.3 mm

N > 200

Echogénicité (~10%)

Haute qualité d’images

Contraste sang-tissu

Nombre de coupes

Meilleure Se et Sp pour la détection de l’ischémie (Se 86 vs. 74, Sp 86 vs. 70 %)

Nagel E. Circulation 1999;99:763-770.

IRM de stress/Fonction

Ciné-IRM sous dobutamine

Hautes doses DSMR

Base, RC 63/mn 30 μg/kg/mn, RC 121/mn

Henri Mondor

IRM de perfusion lors d’un stress pharmacologique

Adénosine, persantine (0.84 mg/kg sur 4 ’)

Surveillance ECG, ECG avant/après

Monitoring PA

Cardiologue (matériel de réanimation)

Dialogue avec le patient, radio

O.1 mM IV Gd chelates (20 ml, Dotarem)

Séquences rapides multicoupes, respiration libre, 1 min. acq.

Perfusion myocardique de premier passage, ensemble du massif cardiaque

First-Pass Technique

Per

f.

Lésion CD CD

Peak stress SPECT Stress MRIPas de radiation

Examen rapide

Pas d’atténuation

BBG

Résolution

Supériorité sur SPECT

Avantages

Viabilité

Caractérisation de différents substrats ischémiques

Impact sur la récupération contractile

Sur le pronostic (morbi/mortalité)

Guider les stratégies thérapeutiques

10-15’ après Gd

High-Resolution MRI of Myocardial Infarction

Viabilité myocardique

Kim RJ et al. N Engl J Med 2000;343:1445-1453.

Gd-DTPA

MRI vs. SPECT for Viability

Transmural Non transmural

Wagner A et al. Lancet 2003;361:374-379.

Klein C et al. Circulation 2002;105:162-167.

Gd-IRM vs. TEP dans les dysfonctions VG chroniques

Hypersignal: sensibilité de détection d’un défect

perfusion/métabolisme 86%, spécificité 94%

11% des segments viables en PET ont hypersignal

IRM (non transmural)

IRM détècte du tissu cicatriciel plus fréquemment que le PET

(meilleure résolution spatiale)

Ricciardi MJ et al. Circulation 2001;103:2780-83.

Microinfarctus après PTCA

RV infarct

Extension au VD

LDDobutamine Stress MR J3 IDM inférieur

Base

LDDob.

Place de la Dobutamine?

3 mois après ATL élective de désobstruction de la CD

LCX

Angiographie coronaire par RM

Disponibilité

Contre-indications

PM, défib.

Implants métalliques

Eclats

Claustrophobie (5-6%)

Qualité d’imagerie

Acquisition courte

Couverture anatomique

Sans danger, robuste

RS

+ Infarctus, viabilité

Faible coût

Avantages Inconvénients

http://www.e-mri.org

Scanner CardiaqueSpécificités de l’application au coeur

- Synchronisation à l’ECG pour s’affranchir du mouvement de

contraction cardiaque ininterrompu

- Reconstruction du massif cardiaque 3D à différents moments du cycle

cardiaque

- Impératifs techniques pour les coronaires

* Vitesse de rotation élevée pour « figer » le cœur (<

400ms)

* Coupes fines & jointives (3D) car vaisseaux sinueux

* Puissance du tube, résolution des détecteurs

(coronaires = structures millimétriques)

* Acquisition rapide (apnée)

= Scanners > 64 barrettes

Présentation des données3D VR topographique

Projection MIPanalogue à la coronarographie

IVA

CD & RVG

Curvilignele plus intéressant

Scanner CardiaqueDéroulement & Durée

En pratiqueTrès rapide pour le patient (10-15 minutes)

Moins pour le médecin (20-45 minutes)

Etape Durée

+/- Prémédication orale préalable (b-, ICa, allergie)

Installation (perfusion, repérage) 3-5’

+/- Prémédication IV ou TNT SL sur la table

Injection du contraste & acquisition 1’ (apnée 15’’, irrad 7-20’’)

Reconstruction des données 3D par le scanner 3-10’

Interprétation par le médecin 10-60’

Radiations:

Maligne

Malformations coronaires

Bénigne

Pontages coronaires

4 PAC : MIG-IVA, MID-Biss, radiale-IVP, saph-Mg

Saph-Mg

MID-Biss OCCLUS

Pré-pontages « difficiles »

Détection des Sténoses CoronairesNon Significatives (<50%)

IVA

Diagonale

CD

Lésions SignificativesSténose > 50%

Sténose isolée TCG

Lésions Coronaires Calcifiées

Détection très facileQuantification plus difficile avec tendance à une surestimation de la sténose (« blooming »).

Détection des Sténoses Coronairesvs Coronarographie - Lésions > 50%

JACC 2006 ; 48 : 1896-1910

- Méta-analyse, 29 études, publiées avant juillet 2006

- comparant scanner et coronarographie invasive

- n = 2024 patients (22798 segments coronaires)

- étude par segment : ▪ Se = 81%, Sp = 93 %▪ VPP = 68 %, VPN 97 %

- étude par patient : Se = 96%, Sp = 74%

- qualités diagnostiques liées à la génération du scanner (64 barrettes, rotation < 400ms)

• Résolution : schématiquement- artère = 2 à 3,5 mm - détecteur de scanner = 0,6 à 0,75 mm et reconstruction permet des voxels de 0,4 x 0,4 x 0,5 mm

une artère mesure 4 à 7 pixels (voxels) de diamètre précision de la quantification très liée au calibre de l’artère

• Phénomène de « Blooming » autour des lésions calcifiées risque de surestimation ++ du degré de sténose

Quantification des sténosesSemi-quantitative

En pratique : ce qui est réaliste- sur le TC, pas de 10%- sur troncs proximaux, pas de 20%- sur branches secondaires, étude qualitative >> quantitative

StentsPerméables - Absence de resténose

- troncs artériels principaux- lésions proximales- stents > 3mm, peu radio-opaques- occlusion > resténose

StentsResténoses / Occlusion

Resténose significative

Occlusion de stent CD

Contrôle Stents

StentsSituations plus difficiles

- branches secondaires (Biss, Dg, Mg, IVP, RVG)- lésions médiales / distales- stents < 2,5 mm, très radio-opaques- hyperplasie intimale- acquisition dégradée (surpoids, FC)

Bissectrice

ECG probantou

Troponine +

Coronarographie invasive + ATL

ECG non probant et

Troponines -

Examens coronaires non invasifs

Fonctionnels- Epreuve effort- Scintigraphie- Echo Stress- IRM Stress

Morphologique

- Scanner

Atypiesconcordantes

Stop Stop

Litigieux

Stratégie DiagnostiqueSuspicion de Maladie Coronaire

Etudes pré-CTO

• Longueur• Tortuosités• Calcifications• « Stump »

Augmentation « Mental power »

Augmentation « Mental power »

Epanchement péricardique liquidien

Acquisition secondaire (2’)

Embolie Pulmonaire

Dissection Aortique

Indications du Scanner Cardiaque

PATHOLOGIE CORONAIREIntérêtnote /

10

Indications appropriées

Suspicion de malformation coronaire 9

Redux pontage coronaire – Bilan préopératoire (mammaires incluses)

8

Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire Examen fonctionnel ininterprétable / équivoque

8

Douleur thoracique – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire ECG ininterprétable OU effort impossible

7

DT aigue – Probabilité intermédiaire de maladie coronaire

ECG inchangé ET enzymes répétées négatives7

Insuffisance cardiaque récente – Bilan étiologique coronaire

7

Indications potentielles

Pontages coronaires – perméabilité si DT 6

DT aigue – Probabilité élevée de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives

6

DT aigue – Probabilité faible de maladie coronaire ECG inchangé ET enzymes répétées négatives

5

Stents – perméabilité si DT 5 JACC 2006 Oct 3; 48 (7) : 1475-97

Consensus international 2006 ACC / ACR / SCCT / SCMR / ASNC / NASCI / SCAI / SIR

PATHOLOGIE NON CORONAIREIntérêtnote /

10

Indications appropriées

Veines pulmonaires avant ablation RF pour ACFA 8

Veines coronaires avant pose PM biventriculaire 8

Masse cardiaque (tumeur / thrombus) ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles

8

Pathologie péricardique - ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles

8

Malformation cardiaque complexe 7

Indications potentielles

Valves cardiaques natives & prothétiques ETT / ETO / IRM non concluants / impossible

5

Fonction et cinétique VG – ETT non concluante 5

Scanner coronaire en urgence?

• 2 études récentes:

• Chinnaiayan K.Late-Breaking Clinical Science IV: Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to TreatmentT-CT-STAT Trial.

• Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU et coll. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT study.