la réhabilitation psychiatrique

LA RÉHABILITATION PSYCHIATRIQUE

Patrick Gauthier, service Pr. Verdoux CHCPerrens, cours IDE 2ème année

1. DéfinitionLa Réhabilitation Psychiatrique est

une tentative d’intégration de deux approches:

l’approche médicale de la Psychiatrie

l’approche sociale de la Réhabilitation Psychosociale

Elle met l’accent sur l’intégrité et les forces de l’individu plutôt que sur sa maladie et propose une approche globale incluant la réadaptation au travail, le logement, les loisirs sociaux, l’éducation et l’adaptation personnelle

La Réhabilitation Psychosociale est définie comme un " processus qui facilite le retour d’un individu à un niveau optimal de fonctionnement autonome dans la communauté ".

La Psychiatrie, a évolué de son côté en adoptant des modèles biopsychosociaux de compréhension des troubles et en mettant au point des traitements et des stratégies d’intervention individualisées qui prennent en compte l’environnement du patient, cela grâce notamment au courant cognitivo-comportemental.

2. ObjectifsAider à retrouver le meilleur niveau possible

d’autonomie.Favoriser la réinsertion sociale.

Soutenir les améliorations symptomatiques au long cours.

Établir ou rétablir des habiletés interpersonnelles.

Aider à atteindre la meilleure qualité de vie possible.

Comment s’intègre un programme de réhabilitation

dans le modèleVunérabilité-stress?

Symptômes positifs

Schizophrénie

Symptômes positifs

Délire

Hallucinations

Symptômes positifsDésorganisation de

la pensée

Schizophrénie

Symptômes négatifs

Symptômes négatifs

Affect abrasé

Alogie

Apathie

Manque de sociabilité

Symptômes positifs

Désorganisation de la pensée

Schizophrénie

Symptômes négatifs

Troubles cognitifs

Troubles cognitifs

Troubles de la mémoire

Troubles de l’attention et de la concentration

Troubles du raisonnement et de la logique

Symptômes positifs

Désorganisation de la pensée

Schizophrénie

Symptômes négatifs

Troubles cognitifs

Dètérioration du fonctionnementHandicap, invalidité

StigmatisationDécouragement

VULNÉRABILITÉ NEURO-

PSYCHOLOGIQUESTRESSEURS

SOCIO-ENVIRONNEMENTAUX

Facteurs de protectionTraitement médicamenteux

Programme de réhabilitation

3. Moyens

Ensemble de stratégies et de méthodes d’apprentissage qui vont permettre à l’individu de s’adapter à son environnement

Ensemble de stratégies et de méthodes prothétiques qui vont tendre à modifier l’environnement afin qu’il s’adapte à l’individu

Exemples d’actions sur l’environnement de vie

Créer des associations d’usagers, des Groupes d’Entraide Mutuel…

Interventions auprès des associations de loisirs, culturelles, sportives,...

Informer et favoriser l’intervention des travailleurs sociaux, assistantes sociales, curateurs, auxiliaires de vie, aide ménagères, etc.…

Créer et utiliser des appartements thérapeutiques ou associatifs.

Thérapies familiales

Journées « portes ouvertes »

Informations des familles et des proches en groupe ou en individuel

Exemples d’actions d’apprentissage

En rapport avec l’adhésion aux soins et la compliance au ttt

la psychoéducation en groupe et en individuel.

En rapport avec les symptômes négatifs :

groupes parole, théâtre, vidéo, photo, informatique, sport, …

En rapport avec les symptômes positifs Mickael’s game, thérapies cognitives

En rapport avec les problèmes quotidiens:

techniques de résolutions de problèmes

En rapport avec les interactions sociales:

entraînement aux habiletés sociales

En rapport avec une amélioration de l’autonomie:

atelier budget, transport, cuisine, hygiène,etc.

En rapport avec les troubles cognitifs :

programmes de remédiation cognitive, jeux de société

4. PratiqueLa mise en place d’un programme de réhabilitation demande au préalable une évaluation globale qui va porter sur:

évaluation des symptômes résiduels évaluation du fonctionnement comportemental évaluation des éventuels stresseurs socio

environnementaux évaluation des ressources évaluation des attentes

Actions sur l’environnement

Actions d’apprentissage

SYMPTÔMES POSITIFS

SYMPTÔMES NEGATIFS

TROUBLES COGNITIFS

STRESSURSSOCIO ENVIRONNEMENTAUX

AUTRES

Actions sur l’environnement

Actions d’apprentissage

SYMPTÔMES POSITIFS

Idées de persécution

SYMPTÔMES NEGATIFS

Alogie

Manque de sociabilité

TROUBLES COGNITIFS

Troubles de l’attention

STRESSEURSSOCIO ENVIRONNEMENTAUX

Isolement

Alcool

AUTRES

Dépendance transport

Actions sur l’environnement

Actions d’apprentissage

SYMPTÔMES POSITIFS

Idées de persécution Groupe éducationnel familles Mickael’s game

SYMPTÔMES NEGATIFS

Alogie

Manque de sociabilité

Informations personnes ressources

Appartements thérapeutiques, associatifs

Atelier mime, théâtre, musique, expression corporelle

Groupes paroles, sports collectifs, EHS,…

TROUBLES COGNITIFS

Troubles de l’attention

Information : centre de formation, employeur, assos, travailleurs sociaux, …

Programme remédiation cognitive

STRESSURSSOCIO ENVIRONNEMENTAUX

Isolement

Alcool

Interventions assos, implication famille, amis

AA, interventions entourage..

EHS: initier et poursuivre conversation, faire connaissance

Stratégies compensatoires: développer les loisirs, sport…Atelier hygiène de vie

AUTRES

Dépendance transport

Implication famille Atelier transportInformation, accompagnement

Actions sur l’environnement

Actions d’apprentissage

SYMPTÔMES POSITIFS

Hallucinations auditives

SYMPTÔMES NEGATIFS

Apathie

Affect abrasé

TROUBLES COGNITIFS

Troubles de la mémoire

STRESSURSSOCIO ENVIRONNEMENTAUX

Tensions familiales

Problèmes financiers

AUTRES

Insomnie

Actions sur l’environnement

Actions d’apprentissage

SYMPTÔMES POSITIFS

Hallucinations auditives Groupe éducationnel familles

PsychoéducationThérapie cognitive des hallucinations

SYMPTÔMES NEGATIFS

Apathie

Affect abrasé

Journées « portes ouvertes »

Informations personnes ressources

Ateliers : sport, informatique, art, loisirs,…

Atelier mime, théâtre, musique, expression corporelle

TROUBLES COGNITIFS

Troubles de la mémoire

Information, implication des proches

Remédiation cognitiveProgramme entraînement mémoireJeux de société

STRESSURSSOCIO ENVIRONNEMENTAUX

Tensions familiales

Problèmes financiers

Thérapie familiale

Assistante sociale, associations, organisme de tutelle, etc.

EHS: travail sur critique, demandes, refus, gestion des conflits

Atelier budget, résolution de problèmesEHS: demandes, utilisation organismes publics

AUTRES

Insomnie Chercher soutien famille, proches,

Relaxation, atelier hygiène de vie, sport, etc..

Psychoéducation du patient

Objectifs :

améliorer l’adhésion aux soins

augmenter la compliance au ttt

Favoriser une relation collaborative

Principes :

diagnostic annoncé par un médecin pendant l’hospitalisation

l’information sur la maladie et le ttt peut être donnée au décours de l’hospitalisation puis poursuivie ou complétée au CMP

L’information porte sur les symptômes, modes évolutifs, les facteurs de risque, complications, retentissement socio professionnel, gestion de la vie quotidienne, traitements (objectifs, mode d’action, durée, effets indésirables, surveillance…)

Comment :

en groupe de 4 à 8 patients et 2 soignants ou en individuel.

programmes standardisés ( PACT, Soléduc, livrets labos, modules type Liberman,…) ou alors faits par équipes soignantes, familles, associations de patients

Fournir des informations sur la maladie et les traitementsTravailler en collaboration avec la famille (alliance thérapeutique)Reconnaître la souffrance familialeAméliorer les relations entre le patient et sa famille

Psychoéducation de la famille

Objectifs :

Le « groupe famille », Service du Pr Verdoux, C. Perrens

A qui s’adressent ces groupes? Familles de patients souffrant de schizophrénie ou trouble schizoaffectif préalablement informés du diagnostic

Recrutement et organisation: - accord du patient après proposition d’un médecin du service - proposition adressée aux familles par courrier - 4 à 5 familles par session- Réunions de présentation des patients, de préparation et de suivi entre animateurs

Le « groupe famille », Service du Pr Verdoux, C. Perrens

Rythme, durée, lieu:- 6 séances - toutes les 2 semaines,- séances à distance, une à deux par an- durée 2h30- le soir au CMP

Animateurs: - 5 infirmièr(e)s, 1 psychologue, 2 médecins - 3 animateurs par séance- un animateur fait le lien entre deux séances

Le « groupe famille », service du Pr Verdoux, C. Perrens

Contenu des séances:

- Séance 1 « Présentation générale »:- familles, histoire de leur proche- animateurs- présentation du programme proposé

- Séance 2, 3 et 4: Thèmes abordés : symptômes, traitements, évolution, risque de rechute, modalités de prise en charge, organisation des soins

Support vidéo du PACT: Sert à lancer la discussion, propose un sujet faisant référence à des situations vécues par les familles

- Séance 5: Discussion libre, pas de vidéo, les familles

rapportent une situation problème, utilisation de la technique de résolution de problème de manière informelle

- Séance 6: « Bilan du groupe »:questions en suspens, commentaires + et -,

remise d’un questionnaire de satisfaction

Séances à distance : Evolution, difficultés rencontrées…

Le « groupe famille », service du Pr Verdoux, C. Perrens

Conclusion 5 ans d’expérience

Demande +++

Investissement des familles et des soignants+++

Pour les patients:

hospitalisations, amélioration relations familiales

Pour les familles:- Compréhension de la maladie- Reconnaissance et valorisation de leur rôle- Diminution du risque d’épuisement, de l’isolement, des sentiments de culpabilité, honte et révolte- Amélioration de la qualité des relations familiales- Soutien et solidarité entre participants- Écoute de soignants hors situation de crise- Amélioration de la collaboration avec les soignants

Pour les soignants: - motivation, satisfaction, regard hors situation

de crise

MICHAEL’S GAME

Objectifs :

travailler sur le raisonnement hypothétique

préparer les patients à une approche cognitive individuelle de leurs symptômes psychotiques

favoriser une relation collaborative

Concept :

Jeu utilisé en groupe ou en individuel

le jeu comprend 79 cartes qui décrivent des situations auxquelles Michael est confronté

Le but du jeu va être de l’aider en répondant aux questions posées par l’animateur

Le jeu est animé par un à deux soignants

les joueurs lisent tour à tour les situations présentées, dans l’ordre des cartes, et répondent aidés du groupe aux questions posées par l’animateur.

Cartes 1 à 11 : situations neutres sans caractèristiques psychotiques, permettant un travail sur les hypothèses et les probabilités.

Exemple: carte 6 Michael essaie d’allumer sa TV avec la

télécommande, il n’y arrive pas. Il est très déçu car la TV est neuve et toujours sous garantie. Il se demande si le commerçant n’a pas voulu l’arnaquer…

Quelle est la situation Hypothèse de Michael Comment en est il arrivé à cette hypothèse Autres hypothèses Conséquences émotionnelles et

comportementales de ces différentes hypothèses

Exemple: carte 11 Michael entre dans sa chambre et y voit

la lumière allumée. Il est surpris car habituellement il éteint en sortant.

Il se demande si quelqu’un ne s’est pas introduit chez lui.

Quelle est la situation Hypothèse de Michael Autres hypothèses Conséquences émotionnelles et

comportementales de ces différentes hypothèses Arguments pour et contre de chaque hypothèse Mode de vérification des hypothèses

Cartes 12 à 32 : situations émotionnellement chargées sans spécificités psychotiques, permettant un travail sur les hypothèses et les probabilités, la différence entre un personnage et sa représentation, les erreurs de logique ( abstraction sélective, pensée dichotomique,..)

Exemple: carte 20 Michael arrive à un bureau de poste. L’employé qui travaille sur son PC ne lève

pas la tête et ne répond pas au bonjour de Michael.

Michael se dit « personne ne me respecte »

Quelle est la situation? Hypothèse de Michael Autres hypothèses Conséquences émotionnelles et

comportementales de ces différentes hypothèses? Effets des conséquences comportementales sur

l’employé

Exemple: carte 30 Michael se rend chez son boulanger

habituel. Il y voit une nouvelle vendeuse qu’il trouve très jolie et qui lui dit bonjour en souriant. Michael répond d’un sourire prend son pain, paie et dit « au revoir et merci »

La vendeuse lui répond la même chose en souriant.

Michael se dit « je lui plais, elle est amoureuse de moi »

Quelle est la situation? Hypothèse de Michael/Autres hypothèses Quelles informations supplémentaires sont

nécessaires pour vérifier l’hypothèse de Michael?

Cartes 33 à 79: situations d’interprétation psychotique, permettant un travail sur les hypothèses, la pensée prédicative, le devinement de la pensée, la télépathie, le jugement, le discernement, la personnalisation et la réattribution, le contrôle des voix,….

Exemple: carte 48 Michael s’est disputé avec son frère il y a 3

jours. Il a beaucoup pensé négativement à lui durant ces 3 derniers jours. Il vient d’apprendre qu’il s’est cassé la jambe en tombant d’un escalier.

Il est gêné car il pense que ce sont ses pensées négatives qui l’ont fait tomber.

Quelle est la situation? Hypothèse de Michael Comment Michael en est arrivé à cette

hypothèse? Autres hypothèses Arguments pour ou contre l’hypothèse de Michael

Exemple: carte 53 Michael croise Léonie dans la rue avec

Betty, une de ses amies. Betty est une très jolie fille qu’il voit pour

la première fois. Il rougit en lui disant bonjour, Léonie lui

souffle à l’oreille « tu as craqué pour Betty »

Michael se dit « elle lit dans mes pensées »

Quelle est la situation? Hypothèse de Michael Comment Michael en est arrivé à cette hypothèse? Autres hypothèses

Définition:Les habiletés sociales sont l’ensemble des

comportements qui permettent à une personne d’agir au mieux de son intérêt, de défendre son point de vue sans anxiété exagérée, d’exprimer avec sincérité et aisance ses sentiments et d’exercer ses droits sans dénier ceux des autres

C’est ce qui caractérise un comportement affirmé

L’entraînement aux habiletés sociales

Conséquences psychopathologiques:

baisse de l’estime de soi et de la confiance en soi

Évitements des situations sociales

Rejet, stigmatisation

symptomatologie dépressive

conduites addictives à visée désinhibitrice ouapaisante sur les émotions (alcool, BZD).

Habiletés sociales à maîtriser

Comportement non verbal- Regard- Mimique- Attitude- Distance- Voix ( intensité, débit, ton)

Comportement verbal

Entamer et poursuivre une conversation avec un inconnu

Faire une demande Dire non Formuler une critique Recevoir une critique Formuler un compliment Recevoir un compliment Désarmer la colère

Comment

8 à 10 patients

2 à 3 thérapeutes ( + observateurs en 2ème temps)

Séances hebdomadaires de 1h 30 ( 45’--- pause --- 45’ )

Utilisation de la vidéo

Techniques d’entrainement à l’affirmation de soi

Explication des modèles théoriques Jeux de rôle / modeling

Expositions in vivo accompagnés Approche cognitive

Exemple

Situation rapportée par un patient: « mes parents vont me demander de venir

passer le WE avec eux, je préférerais rester chez moi pour aller à l’anniversaire d’Alexandre, je ne sais pas si je vais pouvoir refuser… » 

1ère étape : explication modèle théorique

Comment dire non:

Je + refus + pas d’explication Je + disque rayé + expression émotion

et/ou empathie je + disque rayé + révélation sur soi

/compt. de l’autre

Si insiste encore manipulation

Je + dique rayé + enquête sur l’intérêt à insister

Je + disque rayé + départ + RDV pour conclure

2ème étape : jeu de rôle exécuté par les soignants 3ème étape :Jeu de rôle exécuté par patient (avec un

autre patient ou un soignant ) avec feed back des membres du groupe.

Possibilité changement de rôle (décentration)

4ème étape:Réalisation in vivo

Groupe résolution de problèmes

Objectifs :

identifier les problèmes quotidiens, chercher des solutions en commun.

exposer des projets et apporter une aide à la mise en oeuvre

favoriser l’entraide entre patients

Améliorer la qualité de vie

Principes :

groupe hebdomadaire 1heure 30 avec pause

groupe ouvert de 6 à 12 patients et 4 soignants

utilisation de la technique de résolution de problème

utiliser au maximum les compétences des patients

favoriser les loisirs et projets en commun

Les étapes de la résolution de problème

 1 Définir le Problème 2 Elaborer les Solutions « Brain Storming »3 Evaluer les Solutions -Les avantages et les désavantages -Les conséquences -Les implications concrètes4 Prendre une Décision5 Exécution de la Décision6 Evaluer les Résultats 

Evaluation après 4 ans de pratique

Plus de 30 patients ont participé à ce groupe

Meilleure relation patients/soignants (confiance, collaboration)

Beaucoup de patients sont reconnus comme personnes ressources ( importance de se sentir utile)

Beaucoup d’ activités de loisir en commun (piscine, camping, musculation, footing, restaurants, concerts)

Meilleure qualité de vie ( note IS semaine écoulée)

La remédiation cognitive est un nouvel outil de soin en psychiatrie.

Il s’agit d’un ensemble de méthodes destinées à corriger certains déficits cognitifs observés dans la schizophrénie.

Les cibles sont les troubles de l’attention, des associations, de la mémoire, du langage et des fonctions executives ainsi que les troubles de la cognition sociale.

La remédiation cognitive

La remédiation cognitive est conçue comme une nouvelle modalité thérapeutique venant en complémént des traitements médicamenteux et psychothérapies.

En agissant sur l’altération des processus cognitifs , elle va permettre d’avoir une action indirecte sur les déficits fonctionnels affectant la vie quotidienne.

PSYCHOTHERAPIE NIVEAU CLINIQUE

REMEDIATION COGNITIVE NIVEAU COGNITIF

NEUROLEPTIQUES NIVEAU CEREBRAL

Il existe deux programmes de remédiation utilisés en France:

- le programme IPT (Integrated Psychological Treatment) de Brenner mis en œuvre sous forme de groupe.

- Le programme RECOS (REmédiation COgnitive pour patients Schizophrènes) mis en œuvre en situation duelle.

Le programme I.P.T Groupe de 4 à 8 patients avec 1 à 3 séances par

semaine de 30 à 90 ‘.

2 soignants : 1 animateur principal, un co-animateur/observateur

Prérequis: - patients informés sur la pathologie et sur le

programme (contenu et objectifs) + bilan cognitif

- Soignants : bonnes connaissances sur la clinique, la dynamique de groupe et la méthode.

Programme standardisé et très structuré (sans être rigide ou impersonnel). Les contenus thérapeutiques peuvent changer en fonctions des patients et de leurs évolutions

- La durée du programme est fonction du degré de chronicité des patients et peut aller de 8 mois à trois ans

Le programme est divisé en 6 sous programmes :

- 3 axés sur l’amélioration des fonctions cognitives

- 3 axés sur l’amélioration des compétences sociales

I La différentiation cognitive 1) exercices avec cartes 2) systèmes de concepts verbaux A) définitions de mots B) synonymes/antonymes C) hiérarchie de concepts D) cartes à mots E) concepts à signification différentes

suivant le contexte S) stratégie de recherche

II La perception sociale

III La communication verbale

1) reproduction littérale de phrases 2) reproduction sémantique de phrases 3) questions réponses sur un thème choisi 4) communication libre

IV Les compétences sociales

V La gestion des émotions

1) la différenciation cognitive

1) exercices avec cartes

160 petites cartes avec les critères suivants: -une forme au centre (carré, triangle et rond) -une couleur de la forme ( vert, rouge, bleu,

jaune) - un jour de la semaine peut être écrit, ou

non, sous la forme. -un nombre de 1 ou 2 chiffres, rouge ou noir

peut être écrit ou non dans la forme

LUNDI

12

3

VENDREDI

8

1er étape : trouver tous les critères

2ème étape : trouver les cartes en fonction des consignes ( +ou- de critères, complexité des critères)

2) sysèmes de concepts verbaux

A) définition de mots Liste de mots: - objets concrets : porte, lavabo, lit, livre,

rideau, fenêtre, miroir, téléphone,automobile, radiateur, étagère.

- concepts abstraits : été, temps, faim, loisir, vent, soif, groupe, durée, air, lumière.

- termes chargés affectivement : travail, maladie, vacances, formation

exercice:

- définir un des mots à quelqu’un qui ne le connaît pas.

- au préalable, déterminer avec les participants les éléments de base d’une définition (matériel, fonction, forme, lieu, durée, etc…) les écrire au tableau

Consignes :

1) le co-thérapeute joue le rôle de l’étranger

2)fournir aux participants le mot à définir

3)les participants définissent en commun le mot en s’adressant au co-thérapeute

4) discussion autour de la définition

B) synonymes et antonymes

2 listes de mots inducteurs:

- mots à contenu neutre: questionner, salaire, information, habitation,

aller,…

- mots à contenu affectif: joie, amour, douleur, nerveux, malheur, rire,

travail, courage,…

Consignes :

1) énonciation du mot inducteur

2) les participants notent leur synonyme/antonyme

3) les participants écrivent une phrase avec le mot trouvé.

4) lecture et discussion sur la qualité des mots trouvés

C) hiérarchie de concepts

liste de mots stimuli :

- termes concrets: Maison, temps, été, légumes, habits, cuisiner,

saisons, moyens de transport,…

- termes chargés affectivement: vacances, professions, loisirs, psychiatrie,

handicaps, médicaments,…

ETE

nagerMasque de

plongéesoleil

Roman policier

Sardines grillées

oragesLunettes de

soleil

Faire des grillades

Maillot de bain

salade

Prendre des vacances

palmes

humide

espadrilles

Boissons fraîches

plongerCrème solaire

chaud

glace

bermuda

glacière

ETEnager

Masque de plongéesoleil

Roman policier

Sardines grillées

oragesLunettes de soleil

Faire des grillades

Maillot de bain

saladePrendre des

vacances

palmeshumideespadrille

s

Boissons fraîches

plonger

Crème solaire

chaud

glace

bermuda

glacière

nourriture

habillement

tempsObjets de plage

activités

D) cartes à mots

Série de cartes où sont inscrits l’un à côté de l’autre 2 mots dont l’un est souligné.

Une série de mots concrets :stylo-plume girafe-singe papier-crayon

mer-lac

Une série de mots abstraits :Rire-joie chance-malchance jalousie-

amour

Consignes :

1) on donne une carte à un participant

2) il lit à haute voix les 2 mots, sans dire celui qui est souligné

3) il fournit le mot clef

4) les autres écrivent le mot qu’ils pensent être souligné

5) vérification et discussion

E) concepts à signification différente selon le contexte

Série de mots dont le sens varie suivant le contexte:

Ampoule, lentille, feuille, vol, note, rose, dossier,…

Consignes :1) Proposer un mot stimulus 2) Chaque participant écrit une phrase avec ce

mot3) Faire expliciter la définition du mot pour chaue

phrase4) Synthèse des définitions5) Inscrire au tableau les points communs et les

différences des définitions

F)stratégie de recherche : jeu des 30 questions

Consignes:

1) Un participant choisit un objet dans la pièce, sans le dire

2) Chacun à son tour pose une question fermée pour deviner quel est l’objet

3) On dispose de 30 questions pour trouver l’objet

4) Renforcer les questions à haute valeur informative