la thyroÏde

LA THYROÏDE

Généralités

Anatomie

Physiologie

ExplorationDosages hormonaux, tests dynamiquesEchographieScintigraphieScanner

PathologieHypothyroïdieHyperthyroïdieThyroïditeGoîtreNodule(s) thyroïdien(s)

La calcitonine

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La calcitonine

Généralités

La glande thyroïde comporte 2 parties distinctes :

• les vésicules qui sécrètent les hormones thyroïdiennes– T4 : thyroxine– T3 : triiodothyronine

Les besoins en hormones thyroïdiennes sont de 100 à 150 ug/j.

• les cellules C qui sécrètent de la calcitonine

Chez l’adulte, elle pèse de 15 à 20 g.

Généralités

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La calcitonine

ANATOMIE

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La calcitonine

PHYSIOLOGIESynthèse des hormones :

Captation de l’iode par la thyroïde (« pompe à iode »)

Oxydation de l’iode

Iodation de la tyrosine (fixée sur la thyroglobuline)

Couplage des iodotyrosines (formation des hormones)

Stockage dans des vésicules thyroïdiennes

Sécrétion des hormones (T4 75 % et T3 25 %)

PHYSIOLOGIE

La thyroïde est sous le contrôle de l’axe hypothalamo-hyophysaire

PHYSIOLOGIE

Boucle de rétro-contrôle hypotalamo-hypophyso-thyroïdienne

PHYSIOLOGIE

• Transport sanguin :

Par des protéines de liaison : TBG, préalbumine, albumine. La T3 est l’hormone active, la T4 se transforme en dehors de la thyroïde en T3 pour être active.

• Actions tissulaires :

Les hormones thyroïdiennes sont «des accélérateurs métaboliques de l’organisme » en activant la synthèse de la plupart des protéines enzymatiques.De plus, activité bêta-stimulante des hormones thyroïdiennes.

PHYSIOLOGIE

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La calcitonine

EXPLORATION

• Palpation

• Dosages hormonaux, tests dynamiquesDosages immunologiques de la TSH, de la T3 et T4 libre.Test de stimulation à la TRH.

• Dosages non hormonauxDosage des anticorps antipéroxydase, antithyroglobuline, antirécepteurs de la TSH.Dosage de la thyroglobuline.

EXPLORATION

• EchographieRenseigne sur l’anatomie de la glande.taille, nodule, structure…

• ScintigraphieRenseigne sur l’état fonctionnel de la glande.Au Technécium 99 , à l’iode 131, à l’iode 123

• ScannerRarement pratiqué.Si la thyroïde n’est pas entièrement visible à l’échographie.Dans certaines indications pré-opératoires.

Scintigraphie thyroïdienne

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La calcitonine

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PathologieHypothyroïdieHyperthyroïdieThyroïditeGoîtreNodule(s) thyroïdien(s)

La calcitonine

HYPOTHYROÏDIE• Forme classique : myxoedème évolué

asthénie physique et psychique, tendance dépressivebradycinésie, frilosité, hypothermiebradycardie, constipationmodifications de la peau, des phanères, des muqueuses manifestations neuro-musculaires (crampes)prise de poids, troubles des règlesévolution vers le coma myxoedémateux, puis décès…

• Manifestations cardiaques : Troubles du rythmePéricarditeInsuffisance cardiaque

• Manifestations biologiques : AnémieHypercholestérolémie

• Manifestations digestives : Constipation, état sub-occlusif

HYPOTHYROÏDIE - EXAMENS

• Palpation de la loge thyroïdienne : thyroïde non palpable ou goître

• Bilan thyroïdien : TSH élevée, FT3 et FT4 effondrées(le plus fréquemment)

• Biologie standard : anémie, hypercholestérolémie

• Rechercher une cause : anticorps anti-thyroglobuline, anticorps anti-thyréopéroxydase

• (Iodurie, iodémie)

• (Echographie)

HYPOTHYROÏDIE - CAUSES

• Dysgénésies thyroïdiennes

• Hypothyroïdies post-thérapeutiques

ChirurgieThyroïdectomie totale (cancer thyroïdien) -> toujoursThyroïdectomie partielle -> parfois (intérêt de la surveillance)

Iode radioactif Post maladie de Basedow. Parfois après plusieurs années de traitement

MédicamentsAnti-thyroïdiens de synthèseMédicaments iodés (cordarone+++, opacifiants radiologiques)Lithium

HYPOTHYROÏDIE - CAUSES

• Thyroïdites= Thyroïdite de Hashimoto (destruction du parenchyme thyroïdien), dosage des Ac +++surtout la femme, prévalence augmente avec l’âge, facteur héréditaireGoitre ou forme atrophique

= Thyroïdite subaiguë de de Quervain, rarement

• Involution thyroïdienne

• Hypothyroïdie secondaire à une atteinte hypothalamo-hypophysaireDans ce cas :TSH basse, FT3 et FT4 bassesBeaucoup plus rareDans les insuffisances ante-hypophysaires (tumeur, vasculaire, post-thérapeutique) ou hypothalamiques (tumeur)

HYPOTHYROÏDIE - TRAITEMENTS

Opothérapie substitutive • L Thyroxine (T4) : L thyroxine gouttes (1 goutte = 5 µg), conservation à 4 °Lévothyrox : dosage à 25, 50, 75 … jusqu’à 200 µg

• association de T3 et T4 :Euthyral (100 µg T4 et 20 µg T3)

• T3Cynomel (25 µg)

HYPOTHYROÏDIE - TRAITEMENTS

Règles de prescription

- dose progressive, surtout chez le sujet âgé- prise à jeun, si possible- surveillance cardiologique (clinique, ECG, biologique)

- prise régulière, ne jamais arrêter

- bilans biologiques réguliers pour éventuelle adaptation du dosage de L thyroxine

- pas d’intéraction médicamenteuse

Généralités

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PathologieHypothyroïdieHyperthyroïdieThyroïditeGoîtreNodule(s) thyroïdien(s)

La calcitonine

HYPERTHYROÏDIE

Forme classique :• Amaigrissement en dépit d’une hyperphagie• Hypersudation, thermophobie, bouffées de chaleur• Tachycardie, dyspnée d’effort• Insuffisance cardiaque (pronostic vital +++)• Diarrhée, tremblement• Troubles du caractère : nervosité, troubles du sommeil• Asthénie, crampes• Amyotrophie• Rétraction de la paupière supérieure

HYPERTHYROÏDIE - EXAMENS

• Palpation de la loge thyroïdienne : normale, nodule(s), goitre…

• Bilan thyroïdien : TSH effondrée, FT3 et FT4 élevées • Biologie standard : leucopénie, hypocholestérolémie, hypercalcémie,

hyperglycémie

• Rechercher une cause : anticorps anti-thyroglobuline, anticorps anti-thyréopéroxydase, anticorps anti-récepteurs de la TSH

• (Iodurie, iodémie)

• Echographie : permet une orientation diagnostique

• ScintigraphieScintigraphie  : permet une orientation diagnostique

HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT

• Traitement symptomatique : - le repos +++- bêta-bloquants (tachycardie)- benzodiazépines (lever l’anxiété)

• Selon la cause, traitement spécifique par

– Anti-thyroïdiens de synthèse (Néomercazole, Propyl-Thio-Uracile, Basdène)

– ou Chirurgie(thyroïdectomie partielle ou totale)

– ou Iode radioactif

HYPERTHYROÏDIE – TRAITEMENTS

HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT

Maladie de Basedow

• Maladie auto-immune• Femme jeune (30-50 ans) dans 80 % des cas• Goitre : diffus, ferme, homogène, battant• Signe ophtalmologique : exophtalmie

• TRT : - Anti-thyroïdiens de synthèse - ou Chirurgie (Thyroïdectomie totale)- ou Iode radio-actif

HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT

Adénome toxique

• Nodule palpable, visible à l’échographie

• Scintigraphie : nodule hyperfixant

• TRT : - Chirugie (Thyroïdectomie partielle)- ou Iode radio-actif

HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT

Goitre multi-nodulaire toxique

• Contexte de goitrepalpable, visible à l’échographieAprès 50 ans

• TRT : Selon le terrain :- Chirurgie (Thyroïdectomie)- ou Iode radio-actif- ou Anti-thyroïdiens de synthèse

HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT

Surcharge iodée

• Contexte de prise d’iode (cordarone, produits de contraste…)Thyroïde saine ou goitre, nodulePas de fixation à la scintigraphie

• TRT : Selon le terrain et les signes cliniques :- Traitement symptomatique- ou Anti-thyroïdiens de synthèse - exceptionnellement : chirurgie (Thyroïdectomie)

HYPERTHYROÏDIE – CAUSES et TRAITEMENT

Thyrotoxicose factice

• Ingestion volontaire d’hormones thyroïdiennes• Fixation nulle à la scintigraphie• TRT : arrêt des hormones !

Thyroïdite subaiguë de de Quervain

• Rarement

SCINTIGRAPHIE dans L’HYPERTHYROÏDIE

Nodule toxique

Goitre toxique Surcharge iodée

Maladie de Basedow

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PathologieHypothyroïdieHyperthyroïdieThyroïditeGoîtreNodule(s) thyroïdien(s)

La calcitonine

THYROÏDITE

atteinte inflammatoire de la glande= strumite

• Thyroïdite subaiguë de de Quervaind’origine viraledouleur cervicale, signes inflammatoires, +/- dysthyroïdie, évolution spontanée favorable, TRT : AINS

• Thyroïdite silencieuse

• Thyroïdite auto-immunemaladie de basedow, thyroïdite de Hashimoto

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PathologieHypothyroïdieHyperthyroïdieThyroïditeGoitreNodule(s) thyroïdien(s)

La calcitonine

GOITRE= hypertrophie diffuse ou localisée de la glande thyroïde

Selon les origines géographiques (régions montagneuses, carences en iode)Selon les antécédents familiaux

• Examen : Consistance, +/- nodulesSignes de compression (dyspnée , dysphagie, dysphonie)Signes d’hypo- ou d’hyperthyroïdie

• Biologie : - TSH, FT3, FT4- Ac anti-thyroïdiens

• Echographie : précise les caractères du goitre

GOITRE

goitre simple goitre hypothyroïdien goitre multi-hétéro-nodulaire goitre toxique

• Traitement : De l’hypo – ou de l’hyperthyroïdieChirurgical (si signes de compression, si gêne esthétique, si suspicion de dégénérescence cancéreuse, si hyperthyroïdie associée…)

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La calcitonine

NODULE THYROÏDIEN

Pathologie très banale : 30 % de la population environ

2 questions : Est-il cancéreux ? Retentissement sur la fonction thyroïdienne ?

• Découverte sur la palpation cervicale / sur échographie / sur point d’appel compressif

• Examen clinique +++ : Précise les caractères du nodule Recherche des signes de dysthyroïdie

(hyperthyroïdie)

• Echographie : Mesure du (des) nodule(s), consistance, aspect du reste de la glande. Pas de signe en faveur ou non d’un caractère malin.

• Pas d’indication de scintigraphie

NODULE THYROÏDIEN

• Cytoponction +++, avec une aiguille sous-cutanée, +/- sous échographie

caractère bénin (surveillance) malin (chirurgie) suspect (chirurgie) ou sans signification (selon le contexte)

• Traitement : Chirurgie (thyroïdectomie partielle ou totale) ou simple surveillance.

Si cancer : thyroïdectomie totale et iode radioactif

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PathologieHypothyroïdieHyperthyroïdieThyroïditeGoîtreNodule(s) thyroïdien(s)

La calcitonine

LA CALCITONINE

• Polypeptide de 32 acides aminés

• Fabriquée par les cellules C de la thyroïde

• Rôle dans l’homéostasie phosphocalcique, inhibition de la résorption osseuse (inhibition des ostéoclastes)

• Action hypocalcémiante

• Utilisée en thérapeutique (cibacalcine*, calcitar*, calsyn*, miacalcic*…)