l’allègement en termes médico économiques, mais...

L’allègement en termes médico-

économiques, mais pas que…

Daniela Rojas Castro (Coalition PLUS, Inserm)

Yazdan Yazdanpanah (AP-HP, Inserm)

L’allègement en termes médico-économiques, mais pas que... Yazdan Yazdanpanah & Daniela Rojas Castro

1. Allégement - Alléger

L’allègement en termes médico-économiques, mais pas que... Yazdan Yazdanpanah & Daniela Rojas Castro

Wiktionnaire

Alléger – Verbe transitif ou pronominal (s’alléger)

1. Soulager d’une partie ou d’un fardeau

2. Diminuer, que ce soit une personne ou un objet.

3. (Équitation) Rendre un cheval plus léger en avant ou en arrière, suivant la position du corps ducavalier.

Larousse

1. Action d'alléger ; diminution de poids, de charge, de quantité, etc.

Littré

1. Soulager d'une partie d'un fardeau, d'une charge. Alléger un homme. Alléger un bateau. un vaisseau.

2. Diminuer le poids d'une chose. Alléger le fardeau. Allégeons la charge du cheval.

3. Fig. Alléger les contribuables. Alléger les charges publiques.

4. Fig. Calmer, rendre moins vif. Alléger la douleur de quelqu'un.

5. S'alléger, v. réfl. S'alléger d'une partie de son fardeau. Devenir plus léger, moindre. Ma douleur s'est un peu allégée. Volontiers les ennuis s’allègent aux discours, Régnier, Dial.

6 En termes de graveur, alléger la main, faire une hachure ou un trait plus léger dans un endroit que dans l'autre.

1. Allégement - Alléger

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Etymologie

Provenç. aleviar ; ital. alleviare, alleggiare ; espagn. aleviar, aliviar ; du latin allevare, de al pour ad (voy.À), et de levis, léger (voy. LÉGER).

Espagnol : Simplificación del tratamiento antiretroviral.

Anglais : Therapy simplification, de-escalation therapy, individualized therapy, reduce-drug regimen.

Simplifier : Rendre plus simple (moins complexe, moins chargé, plus facile).

…

Alléger pourquoi?

• Réduire les effets indésirables, la toxicité, les

interactions

• Simplifier la prise

• Réduire les coûts

Avec au moins la même efficacité virologique et/ou

immunologique

2. Enquête « VIH, Hépatites et Vous » 2016

A. Description de l’enquête :

– Objectifs : caractériser la file active et explorer de nouvelles pistes derecherche (en lien avec l’Inserm)

– Méthode : enquête transversale (1 semaine) auprès du public deAIDES, par questionnaire en ligne (Seronet) et au format papier

– A permis d’approfondir des thèmes peu explorés en routine,notamment sur les PVVIH (allègement)

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B. Le profil des répondants (N= 1080)

n %

Âge (médiane ans, IQR) (N=1031) 36 28-47Genre (N=1075)Homme 743 69,1Femme 317 29,4Autre 15 1,4Être né en France (N=987)Oui 770 78,0Non 217 22,0Diplôme (N=1070)< Bac 214 19,8≥ Bac 856 80,2Orientation sexuelle (N=1029)Homme hétérosexuel 315 30,6HSH 406 39,5Femme (FSF, bi, hétéro) 308 29,9Sérologie VIH (N=1072)Oui 266 24,8Non 728 67,9Je ne sais pas 78 7,3

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C. Une personne sur cinq déclare alléger (12 derniers mois) (49/266)

n %Âge (médiane ans, IQR) (n=47) 47 37-55Situation conjugale (n=49)En couple 14 28,6Célibataire 35 71,4Situation financière (n=48)Précaire 42 87,5Non précaire 6 12,5Genre/sexe et orientation sexuelle (n=47)

Homme hétérosexuel 6 12,8HSH 23 48,9

Femme (FSF, bi, hétéro) 18 38,3

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Les personnes qui allègent sont significativement plus :

• Nées en France (25 % vs 13,6 %)

• Dans l’emploi (28,2 % vs 19,1 %)

• Anciennes dans la vie avec le VIH (28,3 % vs 12,5 %)

• Informées sur la stratégie TasP (25,2 % vs 13,6 %)

• Insatisfaites de leur prise en charge VIH (41,1 % vs 20,2 %)

• Insatisfaites de leur relation avec leur médecin (44,4 % vs 20,9 %)

D. Comment on allège (n= 49) ? (Plusieurs choix possibles)

8 %

8 %

16 %

18 %

26 %

40 %

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Déboost du traitement

Pas de prise journalière de toutes les molécules

Diminution des doses quotidiennes

Espacement des prises

Interruption complète d'au moins une semaine

Pas de prise journalière de traitement

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E. Pourquoi les personnes allègent

(n = 49) ? (Plusieurs choix possibles)

0,0%

5,9%

11,8%

23,5%

23,5%

33,3%

35,3%

39,2%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Donne des comprimés à une personne séronégative (PrEP)

Participe à un essai clinique

Autre (Oubli, délivrance, interactions)

Pense être surdosé-e

Diminution du nombre de prises

Moins de prises de médicaments

Par lassitude de la prise de médicaments

Réduction des effets indésirables

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F. Une décision partagée ? (n=49)

25,5%

41,2%

33,3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

En concertation avec le médecin Seul d'abord puis information aumédecin

Seul d'abord sans information aumédecin

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27 %

46 %

27 %

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

En concertaion avec le médecin Décision par la personne puisdiscussion avec le médecin

Décision par la personne sansdiscussion avec le médecin

• Enquête EVE (2014) : Evènements indésirables chez les femmes vivant avec le VIH (N=315, dont 301 sous TARV,)

• Pour faire face 25% (n=75) ont déjà diminué les doses, espacé les prises, ou arrêté le traitement

• SFLS 2014 : pas de questions mais une remarque d’un soignant sur « ces femmes qui se plaignent »

F. Une décision partagée ? (n=75)

Stratégies d’allègement thérapeutique

(maintenance)

J. Reynes Sept 2018

TRITHERAPIECV < 50 copies/ml

Moins de prises/jMoins de comprimés

Moins de « produits » Moins de molécules

Bithérapies- Réduction posologique-Espacement (3 ou 4 j/semaine)STR

galénique

Essai ANRS 162-4D : allégement 4 jours/7

Probabilité de succès thérapeutique (courbe de Kaplan-Meier)

Pierre de Truchis , IAC Durban, Abs. THEB063

Succès thérapeutique à S48: 96% [90% - 99%]

Echecs virologiques à S48: 3% [1% - 9%]

Arrêt stratégie à S48: 1% [0% - 7%]

Essai monobras évaluant la capacité d’une réduction à 4 jours consécutifs sur 7, de

maintenir un succès thérapeutique (CV <50 et maintien stratégie 4j/7)

En cours d’évaluation

Moins de « produits »

R

Étude LAMIDOL-ANRS 167 : DTG + 3TC

Pourcentage de patients en succès

thérapeutique après 48 semaines :

97 % (101/104) sont en

succès thérapeutique

CROI 2017 - D’après Joly V et al., abstr. 458 actualisé

Patients en succès thérapeutique

110104 104 103 103 103 102 101

0

20

40

60

80

100

120

S0 S8 S12 S16 S24 S32 S40 S48

Phase II

Patient60-010

Patient79-001

Patient78-005

En cours d’évaluation

Moins de molécules

Les associations thérapeutiques fixes

- DTG/ABC/3TC

- EVG/c/TAF/FTC

- BIC/TAF/FTC

- DRV/c/TAF/FTC (hors France!)

- RPV/TAF/FTC

L’allègement en termes médico-économiques :

- traitements multi comprimes, comportant des generiques

Cout associé a la prescription des ARV, rapporté au nombre d’habitants,

dans dix pays européens

(d’après Rwagitinywa et col., Health Policy 2018)

En 2015, les depenses associees aux traitements ARV

etaient superieures a 1 milliard d’euros,

Les associations thérapeutiques fixes

Un impact favorable sur l’observance mais le

niveau de preuve pour conclure qu’elles ameliorent

l’efficacite du traitement par rapport aux

combinaisons disponibles est faible (sauf pour les

populations qui ont des problemes d’observance )

Une vraie préférence des patients

Dejesus E et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009 Jun 1;51(2):163–74.

Clay PG et al. Medicine 2015 Oct;94(42):e1677.

Bangsberg DR et al. AIDS. 2010 Nov 27;24(18):2835–40.

3. Etude «Gestion Optimale des

Traitements ARV» (GOTA)

A. Description de l’étude

– Evaluer l’impact de la mise en place d’une série d’interventions

auprès des prescripteurs et des PVVIH sur les dépenses en ARV

– Etude avant après de type « cas témoins »

– But de l’etude :

• Mettre en évidence qu’une baisse des dépenses en ARV est

possible à efficacité thérapeutique, confort et innocuité égale

• Apporter des outils d’aide à la décision pour médecin et

patients et favoriser la décision partagée

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B. Chronologie et méthode

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« Serait-il acceptable de changer un traitement

ARV vers un traitement moins cher, à efficacité

et tolérance égales, si » ;

129 patients vivants avec le VIH suivis à l’hôpital Bichat Claude Bernard à Paris, et 79 médecins au niveau national en 2016; ANRS GOTA; Papot et col.

D’autres données

Etude francaise nationale (n=556)(Jacomet C, et al. PLoS One. 2015)

• 44 % ont repondu qu’ils accepteraient un changement

d’ARV vers des generiques ;

• 17 % si le nombre de comprimes augmentait

Etude Hollandaise (n=331)(Engelhard et al. Drugs-Real World

Outcomes 2016)

« Serez-vous d’accord de prendre un traitement ARV avec

plusieurs comprimés pour diminuer les coûts » :

• 47 % ont répondu « oui »,

• 26 % ont répondu « peut être »

Le patient doit participer au choix de son traitement

ARV.

Il faut creer des supports pour les patients et les

professionnels de sante et, en particulier, les

medecins, pour echanger sur le cout dans un

cadre de confiance.

ANRS-GOTA

Utilisation d’un guide de décision partagée visant médecins et patients

Réalisé selon les critères HAS et littérature internationale

Rédaction suivant une logique communautaire (implication des PVVIH)

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Impact budgétaire lié a l’utilisation des

génériques.

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Important de reinvestir, au moins en partie, les

economies engendrees par l’utilisation des generiques

dans la prise en charge et la lutte contre le VIH.

Augmente l’acceptabilite de cette strategie par

l’ensemble des acteurs.

Jennifer A Kieran et al. International Journal of STD & AIDS 2017,

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4. En guise de conclusion

• On parle de vivre avec une pathologie et un traitement à vie

• Données de personnes séropositives par le biais des enquêtes communautaires qui éclairent sur le vécu, les attentes, les besoins…

• Données thérapeutiques, virologiques, immunologiques, économiques qui éclairent sur les options possibles

• Qualité (à améliorer) de la décision partagée concernant l’allègement, quand elle existe !

• ANRS-GOTA : a permis de passer d’une recherche interventionnelle sur les coûts des ARV à la décision partagée (mise à disposition d’outils d’aide à la décision)

• L’allégement n’a pas le même sens, importance, selon qui parle.

• Au fond, il s’agit de la qualité de vie des patients (oh la la), de la pratique de la médicine de vivre avec une maladie. Ce sont des sujets communs à d’autres praticiens, d’autres patients-es, d’autres associations.

L’allègement en termes médico-économiques, mais pas que... Yazdan Yazdanpanah & Daniela Rojas Castro

From Lazarus J et al, BMC Medicine 2016; 14: 94-98

HIV- Adding a new indicator for

treatment success

“Penicillin cures, but wine makes people happy”Alexander Fleming

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