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Martin Pénicaud
Interne des hôpitaux
LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE
Intérêt dans la prise en charge des tumeurs de la
tête et du cou
Thèse pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
D.E.S. d’Oto-Rhino-Laryngologie et Chirurgie Cervico-Faciale
MARSEILLE 2011
UNIVERSITE DE LA MEDITERRANEE
FACULTE DE MEDECINE DE MARSEILLE
LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE Intérêt dans la prise en charge des tumeurs de la tête et du cou
T H E S E Présentée et publiquement soutenue devant
LA FACULTE DE MEDECINE DE MARSEILLE
Le 25 Octobre 2011
Par Martin PÉNICAUD
Né le 24 Novembre 1981 à Paris (75)
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
D.E.S. d’Oto-Rhino-Laryngologie et Chirurgie Cervico-faciale
Membres du Jury de la Thèse :
Monsieur le Professeur Antoine GIOVANNI Président
Monsieur le Professeur Patrick DESSI Assesseur
Monsieur le Professeur Jean-Jacques GROB Assesseur
Monsieur le Docteur Serge CAMMILLERI Assesseur
Monsieur le Docteur Nicolas FAKHRY Assesseur
1
LA TECHNIQUE DU GANGLION
SENTINELLE
Intérêt dans la prise en charge
des tumeurs de la tête et du
cou
2
Sommaire
Introduction ………………………………………………………………………03
I. La technique du ganglion sentinelle ………………………………..05
1. Définition et Historique ………………………………………………………06
2. Indications de la technique …………………………………………………07
3. Lymphoscintigraphie préopératoire ……………………………………19
4. Déroulement per opératoire ……………………………………………….23
5. Anatomopathologie ……………………………………………………………24
6. Références ………………………………………………………………………….32
II. Etude rétrospective de 120 mélanomes cutanés de la tête
et du cou ………………………………………………………………………..35
III. Etude rétrospective de 39 carcinomes épidermoïdes de la
cavité buccale et de l’oropharynx …………………………………..64
IV. Etude rétrospective de 10 carcinomes de Merkel de la tête
et du cou ..………………………………………………………………………90
V. Etude rétrospective de 10 carcinomes épidermoïdes cutanés
de la tête et du cou ……………………………………………………...103
VI. Perspectives …………………………………………………………………115
Conclusion – Résumés ……………………………………………………128
Liste des abréviations …………………………………………………….134
Annexes …………………………………………………………………………135
4
Introduction
A l’exception de quelques localisations spécifiques, le traitement des tumeurs malignes
cutanées ou muqueuses de la tête et du cou, de stade débutant est la plupart du temps
chirurgical.
La question de la prise en charge ganglionnaire des patients classés N0 après examen clinique
et radiologique reste souvent posée, devant l’existence de métastases ganglionnaires de moins
de 5 mm « occultes » non repérées à l’échographie cervicale, à la tomodensitométrie ou à la
tomographie par émission de positons.
De fait, la technique du ganglion sentinelle, est utilisée pour un certain nombre de tumeurs de
la tête et du cou, dans le but d’avoir des informations anatomopathologiques précises sur le
premier relais ganglionnaire d’une tumeur.
L’intérêt de cette technique réside dans le fait qu’elle constitue un moyen fiable et précis de
sélectionner les patients pour qui un curage ganglionnaire cervical est nécessaire, et par la
même d’éviter aux autres la comorbidité d’un geste chirurgical plus invasif.
Le caractère pronostique du résultat du ganglion sentinelle a également un rôle majeur dans la
décision ou non de traitement adjuvant et a ainsi été intégré pour certains types de tumeurs
dans la classification TNM dont découle la thérapeutique.
L’anatomie de la tête et du cou et le drainage cervical parfois complexe font de cette
technique un défi chirurgical.
Nous avons réalisé quatre études rétrospectives sur les 179 patients ayant eu la recherche du
ganglion sentinelle dans notre service ces dernières années. Il s’agissait de 120 mélanomes
malins cutanés et muqueux, de 39 carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale et de
l’oropharynx, de 10 carcinomes de Merkel et de 10 carcinomes épidermoïdes cutanés.
Ces résultats ont été mis en parallèle avec une revue de la littérature exhaustive.
5
I. La technique du
ganglion sentinelle
Définition et Historique
Indications de la technique
Lymphoscintigraphie préopératoire
Déroulement per opératoire
Anatomopathologie
Références
6
1. Définition et historique
Le ganglion sentinelle se définit comme le premier relais ganglionnaire situé dans le territoire
de drainage lymphatique d'une tumeur.
Sa recherche constitue une technique minimale invasive utilisée pour identifier, prélever et
examiner de façon spécifique le ganglion correspondant au drainage initial d’une lésion
maligne primitive.
Cette technique a été validée comme étant un moyen fiable et précis de préciser le statut
ganglionnaire dans les mélanomes cutanés et le cancer du sein, et tend à devenir une méthode
de référence pour d’autres tumeurs solides.
L'introduction de cette procédure dans le domaine de la cancérologie n'aurait pas été
envisagée sans les découvertes de pionniers en ce qui concerne le drainage des ganglions
lymphatiques.
Au début du XVIIème siècle (1622), le chirurgien italien Gaspard Asellius visualise au cours
d’une dissection les vaisseaux lymphatiques d'un chien, peu de temps après l’avoir nourri. [1]
À la fin du XIXème siècle, les anatomistes français Lauth et Sappey entreprennent une
cartographie des vaisseaux lymphatiques humains après dissection de cadavres de criminels
condamnés à la peine de mort et à qui l’on avait injecté du mercure. [2]
En 1858, le pathologiste allemand Virchow (1821-1902) élabore une théorie selon laquelle
les ganglions lymphatiques agiraient comme des barrières défensives au sein du système
immunitaire.
En 1967, Cabanas étudie grâce à la lymphographie les modalités d'envahissement
ganglionnaire dans le cancer de la verge. Il a ainsi pu démontrer qu'un ganglion (qu'il appelait
ganglion sentinelle) dont la situation anatomique était bien définie, était le premier susceptible
d'être envahi (parfois le seul) et que l'état histologique de celui-ci permettait de sélectionner
les patients devant bénéficier d'un curage. [3]
Le concept fut repris par Morton dans le cadre du traitement des mélanomes stade I (N0M0
sans métastase en transit) d'épaisseur intermédiaire (entre 0,75 mm et 4 mm) pour lesquels se
7
pose la question du bénéfice thérapeutique d'un curage, en balance avec la morbidité
potentielle de celui-ci. La technique de repérage utilisait un colorant vital (bleu) et les
résultats publiés rapportaient un taux de faux négatifs inférieurs à 1% sur 500 cas. [4]
Peu de temps après, Alex et Krag rapportèrent des résultats encourageants en localisant le
ganglion repéré par l'injection d'un colloïde marqué grâce à une sonde de détection per-
opératoire. [5]
L'application de ces techniques au cancer du sein fut ensuite très rapide et Giuliano, en 1994,
rapporte la faisabilité et la précision de la technique du ganglion sentinelle chez les patientes
atteintes d’un cancer du sein. [6]
Depuis, les évaluations se font nombreuses dans différentes indications telles que les cancers
cutanés, les cancers colorectaux, de l’estomac et de l’œsophage, du pénis, de la prostate, du
col de l’utérus, de la vulve, de la thyroïde et les carcinomes épidermoïdes des voies
aérodigestives supérieures. [7]
2. Indications de la technique selon le type histologique
A. Mélanomes cutanés
Epidémiologie
Le mélanome cutané est la tumeur maligne dont l’incidence a le plus augmenté ces dernières
années, posant un problème de santé publique majeur : en France, entre 1980 et 2000, le taux
d'incidence du mélanome standardisé sur la population mondiale a augmenté de 2,4 à 7,6 pour
100 000 personnes/années chez les hommes et de 3,9 à 9,5 chez les femmes. [8]
Le traitement de référence du mélanome malin cutané localisé est la chirurgie avec exérèse
large de la tumeur.
8
Facteurs pronostiques reconnus
Il existe plusieurs facteurs pronostiques majeurs dans le mélanome malin cutané :
- L’épaisseur selon Breslow permettant de regrouper les tumeurs en fonction de leur
taille verticale totale après exérèse tumorale.
- Le niveau de Clark permettant de définir le niveau d’invasion de la tumeur en
profondeur dans le derme.
- La présence d’une ulcération histologique.
- La présence d’un phénomène de régression verticale.
- L’index mitotique correspondant au nombre de cellules en cours de division mitotique
sur le nombre de cellules totales.
- La présence de métastases ganglionnaires.
L’indice de Breslow, décrit en 1970, permet de classer ces différentes tumeurs selon la
classification TNM.
Depuis 2002, le niveau de Clark est de moins en moins utilisé pour le pronostic, en raison de
son caractère moins prédictif, moins reproductible et plus subjectif que l’indice de Breslow. Il
est également souvent très difficile de différencier les niveaux II et III de Clark. Cependant, il
existe certaines situations pour lesquelles le niveau de Clark continue à être utilisé à visée
pronostique, notamment chez les patients avec un mélanome dit « mince » (moins de 1,0 mm
d’épaisseur selon Breslow) mais présentant un niveau de Clark IV ou V : ces lésions étant de
mauvais pronostic.
Schéma 1 : niveaux de Clark selon l’invasion en profondeur du mélanome
9
Intérêt du ganglion sentinelle
La méthode du ganglion sentinelle a initialement été développée dans le but de prédire
l’envahissement ganglionnaire régional sans avoir recours au curage systématique plus
invasif. [9]
En effet, celui-ci n’avait pas permis d’améliorer la survie des patients atteints de mélanome.
[10 ; 11]
De même le curage sélectif n’a pas non plus fait la preuve de son efficacité en terme de survie
spécifique, mais permet d’augmenter le temps de survie sans récidive. [12]
La technique du ganglion sentinelle présente une valeur pronostique, permettant à terme de
sélectionner des groupes de patients candidats à un traitement adjuvant médical en cours
d’investigation.
Résultats des essais prospectifs
L’essai MSLT-1 de Morton portant sur 1269 mélanomes malins cutanés a donné ses résultats
en 2006. Il s’agissait de mélanomes de l’ensemble du corps. [13]
Chez les patients avec un mélanome d’épaisseur intermédiaire (1.2 – 3.5 mm), ceux qui ont
bénéficié d’une large exérèse avec recherche du ganglion sentinelle (et curage ganglionnaire
si le ganglion sentinelle était positif), n’ont pas d’amélioration significative de la survie
spécifique en comparaison avec ceux qui bénéficient d’une large exérèse et d’une observation
clinique puis d’un curage thérapeutique retardé si nécessaire.
Il y a en revanche une amélioration de la survie sans récidive à 5 ans dans le groupe ayant eu
une recherche de ganglion sentinelle associée ou non à un curage ganglionnaire immédiat
(78% après ganglion sentinelle contre 73% après observation (p= 0.009)).
Parmi les patients bénéficiant du ganglion sentinelle, le statut de ce ganglion est le facteur
pronostic le plus important pour la survie sans récidive. [14;15]
Un autre essai en cours, le MSLT-II, aux USA, est un essai randomisé pour les patients
présentant un ganglion sentinelle positif : soit curage ganglionnaire, soit suivi au long cours
par échographie ganglionnaire. Le suivi est de dix ans. Cet essai devrait permettre de résoudre
10
la question de l’intérêt du curage ganglionnaire sur la survie à long terme. Cette technique
doit aussi être proposée pour des patients présentant une pathologie isolée de stade III en
transit.
Cependant, bien que le ganglion sentinelle soit un bon outil de stadification, son impact sur la
survie globale de cette catégorie de patients n’est pas clair. [16]
Intérêt et place du curage ganglionnaire
La surveillance ganglionnaire clinique et radiologique est la stratégie standard ; un curage est
réalisé uniquement devant l’apparition d’une adénopathie suspecte (clinique, radiologique ou
histologique après ganglion sentinelle). [17]
Le curage ganglionnaire systématique de la zone drainant la tumeur n’apporte aucun bénéfice
en termes de survie globale par rapport à une surveillance clinique simple dans le mélanome
cutané.
De plus, la morbidité d’un curage ganglionnaire n’est pas négligeable, au regard des
différentes structures vasculo-nerveuses à proximité, plus particulièrement dans le cas d’un
curage cervical.
Pour les patients bénéficiant de la détection du ganglion sentinelle, en cas de positivité de
celui-ci, il est proposé de réaliser un curage ganglionnaire complet du territoire de drainage,
soit en tant que traitement standard soit dans le cadre d’essais thérapeutiques évaluant des
stratégies de traitement alternatives (comme une surveillance étroite avec échographies des
territoires de drainage).
Il est en revanche actuellement impossible de déterminer si la découverte de micro métastases
(<2 mm) par cette technique doit conduire ou non à proposer un curage ganglionnaire
complémentaire ou un traitement adjuvant.
Des études publiées ont révélé, au cours de curages après GS positif, des ganglions
métastatiques dans 15 à 20% des cas. Cependant l’impact de celui-ci sur la survie ou le
contrôle régional n’a pas clairement été démontré.
11
Indication de la technique du ganglion sentinelle dans les mélanomes
cutanés
Selon l’European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) et
l’association américaine National Comprehensive Cancer Network (NCCN), les indications
de ganglion sentinelle dans le mélanome cutané cN0, quelle que soit sa localisation, sont :
- Mélanomes d’épaisseur intermédiaire (1-4 mm) : le risque de métastase ganglionnaire
étant de 8 à 30% il ya consensus d’utiliser le ganglion sentinelle, afin de faire un
staging plus précis. [18]
- Mélanomes d’épaisseur > 4 mm : le risque de métastases ganglionnaires est de l’ordre
de 40% sans qu’elles se révèlent toujours cliniquement. L’intérêt est alors dans
l’information pronostique. [19]
- Mélanomes d’épaisseur ≤ 1 mm : le ganglion sentinelle peut être proposé dans les
mélanomes de 0.75 à 1 mm, le risque de métastases ganglionnaires occultes étant de
5%. [20 ; 21]
Généralement, le GS n’est pas proposé pour les mélanomes d’épaisseur <0.75 mm car le
risque de métastase ganglionnaire est de l’ordre de 1%. Toutefois, l’indication peut être posée
dans certains sous groupes en fonction du niveau de Clark, d’une ulcération ou de l’index
mitotique. La signification de la régression tumorale en tant que facteur défavorable est à
débattre, au vu d’études récentes qui ne rapportent pas d’association entre la présence de
régression et la positivité du ganglion sentinelle.
Les indications vont donc du stade T1b au stade T4b N0 M0 de la classification TNM. [22]
Il est nécessaire de réaliser cette technique dans le même temps que l’exérèse large tumorale,
en effet, après exérèse, le drainage lymphatique initial peut être considérablement modifié.
[23]
Classification TNM revue par l’AJCC 7ème
édition 2010 (Annexe 1)
L’American Joint Committee on Cancer (AJCC) a intégré le statut tumoral du ganglion
sentinelle dans son système de classification du mélanome depuis 2010.
12
Place des traitements adjuvants
Pour les patients porteurs d’un mélanome de Breslow < 1.5 mm et N0 clinique, aucun
traitement complémentaire à la chirurgie large en marges saines n’est indiqué.
Les patients porteurs d’un mélanome à risque de récidive (stades I b et II, d’épaisseur < 1.5
mm avec ulcération ou pourcentage élevé de mitoses (>1/mm²), ou >1.5 mm) ou d’un
mélanome de stade III ont plusieurs options de traitement adjuvant, à savoir essais cliniques
(traitement par interféron) ou surveillance.
Pour les patients avec un mélanome cutané de stade II b ou II c, le traitement adjuvant repose
sur soit un essai clinique, soit une surveillance, soit l’interféron alpha à forte dose.
Une méta-analyse de 2007 portant sur 6000 patients randomisés dans 10 grands essais
internationaux de schémas très variables en terme de doses et de durée de traitement, montre
pour la première fois un bénéfice de l’Interféron, à la fois sur la survie sans récidive et sur la
survie globale, mais ne permet pas d’identifier un schéma thérapeutique idéal. [24]
L’interféron alpha à hautes doses améliore la survie sans récidive, mais son influence sur la
survie globale reste à préciser. Même s’il est de plus en plus clair que ce traitement bénéficie
à certains malades, il n’est pas possible de définir les sous-groupes de patients susceptibles
d’en bénéficier.
On ne peut donc considérer cette thérapeutique adjuvante autrement que comme une option.
B. Carcinomes épidermoïdes muqueux
En 2003, la deuxième conférence sur l’utilisation de la technique du ganglion sentinelle dans
les carcinomes épidermoïdes muqueux des VADS a eu lieu à Zurich sous la direction du Pr
Stoeckli. [25] Les concepts à ce jour validés sont :
- La technique du GS est validée seule pour les T1/T2 de la cavité buccale ou de
l’oropharynx dans des centres d’étude. En effet, ces deux localisations sont facilement
13
accessibles pour une injection de traceur chez des patients réveillés, donc adaptées à la
pratique d’une LSG la veille de l’intervention. De plus, les tumeurs plus larges
présentent la difficulté de réussir à injecter aux quatre points cardinaux de la tumeur,
avec risque de drainage à plus d’un secteur lymphatique de façon majeure et un
curage cervical complet est souvent requis pour obtenir un accès adéquat pour la
résection ou la reconstruction de ces larges tumeurs. [25]
- Compte tenu du pourcentage de repérage de GS avec la technique couplant
LSG/gamma camera per opératoire, et de la forte valeur prédictive négative, la
technique du GS est validée comme faisable, fiable et reproductible pour ces
indications et donc ayant de la valeur pour préciser le stade pronostic de ces tumeurs.
[26]
- Il existe trois indications pour la réalisation d’un GS dans les T1/T2 N0 de la cavité
buccale et de l’oropharynx : le staging du cou ipsilatéral à la tumeur, le staging du cou
ipsi et controlatéral pour une tumeur franchissant la ligne médiane et le staging du cou
controlatéral en cas de T1/T2 franchissant la ligne médiane et présentant un cou
ipsilatéral N+. [26]
- La technique du GS dans un cou N+ va aboutir à un risque élevé de faux négatif, étant
donné que le corps du ganglion atteint ne fixera pas à la LSG et que le GS examiné ne
correspondra pas au premier relai ganglionnaire. [25]
- Concernant le repérage du GS, il est nécessaire de réaliser au moins une LSG
préopératoire et d’utiliser un repérage per opératoire par gamma-caméra portable.
L’utilisation d’un marquage au bleu est optionnelle. La conférence recommande à
chaque centre d’utiliser un
protocole validé avec un curage cervical systématique jusqu’à obtenir des chiffres
comparables à ceux de la littérature en ce qui concerne la détection du GS avant de
surseoir au curage. [25]
- Pour ce qui est de l’histologie, il est recommandé de réaliser des coupes sériées tous
les 150 microns, en réalisant de façon combinée de l’analyse colorimétrique
conventionnelle H & E et de l’immunohistochimie (cytokératine). La biopsie
14
extemporanée est en revanche controversée, car bien qu’elle permette de pouvoir
réaliser un complément de curage en cas de positivité, beaucoup
d’anatomopathologistes sont effrayés à l’idée du risque majeur de perte de tissu à
analyser. Cependant, certaines études tendent à définir cette méthode extemporanée
comme leur pratique usuelle et fiable. [27 ; 28]
- En fonction des résultats histologiques du GS, trois catégories de tumeurs
ganglionnaires sont définies : les macro métastases > 2 mm, les micro métastases < 2
mm et les cellules tumorales isolées (ITC), cellules tumorales ou petits groupes de
cellules de moins de 0.2 mm de plus grande dimension qui sont usuellement détectées
en immunohistochimie ou par méthode moléculaire mais sans activité métastatique
typique ou pénétration lymphovasculaire.
- Quand un GS est réalisé, ceci devrait être indiqué par l’ajout du symbole (sn) après le
staging N de la classification TNM. Les cas d’ITC sont classés pN0 (i+) (sn) et ceux
de micro métastase sont classés pN1 (mi) (sn). Ceci est nécessaire afin de pouvoir
s’accorder sur le restaging de ces cancers après réalisation de GS dans les méta-
analyses. [29 ; 30 ; 31 ; 32]. Ceci n’est pourtant pas officiellement recommandé, et la
classification TNM de l’AJCC 6è et 7è édition ne prend pas en compte le résultat
histologique du GS.
- Le curage ganglionnaire secondaire est indiqué pour tout type et taille de métastase
occulte retrouvée sur le GS en raison de la forte probabilité de métastase ganglionnaire
pour ce type de cancers. La radiothérapie postopératoire est alors discutée en fonction
du caractère de l’atteinte (multi ganglionnaire, atteinte extra capsulaire,…) dans
chaque institution. Le bénéfice d’une irradiation complémentaire en cas d’ITC ou de
micro métastase est en question, et aucune recommandation ne peut être écrite en
l’état actuel des connaissances en raison du manque de cas.
La classification TNM des cancers de la cavité buccale et de l’oropharynx est rappelée en
annexe. (Annexe 2)
15
C. Carcinome de Merkel
Epidémiologie
Le carcinome à cellules de Merkel (CCM) est une tumeur neuroendocrine cutanée rare,
principalement du sujet âgé, caractérisée par une évolution agressive avec fort taux de
récidive, une évolution ganglionnaire régionale et un risque de métastases à distance.
Elle affecte essentiellement la population à peau claire sans prédominance de sexe.
L’incidence est évaluée à 0.45 cas pour 100 000 habitants en 2002 aux Etats-Unis, et est en
nette progression (trois fois plus élevée qu’en 1986). [33]
Environ 44% des CCM sont localisés au niveau de la tête et du cou. [34]
L’exposition aux ultraviolets est le principal facteur étiologique ce qui explique que le CCM
survient préférentiellement au niveau de l’extrémité cervico-céphalique, zone photo-exposée.
Les autres facteurs de risque sont l’immunodépression (greffés d’organe, sujets atteints
d’hémopathie maligne ou séropositifs pour le VIH), la présence d’un virus, le Merkel
cellpolyomavirus (MCV ou MCPyV) découvert récemment. [35 ; 36 ; 37]
Le traitement de référence de ces tumeurs au stade non métastatique repose sur une prise en
charge chirurgicale avec exérèse large, associée le plus souvent à une radiothérapie
postopératoire.
Classification TNM (Annexe 3)
Plusieurs classifications existent, la principale utilisée dans les études est celle de l’AJCC.
Indications du ganglion sentinelle dans le carcinome à cellules de
Merkel
Le critère pronostique le plus important en termes de survie et de survenue de métastases à
distance est la présence d’un envahissement ganglionnaire régional, puisque la survie à cinq
16
ans dépasse 80% chez les malades qui en sont indemnes, tandis qu’elle est inférieure à 50%
en cas d’atteinte ganglionnaire. [38 ; 39]
La procédure du ganglion sentinelle a été proposée dans les stades I et II du CCM depuis
quelques années dans le but d’identifier précocement la présence de micro métastases
ganglionnaires. Plusieurs articles ont démontré que l'utilisation des techniques de biopsie du
GS dans le carcinome de Merkel peut être fiable et reproductible. [40, 41]
Cependant, l’importance des décisions thérapeutiques qui découlent de la procédure du
ganglion sentinelle en terme de survie globale méritent d’être précisées par un suivi à plus
long terme.
En cas de GS négatif, la NCCN recommande la réalisation d’une radiothérapie adjuvante sur
la tumeur et sur les aires de drainage pour les CCM de la tête et du cou en raison du risque
accru de drainage aberrant ou de nombreuses zones de drainage pour une même tumeur [42];
en cas de GS positif, elle recommande la réalisation d’un curage ganglionnaire et d’une
radiothérapie externe, la chimiothérapie adjuvante devant être discutée. [43]
Entre 2006 et 2010, une grande étude rétrospective portant sur 95 patients (avec un total de 97
tumeurs primaires), sur une seule institution, a identifié un GS dans 93 cas, et celui-ci était
positif chez 42 patients.
Les techniques d’immunohistochimie ont été utilisées pour évaluer l'envahissement
ganglionnaire. Différents facteurs pronostics (données de la tumeur, du patient) ont été étudiés
pour prédire l'envahissement ganglionnaire : la taille et l’épaisseur de la tumeur, le caractère
infiltrant étaient des facteurs significativement associés à une plus grande probabilité de GS
positif.
En utilisant le modèle de croissance et d’épaisseur tumorale, tous les sous-groupes de patients
avaient une probabilité d'avoir un GS positif supérieure à 15%.
Ceci suggère que tous les patients présentant un CCM sans signe clinique d’extension
ganglionnaire et de métastases à distance pourraient bénéficier de la technique du GS. [44]
Cependant, en l'absence d’essais cliniques randomisés, prospectifs, d'une puissance adéquate,
les questions suivantes demeurent :
- Doit-on systématiquement réaliser un curage ganglionnaire et/ou une radiothérapie
adjuvante en cas de GS positif ?
17
- Les résultats sur la survie sans récidive ou la survie globale sont-ils réellement
améliorés par l'ajout systématique de radiothérapie en cas de ganglions multiples
envahis et/ou extension extra capsulaire et/ou envahissement lymphovasculaire ?
- Les patients porteurs d’un carcinome de Merkel d’une taille inférieure à 1 cm doivent-
ils systématiquement faire l’objet d’une technique de GS ?
- Les patients pN0 ou sans curage ganglionnaire doivent-ils bénéficier d’une irradiation
postopératoire locale ou locorégionale ?
- Les techniques de colorations immunohistochimiques doivent-elles être utilisées pour
l’identification d’éventuelles micro métastases dans les ganglions, et que faire d’un
résultat histologique en faveur d’une micro métastase ? [45 ; 46 ; 47]
D. Carcinomes épidermoïdes cutanés (CSC)
Epidémiologie
Le carcinome épidermoïde cutané de la tête et du cou représente 25% de tous les cancers de la
peau, à l’exclusion du mélanome malin. [48]
Les facteurs de risque comprennent le sexe masculin, l’âge de plus de 65 ans, le phototype
clair, l’exposition au soleil et l’immunodéficience.
La plupart de ces patients ont un bon pronostic, avec un taux de guérison dépassant les 95%
en cas d’excision complète de la tumeur initiale.
Le faible taux de ganglions métastatiques dans cette population contraste avec le fort taux
dans les carcinomes épidermoïdes muqueux, et la gestion des ganglions lymphatiques n’est un
problème que pour une petite partie des patients atteints d’un CSC. Toutefois, le taux de
métastases peut dépasser les 20% chez les patients définis à haut risque, et la survie globale
diminue dans cette population (de 46 à 70% à 5 ans selon les études). [49 ; 50]
La NCCN a donc édité un tableau regroupant ces critères de carcinomes épidermoïdes cutanés
à haut risque de récidive, repris en 2009 en France dans un guide de recommandations sur les
CSC. [51 ; 52]
18
Plusieurs études retrouvent un risque métastatique de 20 à 30% pour les tumeurs supérieures
à 2 cm, de 16 à 45% pour une épaisseur > 5 mm, de 12 à 32% pour un faible degré de
différenciation, de 12% pour les tumeurs de sous-type histologique particulier, de 40 à 47%
en cas d’invasion péri neurale, de 40% en cas d’invasion lymphovasculaire, de 10à 30% en
cas de localisation de l’oreille, de la tempe, du scalp antérieur ou des lèvres, de 25 à 62% en
cas de récurrence de CSC et de 13à 20% en cas de facteur d’immunosuppression. [49 ; 50]
La chirurgie est le traitement de référence, auquel les autres traitements doivent être
comparés.
Il est légitime, devant ces groupes à haut risque avec plus de 20% de métastases occultes, de
discuter d’un traitement ganglionnaire.
Devant le risque et l’existence d’une certaine morbidité liée au curage ganglionnaire cervical,
émerge depuis quelques années, dans le cadre d’essais contrôlés, l’utilisation de la technique
du ganglion sentinelle, afin de modifier parfois la stadification de certains CSC cN0, et
d’adapter le traitement en conséquence (chirurgie ganglionnaire, radiothérapie adjuvante).
[53]
La classification TNM des tumeurs épidermoïdes cutanées selon la 7è édition de l’AJCC est
rappelée en Annexe 4.
Lors de la rédaction des recommandations françaises en 2009, la technique du ganglion
sentinelle est apparue comme une option à proposer en cas de CSC de la tête et du cou à haut
risque de récidive : en effet, le traitement ganglionnaire se limite à ce groupe de patients, les
Tableaux 1 et 2 relatifs aux caractéristiques des carcinomes épidermoïdes cutanés à haut risque de récidive selon la NCCN pour le tableau 1 et selon les recommandations françaises pour le tableau 2
19
autres CSC pour lesquels le bilan clinique et radiologique est négatif n’ont pas d’indication
de curage ganglionnaire d’emblée de principe, selon les recommandations de 2009. [52]
En cas de GS positif, un curage sélectif est réalisé secondairement.
En cas de métastase dans plus d’un ganglion ou de rupture capsulaire, une radiothérapie
adjuvante cervicale est indiquée. [52]
3. Lymphoscintigraphie préopératoire
Une procédure technique basée sur les recommandations des sociétés savantes de médecine
nucléaire a été édité en Mars 2010 dans le service de Médecine Nucléaire de l’Hôpital de La
Timone, afin d’optimiser la réalisation de la lymphographie. [22 ; 54]
Une méthodologie rigoureuse est nécessaire afin de conduire à un objectif précis: obtenir un
taux de faux négatifs aux alentours de 4%. [25]
Le radio traceur utilisé est une suspension de nano colloïdes technétié, le Nanocis
®
(Schering
CIS Bio international). Il s'agit de colloïdes de sulfure de rhénium dont le diamètre moyen est
d'environ 100 nm.
Après avoir éliminé les contre-indications (grossesse, allaitement), 4 seringues contenant un
volume faible de 0,2 mL de produit chacune sont préparées par le manipulateur le jour de
l’examen, en respectant l’asepsie et la radioprotection.
Un contrôle de qualité de la préparation radio pharmaceutique est effectué avant
l’administration de celui-ci, et de façon aléatoire afin de s’assurer de l’absence de dérive dans
le processus de fabrication. Il comprend cinq étapes : une mesure de l’activité par flacon, une
vérification des caractères organoleptiques, un prélèvement de la préparation, une mesure du
pH et une détermination de la pureté radiochimique.
L’injection est réalisée dans des locaux agréés par l’Institut de radioprotection et de sûreté
nucléaire (IRSN), au maximum 16 à 20 heures avant l’intervention chirurgicale.
Le volume injecté doit être faible pour ne pas perturber le drainage physiologique.
Dans le cas du mélanome et des tumeurs cutanées en général, l'injection est réalisée en
intradermique, en plusieurs points à la périphérie de la cicatrice.
20
Pour les carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale et de l’oropharynx, les injections se
font en sous muqueux aux 4 points cardinaux de la lésion primitive.
Après injection cutanée, le passage du radio colloïde est immédiat au travers des collecteurs
lymphatiques puis la migration vers les ganglions est rapide.
Ce radio colloïde est ensuite phagocyté dans les sinus périphériques des ganglions par les
cellules du système histiomonocytaires.
Photographie 1 : le patient est en position sur la table de lymphoscintigraphie Photographie 2 : aiguilles prêtes à l’emploi, avant injection de Nanocis® Photographie 3 : injection du produit pour un mélanome de l’hélix droit
Une acquisition dynamique est réalisée immédiatement avec une image toutes les 20 secondes
pendant 5 minutes. Elle est primordiale puisqu’elle permet en cas de drainage précoce et
complexe de retenir le premier relais ganglionnaire. Elle est complétée par des acquisitions
statiques de cinq minutes centrées sur la région d’intérêt, avec au moins deux incidences (face
antérieure et profil(s)), permettant la détection puis le repérage du ou des ganglions
sentinelles.
On retiendra la fixation du radio traceur sur les acquisitions statiques. Cette étape est
indispensable au repérage.
Le plus souvent, la migration lymphatique du traceur est visualisée sous la forme d’une
traînée reliant le site d’injection au ganglion sentinelle.
Photographie 1 Photographie 2 Photographie 3
21
Lorsque deux ou plusieurs images correspondant à des ganglions sont
individualisées, avec
des voies de drainage différentes au niveau d’une même aire
ganglionnaire ou au sein de
plusieurs aires ganglionnaires différentes, elles sont considérées comme autant de ganglions
sentinelles.
Il est important de différencier les ganglions positifs en aval du GS dits « non sentinelles ou
secondaires », des GS multiples (groupe de ganglions de même activité dans un même site ou
ganglions visualisés dans 2 sites de drainage différents).
La méthode colorimétrique (utilisation de bleu patenté), qui a d'abord été utilisée pour le
repérage per opératoire des ganglions, a petit à petit été abandonnée au profit de l’utilisation
de radio colloïdes. Certaines équipes utilisent en parallèle les deux méthodes.
Cependant, nous avons abandonné le bleu en raison du risque de contamination du site péri
tumoral lorsque le ganglion sentinelle est proche de la tumeur initiale ce qui entraîne par
conséquent un repérage moins performant. L’utilisation des deux méthodes combinées n’a
d’ailleurs pas montré d’avantage significatif dans la mise en évidence du ganglion sentinelle
per opératoire. [55] Dès l’obtention de l’image ou des images pouvant correspondre au
ganglion sentinelle, celle-ci est repérée sur la peau en regard avec un feutre indélébile: le
patient est maintenu dans une position identique et des repères sont faits sur lui grâce à un
crayon Cobalt.
Celui-ci se présente sous la forme une tige métallique munie d'une source de Cobalt 57 à l'une
de ses extrémités.
Photographie 4 Photographie 5 Photographie 6
22
Photographie 4 : temps d’acquisition des images Photographie 5 : repérage du ganglion marqué à l’aide d’un crayon au Cobalt Photographie 6 : repérage à la peau à l’aide d’un feutre indélébile (ici, 2 ganglion sentinelles
repérés : un ganglion prétragien parotidien et 1 sous digastrique droit)
La dosimétrie du ganglion sentinelle reste dans des niveaux extrêmement faibles. A 24 heures
il ne reste que 1/16° de l’activité injectée qui est confinée localement, et ne migre que très
peu.
La circulation sanguine ne capte qu’une quantité infime de produit, les organes à distances ne
sont pas ou très peu irradiés. Pour un acte chirurgical effectué de 3 à 18h après l’injection de
40 MBq de 99mTc, le débit de dose au niveau des doigts (distance de 5 cm de la source) varie
de 30 à 150 µSv/h. Cela aboutit à une dose moyenne des extrémités de 16 µSv pour une
intervention de 30 minutes. La dose efficace au niveau du corps entier est inférieure à 1 µSv
(distance chirurgien-patient estimée à 50 cm). Pour rappel, la dose correspondant à
l’exposition aux rayonnements naturels est de 2,4 mSv/an. La surveillance de l'exposition aux
rayonnements est donc inutile pour le personnel de bloc opératoire pendant les procédures
d’exérèse de ganglion sentinelle. [22]
Pour le pathologiste, lors de l’analyse histologique définitive, après plusieurs périodes de
décroissance, la radioactivité contenue dans la tumeur et les ganglions sentinelles est
négligeable et proche du bruit de fond.
En cas de métastase massive ganglionnaire non vue avant la procédure, il existe un risque
d’absence de concentration du radio colloïde, à cause d’une architecture des vaisseaux et des
sinus lymphatiques détruite par les métastases.
Le compte rendu de l’examen doit mentionner la méthodologie utilisée et le résultat : nombre
de ganglions retenus comme sentinelles et topographie.
Il doit être disponible, avec les images scintigraphiques, avant l’intervention pour que le
chirurgien puisse en prendre connaissance.
L’utilisation de la Tomographie Computée à Emission de Photon Unique fusionnée à une
imagerie TDM (SPECT/CT) a fait l’objet de quelques travaux, notamment dans les
mélanomes du tronc et de la tête et du cou, ainsi que dans les carcinomes épidermoides de la
cavité buccale, celle-ci serait plus performante qu’une lymphoscintigraphie planaire et
permettrait de mettre en évidence et d’extirper plus de ganglions sentinelles dans ces
localisations.[56] Cependant, le véritable avantage est une discrimination plus fine des
rapports anatomiques entre le ganglion sentinelle et les structures voisines donc un confort
23
pour le chirurgien, et l’utilisation de SPECT/CT n’est pas indispensable au bon déroulement
d’une pratique courante de recherche de ganglion sentinelle.
Pour le mélanome, la conférence de consensus d’Augsbourg recommande l’utilisation du
99mTc associé à l’utilisation d’une sonde gamma quelle que soit la localisation du mélanome
et en particulier pour les mélanomes de la tête et du cou, zone dans laquelle la complexité du
système lymphatique rend plus difficile l’identification du ganglion sentinelle. [57]
4. Déroulement per opératoire
Lors de l’intervention, le chirurgien peut débuter par l’exérèse de la cicatrice ou par le
ganglion sentinelle. Cependant, lorsque les deux sont proches (tête et cou notamment), le site
d’injection du produit a une activité radioactive résiduelle qui peut parasiter le repérage du
ganglion.
La voie d’abord pour la biopsie du ganglion doit être positionnée de telle manière qu’elle sera
réutilisée en cas de curage secondaire. Le chirurgien détecte la radioactivité du ganglion
sentinelle à l’aide d’une sonde de détection manuelle et éventuellement de la coloration
bleutée d’un canal lymphatique pour détecter et localiser le ou les ganglions sentinelles.
En fin d’intervention, il est nécessaire de vérifier l’absence de radioactivité résiduelle dans la
zone de drainage. [58]
Une courbe d’apprentissage de la technique pour l’ensemble de l’équipe doit porter sur au
moins 30 patients et avoir un taux de détection supérieur à 90 % et un taux de faux négatif de
moins de 10 à 5 %. [59]
Les critères de définition du GS lors de la détection isotopique opératoire ne sont pas
consensuels.
Pour certains, il s’agit du ganglion ayant la plus haute activité, les autres sont dits « non
sentinelles» si leur activité est inférieure à 50% de celle du GS.
Pour d’autres, la définition repose sur un rapport signal sur bruit (méthode plus reproductible),
soit in vivo : rapport de 2/1 ou de 3/1 par rapport au bruit de fond, soit ex-vivo : rapport de
10/1 par rapport aux ganglions « non sentinelles »
24
L’activité résiduelle dans l’aire ganglionnaire doit être vérifiée après exérèse du ou des GS.
Une activité résiduelle importante (> à 10% de l’activité du GS in vivo ou > à 150% du bruit
de fond) doit faire rechercher un éventuel GS additionnel laissé en place.
Le chirurgien doit toujours réaliser une palpation du champ opératoire après prélèvement des
GS afin de repérer un éventuel ganglion non fixant très suspect (ganglion dur ou détruit par
une métastase massive).
Les niveaux d’activité très faibles mis en jeux par la procédure du ganglion sentinelle ne
nécessitent pas de mesure particulière de radioprotection, en particulier au bloc opératoire et
au laboratoire d’anatomie pathologique. L’activité injectée est environ 10 fois inférieure à
celle utilisée pour une scintigraphie osseuse : le ganglion ne capte que 3 à 5% de la dose
injectée ; à 24 heures, il ne reste que 1/16°de la dose injectée.
Pour le personnel soignant, les familles et l’entourage du patient :
- Avant l’intervention, les consignes générales sont équivalentes à celles respectées pour
tout patient ayant un examen de médecine nucléaire en se souvenant que l’activité
injectée pour une scintigraphie osseuse est environ 10 fois supérieure.
- Après l’intervention, il n’y a plus de précaution particulière à prendre.
-
5. Anatomopathologie
L'analyse anatomopathologique du ganglion sentinelle est une étape essentielle de cette
procédure.
En effet, en l'absence de métastase au niveau de ce ganglion, le geste ganglionnaire n'est pas
complété.
De la qualité de l'analyse va dépendre la sensibilité de la méthode, aussi est-il nécessaire que
cette analyse soit la plus rigoureuse possible afin de n'omettre aucune métastase, la plus petite
soit-elle. Sur le plan conceptuel, un ganglion sentinelle négatif est représentatif de l'état du
reste de la chaîne ganglionnaire, ce qui rend inutile la dissection ganglionnaire régionale,
diminuant d'autant les risques chirurgicaux et la morbidité dérivée de la dissection
ganglionnaire régionale complète.
25
Le principal objectif du pathologiste est d'étudier très minutieusement le ganglion sentinelle à
la recherche de métastases possibles. Ce criblage du ganglion doit être réalisé avec encore
plus d'attention que d'habitude dans la mesure où un ganglion sentinelle faux négatif conduira
à un traitement insuffisant et inadéquat.
Les métastases ganglionnaires lymphatiques sont le reflet de la diffusion et de la prolifération
de cellules venues de la tumeur primitive par les canaux lymphatiques afférents et retenues
dans les sinus ganglionnaires.
Classiquement le premier ganglion de drainage se comporte comme un « filtre ». Tant qu’il
n’est pas débordé par un afflux massif de cellules néoplasiques issues de la tumeur primitive,
il formera un barrage efficace. La dissémination s’effectue de proche en proche par emboles
dans les vaisseaux lymphatiques efférents.
Dans les ganglions, les cellules tumorales colonisent dans un premier temps le sinus
périphérique, puis elles pénètrent le ganglion par les sinus médullaires, la médullaire et le
cortex.
Dans certains cas, cela aboutit à l’effacement complet du parenchyme ganglionnaire par le
processus métastatique. Une dissémination extra ganglionnaire est également possible après
rupture de la capsule ganglionnaire et atteinte de l’atmosphère cellulo-adipeuse péri-
ganglionnaire.
Cependant, l’observation de ganglions distaux envahis (skip métastases) alors que les
premiers ganglions du relais sont indemnes, suggère l’implication d’autres mécanismes. Des
métastases rétrogrades, controlatérales ou paradoxales sont parfois rencontrées. Elles peuvent
s’expliquer par des shunts, des blocages circulatoires (dans certains ganglions envahis) ou par
des particularités immunologiques de certaines cellules tumorales. [60]
L’envahissement partiel d’un ganglion sous la forme d’emboles sous capsulaires et/ou de
micro métastases corticales a une valeur pronostique controversée. [61, 62]
26
Protocoles d'étude du ganglion sentinelle
Le ganglion sentinelle est transmis à l’état frais de préférence.
Examen macroscopique
Cette étape, fondamentale dans l’étude des tumeurs est décevante pour l’évaluation d’un
envahissement ganglionnaire.
Certains ganglions macroscopiquement normaux se révèlent massivement envahis. D’autres
sont en involution adipeuse. Enfin, parfois, un conglomérat induré et adhérent est observé.
Seule une étude microscopique, menée dans des conditions optimisées, permettra une
évaluation rigoureuse et précise du degré d’invasion ganglionnaire. Il n'apparaît pas y avoir de
lien entre la taille du ganglion sentinelle et le risque d’invasion.
Examen extemporané
La pratique d’un examen per opératoire du ganglion sentinelle a fait l’objet de plusieurs
études et est à l’origine de nombreuses controverses. Pouvoir déterminer lors de l’intervention
chirurgicale, le niveau d’envahissement du ganglion sentinelle serait idéal pour le patient, qui
n'aurait pas à se soumettre à deux interventions, et pour le chirurgien, qui pratiquerait le
curage ganglionnaire adapté, s'il était nécessaire de la réaliser au cours de la même
intervention que celle permettant l’exérèse de la tumeur primitive. [63]
Cependant, nous l’avons vu, les critères macroscopiques ne sont pas fiables, les ganglions
repérés peuvent être volumineux (10 mm ou plus) et la pratique d’appositions ou de coupes à
congélation risque de sous estimer grandement le degré d’envahissement ganglionnaire. En
fait l’examen extemporané n’a de valeur que positif. Selon les séries 20 à 40 % de faux
négatifs (métastases ganglionnaire dans le ganglion après inclusion en paraffine et
immunohistochimie) sont retrouvés. Certains auteurs ont alors cherché à augmenter cette
sensibilité en réalisant soit une étude extensive du ganglion sur coupe à congélation et/ou une
étude immunohistochimique rapide lors de l’examen extemporané.
Il est habituel de trouver la métastase dans la partie centrale du nodule et, avec une moindre
fréquence, en périphérie ; l'évaluation est alors plus difficile dans ce dernier cas. [64]
27
A partir du ganglion sentinelle sectionné à moitié et congelé, il est possible d'étudier une ou
plusieurs sections de niveaux distincts après coloration par l'hématoxyline éosine (HE).
Il s'agit d'une biopsie relativement rapide, ce qui est un avantage, mais elle présente quelques
limitations comme par exemple, la création d'artefacts cytoarchitecturaux dus à la
congélation, la difficulté d'obtenir de bonnes coupes notamment dans des ganglions présentant
une lipomatose marquée, l'usure excessive du ganglion. [64 ; 65]
De plus, elle prend beaucoup de temps au personnel du service d'anatomie pathologique,
aussi bien technique que médical. Si nécessaire, il est possible de réaliser des coupes
additionnelles destinées à une étude immunocytochimique rapide, mais ces techniques ne sont
pas à la portée de tous les laboratoires et, dans certains cas, elles n’améliore pas la détection
d’un ganglion sentinelle métastatique. [66]
La sensibilité sous coloration par hématoxyline éosine est de l'ordre de 80 à 85% et diminue
dans les cas défavorables ; en l'absence de protocoles adéquats, cette technique ne semble pas
devoir être recommandée en routine.
Etude classique après inclusion dans la paraffine
L'examen conventionnel d'un ganglion lymphatique est basé sur l'étude d'une coupe
histologique colorée par l'hématoxyline éosine, en se focalisant sur la lame ou les lames les
plus suspectes macroscopiquement.
Il s’agit de la coloration standard H.P.S. (hématoxyline, phoxine, safran) automatisée. L'étude
du ganglion sentinelle est beaucoup plus minutieuse étant donné que celui-ci doit être inclus
dans sa totalité. Les coupes sont pratiquées ensuite à des niveaux distincts en coupes fines et
colorées à l’HPS.
A partir de ces divers niveaux de coupes, il est possible de réserver certaines coupes à
l'histochimie, ce qui est utile dans la reconnaissance des micro métastases de mélanomes et de
carcinomes.
Etudes immunohistochimiques
Il s'agit de techniques très sensibles, recommandées lorsque la détection de métastases par
l'étude conventionnelle à l'HPS est négative, en particulier lorsqu'il s'agit de micro métastases,
le pourcentage de ganglions sentinelles positifs augmentant alors dans 8 à 41% des cas.
28
En immunocytochimie, il est possible d'utiliser divers anticorps de sensibilité identique.
Si l'on désire rechercher une métastase de mélanome, il est possible d'utiliser des anticorps
comme la protéine S-100 et le HMB 45.La protéine S-100 est très sensible mais peu
spécifique, alors que l'HMB-45 est moins sensible mais plus spécifique, ce qui incite à les
utiliser conjointement. [67]
Pour les carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale, les anticorps utilisés sont des
anticorps anti-pan kératine.
L'utilisation de l'immunocytochimie permet de détecter des micros métastases (inférieures ou
égales à 2 mm), que l’on ne peut mettre en évidence avec les techniques conventionnelles à
l'HPS. Toutefois il faut souligner que la valeur pathologique de ces micro métastases est à ce
jour débattu.
Etude en biologie moléculaire
La PCR en transcription inverse permet de détecter des gènes altérés, des produits de gènes à
traduction tumorale ou des ganglions métastasés.
Elle est capable de détecter une cellule tumorale dans une population lymphoïde de 106-107
cellules, ce qui signifie qu’il s'agit d'une technique plus sensible pour détecter les micro
métastases que les techniques hématoxyline éosine et immunocytochimiques combinées,
allant même jusqu'à détecter des métastases dans des ganglions sentinelles négatifs avec ces
deux techniques. [66 ; 68]
La PCR transcriptase inverse a permis de détecter des micro métastases dans des carcinomes
mammaires, gastro-intestinaux, squameux et dans des mélanomes. [69]
La biologie moléculaire n'est cependant pas exempte de faux positifs et de faux négatifs, ce
qui peut limiter son intérêt, ses résultats initiaux devant être pris sous réserve. Le pathologiste
doit éviter de compromettre ainsi l'évaluation diagnostique du nodule. [70]
En 2005, Romanini montre que la RT-PCR est plus sensible que l’analyse histologique par
coloration + immunohistochimie pour détecter les métastases et que c’est un facteur prédictif
fiable de la rechute de la maladie chez les patients atteints de mélanome au stade I-II.
Depuis peu, le diagnostic moléculaire a été proposé afin d’améliorer le diagnostic per
opératoire d’invasion du ganglion sentinelle dans les carcinomes épidermoides de la tête et
29
du cou, en utilisant un marqueur, le pemphigus vulgaris antigène (PVA), qui semble être un
marqueur très prometteur pour obtenir un diagnostic d’atteinte per opératoire rapide du
ganglion extirpé. [71 ; 72]
Le protocole utilisé en pratique dans le service d’anatomopathologie de La Timone
comprend :
Pour le mélanome, 6 niveaux de coupe distants de 50μ, sur chaque bloc d’inclusion, avec pour
chaque niveau: 1 coloration standard HPS et 3 lames blanches pour immunohistochimie
(IHC : PS100, HMB 45 et Melan A) en cas de négativité sur coloration standard. Ce protocole
correspond à celui recommandé par l’EORTC (Organisation européenne de la Recherche et
du Traitement du Cancer), il existe un autre protocole établi par la conférence de consensus
d’Augsbourg qui, lui, recommande 10 coupes de 4 microns par demi-ganglion avec
alternance de colorations à l’hématoxyline-éosine (coupes 1, 3, 5 et 10) et de marquages
immunohistochimiques (anti-protéine S100 pour la coupe 2, HMB45 pour la coupe 4).
En l’état actuel de la science, l’examen extemporané manque de sensibilité et entraîne une
perte de matériel tissulaire potentiellement préjudiciable à l’étude anatomopathologique
ultérieure.
Les données disponibles concernant les études de biologie moléculaire restent encore
expérimentales et leurs résultats ne peuvent conditionner la conduite thérapeutique. [16]
Pour le carcinome de Merkel, 1 coloration standard HPS et 1 lame tous les 50 microns avec
immunohistochimie (Anticorps anti AE1/AE3, chromogranine, CK 20, EMA)
Pour le carcinome épidermoïde, 1 coloration HPS sur chaque bloc, et 2 coupes par lame, 1
lame tous les 200 microns en épuisant le bloc avec immunohistochimie (Anticorps anti-
pankératine et anti AE1/AE3)
La biologie moléculaire n’est pas réalisée en routine.
Pour l'heure, les techniques conventionnelles de coloration à l'hématoxyline-éosine sur des
sections de niveaux distincts en coupes fines en association avec l'immunocytochimie sont les
techniques usuelles en protocole d’analyse du ganglion sentinelle.
32
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35
II. Etude rétrospective de
120 mélanomes
cutanés de la tête et
du cou
Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
Références
36
Introduction
Le mélanome malin cutané est une pathologie qui présente une incidence de plus de 41 000
nouveaux cas par an aux USA. Sur ces mélanomes cutanés, 25 à 35% sont localisés au niveau
de la tête et du cou. [1]
La technique du ganglion sentinelle (GS) est devenue en quelques années un élément
important et fondamental dans le staging initial des mélanomes d’épaisseur intermédiaire
classés N0M0 et dans la planification du traitement chirurgical ou médical associé. L’atteinte
ganglionnaire constitue le facteur pronostic le plus important pour la récidive d’un mélanome
cutané. [2]
Actuellement, l’exérèse du ganglion sentinelle, réalisée par une équipe entraînée, peut être
proposée dans le cadre d’essais thérapeutiques ou de protocoles d’évaluation pour les
mélanomes supérieurs à 1 mm d’épaisseur ou ulcérés.
L’attitude consistant en la réalisation d’un curage ganglionnaire systématique pour certains
mélanomes classés N0 après bilan comportant une tomodensitométrie (TDM) corps entier a
été abandonné depuis plus d’une décennie, devant l’absence de traitement adjuvant permettant
d’augmenter la survie sans récidive et la survie globale de ces patients, l’absence d’efficacité
du curage et l’existence d’une morbidité non négligeable. [3 ; 4]
Lors d’un essai comparatif en double aveugle réalisé aux Etats Unis en 2006 (MSLT-1), il a
été démontré qu’il existe un bénéfice sur la survie pour le traitement des mélanomes
d’épaisseur intermédiaire, quand on traite ces patients par exérèse complète et recherche du
ganglion sentinelle (+/- curage ganglionnaire en cas de positivité) plutôt que par exérèse
complète et surveillance clinique ganglionnaire. [3]
L’autre intérêt démontré était l’importance pronostique du statut du ou des ganglions
sentinelles : le pourcentage de survie à 5 ans était de 90.2% pour les patients avec ganglion
sentinelle négatif et de 72.3% en cas de ganglion sentinelle positif.
Appliquée aux mélanomes de la tête et du cou, cette technique présente quelques éléments qui
en font un challenge chirurgical unique et difficile : l’unique complexité du drainage cervical,
la proximité avec des éléments nobles vasculo-nerveux vitaux, le problème du drainage
parotidien et du nerf facial sont quelques éléments d’intérêt particulier. [5]
37
Cette technique n’est en revanche pas recommandée pour les mélanomes cutanés fins
d’épaisseur inférieure à 1 mm compte tenu du faible risque de métastase régionale (<5%) et
de leur excellent pronostic. [6]
Toutefois, certains mélanomes d’épaisseur comprise entre 0.75 et 1 mm présentant des
caractéristiques particulières (ulcération, index mitotique élevé) font l’objet de travaux récents
pour ce qui est de l’intérêt pronostique du ganglion sentinelle.
Nous avons réalisé une étude rétrospective sur une période de 9 ans (Avril 2002 – Février
2011) portant sur les patients présentant un mélanome de la tête et du cou, ayant bénéficié
d’une indication de recherche de ganglion sentinelle dans notre institution (CHU de
Marseille).
L’objectif principal était de décrire les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de ces
mélanomes. Les objectifs secondaires étaient de définir la prise en charge thérapeutique
optimale et les facteurs pronostiques de récidive et de survie.
Matériel et Méthodes
Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion de notre étude sur 9 ans étaient :
- tous cas de mélanomes cutanés ou muqueux primitifs localisés au niveau de la tête et
du cou ayant bénéficié d’une indication de recherche de ganglion sentinelle sans
restriction d’âge
- traités ou vus d’abord en avis au CHU Timone, Sainte-Marguerite, Nord (Marseille) et
à L’HIA Sainte Anne (Toulon) dans un service de dermatologie
- pris en charge par le service de médecine nucléaire et d’ORL Adulte du CHU La
Timone pour la réalisation de la technique du ganglion sentinelle
Recueil des cas
Le recrutement a été effectué grâce au logiciel informatique du service de Médecine Nucléaire
en recherchant de façon systématique les patients ayant bénéficié d’une lymphoscintigraphie
(LSG) pour ganglion sentinelle, et demandée par le service d’ORL adulte du CHU Timone
durant cette période. Tous les dossiers médicaux ont été revus et référencés dans un tableau à
38
l’aide du logiciel EXCEL. Les médecins traitants ont été systématiquement contactés entre
Mai et Juin 2011 afin d’obtenir un suivi maximal.
Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion retenus sur les dossiers médicaux étaient :
- carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale et de l’oropharynx
- carcinomes épidermoïdes cutanés
- carcinomes de Merkel
- dossiers médicaux inexploitables (incomplets ou manquants aux archives)
Données recueillies
- date de naissance
- sexe
- âge au diagnostic
- facteurs de risque de néoplasie : profession responsable d’une exposition solaire
majeure, antécédents personnels et familiaux de mélanome
- localisation initiale précise
- date de la première biopsie
- caractéristiques histologiques du mélanome : sous-type histologique, Breslow, Clark,
présence d’ulcération ou d’une phase de régression, emboles vasculaires, nombre de
mitoses/mm², apparition de novo ou sur un naevus
- modalités et résultats du bilan d’extension initial
- date et modalités de réalisation de la lymphoscintigraphie
- date et modalités de réalisation de la reprise chirurgicale et de la recherche du ganglion
sentinelle
- caractéristiques anatomopathologiques du complément de résection tumorale et du
ganglion sentinelle
- caractéristiques anatomopathologiques de l’évidement ganglionnaire si celui-ci a eu
lieu
- complications chirurgicales
- traitements adjuvants : interféron, radiothérapie, chimiothérapie, modalités
- date et type de la 1ère récidive
- date et cause du décès, ou durée de suivi
39
Déroulement pré et per opératoire
Les scintigraphies ont été réalisées à l’aide d’une gamma-caméra de type SIEMENS E.CAM
simple tête grand champ dans le service de Médecine Nucléaire du Pr Mundler Hôpital de La
Timone.
La molécule utilisée était le NANOCIS®
marquées au Tc-99m.
Le système de détection per opératoire était la sonde EUROPROBE®
CdTe SOE11 et CsI
SOE16. L’analyse anatomopathologique du GS était réalisée selon le protocole 6 niveaux de
coupe distants de 50μ, sur chaque bloc d’inclusion, avec pour chaque niveau une coloration
standard HPS et 3 lames blanches pour immunohistochimie (IHC : PS100, HMB 45 et Melan
A) en cas de négativité sur coloration standard.
Analyse statistique
Les variables quantitatives ont été comparées à l’aide d’un test U de Man-Whitney. Les
variables qualitatives ont été comparées à l’aide d’un test du Khi-2 ou un test des probabilités
exactes de Fisher lorsque les conditions d’application n’étaient pas remplies. La méthode de
Kaplan-Meier a été utilisée pour estimer la survie sans récidive et la survie globale. Les
courbes de survie ont été comparées par un test du Log-rank. Les tests statistiques étaient en
situation bilatérale et un résultat était considéré comme significatif si p ≤ 0,05. L’analyse a été
effectuée avec le logiciel SPSS pour Windows version 17.0.
Résultats
Caractéristiques épidémiologiques au diagnostic
L’âge moyen de diagnostic dans notre série de 120 cas était de 59.3 ans (de 12 à 86 ans,
médiane 63 ans, écart-type 16.9). Il s’agissait de 66 hommes (55%) pour 54 femmes (45%)
avec un sex ratio (SR) de [1,22/1]
Schéma 1 : Répartition Homme/Femme dans notre série
40
Facteurs de risque
Parmi les 22 patients chez qui une profession a été notée, 13 avaient une profession
d’extérieur (59%) : 4 agriculteurs, 1 jardinier, 2 marins, 1 fleuriste, 3 travailleurs du BTP
(bâtiment), 1 bucheron, 1 ingénieur agronome.
Six patients présentaient un antécédent personnel (4) ou familial (2) de mélanome cutané.
Répartition des localisations dans la série
Sur 120 patients, nous avons retrouvé 19 localisations de la joue (15.8%), 18 de l’oreille
15.0%), 17 temporales (14.2%), 16 du cuir chevelu (13.3%), 10 cervicales (8.3%), 7 pré-
tragiennes (5.8%), 7 palpébrales (5.8%), 6 nasales cutanées (5.0%), 6 de la nuque (5.0%), 5
labiales (4 .2%), 4 frontales (3.3%), 1 scapulaire (0.8%), 1 du menton (0.8%) et enfin trois
localisations de mélanome muqueux des fosses nasales au niveau du cornet inférieur (2.5%).
44 patients avaient un mélanome latéralisé à droite, 57 à gauche et 19 avaient une tumeur
médiane.
Schéma 2 : Répartition des différentes localisations des mélanomes de notre série
41
Caractéristiques histopathologiques de la tumeur initiale
Les patients ont été classés en plusieurs sous-types histologiques principaux :
- 28/120 (23.3%) mélanomes nodulaires
- 50/120 (41.7%) mélanomes à extension superficielle SSM (spreading superficial
melanoma)
- 16/120 (13.3%) de mélanomes de Dubreuilh
- 10/120 (8.3%) de mélanomes à cellules fusiformes ou épithélioïdes ou
desmoplastiques
- 2/120 (1.7%) de mélanomes lentigineux
- 14/120 (11.7%) de mélanomes inclassables
Schéma 4 : Répartition des types histologiques dans notre série
Schéma 3
42
Parmi les 120 mélanomes, 20.8% (25/120) présentaient une ulcération, 5% étaient en phase
de régression spontanée (6/120), on notait la présence d’emboles vasculaires chez 3.3%
(4/120), et l’apparition d’un mélanome de novo chez 5.8% des patients (7/120).
Le niveau de Clark était renseigné pour 116 des 117 patients de la série atteints de mélanome
cutané : 19.8% avaient un niveau de Clark à V (23/116), 46.6% (54/116) avaient un Clark à
IV, 31.9% un Clark à III (37/116), 2 patients avaient un Clark de niveau I ou II (1.8%), mais
l’un présentait un phénomène de régression rendant l’indice de Breslow ininterprétable et
l’autre une ulcération avec un Breslow à 1.2 mm.
L’indice de Breslow était noté pour 114 des 117 patients présentant un mélanome cutané.
La moyenne du Breslow dans notre série est de 3.41 mm ([1.00 – 14.00] ; écart-type 2.43 ;
médiane 2.60).
Stadification initiale des mélanomes cutanés
Le bilan réalisé avant l’indication de GS comportait de façon systématique une
tomodensitométrie (TDM) cors entier et une échographie cervicale à la recherche de
métastase ganglionnaire ou à distance.
Les 120 mélanomes ayant bénéficié de la technique du ganglion sentinelle ont été classés
N0M0 après bilan initial.
Sur les 120 patients, 3 étaient porteurs de mélanomes muqueux et le Breslow était absent pour
4 patients.
Les 113 patients restants ont donc été classés selon la classification TNM de l’édition 2010 de
l’Union for International Cancer Control (UICC), avant réalisation du GS.
Schéma 5 : Répartition des mélanomes selon la classification TNM avant réalisation de la technique du GS
43
Il s’agissait donc de 33 patients (29.2%) stade I b (33 T2a), 43 (38.1%) stade II a (5 T2b et 38
T3a), 28 (24.8%) stade II b (9 T3b et 19 T4a) et 9 (8.0%) stade II c (9 T4b).
Identification scintigraphique du ganglion sentinelle
Le délai moyen entre la première biopsie, donc le diagnostic de mélanome cutané, et la reprise
chirurgicale avec ganglion sentinelle était de 45.1 jours (de 11 à 122 jours).
Le délai moyen entre l’injection du radio colloïde technécié et l’apparition d’un ganglion
sentinelle dans la série était de 55,8 minutes pour une médiane de 20 minutes. Le délai
maximum de fixation était de 300 minutes.
Concernant l’activité injectée aux points cardinaux de la tumeur, elle était en moyenne de
33.6 MBq (Méga becquerel) (écart type de 8.4, médiane 30).
Tous les patients prévus pour la recherche de ganglion sentinelle ont bénéficié d’une
lymphoscintigraphie.
106 patients sur 120 ont eu au moins un ganglion sentinelle détecté à la LSG (88.3%).
Pour 67 patients (63.2%) 1 seul GS a été mis en évidence, pour 30 patients (28.3%) 2 GS ont
été retrouvés, et pour 9 (8.5%) plus de 2 GS ont été visualisés, avec un maximum de 6 pour
un patient.
95 patients avaient des foyers unilatéraux (45 à droite et 50 à gauche), homolatéraux à la
lésion pour 92/95 des patients (96.8%) et controlatéraux pour 3 des patients (3.2%) avec un
mélanome muqueux des fosses nasales pour un des patients.
11 des 95 patients avaient une tumeur initiale dans une position médiane, et au moins un GS
latéralisé à gauche ou à droite à la LSG.
Parmi les 106 patients, 10 (9.4%) avaient une fixation bilatérale, et sur ces 10, 6 patients
avaient un mélanome médian au niveau de la face ou du cou.
1 patient a eu un ganglion situé en position médiane sous mentale, la tumeur initiale était un
mélanome de Dubreuilh de la lèvre inférieure en position médiane.
Le nombre de patients en fonction des différentes localisations du GS à la LSG est répertorié
dans le tableau ci-dessous. Des ganglions dans plusieurs secteurs cervicaux ont été retrouvés
chez 21 des 106 patients (19.8%).
44
JC : jugulo-carotidien
Echecs de la lymphoscintigraphie
En revanche, sur les 120 patients, 14 procédures ont été un échec (11.7%).
Il s’agissait de 4 mélanomes nodulaires (28.6%), 3 mélanomes SSM (21.4%), 4 mélanomes de
Dubreuilh (28.6%), 1 mélanome à cellules fusiformes (7.1%), 1 mélanome d’histologie non
précisée (7.1%) et 1mélanome muqueux des fosses nasales (7.1%).
Pour 13 échecs sur 14, les clichés statiques et dynamiques ne révélaient pas de ganglion
sentinelle après deux heures.
L’attitude a donc consisté à ne réaliser que la reprise chirurgicale des marges de la tumeur
initiale, avec une surveillance rapprochée tous les trois mois par examen clinique et
réalisation d’une échographie cervicale au minimum.
Pour 1 patient, la lymphoscintigraphie a mis en évidence une fixation précoce de tous les
ganglions spinaux, nécessitant alors la réalisation d’un évidement ganglionnaire cervical
unilatéral du côté de la fixation multiple (curage négatif).
Dans ce groupe d’échecs, 11 patients (78.6%) n’avaient pas de récidive avec un recul moyen
de 34 mois (1 à 84 mois de suivi), 1 patiente a eu une reprise chirurgicale à 8 mois pour une
récidive sur T d’un mélanome SSM, sans récidive locorégionale ni à distance depuis.
2 patients ont récidivé (14.3%), l’un sur un mode métastatique à distance d’emblée avec décès
42 mois après le geste chirurgical.
Le dernier patient décédé dans ce groupe fut le patient atteint du mélanome muqueux : 9 mois
après l’exérèse sur T, le patient a récidivé sur un mode ganglionnaire.
Après avoir eu 2 reprises chirurgicales (évidement parotido-cervical puis adénectomie), le
patient est décédé 13 mois plus tard.
Tableau 1 : Nombre de
patients et pourcentage
dans la série ayant au
moins un ganglion
sentinelle fixant à la LSG
par secteur ganglionnaire
45
Intervention chirurgicale
1 patient a été annulé du programme opératoire, car l’analyse de l’exérèse initiale du
mélanome cutané pratiquée 1 mois auparavant retrouvait des marges d’exérèse de plus de 2
cm, la lymphoscintigraphie étant dans le même temps négative, de même que celle pratiquée
le mois suivant.
Sur les 119 patients, 20 (16.8%) ont bénéficié d’une LSG le matin de l’intervention
chirurgicale. Parmi ces examens, 4 (20%) n’ont pas été contributifs pour la recherche du
ganglion sentinelle.
97 patients ont eu la LSG la veille, on dénombre 9 échecs (9.3%) de l’examen préopératoire
de repérage du GS.
La recherche du GS per opératoire a été réalisée à l’aide du repérage à la peau lors de la LSG
et d’un compteur gamma permettant de détecter la radioactivité dans la zone marquée.
Au moins 1 GS a été retrouvé pour 96 patients/120 (80%). Les 13 patients ayant eu un échec
du repérage à la LSG ont eu une vérification à l’aide de la sonde gamma, celle-ci n’a révélé de
zone de radioactivité supplémentaire pour aucun des patients.
Sur les 96 patients, 1.77 GS en moyenne ont été prélevés, pour un total de 170 GS. Les limites
de la reprise d’exérèse étaient non saines pour 4 patients parmi les 119 opérés, nécessitant une
nouvelle intervention chirurgicale rapide.
La taille moyenne des GS examinés en anatomopathologie était de 7.7 mm [1-20 ; écart-type
3.9].
Parmi les 96 patients ayant bénéficié d’une exérèse effective d’au moins un GS, 9 patients
(9.4%) ont eu un résultat anatomopathologique positif, soit pour une micro métastase (3/9),
soit pour une métastase (6/9).
Il n’a pas été retrouvé de cellules tumorales isolées à l’anatomopathologie.
Le délai de fixation à la scintigraphie de ces 9 patients était de 16.4 minutes, contre 46.2
minutes pour l’ensemble de la série. Ce résultat n’était cependant pas statistiquement
significatif, en raison du faible nombre de patients dans le groupe GS positif. (p=0.292).
46
Ces 9 patients ont donc, selon la procédure, eu un évidement cervical des secteurs I, II, III, IV
associés ou non, selon la localisation initiale du mélanome, à l’aire de drainage parotidienne
et au secteur V. Pour 2 patients sur 9 (22.2%), le curage était positif.
Chez 4 de ces 9 patients, étaient notés des effets secondaires du curage ganglionnaire, tels que
douleur scapulaire pour un patient, parésie mentonnière pour deux, et lymphorrhée persistante
pour un des patients.
Aucun de ces patients n’a eu de récidive de son mélanome, que ce soit sur T, sur N ou sur M,
avec un recul moyen de 21 mois, sachant qu’une patiente est décédée à 1 mois, sans rapport
avec son mélanome.
4 patients sur 119 avaient des limites non saines ou au ras de la tumeur après exérèse
chirurgicale large, ayant nécessité une reprise chirurgicale dans les 15 jours suivant la
première intervention.
Le nombre de patients en fonction des différents GS retrouvés lors de l’intervention est
répertorié dans le tableau ci-dessous.
On note qu’il existe une différence notable dans les localisations entre les résultats de la LSG
et de la chirurgie, notamment pour les localisations sous maxillaires et parotidienne,
s’expliquant par une difficulté de différenciation dans le repérage entre ces deux régions pour
le médecin nucléaire, du fait de leur proximité anatomique.
JC : jugluo-carotidien
Tableau 2 : Nombre de
patients et pourcentage
dans la série ayant au
moins un ganglion
sentinelle prélevé lors de
la chirurgie par secteur
ganglionnaire
47
Echecs lors de l’intervention
Pour 10 patients, aucun GS n’a donc pu être retrouvé pendant l’intervention, malgré un
repérage d’au moins un GS à la lymphoscintigraphie et une procédure totalement respectée.
Ceci s’explique probablement par une courbe d’apprentissage nécessaire à cette technique, 8
patients sur 10 ayant eu cet échec dans les cinq premières années.
Pour 4 patients sur 10, l’explication réside peut être dans le fait que le GS identifié à la LSG
se situait très à proximité du site tumoral initial.
Pour 5 patients, la sonde gamma ne mettait pas en évidence de radioactivité suffisamment
probante, probablement en rapport avec une radioactivité insuffisante ou un délai plus
important entre la LSG et l’intervention.
Pour le dernier patient, la fixation à la LSG avait mis en évidence 6 GS (1 dans la région
parotidienne et 5 dans la région jugulo-carotidienne haute), une décision d’évidement
parotido-cervical d’emblée avait alors été prise.
Drainage dans la parotide
25 patients/96 (26.0%) ont eu un ganglion recherché dans la zone de drainage ganglionnaire
situé en regard de la glande parotide.
Parmi ces 25 patients, 6 d’entre eux (24%) ont nécessité le repérage du nerf facial.
Pour 2 patients, il s’agissait d’une procédure de parotidectomie superficielle réalisée dans le
même temps, dans le cadre de la mise en route de la technique, pour 1 patient une
parotidectomie superficielle a été nécessaire, avec repérage du VII en raison de la localisation
jugale du complément d’exérèse à réaliser, et pour 3 patients, il s’agissait d’un repérage de la
branche inférieure du nerf facial, en raison de la proximité du contage de la sonde gamma
avec la position du nerf mentonnier. Pour les 19 autres, il a été simplement réalisé une
cervicotomie et exérèse ganglionnaire sans repérage du tronc du nerf facial.
Aucune complication à type de paralysie faciale n’a été notée pour ces 25 patients.
Stadification des mélanomes cutanés après ganglion sentinelle
Au final, 9 patients sont passés d’un stade I ou II à un stade III, selon la répartition suivante :
48
1 patient de stade initial I B, 6 patients de stade II A et 1 patient de stade II B sont passés en
stade III selon la classification de l’AJCC de 2010.
Traitements complémentaires immédiats
Pour la totalité des patients, la reprise chirurgicale avec des marges de 10 à 20 mm en
fonction de l’épaisseur de Breslow et du type de mélanome, a nécessité une greffe de peau
mince ou totale dans le même temps opératoire ou 15 jours plus tard.
Certains patients, avec des localisations telles que les paupières ou le nez, ont fait l’objet
d’une prise en charge spécifique secondairement, à distance de l’exérèse, de reconstruction
avec des lambeaux cutanés.
La surveillance clinique initialement rapprochée imposait de ne pas réaliser de lambeaux dans
la même séquence chirurgicale, pour ne pas favoriser une dissémination locale et permettre de
pouvoir faire la reconstruction dans des conditions optimales.
Tous les patients ont bénéficié d’une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire
afin de déterminer le traitement adjuvant optimal et de le proposer au patient.
Sur les 120 patients, 41 (34.2%) ont eu un traitement adjuvant par INTERFERON faible dose
alpha 2b cependant, certains patients ont interrompu le traitement en raison d’effets
indésirables.
5 patients sur 120 ont bénéficié d’un traitement par INTERFERON forte dose en raison d’un
GS avec curage positif ou d’une récidive ganglionnaire après GS négatif (4.2%).
L’information n’a pas été retrouvée chez 16 patients sur 120 (13.3%).
Schéma 6 : Répartition des mélanomes selon la classification TNM avant et après réalisation de la technique du GS
49
Suivi des patients, analyse des récidives
Les patients ont bénéficié d’une surveillance clinique rapprochée selon les recommandations
du référentiel ONCOPACA-Corse sur les mélanomes cutanés, édité en 2008:
- Pour les stades I B : Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans, puis tous les ans à
vie et échographie locorégionale de la zone de drainage tous les 6 mois
- Pour les stades II A, II B et II C : Examen clinique tous les 3 mois pendant 5 ans, puis
tous les ans à vie et échographie locorégionale de la zone de drainage tous les 3 à 6
mois pendant 5 ans
- Pour les stades III : Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans, tous les 6 mois
pendant 2 ans, tous les ans ensuite, dosage de LDH (Lactate Déshydrogénase), TDM
Cervico-Thoraco-Abdomino-Pelvien, IRM cérébrale et tout autre examen orienté par
la clinique.
Sur les 120 patients suivis, 38 (31.7%) ont présenté une récidive de mélanome, sur le mode
local, régional (ganglionnaire) ou métastatique à distance.
La moyenne de délai entre l’intervention chirurgicale et la récidive était de 23.1 mois.
Récidives sur le site de la lésion initiale
16 patients (13.3%) ont eu une récidive locale de mélanome dans un délai moyen de 19.5
mois.
Parmi ces 16 patients, il s’agissait de 2 récidives locales de mélanome muqueux des fosses
nasales, de 3 nouveaux mélanomes sous la forme de mélanomes de Dubreuilh, traités par une
nouvelle exérèse chirurgicale large, et de 10 patients atteints de récidive locale ou de
métastases en transit en périphérie de la cicatrice initiale. Pour 1 patiente, les données n’ont
pu être retrouvées.
9 des patients sur les 10 atteints de mélanome cutané avec récidive locale ou métastases en
transit ont présenté par la suite une évolution sur un mode métastatique à distance, entraînant
le décès chez tous ces patients. Un GS positif avait été retrouvé chez 2 de ces 9 patients
(22.2%).
50
Parmi ces 9 patients, la procédure de GS avait été réalisée, mais pour 1 de ces patients avec un
mélanome de nuque, aucun GS n’avait été retrouvé pendant l’intervention, malgré une
fixation à la lymphoscintigraphie faite la veille.
Récidives régionales (ganglionnaires)
14 patients sur les 120 (11.7%) ont eu une progression régionale ganglionnaire cervicale ou
parotidienne de leur pathologie. 8 d’entre eux (6.7%) n’avaient pas de métastases en transit
associées au niveau de la cicatrice initiale. Lors du traitement initial, tous avaient bénéficié
d’un repérage du GS à la LSG la veille de l’intervention, et d’une exérèse d’au moins 1 GS
associée à une reprise chirurgicale sur T en marges saines.
Le délai moyen de fixation à la LSG était de 50.7 minutes.
Le nombre de GS moyen était de 1.9. Après relecture des comptes rendus
anatomopathologiques, un patient a eu une exérèse d’un tissu qui ne correspondait en fait pas
à un ganglion, mais à un tissu fibreux parotidien.
Le délai entre l’intervention et la survenue d’une récidive ganglionnaire cervicale était de 10.1
mois en moyenne.
Les récidives ganglionnaires n’étaient pas dans le même territoire de drainage chez 4 des 8
patients avec récidive ganglionnaire sans récidive du site tumoral initial ni métastase en
transit.
Pour les 4 autres patients, malgré le prélèvement d’un ou plusieurs GS dans un territoire
marqué à la LSG, une récidive ganglionnaire s’est produite dans ce même territoire de
drainage.
Les comptes rendus d’analyse histologique par coloration et immunohistochimie étaient
pourtant négatifs sur les ganglions sentinelles.
Récidives à distance
29 patients sur les 120 (24.2%) ont présenté à ce jour une récidive par métastases à distance,
avec un délai moyen de 25.1 mois [2-66].
14 sur 29 (48.3%) n’ont pas de récidive locorégionale associée.
Parmi les 29 patients, 4 étaient des patients avec un GS positif pour micro ou macro métastase
au cours du prélèvement.
51
Les métastases étaient cérébrales, pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes, ou osseuses chez
ces patients.
Tous ont reçu un traitement par chimiothérapie, 7 ont reçu de la radiothérapie externe,
notamment les trois mélanomes muqueux et les patients atteints de métastases cérébrales ou
osseuses. 20 sont actuellement décédés (69.0%).
Patients décédés
25 des 120 patients sont décédés (20.8%), mais seuls 21 patients sont décédés de leur
pathologie. Parmi ces décès, on retrouve les trois patients atteints de mélanome muqueux,
ainsi que 3 patients des 9 avec un GS positif initialement.
Au final, 33.3% des patients avec un GS positif sont décédés de leur pathologie contre 13.9%
des patients avec un GS négatif, en excluant les 3 patients atteints de mélanome muqueux
compte tenu de leur évolution différente et particulièrement sombre (100% de décès).
Recherche de facteurs pronostiques de positivité du ganglion
sentinelle
Les patients de cette étude étaient des patients déjà sélectionnés en fonction de leur stade
initial, de leur épaisseur et de leur capacité à bénéficier d’une intervention sous anesthésie
générale.
Les données épidémiologiques (sexe : p=1,00 ; âge : p= 0.725) n’étaient pas des facteurs
pronostiques de positivité du GS.
Le nombre de GS fixant et bénéficiant d’une exérèse était supérieur dans le groupe des GS
positifs (1.78 contre 1.44) mais de façon non significative (p = 0.711).
De même, le délai moyen de fixation à la LSG était nettement inférieur en moyenne au délai
moyen chez les patients avec un résultat de GS négatif (16.4 min conte 46.2 min) mais de
façon non significative (p=0.292).
Nous avons classé les 120 patients en 4 groupes en fonction de leur sous-type histologique :
un groupe de mélanomes nodulaire (28/120), un groupe de mélanomes SSM (50), un groupe
de mélanomes de Dubreuilh (16) et un groupe avec les autres sous-types (26).
52
Il n’existe pas de différence significative concernant le nombre de GS positifs dans chaque
sous-groupe (p=0.99) (cf. tableau 3)
L’ulcération et la régression, ne sont pas dans notre série des facteurs pronostiques de GS
positif.
En revanche, la présence d’emboles vasculaires semble être en moyenne plus fréquente chez
les patients avec un GS positif, mais de façon non significative (p= 0.091). Cependant, cette
information était notée de façon assez aléatoire sur les comptes rendus anatomopathologiques
initiaux dans la série.
De même les patients ont été regroupés dans 3 catégories en fonction de la localisation
tumorale initiale, comme sur le schéma d’O’Brien [25] : une localisation antérieure
comprenant la face antérieure jusqu’aux localisations prétragiennes et la zone cervicale
antérieure, une localisation médiane correspondant à la région temporale, auriculaire et
cervicale latérale, et une localisation postérieure comprenant le cuir chevelu postérieur, la
région occipitale et la nuque cervicale.
Tableau 3 : Tableau croisé entre histologie et statut du ganglion sentinelle
53
Il n’existe pas de différence significative statistiquement du nombre de GS positifs dans ces
sous groupes, cependant on remarque un taux plus important de GS positifs dans le groupe à
localisation médiane. (6/34) (p= 0.08). Aucun GS positif n’a été retrouvé dans notre série
dans le groupe avec un mélanome cutané de localisation postérieure.
L’indice de Breslow n’est pas un facteur pronostique de positivité du GS, malgré une
épaisseur supérieure dans ce groupe (4.2 mm contre 3.3 mm dans le groupe GS -) (p= 0.279).
De même, aucun sous-groupe de la classification TNM dans notre série n’est plus à risque
statistiquement de présenter un GS positif qu’un autre : dans la série, on retrouve un
mélanome classé T2a, 6 T3a, 1 T3b et 1 T4a.
Cependant, les patients sont au préalable déjà sélectionnés selon leur statut TNM pour
bénéficier de la technique GS et de fait aucun patient T1a n’avait été retenu pour cette
technique.
La taille des GS positifs est légèrement supérieure en moyenne à celle des GS négatifs (8.22
mm contre 7.60 mm) mais ces résultats ne sont pas significatifs (p= 0.28).
Le taux de complications notées sur les dossiers était significativement plus élevé chez les
patients ayant eu un Ganglion Sentinelle positif (p= 0.001) par rapport au groupe de GS
négatif, en raison de la réalisation constante d’un curage ganglionnaire en cas de positivité.
Découpage de la tête et du cou selon O’Brien
Tableau 4 : Tableau croisé entre la localisation et le statut du ganglion sentinelle
54
Les complications notées étaient une lymphorrhée sur plaie du canal thoracique lors d’un
évidement cervical, 2 parésies du nerf mentonnier spontanément régressives sur curage
parotido-cervical, et un hématome sur greffe de peau mince ou totale entraînant un échec
partiel de la greffe de peau chez 3 patients.
Courbes de survie globale et de survie sans récidive
La médiane de suivi dans notre série est de 33.5 mois, pour une moyenne de 38.1 mois (de 1
à 100 mois de suivi).
Courbe globale de survie sans récidive
Sur les 120 patients de la série, 41 ont eu une récidive sur T, N ou M durant les suites de la
maladie.
Courbes de survie sans récidive selon la positivité du GS
Les patients ont été classés en 3 groupes pour l’étude de la survie :
- Un groupe avec ganglion sentinelle positif
- Un groupe avec ganglion sentinelle négatif
- Un groupe avec absence d’analyse histologique de ganglion sentinelle (échec à la
lymphoscintigraphie ou pendant la chirurgie)
55
Les taux de survie sans récidive des 3 groupes ne sont pas différents statistiquement (p=0.33),
cependant le nombre de patients de chaque groupe diffère beaucoup, et ne permet pas de
conclure avec des résultats significatifs, par manque de puissance.
Le pourcentage de survie sans récidive dans le groupe GS positif est de 53% contre 75% pour
le groupe GS négatif après 2 ans de suivi et de 53% contre 48% à 5 ans. Cette différence n’est
pas statistiquement significative (p= 0.44).
Courbe globale de survie
Parmi les 120 patients, 21 sont décédés des suites de leur pathologie. Tous ces évènements ont
eu lieu dans les 65 mois après le traitement initial.
56
Courbe de survie selon la positivité du GS
On remarque que la survie est inférieure dans le groupe GS positif par rapport aux deux autres
groupes, cependant le nombre de patients de chaque groupe diffère beaucoup, et ne permet
pas de conclure avec des résultats significatifs (p=0.44), par manque de puissance. Le
pourcentage de survie globale dans le groupe GS positif est de 76% contre 88% pour le
groupe GS négatif après 2 ans de suivi, et de 57% contre 71% à 5 ans. Cette différence n’est
pas statistiquement significative (p=0.214).
Discussion
Le mélanome cutané est la tumeur maligne dont l’incidence a le plus augmenté ces dernières
années (en France, entre 1980 et 2000, le taux d'incidence du mélanome cutané a augmenté de
2,4 à 7,6 pour 100000 personnes/années chez les hommes et de 3,9 à 9,5 chez les femmes), ce
qui pose un problème de santé publique majeur. [7]
C’est le cancer le plus fréquent des adultes jeunes (premier rang des cancers de la femme de
25 à 29 ans et second des cancers de la femme de 30 à 34 ans). En France, en 2008, 7 532
nouveaux cas sont apparus, pour un nombre de décès de 1502 cas, selon les chiffres publiés
par l’observatoire européen du cancer. Son incidence va continuer à croître en raison de
l’exposition solaire précoce des populations.
57
Les données épidémiologiques de notre série sont en accord avec celles de la littérature pour
les mélanomes cutanés d’épaisseur intermédiaire, compris entre 1.0 et 4.0 mm pour ce qui est
de l’âge, du sexe et des caractéristiques histologiques des mélanomes. [8 ; 9]
Ceci est invariable, que le mélanome soit localisé au niveau de la tête et du cou ou sur le tronc
et les membres.
La répartition des localisations dans notre série correspond à celle retrouvée dans l’étude de
Schmalbach et al, avec une prédominance pour les atteintes jugales, auriculaires et du cuir
chevelu. Les sous-types histologiques sont représentatifs des pourcentages que l’on peut
retrouver dans la littérature, avec un pourcentage de mélanomes SSM nettement supérieur aux
autres sous-types. [8]
La moyenne du Breslow dans notre série est élevée (3.41 mm), mais ceci s’explique par
l’exclusion systématique des mélanomes de Breslow inférieur à 1.0 mm qui ont un
pourcentage de métastases ganglionnaires de 1%, rendant la technique du ganglion sentinelle
injustifiée. [10]
Cette moyenne correspond à celle retrouvée dans l’étude de Kelly et al en 2009 [11], et est
supérieure à celle de l’étude MSLT-1 de Morton et al en 2006. [4]
Tous les patients de la série ont bénéficié d’une lymphoscintigraphie préopératoire.
Le délai de fixation médian de la série était de 20 minutes, et sur les 9 patients présentant un
ganglion sentinelle positif, tous avaient un délai de fixation inférieur à 20 minutes (moyenne
de 16.4 min) sauf 1 (40 min).
Maza et al ont démontré en 2003 que le délai de fixation à la LSG pouvait être un facteur
corrélé à la positivité du ganglion sentinelle : dans cette série, tous les patients présentant un
délai de fixation supérieur à 20 minutes avaient un ganglion sentinelle négatif. [12]
Duflo et al en 2010 rapportaient ce délai à 30 minutes. [13]
Nous avons donc un patient qui ne rentre pas dans ces critères de délai de fixation. Des études
complémentaires sur des séries plus importantes sont nécessaires.
Il existe un taux d’échec de 11.7% en ce qui concerne la détection d’un ganglion sentinelle à
la LSG dans notre série.
Ce taux est élevé et représentatif de la littérature pour le repérage au niveau de la tête et du
cou, les séries allant de 32.5% à 4% de taux d’échec. [11 ; 8]
Ce taux est supérieur à celui rencontré dans les mélanomes des membres et du tronc.
58
Le drainage cervical était homolatéral à la lésion pour 90.6% des patients et bilatéral pour
9.4%. Aucun drainage cervical controlatéral n’a été retrouvé dans la série.
Il était noté une discordance de 7.6% entre la localisation du GS à la LSG et la localisation
attendue selon le drainage théorique d’O’Brien, notamment pour des localisations occipitales
dans le cadre de tumeurs antérieures faciales ou coronales médianes. [25 ; Annexe 5]
Au final, 96 patients sur 120 (80%) ont eu une analyse d’au moins un ganglion sentinelle
dans la série, mais seuls 10 sur 106 (9.4%) ont un échec imputable à la chirurgie seule.
Le taux de ganglions sentinelles détectés en per opératoire est donc de 90.6% dans notre
série, les échecs s’expliquant par une anatomie parotidienne et cervicale particulièrement
complexe (site tumoral souvent proche du site de drainage) et par un nombre d’opérateurs
importants dans un CHU sur une période de 9 ans (au moins 7 opérateurs différents).
Le tableau suivant retranscrit le taux de ganglions sentinelles détectés selon les séries de 1995
à 2011, dans les séries de mélanomes de la tête et du cou.
Concernant les localisations parotidiennes de la série, l’attitude a été dans la majorité des cas
de ne pas découvrir le tronc du nerf facial pour réaliser l’exérèse du ganglion sentinelle. En
effet, dans la littérature, il n’existe pas de risque supplémentaire de paralysie faciale sans
découverte du tronc compte tenu du fait que les GS sont généralement très superficiels et à
distance de ses branches, et que la réalisation d’un repérage du nerf facial est en soi un risque
de parésie faciale postopératoire. [14].
Tableau 5 : grandes séries de ganglion sentinelle dans les mélanomes de la tête et du cou
59
Bien sûr, en cas de GS profond, ou de risque de lésion du nerf facial, un repérage du tronc est
recommandé.
Le nombre moyen de GS de 1.77 par patient est plus faible que dans d’autres séries comme
celle de Schmalbach (2.18) mais correspond à celui de la série de Wong et al en 2005 (1.7).
[8 ; 15] 9 patients sur 96 (9.4%) ont eu un GS positif après exérèse d’au moins un GS.
Ceci correspond aux taux de positivité retrouvé dans les séries récentes de la littérature.
Par méthode statistique, aucune caractéristique du mélanome prise isolément n’apparaît
comme pronostique de la positivité du GS dans le mélanome cutané, que se soit le Breslow, le
Clark, le sous-type histologique, l’ulcération, la régression, la présence d’emboles, ou l’index
mitotique.
Pourtant, en 2004, l’équipe américaine de Wong et al a élaboré un abaque ou nomogramme
spécifique au mélanome cutané permettant de donner la probabilité de positivité du ganglion
sentinelle en fonction de facteurs tels que l’âge, l’épaisseur tumorale, l’indice de Breslow, le
niveau de Clark, la présence d’une ulcération et la localisation initiale du mélanome. [15]
Celui-ci est accessible sur internet à l’adresse :
http://nomograms.mskcc.org/Melanoma/PositiveSentinelNode.aspx
Il existe dans notre série une certaine discordance de secteur ganglionnaire entre
l’appréciation à la lymphoscintigraphie et durant l’intervention chirurgicale. Cette différence
s’explique en grande partie par une nomination erronée lors de la LSG, sans conséquence
toutefois, en raison d’un marquage précis au crayon à Cobalt. Cependant, l’utilisation de la
technique de SPECT/CT permettrait d’avoir un repérage préopératoire plus précis de la zone
de drainage du GS et d’adapter l’information au patient, notamment en cas de GS intra
parotidien.
Un autre apport récent est le travail de Reynolds et al, permettant, à partir d’un modèle
informatique, d’obtenir rapidement sur internet les localisations possibles du drainage cervical
ou facial d’un mélanome cutané de la tête et du cou. [16]
Ceci permet de se rendre compte de l’extrême complexité du drainage de cette région et de sa
systématisation :
http://www.bioeng.auckland.ac.nz/head
Concernant le traitement adjuvant par INTERFERON, de multiples essais randomisés et
plusieurs méta-analyses ont rapporté des résultats en faveur de l’interféron alpha à faible et à
forte dose en terme de survie sans récidive des patients atteints d’un mélanome à haut risque,
60
sans envahissement ganglionnaire cliniquement décelable mais la preuve de son intérêt en
terme de survie globale n’est pas établie. [17 ; 18]
Même s’il est de plus en plus clair que ce traitement bénéficie à certains malades, il n’est pas
possible de définir les sous-groupes de patients susceptibles d’en bénéficier.
On ne peut donc considérer cette thérapeutique adjuvante autrement que comme une option.
L’intérêt ne pouvait pas être étudié dans notre série, en raison des disparités de temps de
traitement entre les patients et de la faible puissance de l’étude.
Les patients de la série ayant présenté une récidive locale ont pour 90% évolué sur un mode
métastatique à distance avec un pronostic effroyable de 90% de décès.
14 patients (11.7%) de la série ont présenté une récidive ganglionnaire cervicale, avec un
délai moyen de 10.1 mois. Parmi ces patients, 8 (57%) n’avaient pas de métastases en transit
ou de récidive tumorale associée. 4 ont présenté une récidive ganglionnaire dans le même
territoire de drainage et 4 dans un territoire différent, et tous avaient bénéficié d’au moins un
GS analysé.
Ces patients peuvent être considérés comme des faux négatifs. Le pourcentage de faux
négatifs dans la série est donc de 8.3% à long terme (8/96).
Ceci correspond aux chiffres retrouvés dans la littérature, plus faible pour Morton et al (7%)
mais correspondant à toutes les localisations de mélanome cutané, et plus élevé pour la méta-
analyse de De Rosa et al en 2011, qui retrouve une récidive ganglionnaire dans 20.4% des cas
au cours d’un suivi moyen de 31 mois. [4 ; 19]
Cette étude reprend les 32 articles parus entre 1990 et 2009 sur la technique du ganglion
sentinelle dans le mélanome de la tête et du cou, et comprend 3442 patients. Il en résulte que
le taux de faux négatifs est supérieur dans la localisation tête et cou par rapport aux autres
localisations.
En 2011, Miller et al démontre que la survie à 2 ans des patients faux-négatifs pour le GS
dans le mélanome de la tête et du cou est significativement inférieure aux groupes GS positif
et GS vrais négatifs (75% contre 84 et 98% respectivement, p=0.02), et que le risque de faux
négatifs est plus élevé en cas de prélèvement d’un seul ganglion sentinelle pendant
l’intervention. [20]
61
Dans notre série, il n’existe pas de différence significative entre les groupes GS positif, GS
négatif et GS non retrouvé sur la survie globale ou sans récidive des patients. . Le faible
nombre de patients de notre étude peut expliquer certains résultats non significatifs.
Deux hypothèses sont émises quant à la dissémination de cette pathologie : d’abord
l’hypothèse d’une dissémination simultanément lymphatique et hématogène, les ganglions
étant de simples indicateurs de la maladie métastatique, et ensuite l’hypothèse d’une
progression de proche en proche, les ganglions étant les instigateurs des métastases à distance.
[21]
L’évolution péjorative de ces tumeurs sur un mode métastatique à distance et ce fort taux de
faux négatifs ganglionnaires démontrent que la progression du mélanome cutané est
particulière, et la première hypothèse semble plus proche de la réalité : en effet, dans notre
série, 48.3% des patients atteints de métastases à distance n’avaient pas de récidive
locorégionale.
Concernant les mélanomes muqueux, le risque de métastases ganglionnaires au cours du bilan
initial varie de 6% à 10.4% selon les séries. [22 ; 23]
Un geste ganglionnaire initial n’est d’ailleurs pas recommandé en première intention, celui
n’est réalisé qu’en cas d’adénopathie clinique. La technique du ganglion sentinelle pourrait
donc être appliquée à ce type de pathologies, mais le caractère rare rend difficile les essais
randomisés de qualité, et l’accessibilité à la tumeur initiale pour la réalisation de la LSG peut
parfois être difficile. La dissémination hématogène précoce, avec un risque de métastases à
distance sans récidive sur T de l’ordre de 68% fait penser que l’intérêt thérapeutique du GS
est limité dans cette indication. [24]
Dans notre série, 3 patients étaient atteints de mélanome muqueux des fosses nasales. 2 des 3
patients ont eu un GS repéré et analysé. Ceux-ci étaient négatifs. Sur les 3 patients, 2 sont
décédés de leur pathologie sur un mode de récidive sur T, N et M 12 et 9 mois après l’exérèse
chirurgicale, le troisième est décédé prématurément à 4 mois de suivi, sans rapport avec le
mélanome muqueux.
D’autres études sont nécessaires, afin de préciser le rôle que pourrait jouer à l’avenir cette
technique dans ces pathologies.
62
Conclusion
L’intérêt de la technique du ganglion sentinelle dans le mélanome cutané de grade
intermédiaire est double : d’une part l’envahissement ganglionnaire est un des facteurs
pronostiques majeur de la survie sans récidive de ces patients et d’autre part le statut
ganglionnaire est maintenant intégré à part entière dans la classification TNM de 2010,
permettant ainsi de décider d’un éventuel traitement adjuvant après l’exérèse chirurgicale.
Cette technique apparaît fiable, reproductible, et les complications sont très rares.
Cependant, la particularité anatomique de la région céphalique et cervicale est parfois
responsable d’un échec de la technique plus fréquent que dans les autres localisations, se
manifestant soit par l’absence de fixation à la lymphoscintigraphie, soit par l’échec de
repérage et d’exérèse au cours de l’intervention chirurgicale.
Les résultats de notre série sont en accord avec les résultats de la littérature actuelle.
Les progrès dans le domaine de la biologie moléculaire pour ces tumeurs devraient permettre
dans l’avenir d’utiliser des thérapies ciblées en voie de démonstration actuellement, guidées
par le statut ganglionnaire initial des patients.
63
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64
III. Etude rétrospective de
39 carcinomes
épidermoïdes de la
cavité buccale et de
l’oropharynx
Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
Références
65
Introduction
L’incidence mondiale des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale et de l’oropharynx
est de plus de 274 000 nouveaux cas par an en 2002. [1]
Ils correspondent au huitième cancer mondial en terme de prévalence.
L’incidence de métastases occultes chez les patients classés cliniquement et radiologiquement
N0 est de l’ordre de 30% dans la littérature. [2 ; 3]
L’envahissement des ganglions cervicaux est le facteur pronostic le plus important concernant
la survie des patients présentant un stade cliniquement peu évolué, et la décision d’un
traitement cervical chez ces patients cliniquement N0 reste un point de controverse.
La technique du ganglion sentinelle correspond à une méthode minimale invasive utilisée
pour déterminer le statut ganglionnaire cervical de ces patients avec une précision supérieure
à la clinique et à l’imagerie médicale, sans les inconvénients en terme de morbidité qui
découlent de la réalisation d’un évidement ganglionnaire.
Cette technique augmente également la finesse d’analyse histologique et évite le sur-
traitement correspondant à un curage systématique chez environ ¾ de cette population de
patients. [4]
Elle a été depuis quelques années validée pour certains patients porteurs d’un carcinome
épidermoïde de la cavité buccale ou oropharyngé de stade T1 et T2, et de nombreuses études
prospectives sont en cours afin de déterminer son rôle exact dans la prise en charge de ces
patients.
En attendant, l’évidement ganglionnaire cervical adapté à la localisation initiale reste le
traitement de référence pour les patients N0 cliniques et radiologiques, en dehors de certains
essais cliniques.
Nous avons réalisé l’étude de notre série de carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou
ayant eu la technique du ganglion sentinelle de 2002 à 2011 dans notre institution (CHU de
Marseille).
L’objectif principal était de décrire les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de ces
carcinomes épidermoïdes. Les objectifs secondaires étaient d’étudier la séquence de
traitements proposée à ces patients, de vérifier la fiabilité de notre technique dans l’institution
et d’analyser les facteurs pronostiques de récidive et de survie.
66
Matériel et Méthodes
Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion de notre étude étaient :
- tous cas de carcinome épidermoïde muqueux localisé au niveau de la cavité buccale et
de l’oropharynx ayant eu une indication de recherche de ganglion sentinelle sans
restriction d’âge, au stade de nouveau cancer.
- traité au CHU de laTimone dans le service d’ORL Adulte.
- pris en charge par le service de médecine nucléaire pour la réalisation de la technique
du ganglion sentinelle.
- sur 9 ans : de Juin 2002 à Janvier 2011.
Recueil des cas
Le recrutement a été effectué grâce au logiciel informatique du service de Médecine Nucléaire
en recherchant de façon systématique les patients ayant bénéficié d’une lymphoscintigraphie
pour ganglion sentinelle, et demandés par le service d’ORL adulte du CHU Timone.
Tous les dossiers médicaux ont été revus et référencés dans un tableau à l’aide du logiciel
EXCEL.
Les médecins traitants ont été systématiquement contactés entre Mai et Juin 2011 afin
d’obtenir un suivi maximal.
Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion retenus sur les dossiers médicaux étaient :
- mélanomes cutanés ou muqueux de la tête et du cou
- carcinomes épidermoïdes cutanés
- carcinomes de Merkel
- dossiers médicaux inexploitables (incomplets ou manquants aux archives)
Données recueillies
- date de naissance
- sexe
67
- âge au diagnostic
- facteurs de risque de néoplasie : consommation d’alcool, de tabac, antécédents
personnels de carcinome épidermoïde
- localisation initiale précise
- date de la première biopsie
- caractéristiques histologiques du carcinome : bien différencié, moyennement
différencié, peu différencié
- classification TNM
- modalités et résultats du bilan d’extension initial
- date et modalités de réalisation de la lymphoscintigraphie
- date et modalités de l’intervention chirurgicale : type d’exérèse, recherche du ganglion
sentinelle, curage cervical associée
- caractéristiques anatomopathologiques de la résection tumorale, du ganglion sentinelle
- caractéristiques anatomopathologiques de l’évidement ganglionnaire si celui-ci a eu
lieu
- complications chirurgicales
- traitements adjuvants : radiothérapie, chimiothérapie, modalités
- date et type de la 1ère récidive
- date et cause du décès, ou durée de suivi
Déroulement pré et per opératoire
Les scintigraphies ont été réalisées à l’aide d’une gamma-caméra de type SIEMENS E.CAM
simple tête grand champ dans le service de Médecine Nucléaire du Pr Mundler Hôpital de La
Timone.
La molécule utilisée était le NANOCIS®
marquées au Tc-99m.
Le système de détection per opératoire était la sonde EUROPROBE®
CdTe SOE11 et CsI
SOE16. L’analyse anatomopathologique du GS était réalisée selon le protocole 1 coloration
HPS sur chaque bloc, et 2 coupes par lame, 1 lame tous les 200 microns en épuisant le bloc
avec immunohistochimie (Anticorps anti-pankératine et anti AE1/AE3).
68
Analyse statistique
Les variables quantitatives ont été comparées à l’aide d’un test U de Man-Whitney. Les
variables qualitatives ont été comparées à l’aide d’un test du Khi-2 ou un test des probabilités
exactes de Fisher lorsque les conditions d’application n’étaient pas remplies. La méthode de
Kaplan-Meier a été utilisée pour estimer la survie sans récidive et la survie globale. Les
courbes de survie ont été comparées par un test du Log-rank.
Les tests statistiques étaient en situation bilatérale et un résultat était considéré comme
significatif si p ≤ 0,05. L’analyse a été effectuée avec le logiciel SPSS pour Windows version
17.0.
Résultats
Caractéristiques épidémiologiques au diagnostic
L’âge moyen de diagnostic dans notre série de 39 cas était de 58.3 ans (de 35 à 80 ans, écart-
type 10.1). Il s’agissait de 25 hommes (64.1%) pour 14 femmes (35.9%) avec un sex ratio
(SR) de [1,78/1].
Facteurs de risque
31 patients (79.5%) avaient une consommation alcoolo-tabagique sevrée ou non (plus de 20g/j
d’OH et plus de 10 Paquets-années), et 2 patients avaient une consommation alcoolique seule.
Aucun n’avait eu d’antécédent personnel de cancer des voies aéro-digestives supérieures ou
de traitement par radiothérapie au préalable.
Le facteur de risque HPV n’a pu être mis en évidence chez ces populations, la recherche HPV
n’ayant pas débuté dans notre institution lors de cette période.
Schéma 1 : Répartition Homme/Femme dans notre série
69
Répartition des localisations dans la série
Sur 39 patients, nous avons retrouvé 14 bords libres de langue (35.9%), 12 planchers buccaux
(30.8%), 3 lèvres (7.7%), 3 bases de langue (7.7%), 3 trigones rétro molaires (7.7%), 3
maxillaires supérieurs (7.7%) :2 palais dur et 1 voile du palais, et 1 crête gingivale
mandibulaire (2.6%).
23 patients avaient un carcinome épidermoïde localisé à gauche, 14 à droite et 2 avaient une
tumeur médiane.
Caractéristiques histopathologiques de la tumeur initiale
Concernant l’aspect macroscopique, 17 étaient des formes ulcéro-infiltrantes (43.6%), 21 des
formes uniquement infiltrantes (53.8%) et 1 était de forme végétante (2.6%).
A l’examen microscopique, on retrouvait dans la série 31 carcinomes épidermoïdes très bien
ou bien différenciés, 4 moyennement différenciés et 4 peu différenciés. 4 étaient des
carcinomes in-situ après analyse de la pièce opératoire.
Schéma 2 : Répartition des différentes localisations des carcinomes épidermoïdes de notre série
Schéma 3
70
Répartition TNM
Tous les patients ont bénéficié d’un TDM ORL et cervico-thoracique, et d’une échographie
hépatique à la recherche d’une localisation ganglionnaire ou métastatique à distance.
Une Fibroscopie oeso-gastro-duodénale a également été réalisée à la recherche d’une
localisation synchrone.
Pour 23 patients, ce bilan initial était négatif.
9 patients avaient une pathologie de type antrite ou oesophagite à la FOGD, 4 avaient une
stéatose hépatique à l’échographie abdominale.
La FOGD systématique a permis de découvrir un carcinome épidermoïde synchrone du 1/3
inférieur de l’œsophage chez un patient.
3 patients avaient un ou plusieurs nodules pulmonaires, soit aspécifiques, soit non fixant au
TEP-TDM réalisé alors.
En définitive, tous ces patients étaient classés cN0 et cM0 cliniques et radiologiques.
Il s’agissait de 18 cT1N0, 20cT2N0 et 1cT4aN0 (envahissement de la corticale osseuse).
Identification scintigraphique du ganglion sentinelle
34 patients ont eu le repérage à la lymphoscintigraphie la veille de l’intervention, 5 patients
ont bénéficié de l’injection le matin-même.
Schéma 4 : Répartition des carcinomes épidermoïdes selon la classification TNM
71
En moyenne, une dose de 29 MBq a été utilisée pour chaque patient durant l’injection, allant
de 20 à 40 MBq.
Pour 3 patients, aucun ganglion n’a été repéré au cours de l’examen, malgré des acquisitions
statiques, dynamiques de face et de profil. Il s’agissait d’une lésion de la crête gingivale,
d’une lésion du plancher buccal et d’une lésion du trigone rétro molaire (2 T1 et 1 T2).
36 patients sur 39 (92.3%) avaient 1, 2, 3 ou 4 ganglions sentinelles repérés.
1 de ces patients avait une fixation bilatérale cervicale multiple pour une lésion basilinguale
gauche.
Un autre patient a eu une fixation bilatérale à la LSG pour une lésion initiale du plancher
buccal droit.
3 patients (8.3%) avaient une fixation uniquement controlatérale à la lésion initiale (plancher
buccal droit, bord de langue gauche et palais dur gauche).
Le nombre de GS total repérés était de 61 dans notre série, soit une moyenne de 1.56
ganglions sentinelles par patient.
Le délai d’apparition d’un ganglion sentinelle en phase dynamique était noté sur 23 des 39
comptes-rendus. Dans notre série, parmi les 36 patients pour qui l’examen était positif, le
délai moyen de fixation était de 14.2 minutes.
La détection était considérée comme nulle après un délai de 60 minutes d’acquisition
d’images dynamiques. Seules les lésions médianes ou celles pour qui l’examen se révélait
négatif ont bénéficié d’une dynamique en face antérieure.
Schéma 5 : nombre de GS repérés à la LSG en fonction du nombre de patients
72
Le secteur I A correspond au groupe sous mental, le secteur I B correspond au groupe sous
maxillaire, le secteur II comprend les sous groupes sous digastriques et spinaux, le secteur III
correspond aux groupes jugulocarotidiens moyens.
La répartition des GS repérés à la LSG en fonction des localisations initiales est décrite dans
le tableau ci-après. Aucune aire de drainage aberrante n’a été retrouvée à la scintigraphie, au
regard des drainages théoriques de la cavité buccale et de l’oropharynx.
En revanche, il faut noter les 3 patients pour qui le repérage a été strictement controlatéral à la
lésion initiale, et les 2 patients pour qui la fixation était bilatérale pour une lésion bien
latéralisée. Ceci représente 13.9% (5/36) de fixation inattendue.
Schéma 6 : secteurs ganglionnaires subdivisés selon la classification de l’Academy’s Commitee for Head and Neck Surgery and Oncology.
74
Détection per opératoire
Sur la série de 39 carcinomes épidermoïdes, une partie des patients ont fait partie d’une étude
de faisabilité de la technique: un évidement cervical radical modifié adapté à la localisation
initiale de la tumeur était réalisé de façon systématique en première intention, avec recherche
du GS sur table à l’aide d’une sonde gamma permettant d’individualiser le ganglion fixant
dans le curage.
26 patients ont donc eu un évidement cervical adapté associé à un protocole d’analyse d’un ou
de plusieurs ganglions sentinelles.
13 patients, correspondant aux patients plus récents, ont eu un geste chirurgical ganglionnaire
limité à l’exérèse du ganglion sentinelle.
Ces patients font l’objet d’une étude en cours actuellement, le protocole national SENTI-
MER, étude médico-économique de validation du protocole de GS dans ces indications en
France : d’un côté un bras de traitement par évidement ganglionnaire radical modifié adapté,
de l’autre un bras ganglion sentinelle. Les critères d’inclusion sont les cT1 et cT2 N0M0 de la
cavité buccale et de l’oropharynx, le traitement est choisi au hasard (curage ou exérèse du
GS). Les inclusions sont toujours en cours.
3 patients sur 39 n’ont pas eu de recherche per opératoire du GS en raison de l’absence de
fixation à la lymphoscintigraphie.
Sur les 36 patients restants, 6 n’ont pas eu d’individualisation sur table du ganglion sentinelle,
soit en rapport avec une technique qui en était à ses débuts (ces patients ont tous été traités de
2002 à 2006), soit en raison de l’absence de comptage lors de la tentative d’identification.
30 patients sur 39 ont donc eu au moins un GS analysé selon le protocole anatomo-
pathologique requis. (76.9%).
18/30 ont eu un GS analysé, 10 en ont eu 2 et 2 en ont eu 3.
Le tableau ci-dessous récapitule les dernières séries de ganglions sentinelles dans les
carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale et de l’oropharynx.
75
Il existe des variabilités interindividuelles entre le nombre de ganglions sentinelles visualisés
sur la lymphoscintigraphie et le nombre de ganglions sentinelles détectés par le chirurgien.
Pour 13 des 30 patients avec des GS retrouvés, le nombre de GS diffère de celui prédit en
LSG (43.3%).
Pour 7 patients, la différence est négative : le nombre de GS détectés au cours de la chirurgie
est inférieur à celui visualisé pendant la LSG. Pour 6 d’entre eux, la différence est positive.
De même, les secteurs et la localisation décrite en LSG diffèrent des secteurs où se trouvent
réellement le ou les GS en per opératoire pour 17 patients sur 30 (56.7%), en raison de la
difficulté de repérer un secteur avec précision en LSG. Finalement, le marquage au feutre
indélébile reste l’élément le plus performant en médecine nucléaire, par rapport à la
caractérisation du secteur après visualisation des images.
Ces différents résultats sont rapportés dans le tableau ci-après.
A la fin de l’intervention chirurgicale, après exérèse de la pièce opératoire et du GS ou du
curage, aucun bruit de fond résiduel n’était retrouvé dans 100% des cas.
Tableau 2 : grandes séries de ganglion sentinelle dans les carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale et de l’oropharynx
77
Résultats anatomopathologiques
La taille moyenne du grand axe de la tumeur réséquée dans notre série est de 15.2 mm (3 – 38
mm). L’épaisseur moyenne de la tumeur était de 6.0mm (3 – 20 mm).
12 patients sur 39 (30.8%) avaient des emboles vasculaires ou lymphatiques visibles sur la
pièce opératoire, 11 (28 .2%) avaient des engainements péri nerveux, et 14/39 avaient soit
l’un soit l’autre (35.9%).
23/39 patients (59.0%) avaient des limites saines, 8 (20.5%) avaient au moins une limite au
ras de la tumeur, et 7 (17.9%) avaient des limites non saines. Pour 1 patient, bien que la
biopsie initiale répondait carcinome épidermoïde, une simple papillomatose a été retrouvée
sur la pièce de glossectomie partielle : en effet, le patient avait bénéficié dans un premier
temps d’une biopsie-exérèse.
Sur les 7 patients avec limites non saines, l’anatomopathologiste avait retrouvé des lésions de
type carcinome in situ et dysplasie modérée sur les limites pour 5 d’entre eux, et des lésions
de carcinome épidermoïde pour les deux autres. 3 patients sur 7 ont bénéficié d’une reprise
chirurgicale les conditions le permettant, avec des limites saines lors de la reprise, 2 ont été
simplement surveillés. Les 2 patients avec des limites non saines pour du carcinome
épidermoïde n’ont pu être repris et ont donc bénéficié d’un traitement par Radiothérapie seule
pour l’un et Radio-Chimiothérapie concomitante pour l’autre.
Parmi les 8 patients présentant une limite au ras de la tumeur, aucun n’a été repris
chirurgicalement d’emblée.
Au total, dans la série, 37 patients sur 39 ont bénéficié soit de l’exérèse d’un ou de plusieurs
GS avec curage cervical, soit d’un curage cervical seul. 2 patients âgés, porteurs d’un
T1N0M0 n’ont eu qu’une exérèse endobuccale de leur lésion du bord libre de langue sans
geste ganglionnaire.
Sur les 44 ganglions sentinelles détectés puis prélevés au cours de la chirurgie, 7 étaient
positifs et 37 négatifs, soit 15.9% de l’ensemble des ganglions sentinelles.
78
Les évidements ganglionnaires classiques comprenaient en moyenne 20.7 ganglions non
sentinelles par patient pour un total de 558 ganglions non sentinelles pour l’ensemble des
patients.
Sur les 558 ganglions non sentinelles des curages classiques, 16 se sont révélés positifs, soit
2.9% contre 15.9% dans le groupe sentinelle.
Les 7 patients avec un GS positif (17.9%) ont bénéficié, soit dans le même temps, soit
secondairement d’un curage cervical ganglionnaire homolatéral au GS positif.
On retrouve dans ce groupe 2 micro métastases de 1 mm détectées à l’aide des méthodes de
coloration standard HPS après coupes sériées et vérification par immunohistochimie, et 5
macro-métastases avec pour l’une présence d’emboles lymphatiques et pour une autre la
découverte s’est faite exclusivement par immunodétection par les anticorps anti-AE1/AE3.
PATIENT
N+ LOC COTE TNM NB GS PRELEVE COTE SECTEUR
3 trigone D T1N0M0 2 D II
4 plancher G T2N0M0 1 G IV
7 bord libre D T1N0M0 1 D II
15 plancher Médian T4N0M0 1 G I B
20 bord libre D T1N0M0 1 D VI
32 base G T2N0M0 2 G et D III
36 bord libre G T2N0M0 1 G I B
Sur les 27 patients ayant bénéficié d’un curage cervical, 4 étaient positifs à
l’anatomopathologie standard : pour 3 d’entre eux, le GS détecté au préalable s’est révélé
positif.
Pour une patiente en revanche, qui présentait un T2 du plancher buccal gauche, on retrouvait
1 N+ sur 11 ganglions du curage gauche, le ganglion sentinelle étant lui négatif après analyse
selon le protocole. Il s’agissait donc du seul faux négatif de la série.
Ceci correspond à une Valeur Prédictive Négative de 93.33% [68.05-99.83] dans notre série.
Tableau 5 récapitulatif des patents avec un résultat N+ au ganglion sentinelle
79
Les 7 patients pour qui aucun GS n’avait été prélevé mais qui ont bénéficié d’un curage
ganglionnaire avaient un curage négatif.
Complications
Dans la série de 39 patients, on dénombre deux complications postopératoires immédiates :
une désunion des points de langues dans le cadre d’une glossectomie partielle et 1 parésie du
nerf spinal transitoire lors d’un curage ganglionnaire entraînant une difficulté pour lever
l’épaule.
Un patient a présenté une parotidite 2 mois après l’intervention chirurgicale pour un bord
libre de langue, au début de la radiothérapie. Enfin, 2 patients ont présenté des foyers
d’ostéoradionécrose à distance du traitement par radiothérapie externe.
Aucune complication de type lymphorrhée sur plaie du canal thoracique, hématome
postopératoire ou lésion nerveuse du X ou du XII n’ont été notées.
Traitements complémentaires
19 patients (48.7%) ont bénéficié d’une radiothérapie externe associée, discutée en réunion de
concertation pluridisciplinaire : parmi eux, on retrouve les patients pour qui le GS ou le
curage était positif pour un ganglion, sans embole ni rupture capsulaire, ainsi que les patients
avec une limite non saine ou au ras pour qui une nouvelle intervention ne pouvait s’envisager.
1 de ces patiente a également bénéficié d’une chimiothérapie concomitante (CISPLATINE/5-
FU): elle avait, en plus d’un GS positif avec emboles lymphatiques, 13 ganglions positifs sur
le curage ganglionnaire cervical associé, tous en rupture capsulaire.
La radiothérapie externe a consisté en la délivrance de 50 Gray sur la localisation initiale de la
tumeur et sur les aires ganglionnaires, avec un boost possible de 10 Gray sur la tumeur en
fonction des patients. Ce traitement était en général délivré en 35 séances.
Suivi des patients, analyse des récidives
Le suivi moyen dans notre série est de 48.6 mois pour une médiane de 55 mois [3 ; 107]
80
16 patients sur 39 (41%) ont à ce jour récidivé ou présenté une poursuite évolutive de la
maladie, sur un mode local, régional ou à distance.
Le délai moyen de récidive est de 18.5 mois. (5 – 57 mois).
Récidives sur le site de la lésion initiale
Pour 9 patients sur16, il existe une récidive tumorale et 4 patients ont été contrôlés grâce à
une reprise chirurgicale seule, avec un délai moyen de récidive de 25.5 mois, car ils ne
présentaient pas de récidive ganglionnaire ou métastatique associée.
Récidives régionales cervicales
12 patients sur 39 ont eu une récidive cervicale sous la forme ganglionnaire ou de nodules de
perméation avec un délai moyen de récidive de 16.1 mois.
Cette récidive avait lieu dans l’aire cervicale où avait été réalisé le geste ganglionnaire.
Tous avaient eu soit un GS seul (3/12), soit un GS associé à un curage (9/12).
4 patients avaient un GS positif (33.3%) dans ce groupe de patients avec une récidive
ganglionnaire contre 3 patients dans le groupe sans récidive ganglionnaire ou métastatique
(11.5%).
Récidives à distance
4/12 avaient développé des métastases à distance, pulmonaires ou hépatiques.
Aucun patient n’a développé de métastase à distance sans récidive ganglionnaire cervicale
associée.
4 patients (10.3%) ont développé un autre carcinome épidermoïde des voies aéro-digestives
supérieures dans les suites.
Patients décédés
11 patients sur les 39 de la série sont décédés à l’heure actuelle et 9 sont imputés directement
à leur pathologie ORL (hémorragie par rupture carotidienne (2), altération de l’état général
pendant la chimiothérapie (4), pneumopathies et complications infectieuses (3).
Le délai moyen de suivi pour les 39 patients de la série est de 48.6 mois (5-107).
Le délai moyen entre la date d’intervention et le décès lié à leur pathologie pour les 9 patients
de la série est de 31 mois. (5-63). Tous étaient en récidive cervicale ou métastatique à
distance.
81
Recherche de facteur pronostique de positivité du ganglion sentinelle
Le sexe n’était pas statistiquement un facteur de positivité du sentinelle dans notre série
(p=0.372), l’âge non plus bien que l’âge soit plus élevé chez les patients avec un GS positif
(59.1 ans contre 55.0 ans) (p=0.176).
Les groupes réalisés en fonction de la localisation tumorale initiale sont de trop faible
puissance pour pouvoir conclure à un éventuel impact de telle ou telle localisation.
Le nombre de ganglions fixant à la scintigraphie n’est pas un facteur pronostique de positivité
du GS (p=0.519).
La dose injectée en MBq (p=0.279) ainsi que le délai de mise en évidence du ou des GS à la
lymphoscintigraphie (p=0.596) n’apparait pas non plus comme un facteur pronostique.
Le caractère de différenciation initial du carcinome épidermoïde (bien ou très bien différencié,
moyennement différencié, peu différencié) n’intervient pas non plus dans la prédiction d’une
éventuelle métastase dans le ganglion sentinelle.(p=0.54)
En revanche, l’épaisseur moyenne de la tumeur dans le groupe ganglion sentinelle positif et
dans le groupe négatif sont différentes significativement (10.71 mm pour le groupe GS+
contre 4.95 mm pour le groupe GS-) (p=0.05), ce qui correspond à dire que statistiquement,
les patients avec une épaisseur tumorale de plus de 10 mm ont plus de risque d’avoir un
ganglion sentinelle positif que les patients avec une épaisseur tumorale de moins de 5 mm.
La taille tumorale initiale moyenne est supérieure dans le groupe GS+ (20.9 mm de grand
axe) par rapport à celle du groupe GS- (15,9 mm), mais ce résultat n’est pas statistiquement
significatif (p=0.091).
De même, la taille du plus grand axe du ganglion sentinelle enlevé n’est pas un facteur
prédictif de positivité de celui-ci.
Courbes de survie globale et de survie sans récidive
Les patients du groupe ganglion sentinelle positif ont un risque de décès lié à la pathologie
significativement supérieur à ceux du groupe ganglion sentinelle négatif. (p=0.03).
82
Courbe globale de survie sans récidive
Sur les 39 patients de la série, 17 ont eu une récidive tumorale, ganglionnaire ou métastatique
durant les suites de la maladie.
Courbes de survie sans récidive selon la positivité du GS
Le pourcentage de survie sans récidive dans le groupe GS positif est de 36% contre 70% pour
le groupe GS négatif après 2 ans de suivi et de 36% contre 53% à 5 ans.
Ce résultat n’est pas significatif dans notre série (p=0.207).
P=0.207
83
Courbe globale de survie
Sur les 39 patients de la série, 11 sont décédés dont 9 imputables directement à leur carcinome
épidermoïde de la cavité buccale.
Courbe de survie selon la positivité du GS
Sur les 8 patients décédés de leur pathologie, ayant bénéficié d’au moins un GS retrouvé
pendant la chirurgie, 4 avaient un GS positif et 4 avaient un GS négatif.
Le pourcentage de survie globale dans le groupe GS positif est de 35% contre 100% pour le
groupe GS négatif après 2 ans de suivi, et de 18% contre 83% à 5 ans.
P=0.001
84
La survie globale est donc significativement nettement inférieure dans le groupe des
ganglions sentinelles positifs par rapport au groupe des ganglions sentinelles négatifs.
(p=0.001).
Discussion
Dans notre série, les caractéristiques épidémiologiques comprenant l’âge et le sexe, couplées
aux facteurs de risque principaux que représentent le tabac et l’alcool, correspondent bien à
cette pathologie de l’homme fumeur dans la sixième décennie.
Pour la majorité de nos 39 patients, la localisation initiale se trouvait dans la cavité buccale,
seuls 3 patients ont bénéficié de la technique du ganglion sentinelle pour un carcinome de la
zone oropharyngée (base de langue).
Ceci s’explique par la plus grande difficulté d’accès à l’injection de radio traceur au niveau de
l’oropharynx, et de la nécessité de réaliser l’injection en général sous anesthésie générale.
Après bilan, tous les patients sauf une étaient susceptibles de bénéficier de la technique du
GS : en effet, l’envahissement de la corticale osseuse mandibulaire correspond à un stade IV,
excluant théoriquement ce type de patients. Cependant, les premières années de la technique
ont permis de réaliser une étude de faisabilité, associant au repérage et à l’analyse du GS, un
curage cervical adapté. La patiente n’a donc pas eu de perte de chance liée à la technique du
GS.
92.3% des patients (36/39) avaient au moins un ganglion repéré lors de la scintigraphie, les
3échecs s’expliquant peut-être par une proximité importante entre le site tumoral et le site de
drainage lymphatique potentiel.
Ces 3 patients ont été traités en 2004 et en 2006, il n’y a pas eu de difficulté de repérage à la
lymphoscintigraphie depuis. Ils ont alors bénéficié d’un curage ganglionnaire radical modifié,
tous négatifs.
Parmi les 36 autres patients, aucune aire de drainage non attendue au regard du drainage
cervical de ce type de tumeurs dans la littérature n’a été retrouvée : tous les ganglions ont été
85
retrouvés dans les secteurs I, II ou III, correspondant aux territoires théoriques de drainage des
cancers de la cavité buccale. [5 ; 6]
En revanche, pour 5 patients, le repérage du GS était soit controlatéral à la lésion, soit
bilatéral pour une lésion bien latéralisée: ces patients étaient tous les 5 N- après curage
ganglionnaire, aucune récidive ganglionnaire n’a été notée.
Sur les 39 patients, au total seuls 30 (76.9%) ont eu un GS analysé. Le taux d’échec de la
technique dans notre série est donc de 23.1%. Pour les 3 patients sans repérage à la LSG,
l’explication de cet échec est peut-être liée à une zone de drainage trop proche du site tumoral
initial, entraînant un artéfact de détection en périphérie de la tumeur, avec un ganglion
sentinelle situé dans cette zone.
Il s’agissait d’un plancher buccal gauche, d’une lésion gingivale gauche et d’une lésion du
trigone rétro-molaire droit.
Pour les 6 autres patients, le problème de non détection était chirurgical : 2 de ces patients ont
eu un délai supérieur à 24 heures entre la détection en LSG et la chirurgie.
Tous ces patients ont été traités entre 2002 et 2006, c'est-à-dire dans la période de mise en
route de la technique, avec curage associé.
Une courbe d’apprentissage est donc nécessaire afin de maîtriser la technique du ganglion
sentinelle. Il est d’ailleurs recommandé que chaque centre réalise une technique de GS suivie
d’un curage cervical habituel chez dix patients avant de ne réaliser qu’un GS seul. [10]
Ce taux de 23.1% est plus élevé que dans la littérature, où il varie entre 0 et 10% en fonction
des séries. [7 ; 8]
Depuis 2006, ce taux est en revanche de 0%.
Concernant les territoires de drainage, il existe une discordance pendant l’intervention,
correspondant à une « skip métastase » : un ganglion repéré à la scintigraphie dans le secteur
III était en réalité retrouvé au niveau du secteur VI droit (secteur central).Celui-ci était
d’ailleurs positif, sans que les relais entre la tumeur et lui soient atteints. Ce secteur n’est en
théorie pas le siège de métastases de carcinome épidermoïde de la cavité buccale.
6 patients sur 30 (20%) avaient donc une localisation de ganglion sentinelle inattendue : 3
atteintes controlatérales et 1 secteur non conventionnel.
Le taux de patients avec un GS positif était de 23.3% dans notre série (7/30) si on exclue les 9
patients pour qui aucun GS n’a été retrouvé.
86
Ceci se rapproche du taux de métastases occultes décrit pour les carcinomes épidermoïdes de
la cavité buccale, qui est de l’ordre de 25 à 30%, avec des extrêmes allant de 5.5% à 44.4%.
[9 ; 7]
Une patiente avait un ganglion positif sur le curage, alors que l’analyse du GS était négative.
2 patients ont eu une récidive ganglionnaire cervicale sans récidive tumorale primitive dans le
territoire de drainage du GS, avec un délai allant de 12 à 57 mois, alors qu’ils n’avaient pas eu
de curage initialement. Il faut donc les considérer comme des faux négatifs également.
Au total, 3 patients sur 30 sont classés comme faux négatifs pour le GS (10%)
La valeur prédictive négative de la technique du ganglion sentinelle dans notre série est donc
de 90.0%. Dans l’article de Stoeckli, la valeur prédictive négative sur une série de 263
patients était de 96%. [10]
Le seul facteur pronostique de positivité du ganglion sentinelle retrouvé dans notre série est
l’épaisseur de la tumeur initiale. : dans le groupe GS positif, l’épaisseur moyenne était de
10.71 mm contre 4.95 mm pour l’autre groupe (p=0.05).
Tous les patients du groupe GS positif avaient une épaisseur tumorale supérieure ou égale à 5
mm. En 2004, Ross et al avaient déjà retrouvé l’épaisseur tumorale comme facteur
pronostique de métastases ganglionnaires, au même titre que l’extension péri neurale et
osseuse. [11]
Cette notion n’avait pas encore été réellement décrite comme facteur pronostique de positivité
du ganglion sentinelle dans ce type de pathologies.
Cependant, ce critère étant histologique et non clinique, l’intérêt reste à définir.
En comparant la survie globale des patients en fonction du statut du ganglion sentinelle dans
cette série, il apparaît que la survie globale du groupe Ganglion Sentinelle positif est
inférieure à celle du groupe négatif.
Le statut ganglionnaire cervical du sentinelle dans ce type de pathologie est un facteur
pronostique péjoratif sur la survie globale, en analyse univariée.
Actuellement, cette technique fait l’objet de nombreuses recherches dans le cadre des
carcinomes épidermoides de la tête et du cou que ce soit en biologie moléculaire afin de
préciser le statut ganglionnaire en extemporanée, évitant ainsi au patient une deuxième
87
intervention en cas de GS positif, ou dans les indications cliniques, avec deux essais
randomisés multicentriques en cours en France : [12]
- d’une part le protocole SENTI-MER, essai médico-économique randomisé comparant
un curage ganglionnaire systématique à la technique du ganglion sentinelle, pour la
prise en charge ganglionnaire, chez des patients ayant un cancer de la cavité buccale
ou de l'oropharynx. Le but est de limiter et de sélectionner les patients nécessitant
d’avoir un curage ganglionnaire, et de comparer la qualité de vie dans le groupe
curage et dans le groupe GS. Certaines études tendent déjà à prouver que les résultats
fonctionnels après GS sont meilleurs en terme de déglutition, de taille de cicatrice, de
sensibilité cutanée épicritique postopératoire et de mobilité de l’épaule. [13 ; 14]
- D’autre part le protocole GS-Oropharynx , essai de phase 2 évaluant la technique du
ganglion sentinelle, pour le choix thérapeutique, chez des patients ayant un cancer de
l'oropharynx : en effet, le traitement de référence étant la radiothérapie externe pour
ces localisations, il est nécessaire d’évaluer le statut ganglionnaire des petites tumeurs
de l’oropharynx afin de leur proposer en cas de GS négatif, une IMRT (radiothérapie
par modulation d’intensité), ayant pour but d’éviter l’irradiation conventionnelle
systématique des aires ganglionnaires. Cette voie de réflexion avait été initiée par
Campostrini et al en 2002, au sujet des tumeurs pelviennes et testiculaires. [15]
Au final, lors de la seconde conférence de Zurich en 2003 sur le ganglion sentinelle pour les
tumeurs muqueuses de la tête et du cou, trois grands axes d’indications de la technique se sont
détachés dans ces T1/T2 N0M0 de la cavité buccale et de l’oropharynx :
- le staging du cou ipsilatéral à la tumeur
- le staging du cou ipsilatéral et controlatéral pour une tumeur franchissant la ligne
médiane
- le staging du cou controlatéral en cas de T1/T2 franchissant la ligne médiane et
présentant un cou ipsilatéral N+. [10]
Ces deux dernières indications ne sont pas encore appliquées dans notre institution.
88
Conclusion
Appliquée aux carcinomes épidermoïdes classés T1 et T2 de la cavité buccale et de
l’oropharynx, la technique du ganglion sentinelle a démontré en un peu plus d’une décennie
sa fiabilité, son intérêt dans la sélection des patients nécessitant un curage ganglionnaire, son
intérêt dans la diminution de la morbidité inhérente à celui-ci, ainsi qu’une valeur prédictive
négative qui paraît acceptable dans la littérature, approchant les 96%.
Cependant, dans notre série, ce pourcentage est un peu plus faible (90%), et le risque
d’omettre une métastase cervicale occulte existe.
Un nouveau facteur prédictif de positivité du GS apparaît : il s’agit de l’épaisseur tumorale,
cependant il est nécessaire de vérifier ce résultat avec d’autres études, et d’en déterminer
l’intérêt.
Notre série confirme également le défi que peut parfois constituer la recherche de ce ou ces
ganglions sentinelles, de part la complexité du drainage cervical et la possibilité d’avoir une
localisation inattendue.
Le repérage par sonde gamma per opératoire semble également indispensable afin de
s’assurer de l’absence de bruit résiduel, au vu de la discordance entre le nombre de ganglions
repérés et le nombre de ganglions extirpés puis analysés.
Enfin, l’apport de la SPECT/CT, des techniques de biologie moléculaire et d’examen
extemporané, ainsi que l’arrivée de gamma-caméras portatives permettront à l’avenir d’affiner
cette technique isotopique et d’en étendre les indications.
89
Références
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90
IV. Etude rétrospective de
10 carcinomes de
Merkel de la tête et du
cou
Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
Références
91
Introduction
Le Carcinome à cellules de Merkel (CCM) est une tumeur cutanée rare, d’origine
neuroendocrine, décrite pour la première fois en 1972 par Toker sous le nom de carcinome
trabéculaire de la peau. [1] C’est une tumeur agressive, affectant principalement le sujet âgé
dans la septième ou huitième décennie de leur vie. L’incidence est d’environ 0.4 cas pour
100 000 habitants par an aux Etats-Unis. Les zones exposées au soleil sont atteintes en
priorité, ceci explique la forte proportion de lésions situées au niveau de la tête et du cou.
Les autres facteurs de risque sont l’immunosuppression, notamment chez les greffés d’organe,
chez les patients atteints d’hémopathie maligne ou encore chez les patients séropositifs pour le
VIH. [2]
Il est classique de dire que les CCM ont un potentiel de récidive local correspondant à celui
des cancers cutanés infiltrant non mélaniques (29%) ainsi qu’un potentiel de métastases
régionales et à distance équivalent à celui d’un mélanome épais (59%). [3]
De nombreux facteurs cliniques, histologiques, immunohistochimiques ont été considérés
comme des indicateurs pronostiques, mais la présence ou l’absence d’atteinte des ganglions
lymphatiques est actuellement le facteur pronostique le plus important sur la survie des
patients atteints de CCM. [4 ; 5 ; 6]
En raison de leur fort potentiel de récidive locorégionale et à distance, l’exérèse chirurgicale
se fait de façon large, associée ou non à un curage ganglionnaire cervical et une radiothérapie
et chimiothérapie dans les cas où la pathologie est avancée. Depuis quelques années, la
technique du ganglion sentinelle (GS) est en cours d’application dans les CCM de stade I et II
de la classification de l’American Joint Comitee of Cancer (AJCC), c'est-à-dire les stades N0
cliniques et radiologiques. Le but de cet article est d’analyser de façon descriptive les dix cas
de carcinomes à cellules de Merkel de la tête et du cou ayant bénéficié de la technique du GS,
pris en charge dans notre institution entre Avril 2003 et Février 2010.
Matériel et Méthodes
Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion de notre étude étaient :
92
- tous cas de carcinome à cellules de Merkel localisés au niveau de la tête et du cou
ayant bénéficié d’une indication de recherche de ganglion sentinelle sans restriction
d’âge
- traités ou vu d’abord en avis au CHU Timone, Sainte-Marguerite, Nord (Marseille) et
à L’HIA Sainte Anne (Toulon) dans un service de dermatologie
- pris en charge par le service de médecine nucléaire et d’ORL Adulte CHU La Timone
pour la réalisation de la technique du ganglion sentinelle
- sur 7 ans : d’Avril 2003 à Février 2010
Recueil des cas
Le recrutement a été effectué grâce au logiciel informatique du service de Médecine Nucléaire
en recherchant de façon systématique les patients ayant bénéficié d’une lymphoscintigraphie
pour ganglion sentinelle, et demandés par le service d’ORL adulte du CHU Timone.
Tous les dossiers médicaux ont été revus et référencés dans un tableau à l’aide du logiciel
EXCEL.
Les médecins traitants ont été systématiquement contactés entre Mai et Juin 2011 afin
d’obtenir un suivi maximal.
Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion retenus sur les dossiers médicaux étaient :
- carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale et de l’oropharynx
- carcinomes épidermoïdes cutanés
- mélanomes cutanés ou muqueux
- dossiers médicaux inexploitables (incomplets ou manquants aux archives)
Données recueillies
- date de naissance
- sexe
- âge au diagnostic
- facteurs de risque de néoplasie : profession responsable d’une exposition solaire
majeure, immunodépression
- localisation initiale précise
93
- date de la première biopsie
- stade TNM selon l’AJCC
- modalités et résultats du bilan d’extension initial
- date et modalités de réalisation de la lymphoscintigraphie
- date et modalités de réalisation de la reprise chirurgicale et de la recherche du ganglion
sentinelle
- caractéristiques anatomopathologiques du complément de résection tumorale et du
ganglion sentinelle
- caractéristiques anatomopathologiques de l’évidement ganglionnaire si celui-ci a eu
lieu
- complications chirurgicales
- traitements adjuvants : radiothérapie, chimiothérapie, modalités
- date et type de la 1ère récidive
- date et cause du décès, ou durée de suivi
Déroulement pré et per opératoire
Les scintigraphies ont été réalisées à l’aide d’une gamma-caméra de type SIEMENS E.CAM
simple tête grand champ dans le service de Médecine Nucléaire du Pr Mundler Hôpital de La
Timone.
La molécule utilisée était le NANOCIS®
marquées au Tc-99m.
Le système de détection per opératoire était la sonde EUROPROBE®
CdTe SOE11 et CsI
SOE16. L’analyse anatomopathologique du GS était réalisée selon le protocole 1 coloration
standard HPS et 1 lame tous les 50 microns avec immunohistochimie (Anticorps anti
AE1/AE3, chromogranine, CK 20, EMA)
Analyse statistique
Compte tenu du faible nombre de cas, aucune analyse statistique n’a été possible, une simple
analyse descriptive a été réalisée.
La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour estimer la survie sans récidive et la survie
globale.
94
Résultats
Caractéristiques épidémiologiques au diagnostic
L’âge moyen de diagnostic dans notre série de 10 cas était de 68.6 ans (de 62 à 81 ans, écart-
type 6.1). Il s’agissait de 2 hommes pour 8 femmes.
Facteurs de risque
Parmi les 10 patients, tous étaient à la retraite, et aucun ne présentait de profession les ayant
particulièrement exposés aux rayonnements ultraviolets. On retrouvait une patiente sur 10
avec un antécédent d’hémopathie maligne (lymphome hodgkinien traité).
Répartition des localisations dans la série
3 patients avaient une tumeur latéralisée à droite, 6 à gauche et 1 patient avait une tumeur
médiane.
Le bilan réalisé avant l’indication de GS comportait de façon systématique une
tomodensitométrie (TDM) corps entier et une échographie cervicale à la recherche de
métastase ganglionnaire ou à distance.
Répartition TNM des CCM de la série
On retrouvait initialement 8 T1N0M0, 1 T2 et 1 T3, ce qui correspond à 9 stades I et 1 stade
II.
Schéma 1 : Répartition des différentes localisations des carcinomes de Merkel de notre série
95
Le temps de la lymphoscintigraphie
Le délai moyen entre la première biopsie, donc le diagnostic de carcinome de Merkel, et la
reprise chirurgicale avec ganglion sentinelle était de 48.1 jours (de 26 à 104 jours).
Le délai moyen entre l’injection du radio colloïde technécié et l’apparition d’un ganglion
sentinelle dans la série est de 41.7 minutes [écart type 31.8].
Le délai maximum de fixation était de 60 minutes.
Concernant l’activité injectée aux points cardinaux de la tumeur, elle était en moyenne de
26.8 MBq (écart type de 11.6).
Tous les patients prévus pour la recherche de ganglion sentinelle ont bénéficié d’une
lymphoscintigraphie. En revanche, pour 2 patients, aucun ganglion sentinelle n’a été mis en
évidence après 60 minutes. Pour l’un, un évidement cervical des secteurs II, III et IV
homolatéral à la lésion a été réalisé (curage négatif), pour l’autre, une radiothérapie externe
sans geste ganglionnaire chirurgical a été décidée. Ces deux T1 n’ont eu aucune récidive loco-
régionale ou à distance, avec un recul de 77 mois et de 50 mois respectivement.
Au cours de la lymphoscintigraphie, une fixation multiple, précoce et diffuse de tous les
territoires de drainage a été retrouvée chez un patient présentant un CCM du cuir chevelu
(T2N0M0).
Celui-ci a donc bénéficié d’un évidement parotido-cervical homolatéral à la lésion dans le
même temps que la reprise des marges de la tumeur initiale. Le curage était négatif, cependant
le patient a récidivé 12 mois après l’exérèse sur un mode métastatique à distance et est décédé
peu de temps après.
Les sept autres patients ont bénéficié d’un repérage classique d’au moins un GS : pour 6
patients, il n’y avait qu’un GS identifié, pour le dernier, qui présentait une lésion médiane de
l’arête nasale, une fixation bilatérale de 3 GS avait été retrouvée à la LSG.
Les territoires de drainage identifiés étaient toujours en corrélation avec le territoire de
drainage théorique connu pour une localisation donnée.
Chez 2 patients, le GS était localisé dans la parotide.
Intervention chirurgicale
Sur les 7 patients pour qui la lymphoscintigraphie a été contributive, au moins un ganglion a
été retrouvé en per opératoire chez 6 patients (85.7%) : 1 ganglion pour 5 patients et 3
ganglions pour le sixième.
96
Les 2 patients qui présentaient un GS intra parotidien ont bénéficié d’une exérèse sans
découverte du tronc du nerf facial. Tous ces ganglions étaient négatifs après analyse
histologique par coloration et méthode immunohistochimique à l’aide des marqueurs CK20,
chromogranine et pankératine. Le bruit de fond était négatif pour tous ces patients en fin
d’intervention.
Il existait une corrélation entre les territoires de drainage indiqués sur le compte rendu de
lymphoscintigraphie et la localisation per opératoire du ganglion sentinelle dans 6 cas sur 7.
Pour un patient en revanche, aucun comptage n’a été retrouvé à l’emplacement du repérage au
feutre indélébile (secteur III homolatéral à la lésion de la joue).
La patiente a donc fait l’objet d’un évidement cervical des secteurs II, III et IV sans ganglion
métastatique à l’histologie.
En moyenne, une exérèse avec des marges de 21.5 mm était réalisée.
Les limites de la reprise d’exérèse étaient en marge saine chez la totalité des patients, mais un
des patients a bénéficié d’un complément d’exérèse tumorale en raison de marges au ras à 5
mm.
Au total, 3 patients ont bénéficié d’un curage cervical sur 10 (33.3%), en rapport, soit avec un
défaut de fixation et de repérage de ganglion sentinelle à la LSG, soit en lien avec une
absence d’exérèse de GS en per opératoire (comptage cervical négatif).
L’analyse histologique des curages cervicaux ainsi que des GS dans cette série de 10 cas de
tumeur de Merkel était négative pour 100% des patients.
Concernant les complications postopératoires, 1 patiente a souffert d’une parésie mentonnière
transitoire spontanément régressive consécutive à un évidement parotido-cervical, et 1 patient
a eu une complication locale à type de nécrose cutanée partielle d’un lambeau cervicojugal
réalisé secondairement.
Traitements complémentaires
Un traitement par Radiothérapie adjuvante sur le site tumoral et/ou les aires cervicales a été
réalisé dans 6 cas sur 10.
La dose d’irradiation était comprise entre 50 et 60 Gy.
97
Suivi des patients, analyse des récidives
Le suivi moyen pour cette série est de 38 mois [4 ; 77].
Parmi cette population, 1 patient a été perdu de vue après 4 mois de suivi sans récidive.
Une patiente atteinte initialement d’un T1N0M0 a eu une récidive 12 mois après
l’intervention chirurgicale, sous la forme de métastases cérébrales, pulmonaires et osseuses
d’emblée traitées par radiothérapie et chimiothérapie, sans récidive ganglionnaire.
Celle-ci avait eu un repérage du GS montrant une fixation multiple précoce du cuir chevelu
péri-tumoral et cervicale, homolatérale à la lésion du cuir chevelu.
Le traitement avait alors consisté en un évidement parotide-cervical homolatéral d’emblée,
négatif à l’analyse anatomopathologique conventionnelle.
Aucune radiothérapie n’avait été réalisée de façon adjuvante. La patiente est décédée 56 mois
après l’exérèse chirurgicale.
Un patient a présenté 6 mois après l’exérèse d’un CCM du phyltrum à Gauche une
tuméfaction parotidienne controlatérale. Une parotidectomie droite avec curage cervical a
donc été réalisée : il s’agissait en réalité d’une tumeur mixte de la parotide. Les huit autres
patients de la série n’ont pas de récidive que ce soit du site tumoral initial, ganglionnaire ou à
distance.
Survie sans récidive et survie globale
99
Discussion
L’âge moyen des 10 patients de notre série, de 68.6 ans, correspond aux données de la
littérature qui relève un âge de diagnostic situé dans la septième et huitième décennie. On
retrouvait en revanche un sex ratio d’un homme pour quatre femmes, avec une absence de
profession particulièrement exposée aux radiations UV.
Les localisations étaient réparties sur toutes les zones exposées de la face, sans localisation
auriculaire dans notre série.
Il existait une majorité de T1, mais aussi un T2 et un T3 car il est maintenant recommandé de
proposer la technique du ganglion sentinelle pour tous les stades N0 M0 (stades I et II).
La technique du ganglion sentinelle dans ces tumeurs se justifie par le fort potentiel prédictif
de l’atteinte ganglionnaire sur la survie de ces patients : en effet, la présence de micro
métastases lymphatiques dans le GS est un facteur de mauvais pronostic avec environ 60% de
rechute à 3 ans contre 20% seulement en l’absence de micro métastases. [7]
D’autre part, il existe un intérêt certain pour sélectionner les patients susceptibles d’avoir un
curage cervical : le traitement ganglionnaire adjuvant en cas de ganglion sentinelle positif
entraîne un taux de survie sans récidive de 51% à trois ans (n=26) contre 0% chez les patients
n’ayant pas eu de traitement adjuvant (n=3). [7]
Cependant, beaucoup de travaux ont été réalisés sur des petites séries de patients à chaque
fois, et l’attitude thérapeutique à adopter reste mal codifiée. [8 ; 9]
Dans notre série, 7 patients sur 10 ont eu un repérage satisfaisant d’au moins un GS durant la
scintigraphie, l’échec pour les trois derniers (absence de GS retrouvé pour 2 et fixation
multiple pour le troisième) ayant entraîné la réalisation d’un curage cervical ou parotido-
cervical en fonction de la localisation tumorale initiale pour deux d’entre eux et la réalisation
d’une radiothérapie d’emblée pour le troisième, trop fragile sur le plan de l’état général.
Les territoires de drainage définis par O’Briendans les tumeurs cutanées de la tête et du cou
ont été respectés à chaque fois, cependant, on note quand même une fixation multiple, pour
l’un, un drainage bilatéral pour un deuxième, et deux échecs à la LSG. [10]
Ceci peut être relié à la singularité du drainage lymphatique de la tête et du cou, complexe, à
proximité de la tumeur initiale, et qui présente une forte propension à fixer de multiples GS,
avec un drainage parfois controlatéral ou bilatéral. [11]
100
8 GS ont été analysés dans cette série, et 3 patients ont bénéficié de curages cervicaux
adaptés : dans cette série, aucun ganglion n’était atteint d’une macro ou d’une micro
métastase avec un protocole d’analyse du ganglion en coupes sériées et techniques
immunohistochimiques adaptées.
Dans la série de Shnayder et al en 2008, sur 10 carcinomes de Merkel de la tête et du cou, au
moins un GS a été retrouvé chez 100% des patients, et 4 patients sur 10 avaient un GS positif
avec le même protocole. [8]
Dans la littérature, une autre étude de 2005 parle de 30% de métastases à l’analyse du GS
dans ce type de tumeurs. [12]
6 patients sur 10 ont bénéficié d’un traitement complémentaire par radiothérapie externe sur T
et N, compte tenu des recommandations de la NCCN et du fort risque de récurrence de la
tumeur initiale et ganglionnaire. [13]
Les recommandations allemandes prévoient la même attitude thérapeutique pour les CCM de
la tête et du cou, malgré le peu d’études prospectives (nombre de cas trop faible) et la
nécessité d’études prospectives à grande échelle et sur le long terme. [14]
Les autres patients ont été surveillés de façon très rapprochée.
Dans notre série, le taux de récidive locale et ganglionnaire est de 0% avec un suivi moyen de
38 mois. Ceci n’est pas en accord avec le fort taux de récidives rapporté dans la littérature, de
l’ordre de 29% pour le site tumoral initial et de 59% pour les ganglions de drainage.
La seule patiente ayant récidivé sur un mode métastatique à distance n’avait pas bénéficié de
radiothérapie adjuvante.
Cependant, après traitement adapté des chiffres similaires sont retrouvés dans l’étude de
Miami en 2008, avec 1 patient atteint de métastases à distance sur 15 patients traités pour
Carcinome de Merkel de la tête et du cou, et 2 patients sur 15 présentant une récidive sur le
site initial. Le taux de survie était de 93% après un suivi moyen de 24 mois, nous avons un
taux de survie de 90% dans notre série, avec un suivi moyen de 38 mois. [8]
Il n’en reste pas moins que l’importance des décisions thérapeutiques qui découlent de la
procédure du ganglion sentinelle en terme de survie globale méritent d’être précisées par un
suivi à plus long terme.
101
Une étude récente portant sur 95 patients a analysé différents facteurs pronostics afin de tenter
de prédire l'envahissement ganglionnaire dans ces tumeurs: la taille et l’épaisseur de la
tumeur, le caractère infiltrant étaient des facteurs significativement associés à une plus grande
probabilité de GS positif.
Tous les sous-groupes de patients avaient une probabilité d'avoir un GS positif supérieur à
15%, ce qui suggère que tous les patients présentant un CCM sans signe clinique d’extension
ganglionnaire et de métastases à distance doivent bénéficier de la technique du GS. [15]
Conclusion
Notre série rapporte une expérience de 10 carcinomes de Merkel de la tête et du cou,
cependant, en raison de la rareté de cette pathologie et des petites séries publiées dans la
littérature, celle-ci n’est pas négligeable.
Aucune métastase ganglionnaire occulte n’a été notée dans cette série, contrairement aux taux
retrouvés dans la littérature, de l’ordre de 45% pour certaines équipes.
Compte tenu d’un taux de survie globale de 90% et d’une survie sans récidive de 90%
également, il semble nécessaire de continuer de pratiquer la technique de recherche du
ganglion sentinelle pour tous les stades I et II de cette pathologie.
102
Références
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103
V. Etude rétrospective de
10 carcinomes
épidermoïdes cutanés de
la tête et du cou
Introduction
Matériel et méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
Références
104
Introduction
Le carcinome épidermoïde cutané (CSC) de la tête et du cou représente 25% de tous les
cancers de la peau, à l’exclusion du mélanome malin. [1]
Son incidence annuelle est directement liée à la position d’un pays par rapport à l’équateur,
allant de 16/100 000 en Europe Centrale à 300/100 000 en Australie, et celle-ci devrait croître
dans les années à venir. [2]
Les facteurs de risque comprennent le sexe masculin, l’âge de plus de 65 ans, le phototype
clair, l’exposition au soleil et l’immunodéficience.
La plupart des patients atteints de CSC de la tête et du cou ont un bon pronostic, avec un
risque de récidive locale de 5%, régionale de 5%, métastatique à distance de 1% et de décès
de 1%. [3]
Toutefois, le taux de métastases peut dépasser les 20% chez les patients définis à haut risque,
et la survie globale diminue dans cette population (de 46 à 70% à 5 ans selon les études). [4 ;
5]
Des facteurs clinico-pathologiques sont donc définis comme étant associés à un risque accru
de ganglions métastatiques.
Le CSC présente en revanche un taux élevé de dissémination extra capsulaire extra
ganglionnaire et d’invasion des tissus mous une fois arrivé au stade métastatique, ce qui
donne un impact important sur la survie.
Il est légitime, devant ces groupes à haut risque avec plus de 20% de métastases occultes, de
discuter d’un traitement ganglionnaire. Devant le risque et l’existence d’une certaine
morbidité liée au curage ganglionnaire cervical, émerge depuis quelques années, dans le cadre
d’essais contrôlés, l’utilisation de la technique du ganglion sentinelle, afin de modifier parfois
la stadification de certains CSC cN0, et d’adapter le traitement en conséquence (chirurgie
ganglionnaire, radiothérapie adjuvante). [6]
Le but de cet article est d’analyser de façon descriptive les dix cas de carcinomes
épidermoïdes cutanés de la tête et du cou ayant bénéficié de la technique du GS, pris en
charge dans notre institution entre Janvier 2003 et Avril 2011.
105
Matériel et méthode
Critères d’inclusion
Les critères d’inclusion de notre étude étaient : - tous cas de carcinome épidermoïde cutané localisés au niveau de la tête et du cou
ayant bénéficié d’une indication de recherche de ganglion sentinelle sans restriction
d’âge
- traités ou vu d’abord en avis au CHU Timone, Sainte-Marguerite , Nord (Marseille) et
à L’HIA Sainte Anne (Toulon) dans un service de dermatologie
- pris en charge par le service de médecine nucléaire et d’ORL Adulte CHU La Timone
pour la réalisation de la technique du ganglion sentinelle
- sur 8 ans : de Janvier 2003 à Avril 2011
Recueil des cas
Le recrutement a été effectué grâce au logiciel informatique du service de Médecine Nucléaire
en recherchant de façon systématique les patients ayant bénéficié d’une lymphoscintigraphie
pour ganglion sentinelle, et demandés par le service d’ORL adulte du CHU Timone. Tous les dossiers médicaux ont été revus et référencés dans un tableau à l’aide du logiciel
EXCEL. Les médecins traitants ont été systématiquement contactés entre Mai et Juin 2011
afin d’obtenir un suivi maximal.
Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion retenus sur les dossiers médicaux étaient :
- carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale et de l’oropharynx
- carcinomes à cellules de Merkel
- mélanomes cutanés ou muqueux
- dossiers médicaux inexploitables (incomplets ou manquants aux archives)
Données recueillies
- date de naissance
- sexe
- âge au diagnostic
- facteurs de risque de néoplasie : profession responsable d’une exposition solaire
majeure, immunodépression, antécédent de néoplasie cutanée
106
- localisation initiale précise
- date de la première biopsie
- stade TNM selon l’AJCC
- modalités et résultats du bilan d’extension initial
- date et modalités de réalisation de la lymphoscintigraphie
- date et modalités de réalisation de la reprise chirurgicale et de la recherche du ganglion
sentinelle
- caractéristiques anatomopathologiques du complément de résection tumorale et du
ganglion sentinelle
- caractéristiques anatomopathologiques de l’évidement ganglionnaire si celui-ci a eu
lieu
- complications chirurgicales
- traitements adjuvants : radiothérapie, chimiothérapie, modalités
- date et type de la 1ère récidive
- date et cause du décès, ou durée de suivi
Déroulement pré et per opératoire
Les scintigraphies ont été réalisées à l’aide d’une gamma-caméra de type SIEMENS E.CAM
simple tête grand champ dans le service de Médecine Nucléaire du Pr Mundler Hôpital de La
Timone.
La molécule utilisée était le NANOCIS®
marquées au Tc-99m.
Le système de détection per opératoire était la sonde EUROPROBE®
CdTe SOE11 et CsI
SOE16. L’analyse anatomopathologique du GS était réalisée selon le protocole 1 coloration
HPS sur chaque bloc, et 2 coupes par lame, 1 lame tous les 200 microns en épuisant le bloc
avec immunohistochimie (Anticorps anti-pankératine et anti AE1/AE3)
Analyse statistique
Compte tenu du faible nombre de cas, aucune analyse statistique n’a été possible, une simple
analyse descriptive a été réalisée.
La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour estimer la survie sans récidive et la survie
globale.
107
Résultats
Caractéristiques épidémiologiques au diagnostic
L’âge moyen de diagnostic dans notre série de 10 cas était de 75 ans (de 60 à 84 ans, écart-
type 8.8). Tous les patients étaient des hommes.
Facteurs de risque
Parmi les 10 patients, tous étaient à la retraite, et 5 (50%) présentaient une profession les
ayant particulièrement exposés aux rayonnements ultraviolets : 2 militaires, 2 agriculteurs et
1garde forestier. 2 patients (20%) avaient déjà été traités pour un carcinome épidermoïde
cutané, l’un dans le cou, l’autre sur le tronc.
Caractéristiques histologiques des tumeurs
Pour 8 patients sur 10, la biopsie était en faveur d’un carcinome épidermoïde bien différencié
kératinisant et infiltrant. Pour les 2 derniers patients, il s’agissait d’un carcinome
moyennement différencié.
Répartition des localisations dans la série
5 patients avaient une tumeur latéralisée à droite, 4 à gauche et 1 patient avait une tumeur
médiane du cuir chevelu.
Le bilan réalisé avant l’indication de GS comportait de façon systématique une
tomodensitométrie (TDM) corps entier et une échographie cervicale à la recherche de
métastase ganglionnaire ou à distance.
Schéma 1 : Répartition des différentes localisations des carcinomes épidermoïdes cutanés de notre série
108
9 patients avaient un bilan d’extension négatif, 1 patient avait un nodule pulmonaire droit
caractérisé comme non pathologique, à surveiller.
Répartition TNM des CSC de la série
On retrouvait initialement 2 T3N0M0, 5 T2 et 3 T1. Tous étaient considérés comme des CSC
à haut risque selon la classification de l’AJCC : 7 patients avaient une lésion de plus de 2 cm,
2 patients avec une localisation auriculaire et 1 patient avec des emboles vasculaires à
l’histologie initiale.
Le temps de la lymphoscintigraphie
Le délai moyen entre la première biopsie, donc le diagnostic de carcinome épidermoïde
cutané, et la reprise chirurgicale avec ganglion sentinelle était de 70.8 jours (de 21 à 163
jours).
Le délai moyen entre l’injection du radio colloïde technécié et l’apparition d’un ganglion
sentinelle dans la série était de 18.0 minutes [écart type 18.2]. Le délai maximum de fixation
était de 60 minutes.
Concernant l’activité injectée aux points cardinaux de la tumeur, elle était en moyenne de
49.0 MBq (écart type de 20.4).
Tous les patients prévus pour la recherche de ganglion sentinelle ont bénéficié d’une
lymphoscintigraphie, la veille de l’intervention pour 9 patients sur 10 et le matin de
l’intervention pour un des patients.
Chez tous les patients (100%), au moins un GS a été retrouvé pendant l’examen : 7 patients
ont eu un GS repéré, 2 patients en ont eu 2, 1 patient en a eu 3, pour un total de 14 GS notés.
Pour 9 patients, le ou les territoires de drainage retrouvés étaient en corrélation avec le
territoire de drainage théorique pour une localisation donnée.
Pour le dernier patient, malgré une lésion du scalp coronal médian, le GS a été retrouvé dans
le territoire occipital droit.
La forte proportion de GS intra parotidiens (7/14 = 50%) repérés à la LSG s’expliquait par le
nombre important de localisation auriculaire initiale.
109
Intervention chirurgicale
Les premiers patients ont eu une attitude chirurgicale associant de façon systématique au
prélèvement du ganglion sentinelle un évidement des secteurs de drainage théorique, afin
d’apprécier la faisabilité de la technique tout en éliminant les faux négatifs.
Jusqu’en 2006, les 4 patients traités ont alors bénéficié de l’évidement cervical ou parotido-
cervical avec recherche du GS sur table une fois le curage réalisé.
Pour 2 de ces patients, aucun comptage n’a pu être mis en évidence après curage
ganglionnaire. Pour les 2 autres, 3 GS au total ont été envoyés en anatomopathologie pour
analyse selon le protocole.
Tous ces GS se sont avérés négatifs avec les techniques standards et d’immunohistochimie
pour les pancytokératines, anticorps anti-AE1/AE3, en coupes sériées.
Les évidements cervicaux et parotidiens de ce groupe de patients étaient tous négatifs, avec
une moyenne de 14 ganglions par curage.
Ces 4 patients ont nécessité le repérage per opératoire du tronc du nerf facial.
Il n’a pas été noté de complications postopératoires particulières.
Après 2006, l’attitude chirurgicale a consisté en la réalisation d’un ganglion sentinelle associé
à un curage secondairement en cas de GS positif.
5 patients sur 6 ont pu bénéficier de l’exérèse d’au moins un GS, avec un total dans ce groupe
de 9 GS analysés.
Pour un patient, la décision de réunion de concertation pluridisciplinaire de dermatologie avait
décidé de surseoir au geste chirurgical ganglionnaire, en raison de son état général.
Il existait une corrélation entre la localisation du GS en per opératoire et le marquage au
feutre indélébile à la fin de la LSG.
Aucun bruit de fond n’était noté à la fin des interventions.
Après analyse histologique des GS selon le protocole, aucun de ces ganglions n’était le siège
d’une micro ou d’une macro métastase d’un carcinome épidermoïde, ni même de cellules
tumorales isolées.
110
Un patient avait déjà bénéficié au préalable d’une exérèse au large ne nécessitant pas de
reprise des marges de la tumeur initiale. Les marges de résection nécessaires variaient en
fonction de l’exérèse initiale de 5 à 20 mm.
Les limites d’exérèse tumorale étaient saines pour 4 patients sur 9 (44.4%), au ras pour 2
patients sur 9 nécessitant un geste de reprise chirurgicale rapide, et non saines en profondeur
pour 2 patients atteints de volumineux CSC du pavillon de l’oreille étendu au conduit auditif
externe, rendant la reprise chirurgicale difficile.
Un des patients ayant un résultat de biopsie en faveur d’un carcinome épidermoïde cutané
moyennement différencié de la joue était finalement classé dans les carcinomes annexiels
après complément d’exérèse.
2 complications chirurgicales ont été notées, à type d’échec local partiel de prise de greffe de
peau. Aucune paralysie ou parésie faciale ni comorbidité liée aux évidements ganglionnaires
n’a été notée.
Traitements complémentaires
Une radiothérapie externe sur le site tumoral associée ou non à l’irradiation des aires
ganglionnaires de drainage a été réalisée chez tous les patients porteurs d’un T2 ou T3 selon
la classification de l’AJCC.
Au total, 6 patients sur 10 ont bénéficié d’une radiothérapie adjuvante, 1 patient n’a pas été
irradié en raison d’une irradiation préalable au niveau d’un CSC cervical traité deux ans
auparavant, et 3 patients ont été surveillés sans traitement adjuvant (T1 avec marges saines,
N0).
Suivi des patients, analyse des récidives
Le suivi moyen pour cette série est de 21.3 mois [2 ; 64].
Parmi ces 10 patients, 8 n’ont pas de récidive locale, régionale ou à distance.
2 patients, avec des CSC classés T3 de l’oreille, infiltrant en profondeur, sans marges saines,
ont récidivé avec un délai de 1 mois et de 26 mois, malgré le traitement adjuvant par
radiothérapie externe, sous la forme d’une évolution locale avec extension de proche en
proche. Ces deux patients sont décédés avec un délai de 14 et de 33 mois.
111
Survie sans récidive et survie globale
Discussion
Compte tenu de ce risque important de métastases ganglionnaires et du facteur pronostique
sombre (34.4% de survie globale) auquel il est associé, le groupe de patients atteints de CSC
de la tête et du cou défini à haut risque par l’American Joint Comitee of Cancer bénéficie d’un
curage ganglionnaire sélectif comprenant dans la majorité des cas une parotidectomie. [7 ; 8]
Depuis quelques années, à l’instar du mélanome cutané, la technique du ganglion sentinelle a
été réalisée pour ce type de tumeurs.
Ceci dans le but de sélectionner les patients nécessitant un curage cervical ou parotido-
cervical et de diminuer la morbidité inhérente à la dissection du tronc du nerf facial en
particulier.
Reschly et al avaient décrit en 2003 une petite étude de 9 cas de CSC pour lesquels une
technique du GS avait été réalisée. Ces 9 patients avaient des lésions allant du T1 au T3. 44%
(4/9) avaient un ganglion sentinelle positif. [9]
Une autre étude de 2004 fait état d’1 patient sur 8 (12%) avec une métastase dans un
ganglion sentinelle. Celle-ci avait pris en compte uniquement les patients atteints d’un CSC
de la tête et du cou contrairement à l’étude précédente. [10]
112
En 2007, c’est au tour de Renzi et al de retrouver un GS positif sur 22 (4.5%) dans une étude
prenant en compte toutes les localisations de CSC à haut risque. [11]
Dans la série de Civantos et al en 2008, 1 patient sur 10 CSC à haut risque de la tête et du cou
avait une micro métastase. [12]
Ces taux faibles de métastases ganglionnaires retrouvés, ajoutant notre série de 0% de GS
positif sur 5 patients avec un GS analysé, malgré des critères de haut risque de récidive, nous
font penser que la technique du ganglion sentinelle n’est peut-être pas adaptée à tous les
patients atteints de carcinomes épidermoïdes cutanés à haut risque de récidive, classés N0
cliniquement.
D’autres critères, comme certains marqueurs biologiques, en particulier l’EGF (epidermal
growth factor) sont peut-être nécessaires afin de définir un groupe homogène de patients
candidats à la technique du ganglion sentinelle : en effet, dans une étude de 2008, en analyse
multi variée sur 54 patients présentant un CSC de la tête et du cou, les patients avec des
métastases ganglionnaires avaient une surexpression de l’EGF. [13]
Il est également nécessaire de réfléchir soigneusement à cette technique pour les patients à
risque de métastases ganglionnaires intraparotidiennes .
Veness et al en 2007 parlent dans un article sur les métastases ganglionnaires parotidiennes de
carcinomes épidermoïdes de la face à haut risque de récidive, de sacrifice du nerf facial dans 5
à 43% des séries, en cas de parotidectomie pour adénopathie clinique, avec un risque de
chirurgie incomplète carcinologiquement dans 40 à 65% des cas. [14]
L’intérêt de déceler de façon infraclinique les métastases ganglionnaires au niveau de la
parotide est donc double : d’une part espérer un meilleur contrôle local de la pathologie en
évitant une dissémination parotidienne métastatique quelques mois après la chirurgie, et
d’autre part permettre de conserver une fonction du nerf facial dans un nombre important de
cas.
Le pronostique de ces CSC de la tête et du cou est directement lié à l’atteinte parotidienne et
métastatique cervicale, notamment dans le secteur II et III.
Dans notre série, sur 14 GS enlevés, 7 étaient parotidiens, 4 dans le secteur II, 1 dans le
secteur III.
2/14 (14.2%) avaient donc un drainage, homolatéral certes mais un peu inhabituel, avec un
GS en secteur IV et un GS occipital pour une tumeur du scalp coronal.
113
Certaines localisations de la série confirment donc le caractère parfois aberrant de la
localisation du GS dans les tumeurs de la tête et du cou.
Sur tous les patients de la série, aucune métastase ganglionnaire ou à distance n’est à noter,
pour un suivi moyen de 21.3 mois (médiane 14 mois). Ceci va dans le sens d’une agressivité
moins importante concernant les CSC sans métastase ganglionnaire.
Ce qui est en revanche plus inhabituel dans cette série, c’est le taux de métastases
ganglionnaires retrouvées de 0%, malgré une sélection de CSC à haut risque et une analyse
des GS selon la méthode recommandée, c'est-à-dire analyse colorimétrique puis techniques
immunohistochimiques.
De plus grandes études, en prenant en compte notamment l’EGF, sont nécessaires afin de
définir la place exacte de cette technique dans le traitement des carcinomes épidermoïdes
cutanés de la tête et du cou.
Conclusion
Compte tenu du caractère pronostique majeur de la présence de métastases ganglionnaires sur
leur survie globale, certains carcinomes épidermoïdes cutanés définis comme à haut risque
sont susceptibles de bénéficier, en plus d’un bilan clinique et radiologique à la recherche
d’adénopathies cervicales, de la technique du ganglion sentinelle.
Dans le principe, celle-ci n’est pas différente de son utilisation pour les autres tumeurs
cutanées de la face, et le risque de drainage inattendu existe.
Compte tenu du risque important de fixation parotidienne, et malgré l’absence de parésie
faciale consécutive à une exérèse de GS intraparotidien dans notre série, l’utilisation de la
SPECT/CT dans ce type d’indication pourrait s’avérer à l’avenir intéressante.
114
Références
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116
Une nouvelle molécule radio pharmaceutique : le LYMPHOSEEK
La molécule idéale pour la réalisation de la technique du ganglion sentinelle est une molécule
permettant à la fois d’avoir :
- une forte sensibilité de localisation du ganglion sentinelle
- une élimination rapide au niveau du site tumoral initial
- un ciblage sélectif du ou des ganglions sentinelles. [1]
Malheureusement, les nano colloïdes technétiés ne présentent pas ces propriétés, et leur
utilisation conduit souvent à des cas où soit le GS n’est pas correctement identifié, soit
plusieurs ganglions distaux non sentinelles sont visualisés.
Le Lymphoseek, actuellement à un stade d’essais avancés, est une nouvelle molécule
radiopharmaceutique qui s’accumule dans les tissus lymphatiques en se liant à un récepteur
situé sur la surface des macrophages : cette liaison a démontré une élimination plus rapide au
site d’injection (environ trois heures pour vingt heures avec le nano colloïde classique), pour
une absorption primaire équivalente au niveau du ganglion sentinelle, avec un marquage d’un
moins grand nombre de ganglions. [2]
Dans une étude menée sur les ganglions sentinelles du mélanome cutané, les mêmes
propriétés ont été retrouvées, avec une dose d’irradiation inférieure au nano-colloïde marqué
au technécium. [2]
Il existe également une forte stabilité du produit au sein des ganglions, rendant possible le
geste chirurgical jusqu’à 30 heures après l’injection.
Il se déroule actuellement une étude multicentrique de phase III pour tester l’efficacité du
Lymphoseek dans les indications de carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale N0,et
déterminer une valeur prédictive négative pour la biopsie du ganglion sentinelle avec cet
agent. [1]
La technique de fusion d’images : SPECT/CT
La tomographie par émission mono photonique couplée à la tomodensitométrie (TEMP-
TDM) est une technique d'imagerie hybride qui intègre des données fonctionnelles et
anatomiques.
Celle-ci est de plus en plus utilisée dans la technique du ganglion sentinelle, en remplacement
de la lymphoscinitgraphie planaire statique et dynamique. En effet, elle permet de fournir des
117
données supplémentaires dans les tumeurs cutanées et muqueuses de la tête et du cou,
notamment en raison du drainage parfois ambigu pour ces localisations et des relations parfois
étroites entre le site de la tumeur initiale et le site de drainage du ganglion sentinelle. [3]
Avec la lymphoscintigraphie dynamique et planaire conventionnelle, il peut être très difficile
de classer précisément chaque ganglion, sans imagerie anatomique de référence.
Les problèmes de positionnement du patient et le drainage lymphatique parfois ambigu
peuvent entraîner un repérage très approximatif.
La fusion d’images SPECT / CT est l'outil idéal pour révéler avec précision les rapports
anatomiques entre le ganglion sentinelle et les structures osseuses, musculaires et vasculaires
adjacentes. [4]
Cette nouvelle méthode permet également d’exclure les images qui sont parfois visualisées
au cours d’une lymphoscintigraphie planaire et qui correspondent en réalité à une fuite du
traceur ou à une contamination. [5]
Les images planaires séquentielles restent toutefois indispensables afin de distinguer les
ganglions de second échelon, grâce au caractère chronologique de cet examen.
Figure 1 : Exemple d’images SPECT/CT
permettant de mettre en évidence plusieurs ganglions sentinelles des secteurs II A et III droit pour un carcinome épidermoïde de la base de langue droite. [5]
118
Compte tenu de la relative nouveauté de cette technique, les améliorations techniques
permettront dans les années à venir d’obtenir des images d’une qualité encore meilleure,
permettant dans le même temps une optimisation de discrimination du ganglion sentinelle.
Dans une étude parue en 2009, Haerle et al ont comparé l’utilisation de la SPECT/CT en plus
de la lymphoscinitgraphie planaire versus la lymphoscintigraphie planaire seule : il semble
que le temps chirurgical soit alors diminué dans le groupe où la SPECT/CT a été utilisée. [6]
Cependant, si cette technique peut être utilisée à l’heure actuelle en routine pour la détection
préopératoire du ganglion sentinelle, et qu’elle s’envisage comme une aide importante pour le
chirurgien, celle-ci n’est pas indispensable pour le succès du geste chirurgical, compte tenu de
la valeur prédictive positive très forte de la lymphoscintigraphie seule. [7]
L’utilisation d’une Gamma-Caméra portative
En 2010, une équipe hollandaise a cherché à réduire les erreurs per opératoires de recherche
de ganglion sentinelle, en particulier pour les indications tête et cou, à l’aide d’une gamma-
caméra portative utilisée afin de s’assurer de l’exérèse du ganglion marqué en per opératoire.
Il a été identifié avec cette procédure 9 ganglions sentinelles supplémentaires par rapport à un
contage de radioactivité classique, cependant il semble prématuré de pouvoir parler d’apport
de cette technique en l’état actuel des connaissances. [8]
Photographie 1 : Gamma-Caméra portative permettant de pouvoir réaliser une lymphoscintigraphie per opératoire
119
Le ganglion sentinelle pour les carcinomes épidermoïdes du larynx
et du pharynx
Une étude parue en 2002 fait état de 50 patients atteints de carcinome épidermoïde de
l’oropharynx, du larynx et de l’hypo pharynx classés de T1 à T3 N0M0 ayant bénéficié d’une
recherche de ganglion sentinelle. [9] L’injection du radio colloïde avait lieu au début de
l’intervention chirurgicale, sous anesthésie générale à l’aide d’un endoscope rigide. Un curage
ganglionnaire cervical uni ou bilatéral était réalisé, et le ganglion sentinelle était envoyé
séparément en anatomopathologie après repérage dans le curage au moyen d’une sonde de
détection gamma. Au total, 8 métastases étaient repérées sur le GS pour ces 3 types de
localisation. Le taux de faux négatif était de 2% et la sensibilité de 89% (une skip métastase).
Dans une étude espagnole de 2006, le même protocole a été utilisé sur une population de 19
T1 à T3 N0 du larynx. Les résultats étaient moins probants avec une sensibilité de 50% et une
valeur prédictive négative de 78.6%, restant toutefois acceptables. Les auteurs concluent
qu’une étude prospective à plus grande échelle doit être menée. [10]
Tomifuji et al ont réalisé une étude en 2008 sur 20 patients du T2 au T4 No du larynx et de
l’hypopharynx, en réalisant l’injection sous anesthésie locale à l’aide d’un fibroscope souple
et d’un canal opérateur permettant de passer une seringue longue pour l’injection, la veille de
l’intervention. Une lymphoscintigraphie était réalisée quelques heures après. [11]
1 cas de faux négatif était décrit avec une récidive ganglionnaire cervicale 2 ans après
l’intervention. Un autre cas présentait une métastase ganglionnaire d’un GS uniquement
controlatérale à la lésion initiale, ce qui va dans le sens d’un drainage cervical parfois
imprévisible. Dans ce cas, le curage controlatéral n’aurait pas été réalisé si le GS n’avait pas
fixé à la LSG.
Dans une étude de 2010 sur 29 cancers laryngés sus glottiques classés de T1 à T3 N0, Lawson
et al montrent une sensibilité de 100% et une valeur prédictive négative de 100% pour la
technique du ganglion sentinelle. [12]
La technique est d’autant plus attrayante que l’intervention sur la tumeur supra glottique dans
ces cas ne nécessitait pas d’abord cervical : en effet, tous ont été traités par voie transorale à
l’aide d’un laser CO2. Le déroulement chronologique était le suivant : Injection sous
120
anesthésie générale à l’aide d’un endoscope rigide, lavage abondant et changement de
laryngoscope, exérèse transorale au laser, puis temps chirurgical avec curage ganglionnaire
uni ou bilatéral et repérage sur le curage du GS à l’aide d’une sonde gamma. 22 GS étaient
positifs sur 95 GS prélevés. Dans l’avenir, le curage ganglionnaire pour ce type de tumeurs
avec une fréquence importante de métastases ganglionnaires cervicales (27%) pourrait être
rediscuté, pour ces tumeurs opérables par voie transorale. [13]
Exérèse du ganglion sentinelle sous vidéo-endoscopie
En 2004, Werner et al ont décrit une technique d’exérèse endoscopique de ganglions
sentinelles cervicaux préalablement marqués pour des cancers épidermoïdes des voies
aérodigestives supérieures. [14]
Cette technique a l’ambition de réduire la taille de l’incision cutanée, dans un but cosmétique
vers lequel veut tendre la technique du ganglion sentinelle, un peu à la manière de l’exérèse
endoscopique d’un adénome parathyroïdien.
D’autres études ont été publiées en 2006 par Pitman et al puis en 2007 par Malloy et al [15 ;
16]. Celles-ci ont validé la technique endoscopique cervicale sur le modèle porcin, en
décrivant une méthode nécessitant, en plus du repérage à l’aide d’une sonde de détection
gamma, l’utilisation du bleu patenté, permettant d’avoir une meilleure reconnaissance
chirurgicale du ganglion sentinelle.
L’intérêt de cette technique endoscopique selon les auteurs résidait dans la meilleure
localisation et visualisation des ganglions sentinelles, le meilleur placement des incisions
Photographie 2 : Identification du ganglion sentinelle cervical à l’aide
d’une sonde de détection gamma, vue
endoscopique. [14]
121
cervicales afin qu’elles soient situées dans une incision de curage si celui-ci est nécessaire par
la suite, et par le fait que plusieurs ganglions peuvent être prélevés par la même petite incision
malgré une distance de plusieurs centimètres. L’inconvénient se situait dans la recherche de
ganglions sentinelles de très petite taille, pour lesquels cette voie d’abord est plus fastidieuse.
Utilisation dans les carcinomes papillaires de la thyroïde
Depuis quelques années, la technique du ganglion sentinelle fait l’objet d’études sur les
carcinomes papillaires thyroïdiens sans envahissement ganglionnaire.
Une méta analyse de 2010 sur 24 études retrouve un pourcentage de détection du GS dans
83.7 à 96%, un taux de GS positif de 42.9% dans les cancers papillaires N0 clinique et de 0 à
16% de faux négatifs. [17]
Cependant, les indications sont controversées : même si l’intérêt est de sélectionner les
patients nécessitant un curage ganglionnaire associé et de réduire la morbidité inhérente à ce
curage la plupart du temps médiastino-récurrentiel (risque d’hypoparathyroïdie transitoire
majorée), il semble qu’une échographie réalisée par un opérateur entraîné donne des résultats
similaires.
De plus, la valeur pronostique des métastases ganglionnaires est discutable dans un certain
nombre de carcinomes papillaires bien différenciés de la thyroïde.
L'étude idéale devrait évaluer l'efficacité de l’analyse du ganglion sentinelle par rapport au
curage ganglionnaire central sélectif de routine dans la réduction du taux de récidive
ganglionnaire régionale.
Les techniques de biologie moléculaire
En 2005, Romanini et al ont évalué le bénéfice de l’utilisation de la RT-PCR en terme de
survie dans les mélanomes stades I et II . Cette technique permettait de réaliser un upstaging
pour 13 à 30% des patients bénéficiant d’une technique de ganglion sentinelle, par rapport à
l’analyse conventionnelle en coloration IHC et immunohistochimie.
122
L’ARN messager codant la tyrosinase et l’antigène du mélanome reconnu par les
lymphocytes T (MART-1) ont été choisis comme marqueurs de la présence de cellules de
mélanome dans les GS. [18]
Il apparaît que la RT-PCR est plus sensible que l’analyse traditionnelle pour détecter les
métastases des GS et qu’elle est un facteur prédictif fiable de rechute de la maladie chez les
patients avec un mélanome de stade I-II. [19]
Pour les carcinomes épidermoïdes des VADS, un marqueur a prouvé un intérêt en RT-PCR :
il s’agit du Pemphigus Vulgaris Antigène (PVA), ayant permis de discriminer 100% des
métastases d’un GS. Un test rapide a même été développé, laissant une place à une éventuelle
utilisation future en per opératoire. [20 ; 21]
En 2011, une étude a utilisé un test rapide à l’aide de deux marqueurs de RT-PCR : le PVA et
le TACSTD1 (transducteur de signal de calcium 1), permettant d’obtenir une identification
des ganglions positifs et négatifs avec exactitude dans 94,2% de ces dosages. Le temps
moyen du dosage était de 35 minutes. [22]
La biopsie extemporanée a montré également en 2005 une sensibilité de 93% et une valeur
prédictive négative de 94% dans l’étude des GS des carcinomes épidermoïdes de la cavité
buccale et de l’oropharynx. [23]
Certains auteurs sont pourtant moins enthousiastes pour ce qui est de la capacité de la biopsie
extemporanée à détecter les micrométastases et les cellules tumorales isolées. [24]
En 2010, l’équipe du Pr Huber et Stoeckli a établi un lien entre l’expression en
immunohistochimie de la Podoplanine dans les cellules cancéreuses des carcinomes
épidermoïdes de la tête et du cou et la positivité du GS, ceci dans un but futur clinique de
sélectionner en amont les patients plus à risque de développer des métastases cervicales
occultes. [25]
123
La particularité du drainage cervical
La complexité du drainage lymphatique cervical est décrite depuis les travaux de Sappey en
1874. [26]
Au regard des travaux d’O’Brien sur les territoires de drainage théoriques en fonction de la
localisation tumorale cutanée initiale, des discordances existent et sont plus fréquentes au
niveau des tumeurs de la tête et du cou, avec 34 à 43% de zone de drainages non prédictibles,
notamment dans les localisations du scalp postérieur, rétro auriculaires, sous auriculaires ou
dans les tumeurs proches de la ligne médiane, avec des possibilités de drainage bilatéral et
multiple. [27 ; 28]
Reynolds et al en 2009 ont développé un modèle informatique permettant d’obtenir
rapidement sur internet les localisations possibles du drainage cervical ou facial d’un
mélanome cutané de la tête et du cou, à partir de ses caractéristiques propres.
http://www.bioeng.auckland.ac.nz/head. Cet outil peut être utile dans l’information
préopératoire donnée au patient. [29]
En 2011, Klop et al comparent leurs résultats de localisation de ganglion sentinelle pour les
mélanomes de la tête et du cou avec les territoires de drainage théoriques décrits par O’Brien
et avec les recommandations hollandaises de l’institut du Cancer. [30]
Ils décrivent 23% de discordance avec les résultats d’O’Brien, correspondant aux résultats
retrouvés dans la littérature, mais un pourcentage de discordance plus faible en prenant les
recommandations néerlandaises de l’institut du cancer comme référence, du fait de l’inclusion
quasi-systématique de l’exérèse du secteur V pour ces mélanomes cervico-céphaliques.
Les travaux de Pan et al ont permis d’obtenir une cartographie précise des territoires de
drainage cervico-facial à partir de 18 demi-têtes de cadavres humains, à qui a été injecté du
peroxyde d’hydrogène à 6% avec et sans encre de Chine pour détecter les vaisseaux
lymphatiques et ensuite les injecter avec une mélange d'oxyde de plomb radio-opaque. [31 ;
32]
Ces études ont montré la complexité extrême du réseau lymphatique superficiel et profond au
niveau de la face et du cou (réseau capillaire lymphatique, ampoules lymphatiques, réseau
veineux lymphatique collecteur, ganglions lymphatiques inactifs).
125
La fréquence du drainage parotidien dans les mélanomes de la tête et du cou fait se poser le
problème du nerf facial : faut-il réaliser pour toute fixation intra parotidienne une
parotidectomie superficielle avec repérage du nerf facial ou peut-on se permettre de ne faire
qu’une exérèse ganglionnaire avec un abord minimal, sans visualiser le tronc nerveux ?
Ollila et al préconisent de réaliser une simple lymphadénectomie, devant une morbidité plus
faible. [33]
Compte tenu de ce drainage si particulier et parfois imprévisible, une étude de Jensen et al en
2011, préconise l’utilisation de la SPECT/CT pour le repérage du ganglion sentinelle de la
tête et du cou, ainsi qu’une meilleure connaissance de l’anatomie lymphatique de cette région.
[34]
126
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129
Conclusion
Apparues depuis plusieurs années, les indications de ganglion sentinelle en
Otorhinolaryngologie sont multiples, que ce soit pour les tumeurs cutanées de la tête et du cou
ou pour les carcinomes épidermoïdes muqueux des voies aérodigestives supérieures.
Cette technique fait actuellement l’objet de nombreuses publications, afin de définir de façon
précise quels patients doivent en bénéficier, dans quel but, et quelle est sa place dans la
stratégie thérapeutique globale. Alors que dans le mélanome ses indications sont plutôt
d’intérêt pronostique afin d’envisager le meilleur traitement adjuvant, l’apport est double dans
le traitement de certains carcinomes épidermoïdes, à la fois pronostique mais aussi
thérapeutique, permettant de surseoir dans de nombreux cas à un traitement par curage
ganglionnaire cervical et de limiter les comorbidités associées parfois à celui-ci.
Les nouvelles perspectives sont nombreuses, dans le domaine de la médecine nucléaire avec
la découverte de traceurs plus performants et l’utilisation de techniques de fusion d’images
précisant la localisation du ganglion sentinelle fixant, dans le domaine chirurgical et ORL
avec l’utilisation de gamma-caméras portative, l’élargissement des indications aux tumeurs
laryngées et l’idée de développer des techniques minimales invasives, et dans le domaine de
la biologie moléculaire permettant peut être dans l’avenir d’avoir un diagnostic histologique
per opératoire du ganglion prélevé.
Celles-ci font envisager un bénéfice futur important pour le patient, et un traitement plus
rapide, plus efficace et moins invasif dans le domaine de la prise en charge des tumeurs
malignes cutanées ou muqueuses de la tête et du cou.
130
Etude rétrospective de 120 mélanomes cutanés de la tête et du cou
-Résumé- Introduction
Considéré comme un facteur pronostique majeur dans l’évolution des mélanomes malins d’épaisseur
intermédiaire, le statut ganglionnaire de ces pathologies est évalué depuis quelques années à l’aide de la
technique du ganglion sentinelle. La localisation cervico-céphalique reste particulière de part le drainage facial
et cervical parfois inattendu et la proximité souvent rencontrée entre le site tumoral et le territoire de
drainage du ganglion sentinelle.
Matériel et méthodes
Nous avons étudié de façon rétrospective la série de notre institution, sur 9 ans, portant sur 120 mélanomes
malins localisés au niveau de la tête et du cou. Tous avaient une indication de ganglion sentinelle et ont été
adressés pour reprise d’exérèse tumorale et ganglion sentinelle dans le service d’ORL Adulte de La Timone.
Résultats
119 patients sur les 120 ont été opérés. L’âge moyen était de 59.3 ans, 66 hommes pour 54 femmes.
Les localisations préférentielles étaient jugales, auriculaires et du cuir chevelu. Il s’agissait de 42% de
mélanomes de type SSM, 23% de mélanomes nodulaires et 13% de mélanomes de Dubreuilh. 46.6% des
patients avaient un niveau IV de Clark et 31.9% avaient un niveau III. La moyenne du Breslow était de 3.41 mm.
88.3% des patients avaient une détection positive d’au moins un ganglion sentinelle à la lymphoscintigraphie,
et au final 80,7% des patients de la série ont eu au moins un ganglion sentinelle analysé.
En moyenne, 1.77 ganglions par patient ont été prélevés pour une taille moyenne de 7.7 mm.
9.4% des patients avaient un ganglion sentinelle positif pour une micro ou une macro métastase.
26% des patients avaient un GS intra parotidien, aucun de ces patients n’a présenté de paralysie faciale post
opératoire. Les localisations du ganglion en LSG étaient discordantes par rapport au drainage théorique pour
7.6% des patients. Le délai de fixation à la LSG était inférieur (16.4 min) pour le groupe GS + (contre 46.2
minutes pour le groupe GS -) sans être statistiquement significatif. Aucun facteur pronostique supplémentaire
de GS positif n’a pu être mis en évidence statistiquement.
Avec un suivi moyen de 33.5 mois, 6.7% des patients ont présenté une récidive sur un mode ganglionnaire
isolé, correspondant à une valeur prédictive négative de la technique du ganglion sentinelle de 93.3% dans la
série
Le pourcentage de survie sans récidive dans le groupe GS positif était de 53% contre 75% pour le groupe GS
négatif après 2 ans de suivi et de 53% contre 48% à 5 ans (p= 0.44). Le pourcentage de survie globale dans le
groupe GS positif était de 76% contre 88% pour le groupe GS négatif après 2 ans de suivi, et de 57% contre 71%
à 5 ans (p=0.214).
La valeur prédictive négative et le pourcentage de métastases occultes dans notre série sont en accord avec la
littérature. L’utilisation de la SPECT/CT pourrait être nécessaire afin de préciser la localisation préopératoire du
ganglion sentinelle facial ou cervical.
La discordance du drainage lymphatique rencontrée dans un certain nombre de situations est en rapport avec
la complexité de l’anatomie lymphatique cervicale souvent décrite.
Conclusion
Cette technique est considérée comme fiable et reproductible dans la précision du statut ganglionnaire des
mélanomes malins d’épaisseur intermédiaire de la tête et du cou, malgré un drainage parfois aléatoire.
Les avancées en matière de biologie moléculaire pourraient permettre dans les années à venir d’apporter des
progrès pour les thérapies adjuvantes à la chirurgie, et le ganglion sentinelle permettrait de sélectionner de
façon précise certains groupes de patients avec un pronostique plus réservé.
131
Etude rétrospective de 39 carcinomes épidermoïdes
de la cavité buccale et de l’oropharynx
-Résumé- Introduction
Il existe un intérêt croissant pour la technique du ganglion sentinelle depuis une dizaine d’années dans les
carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures de stade peu évolué T1 et T2 N0 cliniques et
radiologiques, en raison de la fréquence de 30% de métastases cervicales occultes et du risque de sur
traitement et de comorbidités invalidantes en cas de curage systématique pour ces patients. La technique est
reconnue comme fiable, reproductible, et utilisée dans les petites tumeurs de l’oropharynx ou de la cavité
buccale, car celles-ci sont facilement accessibles pour l’injection de radio traceur préopératoire.
Matériel et Méthodes
Nous avons étudié de façon rétrospective la série de 39 cas dans notre institution, depuis les débuts de la
technique pour cette indication jusqu’à maintenant.
Les premiers cas de la série correspondent à une étude de faisabilité, entraînant la réalisation constante d’un
curage cervical associé à la recherche du ganglion sentinelle.
Résultats
39 patients porteurs d’un carcinome épidermoïde de la cavité buccale ou de l’oropharynx ont eu entre 2002 et
2011 une recherche de ganglion sentinelle dans notre service.
L’âge moyen était de 58.3 ans, il s’agissait de 25 hommes pour 14 femmes.
Dans 80% des cas, une intoxication alcoolo-tabagique était retrouvée.
Il s’agissait en majorité de T1 et T2 du bord libre de langue (36%) et du plancher buccal (31%), de forme
infiltrante (54%) ou ulcéro-infiltrante (44%).
92.3% des patients ont eu un repérage efficace en lymphoscintigraphie. 13.9% des patients avaient une
localisation inattendue, bilatérale pour une lésion bien latéralisée ou controlatérale stricte.
En moyenne, 1.56 ganglion sentinelle par patient ont été prélevés. Le délai moyen de fixation à la LSG était de
14.2 minutes. Au total, 76.9% (30/39) des patients de la série ont eu au moins un ganglion sentinelle analysé.
20% de ces patients ont eu une exérèse dans une zone inattendue : un drainage aberrant en secteur VI
correspondant à une « skip métastase » et 5 drainages soit bilatéraux soit controlatéraux.
Un GS positif a été retrouvé chez 17.9% dans notre série. La valeur prédictive négative était de 90%.
Aucune complication liée à la technique du ganglion sentinelle seule n’a été retrouvée. Le suivi était de 48.6
mois. En analyse univariée, l’épaisseur tumorale en anatomopathologie sur la pièce opératoire était
significativement supérieure chez les patients présentant un ganglion sentinelle positif (10.71 mm contre 4.95
mm dans le groupe GS négatif, p=0.05)
Le pourcentage de survie globale dans le groupe GS positif était de 35% contre 100% pour le groupe GS négatif
après 2 ans de suivi, et de 18% contre 83% à 5 ans (p=0.001).
Le pourcentage de survie sans récidive dans le groupe GS positif était de 36% contre 70% pour le groupe GS
négatif après 2 ans de suivi et de 36% contre 53% à 5 ans (p=0.207).
Conclusion
La technique est reproductible, malgré la particularité du drainage cervical. L’utilisation de méthodes nouvelles
comme la SPECT/CT semble adaptée à une meilleure précision de la localisation du ganglion sentinelle dans le
cou. La survenue d’un drainage controlatéral à la lésion apparaît fréquente.
Il semble que l’épaisseur tumorale de la pièce opératoire soit un élément prédictif de la positivité du ganglion
sentinelle dans ces indications. D’autres études sont nécessaires pour valider cette notion.
132
Etude rétrospective de 10 carcinomes de Merkel de la tête et du cou
-Résumé-
Introduction
Le carcinome de Merkel, tumeur cutanée d’origine neuroendocrine rare, n’en est pas moins agressive, et à
risque important de développer des métastases ganglionnaires et à distance.
La technique du ganglion sentinelle est proposée depuis quelques années dans ces tumeurs classées N0
clinique et radiologique. Cependant, l’incidence rare de celles-ci rend les études prospectives longues et
difficiles, et les séries de ganglion sentinelle dans ces indications et plus particulièrement dans le cadre des
tumeurs cervico-céphaliques regroupent peu de patients.
Matériel et méthodes
Nous avons étudié de façon rétrospective la série de notre institution, sur 7 ans, portant sur 10 carcinomes de
Merkel localisés au niveau de la tête et du cou.
Tous avaient une indication de ganglion sentinelle et ont été adressé pour reprise d’exérèse tumorale et
ganglion sentinelle dans le service d’ORL Adulte de La Timone.
Résultats
10 patients ont été opérés entre 2003 et 2010. L’âge moyen était de 68.6 ans, Il s’agissait de 8 femmes et de 2
hommes. Les localisations principales étaient la joue, le nez et les paupières. Il s’agissait de 8 T1, 1 T2 et 1 T3
N0M0. Le délai moyen de fixation était de 41.7 minutes. 7 patients sur 10 ont eu un repérage d’au moins un
ganglion sentinelle. 6 patients sur 7 ont eu au moins un ganglion sentinelle analysé. 2 patients avaient un GS
intra parotidien. En cas d’échec de la technique, un évidement parotidien et/ou cervical était réalisé. Aucune
métastase n’a été retrouvée sur les ganglions sentinelles (0%).
Une radiothérapie était réalisée dans 6 cas sur 10.
Le suivi moyen de la série était de 38 mois. 9 patients sur 10 sont indemnes de toute récidive, une patiente a
récidivé sur un mode métastatique à distance après 56 mois. Le pourcentage de survie sans récidive est de 85%
à 2 ans et à 5 ans. Le pourcentage de survie globale est de 100% à 2 ans et de 50% à 5 ans.
Les chiffres de notre série ne sont pas en accord avec ceux de littérature, qui atteignent un taux de 45%
d’atteinte ganglionnaire dans ce type de pathologie, avec un risque de récidive tumoral et à distance majeur.
Conclusion
Compte tenu d’un taux de survie globale et de survie sans récidive de 90% dans notre série, avec la réalisation
d’une exérèse de ganglion sentinelle seule pour 6 patients sur 10, la technique du ganglion sentinelle paraît
adaptée aux carcinomes de Merkel. Des études prospectives de cohortes plus importantes sont nécessaires
dans l’avenir.
133
Etude rétrospective de 10 carcinomes épidermoïdes cutanés
de la tête et du cou
-Résumé-
Introduction
Il existe un risque métastatique ganglionnaire de l’ordre de 20% pour les carcinomes épidermoïdes cutanés N0
définis comme étant à haut risque. Cette atteinte métastatique est directement liée au pronostique de cette
population, avec une survie globale qui est de l’ordre de 46 à 70% à 5 ans. Afin de diminuer les comorbidités
liées au curage ganglionnaire parotidien et cervical, la technique du ganglion sentinelle a été utilisée dans ces
indications à haut risque, permettant ainsi de connaître avec précision le statut ganglionnaire cervical de ces
patients N0.
Matériel et méthodes
Nous étudions de façon rétrospective la série de notre institution, sur 8 ans, portant sur 10 carcinomes
épidermoïdes cutanés localisés au niveau de la tête et du cou.
Tous avaient une indication de ganglion sentinelle et ont été adressés pour reprise d’exérèse tumorale et
ganglion sentinelle dans le service d’ORL Adulte de La Timone.
Résultats
10 patients sélectionnés comme à haut risque ont été opérés entre 2003 et 2011. L’âge moyen était de 75 ans,
Il s’agissait de 10 hommes. Les localisations principales étaient l’oreille, le cuir chevelu et la joue. Il s’agissait de
3 T1, 5 T2 et 2 T3 N0M0. Le délai moyen de fixation était de 18 minutes. Tous les patients ont eu un repérage
d’au moins un ganglion sentinelle. 9 patients avaient un territoire de drainage attendu, 1 avait un drainage
inhabituel pour la localisation initiale (occipital pour une lésion du scalp coronal). 7 repérages de ganglions
sentinelles sur 14 (50%) à la lymphoscintigraphie étaient intra parotidiens. 7 patients sur 10 ont eu au moins un
ganglion sentinelle analysé. 4 patients ont eu un curage parotido-cervical associé à la recherche de ganglion
sentinelle au début de la technique. En moyenne, 1.71 ganglions sentinelles ont été analysés par patient.
Aucune paralysie faciale postopératoire n’était notée, que se soit au cours d’un curage parotido-cervical ou
d’une simple exérèse du ganglion sentinelle intra parotidien sans repérage du nerf facial.
Après analyse selon le protocole, aucune métastase n’a pu être mise en évidence chez ces patients.
6 patients sur 10 ont eu un traitement adjuvant par radiothérapie externe.
Le suivi moyen était de 21.3 mois. 8 patients sont indemnes de toute récidive. Les 2 patients classés T3 sont
décédés des suites de leur pathologie par récidive locale et extension de proche en proche, avec un délai de 14
et de 33 mois. Le pourcentage de survie sans récidive est de 61% à 2 ans et à 5 ans, le pourcentage de survie
globale est de 80% à 2 ans et de 54% à 5 ans.
Conclusion
Cette technique apparaît comme fiable et reproductible dans ces pathologies cutanées, et semble indiquée
pour ce groupe de patients définis comme étant à haut risque. Cependant, aucune métastase n’a été retrouvée
dans notre petite population de 10 patients. Des études prospectives sur un plus grand nombre de patients
sont nécessaires dans l’avenir.
134
Liste des abréviations
GS : Ganglion sentinelle
EORTC : European Organisation for Research and Treatment of Cancer
NCCN : Comprehensive Cancer Network
AJCC: American Joint Committee on Cancer
H & E : Hématoxyline et Eosine
ITC : Cellules tumorales isolées
CCM : Carcinome à cellules de Merkel
MCV : Merkel cellpolyomavirus
CSC : Carcinomes épidermoïdes cutanés
IRSN : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
MBq : Mégabequerel
SPECT/CT : Tomographie Computée à Emission de Photon Unique
fusionnée à un TDM
H.P.S. : Hématoxyline phoxine safran
PCR : Polymérase chain réaction
PVA : Pemphigus vulgaris antigène
TDM : Tomodensitométrie
UICC: Union for International Cancer Control
LSG: Lymphoscintigraphie
SSM : Spreading superficial melanoma
HPV : Human Papilloma Virus
FOGD: Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
TEP-TDM: Tomographie par émission de positons
137
Annexe 2 : Classification TNM des carcinomes épidermoïdes
muqueux de la cavité buccale et de l’oropharynx - AJCC 7ème
édition
T. Tumeur primitive
Tx : renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive T0 : pas de signe de tumeur primitive Tis : carcinome in situ T1: tumeur de diamètre < ou = à 2 cm T2 : tumeur de diamètre compris entre 2 et 4 cm T3 : tumeur de diamètre > à 4 cm T4 : tumeur étendue aux structures adjacentes ou avec signe d'envahissement musculaire profond ou avec atteinte osseuse. N. Adénopathies régionales
Nx : renseignements insuffisants pour classer les ganglions lymphatiques régionaux N0 : pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux N1 : ganglion unique de diamètre < ou = à 3 cm N2 - N2a : ganglion unique, homolatéral, de diamètre compris entre 3 et 6 cm - N2b : plusieurs ganglions homolaréraux de diamètre < ou - a 6 cm - N2c : ganglions bilatéraux ou controlatéraux de diamètre < ou - à 6 cm N3 : ganglion(s) > à 6 cm Le sigle R associé au statut ganglionnaire rapporte 1' existence ou non d'une effraction de la capsule ganglionnaire:
- R-, absence d'effraction capsulaire - R+, présence d'une effraction capsulaire M. Métastases à distance
Mx : renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance M0 : pas de signe de métastase à distance M1 : présence de métastases à distance
138
Annexe 3 : Classification TNM des carcinomes de Merkel revue par
l’AJCC 7ème
édition 2010
Annexe 4 : Classification TNM des tumeurs épidermoïdes cutanées
selon l’AJCC 7è édition
139
Annexe 5: Schéma d’O’Brien permettant de définir les secteurs
d’évidement pour une localisation de mélanome malin donnée
Annexe 6: Schéma des ganglions lymphatiques régionaux et des
chaînes de drainage attendues au niveau de la tête et du cou, publié
initialement dans Surgical Anatomy of the Skin, Salasche et al,
Appleton et Lange, 1988
Serment d'’Hippocrate
En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe. Ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
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