la filtration cave bilan et nouveautés -...

JFR 2007

LA FILTRATION CAVE Bilan et Nouveautés

Fabrice-Guy BARRAL

Jean-Paul BEREGI

Saint-Etienne – Lille / FRANCE

Plan

1. Les Différents filtres disponibles2. Les indications3. Les nouvelles indications / PREPIC 24. En Pratique

� Procédure� Cas Particuliers� Retrait� Quelques cas cliniques

LES FILTRES CAVES ACTUELLEMENT DISPONIBLES

A - Les filtres définitifs :

1 - le Greenfield (Boston Scientific)� le plus ancien (>100 000)

� voies jugulaire et fémorale� 2 versions :

* en acier sur guide

. 12 F. 6 branches en acier

. 4 crochets vers le haut. 2 crochets vers le bas

* en titane

. 12 F. 16 branches en titane

LES FILTRES CAVES ACTUELLEMENTDISPONIBLES

2 - le LGM Vena Tech (Braun)

� le plus stable

� 2 versions* LGM

. 12 F. Voie jugulaire et fémorale. 6 branches en phynox réunies en cône. pattes latérales portant 4 crochets* Vena Tech LP

. 7 F. Voie jugulaire, fémorale, brachiale, sous clavière

. 8 branches en phynox repliées

. Jusqu ’à 35 mm de calibre

LES FILTRES CAVES ACTUELLEMENTDISPONIBLES

3 - le SIMON NITINOL (Bard)

. Le plus intelligent

. 9 F

. Voie jugulaire, fémorale, sous clavière, brachiale

. Nitinol : nickel + titane : thermo-formable

. Une ombrelle à 7 pétales et 6 branches avec crochets

LES FILTRES CAVES ACTUELLEMENTDISPONIBLES

4 - le BIRD NEST (Cook). Le plus long, le plus compliqué, mais le plus large (40 mm). 14 F

. Voie jugulaire, fémorale

. 4 fils en acier inoxydable (artefacts) de 25 cm de long, attachés sur

2 étais en V se fixant dans la paroi par des crochets.

LES FILTRES CAVES ACTUELLEMENTDISPONIBLES

5 - le TRAPEASE (Cordis)

. Le plus récent

. 6 F

. Voie jugulaire, fémorale, brachiale

. 2 paniers symétriques en nitinol

. avec 6 pétales réunis par 6 branches et

un crochet à chaque extrémité.

LES FILTRES CAVES ACTUELLEMENTDISPONIBLES

B - Les filtres temporaires :

1 - ANTHEOR (Boston scientific) / Arrêt commercialisation

. 7 F

. Voie jugulaire, brachiale

. 10 jours maximun

. Kit de thrombolyse en option

2 - TEMPO FILTER II (Braun). 6 F

. Voie jugulaire

. Courte durée : 3 mois (version II ?)

. Solidaire à la peau

LES FILTRES CAVES ACTUELLEMENTDISPONIBLES

c - Les filtres optionnels :

1 - ALN

. 7 F

. Voie jugulaire, fémorale, brachiale (++)

. Acier inoxydable

. Conique, 3 pattes de centrage et 6 pattes de fixation, de longueursinégales, avec crochets à angle droit

. Retrait par voie jugulaire avec une pince-panier à 8 branches

. 2 kits de retrait (9F) droit et angulé

. Retrait facile, jusqu ’à 25 mois

•

LES FILTRES CAVES ACTUELLEMENTDISPONIBLES

2 - GUNTHER TULIP (Cook). 8,5 F. Voie fémorale, jugulaire

. Elgiloy

. Conique à 4 pattes portant 1 pétale et 1 crochet

. Un crochet à l ’extrémité céphalique pour le retrait par lasso.

. Limité à 10 jours (pas FDA)

LES FILTRES CAVES ACTUELLEMENTDISPONIBLES

3 - OPTEASE (Cordis)

. 6 F

. Voie fémorale, jugulaire, brachiale

. 2 paniers symétriques en nitinol (C.Trapease)

. 1 crochet, retrait par lasso

. Limite à 12 jours

4 - RECOVERY(RNF) (Bard). 7 F

. Voie fémorale

. 6 bras et 6 jambes en nitinol

. Retrait par voie jugulaire par pincepanier à 8 branches progressant sur un guide

LES FILTRES CAVES ACTUELLEMENTDISPONIBLES

LES FILTRES CAVES EN PRE-COMMERCIALISATION

1. SAFEFLO : Rafael Medical

2. Celect filter : Cook

3. Option et Option LT : Rex Medical

Un nouveau concept de filtre caveFiltre convertible

VenaTech Convertible / B Braun / Images from Courtesy of V Scott

CONVERTIBLE FILTERWITH MECHANICAL HEAD

Snare catheter

Approach of the Goose Neck Snare kit

Capture of the head’s hook

Descent of the Snare catheter

Support of the Snare catheter on the filter’s head

Withdrawal of the filter’s head by pulling on the Snare catheter

and opening of the convertible filter

Veine cave de porc

Veine cave de porc

Filtres : Indications

• Filtre cave définitif• Filtre cave temporaire• Filtre cave optionnel

• Filtre cave convertible ?

LES FILTRES CAVES DEFINITIFS : QUAND ?

•Malade avec une Embolie Pulmonaire et :

• Récidive malgré traitement anticoagulant bien conduit

• Contre-indication aux anti-coagulants

LES FILTRES CAVES DEFINITIFS : QUAND ?

• Chez les patients très âgés• En cas de veine cave tortueuse• En cas de méga veine cave• En cas de mauvaise observance (surveillance)

les filtres temporaires : quand ?

� Indications de courte durée* Période péri-opératoire* Fin de grossesse

�Indications “anatomiques* Compression de la veine cave

inférieure* Thrombose extensive* Dernier trimestre de la grossesse

� Gestes de thrombolyse

les filtres temporaires : MAIS

� Doivent être retirés après 10 jours ou 3 mois(tempo filter II).

� Nécessitent un catheter intra-cave pour fixerle filtre, émergeant à la peau :

• Risque de sepsis et de thrombose• Assez inconfortable

Filtre optionnel : quand ?

• Indications de filtre cave avec risque de récidive sur une durée limitée de 1 mois à6 mois voire 1 an ou davantage

Main results of retrievable filter studies

Retrieval technical success (%)

Mean duration between placement and retrieval (days)

N° of filters removed and

placedFilter

Study

10016;range 3-4840 of 40OpteaseRosenthal et al., 2005 [28]

10011;range 5-1421 of 27OpteaseOliva et al., 2005 [27**]

99150;range 0-41914 of 107RecoveryGrande et al., 2005 [26**]

9319;range 11-4114 of 130VariousMorris et al., 2004 [28]

10072;range 30-12028 of 96ALNPancione & Mecozzi 2004 [22]

10022;range 11-9013 of 54ALNBarral et al., 2003 [21]

10063;range 49-1927 of 18ALNPieri et al., 2003 [20]

10053;range 5-13424 of 32RecoveryAsch, 2002 [25]

9714;range 3-3037 of 44Gunther TulipOffner et al., 2003 [17]

989;range 2-2552 of 91Gunther TulipMillward et al., 2001 [15]

8812;range 8-148 of 10Gunther TulipPonchon,1999 [16]

In Imberti et al, Current Opinion in Hematology 2006, 13:351-356

Main results of retrievable filter studies

86.416 ;range 7-2532 of 37OpteaseMeier et al.,2006

100

100

11.1 ;range 2-14

51 ; range 6-352

23 of 41

55 of 220

Gunther Tulip

ALN

Hoppe et al.,2006

Mismetti et al 2007

84.68;range 2-1510 of 13Gunther Tulip OpteaseLam et al., 2004

96?24 of 53?Allen et al., 2005

94?66 of 127VariousRosenthal et al., 2006

100254.2 ;range 181-41913 of 13RecoveryBinkert et al.,2006

10018 of 35?Hoff et al., 2004

84 34;range 7-12616 of 53Gunther TulipTerhaar et al., 2004

Retrieval technical success (%)

Mean duration between placement and retrieval (days)

N° of filters removed and

placed

Filter

Study

10010 ;range 6-112 of 83Gunther TulipNeuerburg et al.,1997

From Pubmed (June 1985 – September 2006) - Mostly Traumatic Centers

R.F. What do we should demonstrate ?� Their efficacy/complications?

complications rate (%) permanent filters retrievable filters44/169 G.T.24/32 R.N.F.

pulmonary embolism 2 – 5 1%fatal pulmonary embolism 0,7 1%deaths linked to the placement of a filter 0,12complication of placement 4 – 11 0.2%veinous thrombosis at insertion point 2 – 28 1%migration of filter 3 – 69 3% (as)penetration of venous wall 9 – 24 1%obstruction of cava vein 6 – 30 3%veinous insufficiency 5 – 59 1%

large thrombi 10-22%

veinous thrombosis 1%trapped thrombus 9%

So:

� The R.F. have more or less the same complications as theP.F. (no randomization, questionable comparison …)

� They avoid the long term complications of caval filtration (long life expectation, young patients, pregnency, …)

� The complications of retrieval have to be better evaluated

Should we expand the indications for retrievable

VCF’s ?

PREPIC 2

Arguments for :

Vena cava filters have proven to be an effective adjunctive tool for

the prevention of PE

� The ICOPER Registry� No recurrent PE within 90-days

� IVC filters associated with a reduction in 90-days mortality

Kucher et al, Circulation, 2006

� Results of the PREPIC study

BackgroundPREPIC

• PREPIC design: randomised trial in patients with proximal DVT (200 with permanent filter, 200 without filter)

• PREPIC results: the insertion of a vena cava filter showed:

a significant reduction in asymptomatic and

symptomatic PE at day 12

a significant increase in symptomatic recurrent

DVT at 2 years

• PREPIC long term follow-up: 8 years

No effect on overall mortality (day 12 and 2 years)

Decousus et al. N Engl J Med 1998

Prepic Study Group, Circulation 2005

Cumulative rate of symptomatic PEPREPIC

PE : 24 pts vs 9 pts(fatal PE): 5 pts vs 2 pts

No filter:

15.1%

Year 1 2 3 4 5 6 7 8

Filter:

6.2%

HR=0.37 [0.17-0.79]

p = 0.008

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

Prepic Study Group, Circulation 2005

Cumulative rate of recurrent DVT(DVT of the lower limbs and filter thrombosis)

PREPIC

Recurrent DVT: 41 pts vs 57 pts(filter thrombosis): 2 pts vs 26 pts

Year 1 2 3 4 5 6 7 8

Filter: 35.7%

No filter:

27.5%

HR=1.52 [1.02-2.27]p = 0.042

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Prepic Study Group, Circulation 2005

Conclusions (1)PREPIC

• Significant reduction in clinical PE in the filter group at 8 years� Permanent filters could be recommended in VTE

patients at permanent very high risk of PE and fatal PE:

� initial documented PE� cardiac or respiratory insufficiency� male gender� advanced age?� echocardiography data?� biological parameters ?. . .

[Douketis et al. JAMA 1998Heit et al. Clin Chest Med 2003Mismetti et al. J Thromb Haemost 2003 Suppl P1411, Ten Walde et al. J Thromb Haemost 2003 Suppl OC153 ]

Conclusions (2)PREPIC

• Increased risk of clinical DVT recurrence in the filter group at 8 years

� Temporary (optional) filters should be preferred instead of permanent filters in potential temporary

filter indications

� Filters cannot be recommended in a general VTEpopulation

• No difference in terms of overall mortality

• Arguments for :

Optional filters are almost always retrievable

� PubMed :Retrievable filters : 107 references from june 1985 to september 2006Optional filters : 17 referencesConvertible : 2 references

� With :Number of filters placed: 1324Number of filters removed: 517Retrieval technical success: 96%

Arguments for :

RF have the same efficacy then definitive filters when left in situ

MISMETTI et al. Chest 2007

A prospective long-term study of 220 patients with a retrievable venacava filter for secondary prevention of venous thromboembolism.

� Prospective (and exhaustive) cohort study with18 months follow-up.

� 220 ALN filters� From april 1999 to june 2005� 55 retrievals

28 (1-462) - Number of days between filter placement and first event, median(range)

13 (6.0) - Event associated with filter thrombosis, n (%)

2 Upper limb deep-vein thrombosis, n (%)

2 Distal deep-vein thrombosis, n (%)

29 Proximal deep-vein thrombosis, n (%)

33 (15.2) - DVT, n (%)

5 (2.3) - Pulmonary embolism, n (%)

37/217 (17.0) - At least one event, n (%) 2

Venous thromboembolic event

2 (0.9) - Other,1 n (%)

2 (0.9) - Infection, n (%)

3 (1.4) - Filter migration, n (%)

9 (4.2) - Puncture site hematoma, n (%)

12 (5.7) - Filter tilting, n (%)

25/212 (11.8) Immediate complication, n/N (%)

166 (34-478)Number of days of filter implantation, median (Q1-Q3)

Patients

Clinical events during filter implantation

1 : acute renal impairment

Arguments against :

�Every retrievable filter placed has the potential to become a permanent filter (young patients, or with long life expectancy).

�Placing a RF is not a innocuous radiological procedure requiringcautiousness and expertise for every step (cannot be routinely recommended).

�Clinical studies are lacking.

Arguments against :

Limits of Retrieval Filter

1. Specific complications :- Migrations need- Ruptures surgery ?- Tears of the IVC- Thrombogenicity

� IVC occlusion

2. Failure to removal :- Bad positioning - Endothelisation permanent- Large trapped thrombus implant- Difficult catching (tilting)

� Pub Med : 17 references� MAUDE

• Secondary prophylaxis against PE :

Suggested filter placement in patients (grade 2 C) :

– with recurrent thromboembolism despite adequateanticoagulation

– with a contraindication or complication of anticoagulants– before thromboendarterectomy for Chronic Thrombo-

embolic Pulmonary Hypertension (CTEPH)

Buller HR et al, Chest 2004

Future prospects/New indications ?

Filter indications – Recommendations from

the 7th ACCP Conference

Secondary prophylaxis against PE : no, except for pregnancy ?

2 nd preg.under LMWH

Hemorrhage during the placental stage

Future prospects/New indications ?

Filter indications – Recommendations

from the 7th ACCP Conference

• Primary prophylaxis against PE :

Recommended against the use of filter as primary prophylaxis in trauma patients (grade 1C) and in spinal cord injury (grade 1 C)

• Secondary prophylaxis against PE :

Recommended against the routine use of filters in addition to anticoagulants (grade 1 A)

Geerts W et al. Chest 2004Buller HR et al. Chest 2004

Future prospects / New indications ?

� Primary prophylaxis against PE (no VTE)

MAJOR or MULTIPLE TRAUMA

* 9 references in Pubmed : � Further Investigations are warranted

* ANTEVIL J.L. : J.Trauma – 2006.

* 5,042 vs 5.038 patients with/ whitout RF

* 21 % of successful removal� Major filter related complications were encountered

Low incidence of PE not altered by of the use of RF

Future prospects / New indications ?

� Primary prophylaxis against PE (no VTE)

SPINAL CORD INJURY

From : * Maxwell RA (8,269 patients) J.Trauma,2002

* Rutherford RB Sem.Vasc.surg, 2005

Indications when :

- Long bone fractures- Detected DVT

- Progression of DVT- Contraindication to AC

Future prospects / New indications ?

� Primary prophylaxis against PE (no VTE)

BARIATRIC SURGERY

FROM : * Sapala JA (5.554 patients) Obes.Surg.2003* Rectenwald JE Sem.Vasc.surg. 2005

INDICATIONS WHEN :- Venous stasis disease- Body mass index ≥ 60- Truncal obesity- Obesity hypoventilation syndrome/sleep apnea syndrome

Future Prospects / new indications ?

� Filters could be useful in a selected PE population athigh risk of recurrent PE and/or recurrent fatal PE

Secondary prophylaxis against PE, in addition to anticoagulants:

– In a general population, up to 1.5 % of patients with PE versus only 0.5 % with DVT still die from fatal PE despiteanticoagulants, in a 3 month follow-up period

– More generally, PE patients are at higher risk of recurrentPE than DVT patients.

Douketis JD, JAMA 1998 Mismetti P et al, Chest 2005, in pressEichinger, Arch Intern Med 2004…

Buller H et al N Engl J Med 2003Buller H et al Ann Intern Med 2004Laporte S et al, Riete, ISTH 2005

Future Prospects / New Indications ?

• Are we able to define this high risk PE population ?

• What kind of filters could be proposed in thissituation ?

Future Prospects / new indications ?

- PE population with a high risk of recurrent PE and/or recurrent fatal PE can be defined as follows :

* Severe PE (Massive or sub-massive PE)* Age > 75 * Cardiac or respiratory insufficiency* Malignancy* Neurologic disease* Bilateral and proximal DVT…

Laporte S et al, Riete, ISTH 2005ICOPER, Lancet 2004Heit JH, Thromb Haemost 2001Mismetti P et al, Chest 2005, in press

Future Prospects / new indications ?

� Randomized trials are needed to assess retrievablefilters in addition to anticoagulants in selected PE population

� Retrievable filters would be preferable

- 80 % of recurrent fatal PE occur in the first month

Laporte S et al, Riete, ISTH 2005ICOPER, Lancet 2004

Douketis JD, JAMA 1998

Future Prospects / New Indications ?

� RF and secondary prophylaxis against PE, inaddition to AC ?

� PREPIC 1 � positive effect on PE before 3 months� negative effect on DVT after 6 months

� PREPIC II (on going)� Patients with symptomatic PE� Plus at least one other risk factor

� Retrievable filter versus no filter and retrieval at 3 months

CONCLUSIONS

⌦ Les revues de la littérature : oui, mais

⌦ Trouver un équilibre entre :- Surestimer le risque- Surestimer le bénéfice

⌦ L’identification plus précise des patients « à très haut risque » malgré le traitement anti-coagulant curatif ou préventif n ’est pas terminée.

⌦ Les filtres optionnels ont un potentiel indéniable (paclitaxel ?)

⌦ Donc : de très enthousiastes perspectives de recherche

⌦ Le filtre « idéal » ?

En PratiqueLES DIFFERENTES ETAPES

1 – Echo-doppler pour apprécier la perméabilité de la veine cave inférieure,de la veine fémorale et jugulaire.

2 – Seldinger :� Veine fémorale (droite – gauche)� Veine jugulaire (droite - gauche)� Veines brachiales (écho-doppler)

3 – Cavographie (Face + profil) :� pour apprécier le calibre de la veine cave inférieure� abouchement des veines rénales

4 – Pose du filtre

5 – Cavographie

6 – A.S.P. (24 h)

LES DIFFERENTES ETAPES

1 – Echo-doppler pour apprécier la perméabilité de la veine cave inférieure,de la veine fémorale et jugulaire.

2 – Seldinger :� Veine fémorale (droite – gauche)� Veine jugulaire (droite - gauche)� Veines brachiales (écho-doppler)

3 – Cavographie (Face + profil) :� pour apprécier le calibre de la veine cave inférieure� abouchement des veines rénales

4 – Pose du filtre

5 – Cavographie

6 – A.S.P. (24 h)

En PratiqueLes différentes étapes

1 – Echo-doppler pour apprécier la perméabilité de la veine cave inférieure,de la veine fémorale et jugulaire.

2 – Seldinger :� Veine fémorale (droite – gauche)� Veine jugulaire (droite - gauche)� Veines brachiales (écho-doppler)

3 – Cavographie (Face + profil) :� pour apprécier le calibre de la veine cave inférieure� abouchement des veines rénales

4 – Pose du filtre

5 – Cavographie

6 – A.S.P. (24 h)

LES DIFFERENTES ETAPES

1 – Echo-doppler pour apprécier la perméabilité de la veine cave inférieure,de la veine fémorale et jugulaire.

2 – Seldinger :� Veine fémorale (droite – gauche)� Veine jugulaire (droite - gauche)� Veines brachiales (écho-doppler)

3 – Cavographie (Face + profil) :� pour apprécier le calibre de la veine cave inférieure� abouchement des veines rénales

4 – Pose du filtre

5 – Cavographie

6 – A.S.P. (24 h)

En PratiqueLes Cas particuliers

1 – patient très fragile� Mise en place du filtre au lit du patient sous guidage

échographique

2 – Contre indication au produit de contraste� Guidage échographique� Salle de vasculaire

En pratiqueLa technique de retrait

1 - Filtres temporaires :- Echo-doppler- Contrôle scopique

2 – Filtres optionnels :- Echo-doppler- Salle angiographie

Technique de retrait

� Voie d’abord jugulaire ou fémorale

� Cavographie

� Retrait

� Cavographie

Technique de pose et de retrait (film)

Cas Clinique 1Mme S.A.Mme S.A. : 27 ans

ATCD :ATCD : RCH récente� Anémie (transfusions)� Corticoïdes� T.V.P. M.I.D.

H.M. :H.M. : Défenestration 12/02/2003

Choc hémorragiqueFractures du BassinFractures ouvertes - Pied gauche }

- Tibia Gauche }Fractures côtes � Hémothorax � drain

�Filtre ALN 12/02/2003

Evolution :� Colectomie totale� Plusieurs arthrodèses

– 4 février 2005

� Retrait Filtre ALN 08/02/2005

Chirurgie

Cas Clinique 2

Mme D.G. : 78 ans

ATCD : � HTA

• DNID

• Hypercholestérolémie• 1999 : ADK sigmoïde

• 2002 : PTH

• 2003 : EP

H.M. : → 09/2004 : PT genou droit

� 1er filtre ALN� 01/2005 : ABLATION FILTRE ALN

→ 2ème EP

→ 03/2007 : Chirurgie éventration

� 2ème filtre ALN

Cas Clinique 3

Mr M.L. : 42 ans

ATCD : 18/02/2007 : Accident de tennis

� Thrombose VFS → Veine iliaque externe� pas EP (petit embole périphérique sur scinti)

� HBPM � AVK

H.A. : 02/03/2007 : TDM – TAP

Thrombus jusqu’aux veines rénalesINR < 2

� Tempo filtre IIRetiré 48 heures

HBPM

Cas Clinique 4

Me M.D. : 27 ansH.M. : � Post-partum (2ème P)

� pas EP

� HBPM

Cas Clinique 5 : FC sus rénal

Mme L.V. : 25 ans

H.M. : � TVP fémorale G � Héparine� EP droite

� 38 SA + 5 jours� Indication de déclenchement

� Filtre cave temporaire

� 24/05/2006 : 2 TF II� 26/05/2006 : Filtre ALN par voie humérale� 06/06/2006 : Retrait filtre

Cas Clinique 6 : FC sus rénal

Mme DS A. : 22 ans

ATCD : - 2006 : � Endométrite post IVG� TVP hypogastrique

� HBPM

- 2ème grossesse sous HBPM

H.M. : - 23/02/2007 � Hémorragie de la délivrance

� Thrombus VRD

� Filtre temporaire� TF II : Echec� Filtre cave ALN

� HBPM

- 29/05/2007 : Retrait filtre cave