la vaccination contre le vhb à l’heure du consensus · sep et vaccination – zipp et al, 1999 :...

La vaccination contre le La vaccination contre le VHB VHB

àà ll’’heure du consensusheure du consensus

Ariane ChryssostalisService d’hépatogastroentérologieHopital Cochin

Pourquoi vacciner ?Pourquoi vacciner ?

EpidEpidéémiologie du VHBmiologie du VHB

370.000.000 de porteurs chroniques du VHB

EpidEpidéémiologie de lmiologie de l’’hhéépatite B en France patite B en France

• Taux de portage chronique du virus : 0,2-0,5 %• 100 à 150 000 porteurs chroniques du virus• 1990-94 : 8000 nouvelles contaminations par an

(Réseaux sentinelles)• Soit 20 nouvelles infections par an • Environ 1000 à 2000 nouveaux porteurs

chroniques par an • Environ 100 décès par an liés à l’hépatite B

Hépatite B – Histoire naturelle

Symptomatique(1/3)

Asymptomatique(2/3)

Contamination

Hépatite B aiguë75 j (40 à 140)

Cirrhose(1,5 à 2,5 %/an)

Carcinome hépato-cellulaire

Porteur asymptomatique(70 à 90 %)

Hépatite chronique(10 à 30 %)

Guérison(90 %)

Chronicité(< 10 %)

Fulminante(< 1 %)

Traitements de lTraitements de l ’’hhéépatite Bpatite B

• Contraignants, effets secondaires

• Résistances virales

• Efficacité insuffisante

Comment vacciner?Comment vacciner?

• Schémas vaccinaux0-1-6 mois0-1-2-12 mois

• Rappels: non indispensables si vaccination complète

Protection vaccinale contre Protection vaccinale contre ll’’hhéépatite Bpatite B

AnticorpsAnticorpsneutralisantsneutralisants>10 >10 mUImUI/ml/ml

ExpositionExpositionRRééplicationplication

initialeinitialeInfectionInfection

aiguaiguëë

ContrôleContrôleinfectioninfection

InfectionInfectionchroniquechronique

GuGuéérisonrison

CirrhoseCirrhoseCHCCHC

1er m1er méécanismecanisme : : Neutralisation virale immNeutralisation virale imméédiatediateLa prLa préésence dsence d’’anticorps neutralisants (> 10 anticorps neutralisants (> 10 mUImUI/ml) permet de pr/ml) permet de préévenir venir ll’’infection initialeinfection initialeMMéécanisme protecteur efficace tant que persistance des canisme protecteur efficace tant que persistance des AcAc > 10mUI/ml)> 10mUI/ml)

Siegrist 2.5.2001

Taux de séroconversion chez des adultes sains en fonction du

schéma vaccinal

TauxTaux dede ssééroconversion chez des roconversion chez des adultes sainsadultes sains enen fonctionfonction dudu

schschééma vaccinalma vaccinal

30%

82%

96% 99,5%

0%

50%

100%

M1 M2 M3 M13

45%

86%

99%

0%

50%

100%

M1 M2 M7

EfficacitEfficacitéé de la vaccination sur la prde la vaccination sur la préévalence valence du portage chronique de du portage chronique de ll’’Ag HBsAg HBs

5,2%

0,0%

5,4%

0,8%

6,2%

2,0%

8,8%

0,5%

9,8%

0,7%

12,0%

0,9%

14,6%

1,4%

-1%

1%

3%

5%

7%

9%

11%

13%

15%

Alaska Thaïlande Indonésie Shangai taiwan Gambie Chine

avant vaccinationaprès vaccination

% Ag HBs

Prévention du CHC par la vaccination

00,20,40,60,8

11,21,41,6

< 19

84

1985

-198

6

1987

-198

8

1989

-199

0

1991

-199

2

1993

-199

4

Incidence HCC

Mortality HCC

Incidence braintumor

Rate per 100,000

Chang et al. N Engl J Med 1997; 336: 1855-9

Couverture vaccinale en Avril 2002 en France

12,9%

22%

12,3%

23%

19,9%

45%

24,2%

47%

21,1%

32%

14,0%

20%

10,4%

16%

5,6%6%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

total 0-13 ans 14-18ans

19-24ans

25-34ans

35-44ans

45-54ans

55 anset plus

vaccination complète

vaccination incomplète

Taylor Nelson Sofres Santé/GSK rapport 2002

Taux de couverture AnnéePopulation 2 ans 33% (13%) 2002générale < 13 ans 36% (12%) 2002

19-24 ans 71% (24%) 2002

Armée Ens. des militaires 85-90% 1999Patients Psychiatrie 13% 1995-97

Hémodialyse 80-90% 2002Consultants MST 44% 2002

Groupes Soignants hôpitaux 91-94% 1994à Laborantins hôpitaux 73-83% 1994risque Libéraux 80-83% 1994

Soignants exposés AES 90-97% 2000-03Prisonniers 6-30%Toxicomanes 28-43% 2001Prostituées 7% Voyageurs zones à risque 40% 2002

Couverture vaccinale en France

Quels sont les risques Quels sont les risques de la vaccination?de la vaccination?

Rappel des faitsRappel des faits• 1991 : l ’OMS recommande la vaccination des

professionnels de santé• 1991 : 1 cas de SEP après vaccination HBV

rapporté (Herroelen, Lancet 1991)• 1994 : campagne de vaccination des nourrissons

et préadolescents en France• 1996 - 1998 : études cas témoins concluant à un

lien possible entre affections démyélinisantes et vaccination HBV

• oct 1998 :le Ministère de la Santé arrête le programme de vaccination

Pathologies associPathologies associéées es àà la vaccination la vaccination antiVHBantiVHB• Affections démyélinisantes du SNC• Sclérose latérale amyotrophique• Affections auto-immunes

– diabète insulino-dépendant– maladie lupique– polyarthrite rhumatoïde– thyroïdite

• Affections auditives• Affections hématologiques

– thrombopénie auto-immune– aplasie médullaire idiopathique– leucémie chez l’enfant

• Myofascite à macrophage• Diverses pathologies décrites par des publications isolées

Pathologies Pathologies dudu systsystèèmeme nerveuxnerveux

• Surtout système nerveux central– soit épisodes inauguraux démyélinisants– soit scléroses en plaquess définies

• atteintes du système nerveux périphérique– Guillain-Barré, paralyssie faciale périphérique, ataxie

aiguë isolée– études peu détaillées

• Rapports de l’AFSSAPS– 1996 :106 manifestations neurologiques centrales– 2002 :1012 cas avec 802 SEP et 101 atteintes

périphériques

DonnDonnééeses éépidpidéémiologiquesmiologiques

• SEP dans la population générale– Prévalence globale variable avec gradient N/S

– France: zone de prévalence moyenne à forte :

30 à 50 /100 000

–– incidence en augmentation au incidence en augmentation au XXXXèèmeme sisièècle : cle :

2 2 àà 6 cas/100 000 h (6 chez la femme; 3,3 chez 6 cas/100 000 h (6 chez la femme; 3,3 chez

ll’’hommehomme))

SEP et vaccinationSEP et vaccination

– Zipp et al, 1999 : cohorte de 134698 (adultes et enfants) : pas

de différence d’incidence de la SEP entre les sujets vaccinés ou

non

– Canada 86-98 : • période pré-vaccinale (86-92) :9 SEP/ 288 657 ados• période vaccinale (92-98) : 5 cas/ 289 651

– Agence du médic et réseau national de Santé publique : période90-97, 187 épisodes démyélinisants centraux sur 22 313 000 sujets vaccinés. Incidence 1/100 000 (< incidence pop générale)

Vaccination VHB et affections Vaccination VHB et affections ddéémyelinisantesmyelinisantes• Incidence # 1/100 000 doses distribuées

• Dérapage de la vaccination lors de la campagne de

1994– initialement prévue pour les nourrissons et le rattrapage des

adolescents– en fait NNés et nourrissons 94-98 : 30%– 60% des 89 millions de doses adultes

• La plus forte exposition à un vaccin d ’une population adulte de 20 à 44 ans : âge à risque de développer une maladie auto-immune.

Vaccination VHB et Vaccination VHB et myofasciitemyofasciite àà macrophagesmacrophages

• Myopathie inflammatoire : myalgies, arthralgies, asthénie, faiblesse musculaire et fièvre

• possible association avec pathologie neurologique centrale

• #100 cas / 25 millions de patients vaccinés (tous en France sauf 6)

• Biopsie musculaire deltoïde :– infiltrat du T. conjonctif par histiocytes CD68+– dépôts d ’hydroxyde d ’alumine en ME

• vaccins contenant hydroxyde d ’alumine comme adjuvant

• décrit aussi après vaccination contre le tétanos (même adjuvant)

Vaccination VHB et risque de leucVaccination VHB et risque de leucéémie chez mie chez ll ’’enfantenfant

• Ma et coll. (abstract AACR, avril 2002)– étude cas-témoins retrouve un OR significatif pour le risque

de LA fonction du nombre de doses et pour l ’enfant avant 1 an : OR 5,08 (IC 95% 1,8-14,2)

– Vaccins contenant du Thiomersal

• 2 études cas-témoins INSERM U170 entre 95 et 98– pas d ’augmentation du risque : OR 0,7 (IC 95% : 0,5-0,9)– nombre de doses non étudié, faible effectif d ’enfants < 1 an

• Pas de thiomersal dans Engerix et GenHevac

Recommandations confRecommandations conféérencerencede consensus INSERMde consensus INSERM--ANAES 2003ANAES 2003

• Vaccination universelle des nourrissons

• Programme de rattrapage des enfants et adolescents

• En raison du bénéfice attendu, collectif et individuel à long terme, de la qualité et de la durée de la protection immunitaire, et de l’absence de données actuelles permettant de suspecter un risque d’effet secondaire grave

Recommandations confRecommandations conféérencerencede consensus INSERMde consensus INSERM--ANAES 2003ANAES 2003

– Séro-vaccination OBLIGATOIRE des nouveaux-nés de mères porteuses VHB

– Renforcement de la vaccination des personnes exposées

Recommandations confRecommandations conféérencerencede consensus INSERMde consensus INSERM--ANAES 2003ANAES 2003

• Populations exposées :• Usagers de drogue• Tatouage, piercing• Patients MST et sujets déclarant des

partenaires multiples• Détenus• Voyageurs en pays d’endémie

Recommandations confRecommandations conféérencerencede consensus INSERMde consensus INSERM--ANAES 2003ANAES 2003

• Patients exposés• Familles de porteurs VHB• Patients porteurs VIH, VHC• Hémodialysés• Transfusés chroniques• Candidats à transplantation

Recommandations confRecommandations conféérencerencede consensus INSERMde consensus INSERM--ANAES 2003ANAES 2003

• Mesures d’information à destination du grand public et des professionnels

• Suivi de l’application de ces mesures et des éventuels effets secondaires

ConclusionsConclusions

• Importance des études épidémiologiques

• Bonne pratique de la vaccination

• Définition des populations à risque

• Implications des autorités de santé dans la prévention