la pratique s'avère bien différente dans notre pays - règles et lois (dr p. goethals)
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La pratique s’avère bien différente dans notre pays (Règles et lois)
1/Agrément centre E=37 implantation CRT P,
agrément d’un centre d’implantation de
défibrillateur=23: CRT P et CRT D
2/Comment se situe la Belgique par rapport à
l’Europe, enregistrement QERMID
3/ La nouvelle convention 2014: D: contraintes et
opportunités
4/La programmation d’un CRT P/D en pratique
P. GOETHALS
Health care expenditure in Belgium
HTA in interventional electrophysiology and device therapy, a position paper of EHRA
Eur Heart J (2013) 34 : 1869-1874
Health systems in transition, Vol. 12 N°5 2010 p 80-81
KCE
HTA in interventional electrophysiology and device therapy, a position paper of EHRAEur Heart J (2013) 34 : 1869-1874
KCE belge
QALY: 1 perfect-0 death
Cost per QALY
ICER per QALY <40.000€
Cost/effective
Efficacy
Communiqué de presse HTA belge: KCE: thérapie de resynchronisation cardiaque
KCE reports 145B: La CRT en cas d’insuffisance cardiaque grave: un dilemme pour les médecins: 2011
Le KCE estime que la CRT diminue le nombre de décès ainsi
que le nombre d’hospitalisations chez les patients insuffisants
cardiaques.
Toutefois, il n’est pas démontré que l’appareil le plus cher
(21.000 €) fonctionne mieux que le moins cher (7000€)…la
CRT-D coûte trop cher et sa plus value-santé est
insuffisamment démontrée…
2013
NYHA II et IV ambulatoire
120-150 ms
Trouble de conduction aspécifique
ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy
Recommendations 2013
FE isotopique, ≥150 ms, NYHA III, 120-149 ms et écho créatininémie≥3mg/100ml, urémie
≥150mg/100ml, NYHA IV, patient terminal avec espérance de vie <1an
cochrane database of systematic revues ‘implantable cardiac defibrillator’CRT D versus ICD
•The efficacy and safety of cardiac
resynchronisation therapy combined with
implantable cardioverter defibrillator for heart
failure: a meta-analysis of 5674 patients
(Europace 2013; 15 (7) : 992-1001)
• CRT D diminue de 20% la mortalité: 307/3147
(9.8%) dans groupe CRT D versus 337/2527
(13.3%) ICD (3.5 % absolute reduction in
mortality)
EHRA WHITEBOOK 2013
2012 CRT TOT CRT P CRT D Number/million Implanting ICD centers
Implanting centers/million
Netherlands 2076 462 (22%) 1614 (78%) 124 28 1.67
Belgium 858 349 (41%) 507 (59%) 77 23 2.07
Germany 17949 2224(12%) 15725 (88%) 220 670 8.2
France 487 25 (5%) 462 (95%) 7 148 2.25
3.3 E- centers/million (n=37) BELGIUM
37.353.823,00 €/an, budget fixe
ICD depuis 2012
‘Contrat’ entre 23 centres implantateurs et INAMI
Quotum ‘artificiel’ de prévention primaire de 40% par rapport au total des primo implantations
Décalage entre indication scientifique (maximaliste) et règles de convention budget (minimaliste)
Primo Remplacement Total
CRT implantés avec électrode de resynch 351 156 507
CRT implantés sans électrode de resynch 145 22 167
double chambre 407 241 648
simple chambre 621 254 875
Total 1524 673 2197
Qermid
Pays Bas
Italie France Pologne
Année 1996-2008
2008 2008-2009
2008-2010
Prév prim 61% 76% 63% 73%
Prév sec 39% 24% 37% 27%
Europace (2011) 13, 389-394
Europace (2010) 12, 1224-1230
Europace (2011) 13, 1568-1573
Kardiologica Polska (2012) 70: 1099-1110
Prévention primaire en Europe
ICD implantation various countries
3.1 TV(n)S avec (pre)syncope brutale et cardiopathie structurelle
Tips and Tricks
Tarif B: moins 10%, pour la prévention primaire et pour toute implantation chez personne> 80 ans
Appareil tarif B remplacé par tarif B même si choc IRE imprimé en consult comme unique document
valable Comparaison longévité des batteries entre firmes Diminution du prix pour compenser le volume
Axiome: budget figé de 2012 37.353.823,00€
‘the BeHRA forecast’
2013 2014 2015
ICD new 1629 1710 1795
rempl 758 796 836
Total 2387 2506 2631
BeHRA and UNAMEC proposal with price cut to compensate the 5% annual growth
Mesures de simplification
-Défibrillateur (VVI ou DDD ou CRT): ‘tranche par patient’=13.401,26 €-Electrodes: ‘tranche par patient’= 1110,27€-Chaque centre reçoit ‘une enveloppe’ en fonction du besoin historique ‘modulé’ pour 2014 -Changement ‘enveloppe’ pour 2015: en fonction du pôle d’attractivité du centre (% indication 1) et de la qualité (nombre d’infections? durée de séjour..): critères à convenir avec Behra, mutuelles, INAMI et les centres
Nouvelle convention 2014
Forfait historique: un bonus pour les centres avec indication ‘libérale’, ‘consommateur’
Absence de croissance: demande > offre ? Prévention secondaire: un DAI à 1€ à négocier? Liste d’attente pour prévention primaire?
Diminutions de qualité: CRT versus VVI: idem paiement
Marque et modèle du DAI:moins prioritaire que le nombre DAI disponible pour un hopital (négociations industrie-pharmacie au lieu industrie-INAMI)
Un minimum de 35 défibrillateurs/an/centre
Les centres avec des critères de qualité pourront avoir plus de budget?
CRT: II/III, un block de branche gauche spontané ou induit par pacing (besoin de pacing attendu > 40%)
DAI sur les ‘listes’ uniquement, régistre QERMID
IRE imprimé le jour de remplacement est valable
Quotum nombre prévention primaire/ total des implantations :55%
Garantie DAI: VVI 7 ans (+3ans), DDD 5 ans (+1 an), CRT 3 ans (idem)
Problèmes Opportunités
Programmation CRT
-Sensing optimal de l’onde P en rythme
sinusal= primordial DDD 40
-Eviter ‘FUSION’, AsVp100 ms, (ApVp:
130 ms), bètabloquants dose max tolérée
>50/min
-V1: ‘souvent’ onde R dominante
Synchronisation AV
Synchronisation VD-VG
Implantable cardioverter-defibrillators Step by Step
R. X. Stroobandt 2009 Wiley-Blackwell
Le seuil ventriculaire gauche
V1+
DI - DIII+ axe droit
Sonde unipolaire ventriculaire, seuil élevé
Implantable cardioverter-defibrillators Step by Step
R. X. Stroobandt 2009 Wiley-Blackwell
*Fréquence max.synchrone: 80% de (220-l’âge)
*PRAPV: 250ms
*Délai AV: fixe
Programmation CRT
Implantable cardioverter-defibrillators Step by Step
R. X. Stroobandt 2009 Wiley-Blackwell
Programmation CRT
Programmation PRAPV court 250 ms (programmer:
OFF réponse après EV, protection TRE)
Implantable cardioverter-defibrillators Step by Step
R. X. Stroobandt 2009 Wiley-Blackwell
Programmation CRT
Racourcissement de PRAPV
Implantable cardioverter-defibrillators Step by Step R. X. Stroobandt 2009 Wiley-Blackwell
Programmation CRT: problèmes et solutions
-Pas de ‘capture’ VG? ‘Autocapture’: ON
-Pacing auriculaire? Lower rate 35-50/min
-Vs: programmer délai AV plus court, ‘trigger’ après Vs ON,
ablation noeud si PR long, PRAPV 250 ms et TRE OFF
-Commutation automatique de mode inappropriée par ‘farfield
sensing’: blanking/PRAPV
-FA avec conduction lente: DDIR 80
-FA avec conduction rapide: ablation du noeud
-EV fréquentes: antiarytmique, onde P ‘faible’, oversensing
onde T ou QRS ou ‘pas de capture’.
2012 EHRA/HRS expert consensus statement on CRT in HF Europace (2012) 14 1236-1286
CRT programmation
ESC 2013 guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy
Merci pour votre attention!
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