la chirurgie cardiaque chez les octogénaires · la chirurgie cardiaque chez les octogénaires m....

La chirurgie cardiaque La chirurgie cardiaque chez les octogénaireschez les octogénaires

M. Buche ECU-UCL, Mont-Godinne 27 mars 2010

Démographie de la BelgiqueDémographie de la BelgiqueNatalité de 1980 à 2006

fr.wikipedia.org//démographie de la Belgique

Démographie de la BelgiqueDémographie de la Belgique

Espérance de vie à la naissance

19981998 20092009

HommeHomme 73.1 ans73.1 ans 76.06 ans76.06 ans

FemmeFemme 79.8 ans79.8 ans 82.53 ans82.53 ans

CIA - The World Factbook - Belgium

4,5 %

Démographie de la BelgiqueDémographie de la BelgiquePopulation totale 2007 par âge

http://statistiques.wallonie.be

Démographie de la BelgiqueDémographie de la Belgique

Perspective de population 2011-2051

AnnéeAnnée 20112011 20212021 20312031 20412041 20512051

% des 80 ans % des 80 ans et pluset plus

5.1 %5.1 % 5.7 %5.7 % 6.9 %6.9 % 9.0 %9.0 % 10.4 %10.4 %

http://statistiques.wallonie.be

Distribution des âges des opérés cardiaques en Belgique

BACTS – Final reports 2007

Distribution des âges des opérés cardiaques en Allemagne

Dtsch Arztebl Int. 2009; 106 : 416

14

2521 23

18

27 2522 20

40

46

61

37

77 78

70

83

37

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2.8%

4.8%3.5% 3.8%

2.9%

4.7%4.4%

4% 3.4%

7.6%8.3%

9.3%

12.5%

8.4%

16.8% 17.1%

15%

18%

Evolution du nombre absolu / pourcentage des patients > 80 ans Evolution du nombre absolu / pourcentage des patients > 80 ans opérés cardiaques aux Cliniques de Montopérés cardiaques aux Cliniques de Mont--GodinneGodinne

Distribution des interventions chez les patients > 80 Distribution des interventions chez les patients > 80 ans opérés cardiaques aux Cliniques de Montans opérés cardiaques aux Cliniques de Mont--Godinne Godinne

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

PACVALVE

PAC+VALVE 0

5

10

15

20

25

30

35

40

PACVALVEPAC+VALVE

LVEF, left ventricular ejection fraction; BMI, body mass index; n/s, non-significant

Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS, German Federal Quality Assurance Office, 2008

Facteurs de risque et comorbidités chez les opérés cardiaques jeunes et âgés

Circulation 2004; 110 : 1213-1218

TIME showed early benefits in angina relief and improvement in quality of life at the price of a small, early intervention hazard…

After 1 year there was, however, no longer any significant difference in death, myocardial infarction (MI), or symptomaticstatus between the 2 treatment strategies, mainly because ofthe fact that a large percentage (43 %) of medical treatment-assigned patients needed late revascularization for refractoryangina.

Circulation 2004; 110 : 1213-1218

Circulation 2004; 110 : 1213-1218

Circulation 2002; 105 : 2378-2384

Patients undergoing CABG had more unstable angina and severe coronary disease. Those treatedwith PCI were more likely to havea history of previous MI and acute MI as the indication for catheterization.Patients in the PCI and medical therapy groups had lower ejection fractions and more history of congestive heart failure than their surgical counterparts.

Circulation 2002; 105 : 2378-2384

Circulation 2002; 105 : 2378-2384

CABG

PCI

Medical

McKellar et al. Nature Clinical Practice 2008; 5 : 11

Results of pooledResults of pooled estimates for 30 dayestimates for 30 day mortality, short and longmortality, short and long--termterm survivalsurvival

McKellar et al. Nature Clinical Practice 2008; 5 : 11

The ESC Textbook of cardiovascular medicine. Chapter 15., Fox K. Management of angina pectoris, pp. 425

Indications des revascularisations myocardiques avec angor chronique stable

Evaluation préopératoire du risque de décès

http://www.euroscore.org [195]

Evaluation préopératoire des complications postopératoires

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. pp. 117.

Bojar R. Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. pp. 117.

Postoperative complications of CAB surgery

With regard to the patients'general perception of theirWith regard to the patients'general perception of their currentcurrent

healthhealth status, 82 (59 %) consideredstatus, 82 (59 %) considered theirtheir health to be good or health to be good or

excellent, 40 (29 %) fair, and 16 (12 %) poor. Health perceptionexcellent, 40 (29 %) fair, and 16 (12 %) poor. Health perception

waswas unrelated to IMA use (p > 0.12) or completeness of unrelated to IMA use (p > 0.12) or completeness of

revascularization (p > 0.72). Whenrevascularization (p > 0.72). When asked, in retrospect, if theyasked, in retrospect, if they

wouldwould undergo CABG again, 106 (77 %) patients responded "yes, undergo CABG again, 106 (77 %) patients responded "yes,

definitely", whereasdefinitely", whereas only 8 (6 %) responded "no, definitely".only 8 (6 %) responded "no, definitely".

Quality of life wasQuality of life was evaluated by a standardized questions (Karnofsky).evaluated by a standardized questions (Karnofsky).

Over a 5Over a 5--yearyear followfollow--up : 89 % of patients were free of anginaup : 89 % of patients were free of angina afterafter bypassbypasssurgery. Eightysurgery. Eighty three percent werethree percent were totallytotally independent in the activities of independent in the activities of daily living afterdaily living after surgery; theysurgery; they could engage in moderatecould engage in moderate physicalphysical activity activity and go out shopping on theirand go out shopping on their own. 97 % of patients were living at home. own. 97 % of patients were living at home. Only 3 % were in assisted living facilities and rehabilitationOnly 3 % were in assisted living facilities and rehabilitation centers.centers.

Karnofsky performance status scores improvedKarnofsky performance status scores improved from a mean of 67 beforefrom a mean of 67 beforeoperation to 78 afteroperation to 78 after operation.operation.

ChronicChronic renalrenal failure and preoperativefailure and preoperative functional classification (NYHA) functional classification (NYHA) statusstatus werewere foundfound to to bebe sensitive sensitive predictorspredictors of of postoperativepostoperative qualityquality of of life life afterafter CABG; CABG; otherother coco--morbiditiesmorbidities ((diabetesdiabetes mellitusmellitus, congestive , congestive heartheartfailurefailure, stroke, hypertension, , stroke, hypertension, peripheralperipheral vascularvascular diseasedisease, and , and soso forthforth) ) werewere not not significantsignificant..

Wilson M. Am J Cardiol 2005; 95 : 761

Karnofsky Performance ScaleKarnofsky Performance Scale

Wilson M. Am J Cardiol 2005; 95 : 762

2.5 % population générale USA2.5 % population générale USA

11.7 % 11.7 % > 75 ans> 75 ans

Lancet 2006; 368 : 1005-11

Valve diseases thus represent an important public-health problem

0

2

< 45 45-54 55-64 65-74 ≥

75

4

6

8

10

14

%

Age

Prévalence des valvulopathies

Distribution des valvulopathiesDistribution des valvulopathies (cœur gauche)(cœur gauche)

SAO 43.1 %

Max. jet Veloc. ≥

2.5 m/sec.

IM 31.5 %IM ≥

2/4

SM 12.1 %IAO

13.3 %

Lung B. et al, Eur. Heart J. 2003; 24 : 1231-1243

Etiologies des sténoses aortiquesEtiologies des sténoses aortiques

Lung B. et al, Eur. Heart J. 2003; 24 : 1231-1243

Dégénératives81.9 %

Endocarditiques 0.8 %

Inflammatoires 0.1 %

Autres 0.6 %

Congénitales 5.4 %

Rhumatismales 11.2 %

16.8 % pts16.8 % pts < 50 ans< 50 ans

44.9 % 44.9 % 5050--70 ans70 ans

30 %30 % 7070--80 ans80 ans

8.3 %8.3 % > 80 ans> 80 ans

0.5 % 0.5 % > 90 ans> 90 ans

Lung B. et al, Eur. Heart J. 2003; 24 : 1231-1243

Distribution des âges des porteursDistribution des âges des porteurs d'une valvulopathied'une valvulopathie

Histoire naturelle des sténoses aortiques Histoire naturelle des sténoses aortiques

Légères Modérées Sévères

Pic vélocité (m/sec.)

Gradient moyen (mmHg)

Surface (cm2)

Surface indexée (cm2 / m2)

Progression

↑ pic vélocité 0.3 m/sec / an ↑

gradient moyen 7 mmHg /an

↓

surface 0.1 cm2 / an

< 3.0

< 25

> 1.5

3.0 - 4.0

25 - 40

1.0 – 1.5

> 4.0

> 50

< 1.0

< 0.6

Histoire naturelle des sténoses aortiquesHistoire naturelle des sténoses aortiques

Traitement médical des sténoses aortiques sévèresTraitement médical des sténoses aortiques sévères

Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 2007; 28 : 230-268

Indications opératoires des sténoses aortiques

Task Force Members. Eur Heart J 2007; 28 : 230

Choice of the prosthesis : in favour of bioprosthesis

Structural valve deterioration of bioprosthetic valves

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. Circulation, 2006 : e186

Lung B. et al. Eur Heart J 2003; 24 : 1231

Distribution between mechanical prosthesis and bioprosthesis according to age in patients operated on for aortic stenosis

Mortalité hospitalière après remplacement valvulaire aortique

Lung B. et al. Eur Heart J. 2005; 26 : 2714-2720

Mean age : 64 ± 13 y.

16.1 % pts < 50 y.46.4 % pts 50 – 70 y.32.1 % pts 70 – 80 y.5.4 % pts > 80 y.

Postoperative complications and deaths

Zingone et al. Ann Thorac Surg 2009; 87 : 71

Kolh et al. Eur Cardiovasc Surg 2007; 31 : 600

Eur J Cardiothoracic Surg; 2006; 30 : 722

Characteristics of patients with and without AVR

Eur J Cardiothoracic Surg; 2006; 30 : 722

Survival of patients with severe AS with and without AVR

Eur J Cardiothoracic Surg; 2006; 30 : 722

Eur Heart J 2006; 27 : 1690-1698

ActuarialActuarial survivalsurvival was 85 % at 1 year and 66 % at 5 years. was 85 % at 1 year and 66 % at 5 years.

AmongAmong hospitalhospital survivors, the score on the Karnofsky performance survivors, the score on the Karnofsky performance scale 1 monthscale 1 month afterafter dischargedischarge hadhad improved 50 % from a preoperativeimproved 50 % from a preoperative median score of 30 % (severlymedian score of 30 % (severly disabled, requiringdisabled, requiring special care) to special care) to a postoperativea postoperative median score of 80 % (being able to perform normal median score of 80 % (being able to perform normal activityactivity withwith onlyonly moderatemoderate symptoms). The New York Heart symptoms). The New York Heart Association classification improved a median of 2 classes in thiAssociation classification improved a median of 2 classes in this s group. Thesegroup. These benefitsbenefits werewere sustainedsustained at the 3at the 3--monthmonth followfollow--up.up.

Arch Surg. 1998; 133 : 887-893

Edwards SAPIEN Medtronic CoreValve

Péricarde bovinStent Inox (balloon expandable) 14-16 mmTailles 23 et 26Introducteur 22 – 24 F (transfémoral)

26 F (transapical)

Péricarde porcinStent Nitinol (auto expandable) 50 mmTailles 26 et 29Introducteur 18 F (transfémoral)

(21 F transapical)

PAVIPAVI

S. Ao calcifiée (pure ou prédominante) < 0.7 cmS. Ao calcifiée (pure ou prédominante) < 0.7 cm22

(bioprothèse dégénérée : valve(bioprothèse dégénérée : valve--inin--valve)valve)Symptomatologie NYHA III / IVSymptomatologie NYHA III / IVContreContre--indications chirurgie conventionnelleindications chirurgie conventionnelle-- comorbidités : Euroscore comorbidités : Euroscore ≥≥ 20 20

score Parsonnet score Parsonnet ≥≥ 3030STS score STS score ≥≥ 2020

-- anatomie chirurgicale hostile : déformations thoraciquesanatomie chirurgicale hostile : déformations thoraciquesséquelles de brûlureséquelles de brûlure

de radiothérapiede radiothérapieaorte porcelaineaorte porcelainepontages perméables mal placéspontages perméables mal placés

-- cirrhose ?cirrhose ?

Espoir survie > 1 an / de bonne qualitéEspoir survie > 1 an / de bonne qualitéConsensus cardiologues Consensus cardiologues –– chirurgiens chirurgiens –– anesthésistes anesthésistes ––

réanimateurs réanimateurs -- gériatresgériatresEur. J. Cardiovasc. Surg 2008; 34 : 1-8

Sélection des patients

Bicuspidie aortique Bicuspidie aortique Calcifications valvulaires verruqueuses / Calcifications valvulaires verruqueuses / asymétriquesasymétriquesEndocardite active Endocardite active Sténose non protégée du TCSténose non protégée du TCSténoses coronariennes proximales multiples Sténoses coronariennes proximales multiples non corrigeables par PTCA (ou technique hybride)non corrigeables par PTCA (ou technique hybride)Bourrelet septal Bourrelet septal Bioprothèse valvulaire mitrale en placeBioprothèse valvulaire mitrale en placeThrombus apicalThrombus apical

Eur. J. Cardiovasc. Surg 2008; 34 : 1-8The leaflet – Edwards lifesciences. 2008; 7

Contre-indications au PAVI

Jonction sinoJonction sino--tubulaire > 45 mmtubulaire > 45 mmAnneau aortique < 19 mm / > 25 mm ou non dilaté Anneau aortique < 19 mm / > 25 mm ou non dilaté par ballon de valvuloplastie 23 mmpar ballon de valvuloplastie 23 mmPréférence personnelle du patient sans contrePréférence personnelle du patient sans contre--indication à une opération conventionnelleindication à une opération conventionnelleAngor instable Angor instable AVC récentAVC récentEmbolie pulmonaire récenteEmbolie pulmonaire récenteFEG < 20 %FEG < 20 %Infarctus < 1 moisInfarctus < 1 moisSaignement actif / coagulopathieSaignement actif / coagulopathie

Eur. J. Cardiovasc. Surg 2008; 34 : 1-8The leaflet – Edwards lifesciences. 2008; 7

Contre-indications au PAVI

Iliaques : Iliaques : -- < 6 mm (CoreValve) / < 9 mm (Edwards Sapien)< 6 mm (CoreValve) / < 9 mm (Edwards Sapien)-- calcifications sévèrescalcifications sévères-- tortuositéstortuosités

Aorte : Aorte : -- anévrismes Ao. thoracique / abdominale avecanévrismes Ao. thoracique / abdominale avecprotrusion du thrombusprotrusion du thrombus

-- coarctationcoarctation-- angulationsangulations-- arche "gothique"arche "gothique"-- calcifications / athérome sévères arche et calcifications / athérome sévères arche et aorte ascendanteaorte ascendante

ContreContre--indications à la voie transapicaleindications à la voie transapicaleRéparation anévrisme VG (Dohr)Réparation anévrisme VG (Dohr)Péricarde calcifiéPéricarde calcifiéBPCO sévèreBPCO sévèreApex inaccessibleApex inaccessible

Eur. J. Cardiovasc. Surg 2008; 34 : 1-8

Contre-indications à la voie transfémorale

The Belgian TAVI Registry Procedural success

The Belgian TAVI Registry 1-month MACE and survival

The Belgian TAVI Registry Long-term survival

ConclusionsConclusions

Les octogénaires semblent pouvoir être opérés de Les octogénaires semblent pouvoir être opérés de pontages coronariens / remplacement valvulaire pontages coronariens / remplacement valvulaire aortique avec un risque opératoire qui reste aortique avec un risque opératoire qui reste acceptable.acceptable.

Les octogénaires opérés avec succès semblent Les octogénaires opérés avec succès semblent avoir une espérance de vie qui rejoint celle de la avoir une espérance de vie qui rejoint celle de la population normale et une bonne qualité de vie.population normale et une bonne qualité de vie.

L'efficacité et la durabilité des remplacements L'efficacité et la durabilité des remplacements aortiques "percutanés" restent à valider. aortiques "percutanés" restent à valider.

Résultats voie transfémorale, valve CoreValve

J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53 : 1829-36

Résultats voie transapicale, valve Edwards Sapien

J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53 : 1829-36

Résultats voie transfémorale, valve Edwards Sapien

J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53 : 1829-36

Wilson M. Am J Cardiol 2005; 95 : 762

Survie à long terme des octogénaires après pontage coronaire

Dtsch Arztebl Int. 2009; 106 : 416

Morbidité après remplacement valvulaire aortique chez l'octogénaire

Melby SJ. et al. Ann Thorac Surg. 2007; 83 : 1651-7

Mortality rates wereMortality rates were high in somehigh in some subgroupssubgroups

The mortality rate was 40 % (2/5) for immunologicallyThe mortality rate was 40 % (2/5) for immunologically

compromised patients, 45 % (5/11) for patients whocompromised patients, 45 % (5/11) for patients who required required

an intraaortican intraaortic balloonballoon pump (IABP) intraoperatively or pump (IABP) intraoperatively or

postoperatively, 20 % (5/20) for thosepostoperatively, 20 % (5/20) for those whowho hadhad undergoneundergone

previousprevious cardiaccardiac surgery, 41 % (12/29) for thosesurgery, 41 % (12/29) for those whowho hadhad

postoperativepostoperative renalrenal failure (rise of serumfailure (rise of serum creatinine creatinine

to to ≥≥ 2.0 g/dL), and 38 % (3/8) for those2.0 g/dL), and 38 % (3/8) for those whowho hadhad postoperative postoperative

permanent stroke.permanent stroke.

Melby SJ. et al. Ann Thorac Surg. 2007; 83 : 1651-7

Operative results

Kolh et al. Eur Cardiovasc Surg 2007; 31 : 600

Eur Heart J 2006; 27 : 1690-1698

Eur Heart J 2006; 27 : 1690-1698