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La sédation palliativeAspects interdisciplinaires
Laurence NOOTENS Annie MORELInfirmière Principale - Equipe Interface Infirmière Equipe mobile de Soins ContinusCliniques Universitaires St Luc Cliniques Universitaires St Luc
26 avril 2014
Pour vous, la sédation ?
Pour vous, qu’est ce que la sédation palliative?
Comment prenons nous la décision d’une sédation ?
Quels sont, selon vous, les éléments à prendre en compte ?
Rappel en mots clés
Sédation :
Phase terminale – détresse – médicaments pour vigilance – diminuer perception vécu insupportable chez patient – après échec moyens possibles proposés
Décision sédation : Réunion interdisciplinaire, réflexions différents intervenants,
patient et famille Décision finale = médicale
Quel peut-être le rôle de chacun?
L’infirmier
Le kiné
L’assistante sociale
La psychologue
L’aide soignant
Les proches
Les bénévoles
Quel peut-être le rôle de chacun?
Infirmier : Comment évaluer la sédation ? Surveiller l’inconfort
Signes ? Surveiller le niveau de vigilance du patient
Signes ? Comment rester en contact avec le patient sédaté?
Titration individuelle et évaluation régulière
• Toutes les 15 minutes pendant la première heure
• Au minimum 2 fois par jour
1 Éveillé2 Somnolent3 Endormi, réponse à l’appel4 Endormi, réponse à une stimulation tactile légère5 Endormi, pas de réponse à une simulation tactile légère
Échelle de Rudkin
Sédation : Surveillance
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014
Quel peut-être le rôle de chacun?
Le kiné, l’assistante sociale, la psychologue, l’aide soignant (…) Repérer les signes d’inconfort Communiquer à l’infirmière, au médecin les signes Rassurer la famille, donner sens à ce qui se passe, leur proposer de partir
prendre l’air, de lire un livre, masser les mains…
Les proches ? Assurer une présence rassurante Maintenir le contact avec le patient en donnant un sens à ce qui se passe
Rôle de toute l’équipe :Interdisciplinarité
Décision de la sédation prise ensemble lors de la réunion interdisciplinaire, le médecin tient compte des réflexions des différents intervenants, du patient et de la famille pour proposer une sédation
La décision finale reste médicale
Ordre médical de sédation, prescription en si nécessaire…
Décision de suivre l’ordre prescrit par le médecin repose sur l’évaluation de l’infirmier la nuit et le weekend
Quand commencer la sédation ? Porter la décision de débuter la sédation est difficile
Avant la nuit, le weekend, crainte de l’équipe infirmière : Et si il fait une crise de dyspnée aigüe, une hémorragie massive ?
Peut on avoir un ordre en SN?
Limites de la sédation
Est-il possible que le patient ne réponde pas à la sédation ?
Est-il possible que le patient réponde plus tardivement que d’autres à la sédation ?
Est-ce que la sédation est faisable à domicile ?
Limites de la sédation
Est-il possible que le patient ne réponde pas à la sédation ? Oui, dans +/- 17% cas
Est-il possible que le patient réponde plus tardivement que d’autres à la sédation ? Oui
Est-ce que la sédation est faisable à domicile ? Oui
Attention aux proches !
Ne pas empêcher les proches d’exprimer leur ressenti Peur du réveil Crainte d’une agitation Comment donner sens?
Ne pas donner un délai de fin de vie à la famille
Pour la famille, sentiment de mort imminente : « entre deux eaux »
Une famille peut avoir envie d’augmenter les doses pour accélérer la fin de vie. Le soignant essaye de rentre ce temps plus soutenable….
Attention aux soignants !
Etre à l’écoute de l’équipe qui trouve le temps qui passe insoutenable
Se relayer, passer la main…
Rôle de l’équipe mobile de soins palliatifs et de l’équipe de seconde ligne important +++
Prévalence des difficultés éthiques rencontrées par l’équipe
lors d’une sédationConviction que la sédation peut anticiper le décès du patient 38%
Prise en compte insuffisante du consentement du patient 31,8%
Difficulté à définir le caractère réfractaire du symptôme 26,4%
Crainte que les symptômes ne soient pas soulagés par la sédation 24,8%
Pas de consensus dans l’équipe soignante 20,9%
Conviction que la sédation peut être assimilée à une euthanasie 19,4%
Autre difficulté 17%
Je n’ai rencontré aucune difficulté éthique lors de la pratique de la sédation
14,7%
Difficulté à savoir quelles étaient les intentions du prescripteur de la sédation
13,2%
Leheup BF. Enquête sur la perception éthique de la sédation pour détresse en phase terminale auprès du personnel médical et infirmier prenant en charge des patients en fin de vie en Lorraine. Med Pal 2006;5 131-138
Exemple de sédation
Ex : Mr D a une respiration très superficielle, une FR basse, qui se sont exacerbés depuis que nous avons augmenté les doses pour le sédater… Mais il a été tellement difficile à sédater et tellement inconfortable avant ça…
Est-ce que nous prenons un risque majeur sur sa vie à cette dose ? Quel est le risque d’inconfort si nous diminuons les doses ?
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Aspects médico-techniquesDocteur M. Desmedt
Sédation palliative
Sédation: choix de la médication
Indications Habitudes professionnelles Disponibilité des produits Lieu de soins
1. Benzodiazépines
2. Anesthésiques
3. Neuroleptiques
4. Barbituriques
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014
Ne doit pas être utilisée pour provoquer une sédation Peu sédative Toxicité non négligeable (hallucinations, cauchemars …)
A associer aux médications sédatives si douleur ou dyspnée
Sédation : utilisation de la morphine
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014
83 à 90 % de sédation au degré escompté
Délai d’obtention du sommeil profond : 60 min
50 % d’éveil non souhaité si ≠ évaluation régulière
Morita, J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320
Sédation palliative : efficacité
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014
Dépression respiratoire : 17 %
Pneumonie d’aspiration
Confusion et agitation difficiles à contrôler
Sédation palliative : toxicité
Morita, J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014
La sédation accélère-t-elle le décès ?
Pas ≠ survie entre patients sédatés et non sédatés admis en USP Résultats critiquables car ≠ randomisation
Risque létal non négligeable ! Utilisation de médicaments avec ratio bénéfice/risque étroit Personne fragile
Kohora, J Palliat Med 2005; 8: 20Rientjes, J pain Symptom Manage 2008; 36: 228
Sykes, Lancet Oncol 2003; 4: 312Morita, J pain Symptom Manage 2005; 30: 320
Sédation palliative : toxicité
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014
Maltoni. Ann Oncol 2009; 20: 1163
Etude prospective descriptive
518 patients admis en USP•267 traités par sédation•251 groupe témoin
Pas de ≠ survie
Sédation palliative : toxicité
Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014
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