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Lésions traumatiques du tendon distal du biceps brachial à l’échographieL BOUILLEAU (1), P OMOUMI (1), G AZULAY (2),

MJ BORIE (1), A ROLON (2), L FAVARD (1), D ALISON (1)

(1)TOURS – France(2)BUENOS AIRES - Argentine

Objectifs pédagogiques

•Connaître l’épidémiologie, la biomécanique et la clinique

des lésions traumatiques du tendon distal du biceps.

•Connaître les différentes atteintes tendineuses et leur prise

en charge thérapeutique.

•Maîtriser la technique et la sémiologie de l’échographie

pour cette indication.

•Connaître la place et l’apport de l’échographie dans

l’urgence.

Muscle biceps

• Muscle superficiel, loge antérieure du bras

• Actions:

• Rapports anatomiques (cf schéma):– Son tendon distal de 7 cm, croise le muscle brachial en avant

du coude• Rappel: le brachial se termine médialement sur la tubérosité ulnaire

– Proximités vasculo-nerveuses :• Médialement:

– A humérale (qui se divise au coude en A radiale et A ulnaire)– N médian (entre biceps et brachial)

• Latéralement:– A radiale (branche de division de l’A humérale)– N radial (rejoint l’A radiale par un trajet latéral au coude)

principal muscle supinateur

fléchisseur du coude

Anatomie distale du tendonTerminaison double:

• 1 tendon principal, fixé sur la tubérosité radiale

• 1 extension fibreuse vers l’aponévrose des muscles

épicondyliens médiaux :

« bandelette médiale » ou « fascia antébrachial » ou

« lacertus fibrosus » → Limite, lorsqu’elle est intacte,

l’ascension du tendon principal rompu.

Bourse séreuse bicipito-radiale,

en profondeur de l’enthèse (visible en imagerie uniquement s’il

existe un épanchement).

Remarque: tendon non synovialisé (donc pas de «

ténosynovite »!).

Vue antérieure de la région du coude droit

M Biceps

M Brachial

Tendon distal

A et Nradial

A Humérale

Lacertusfibrosus

A et N Ulnaire

Coupe transversale du coude

Av.

Ext.

H

U

Lacertusfibrosus

Tendonbicipital

N Radial

M épicond. Lat

M Brachial

M Triceps

M épicond.Med.

A HuméraleN Médian

Épidémiologie

Atteintes traumatiques distales rares*:

• concerne quasi exclusivement l’homme

• âge moyen (45 ans)

• bras dominant +++

Pronostic fonctionnel en jeu

• concernant surtout la supination +++

• Impact socio professionnel du travailleur manuel,

du jeune ou du sportif

* 3 à 10% de l’ensemble des lésions bicipitales

Biomécanique

kg

Circonstances de survenue :

• traumatisme direct,

• traumatisme indirect :

- élévation du membre supérieur

contre résistance,

- coude en flexion contrariée à 90°

(avulsion ou rupture intratendineuse),

- ou coude en extension

(rupture à la jonction myo-tendineuse),

- main en supination.

Types lésionnels

Sur Tendon sain: (par ordre de fréquence)

1. avulsion apophysaire (tubérosité

radiale) +++

2. rupture intra-tendineuse complète

3. désinsertion à la jonction musculo-

tendineuse (peu habituelle au biceps)

Sur Tendon dégénératif (étiologie micro-

vasculaire, conflits radio-ulnaires en pronation):

Rupture partielle intra-tendineuse, rare.

Clinique

• Douleur aigue initiale, œdème et ecchymose du pli du coude.

• Rétraction en boule du muscle dans la loge antérieure du bras (si rupture complète).

• Inhibition douloureuse de la supinationet de la flexion du coude.

Conduite à tenir

• Options thérapeutiques selon:– Type lésionnel– Ancienneté du traumatisme et réversibilité de

la rétraction bicipitale*– Compromis fonctionnel: Flexum / supination

(coté dominant, activité professionnelle ou sportive ?)

*Impossibilité d’un rapprochement des berges tendineuses à moins de 70°de flexion du coude. Rétraction installée en quelques semaines en cas de rupture associée du lacertus fibrosus.

Traitement chirurgical des ruptures complètes

Intérêt: récupération motrice ++

Ténoplastie avant rétraction fixée du biceps

Complications décrites: échec fonctionnel (flexum +++), ossifications intra-musculaires, synostose radio-ulnaire, lésions nerveuses (voie d’abord)…

Avulsion apophysaire

réinsertion chirurgicale ++

90% de bons résultats algo-fonctionnels

Rupture intra-tendineusecomplète

suture anatomique sur la tubérositéradiale (+/- greffe tendineuse)

fixation au muscle brachial

perte de la force de supinationT

yp

es l

ésio

nn

els

Traitement orthopédique

Principes: immobilisation temporaire puis renforcement musculaire de la flexion/supination et lutte contre le flexum.

Indications: si la rétraction bicipitale est trop importante ou si les lésions sont incomplètes:

Désinsertion musculo-tendineuse

traitement conservateur +++

suture chirurgicale difficile et peu satisfaisante

Rupture partielle

+/- infiltration de dérivés cortisonés

+/- chirurgie différée

Ty

pes

lés

ion

nel

s

Imageries

• Radiographies standards à la recherche de:– un arrachement apophysaire +++

(avulsion tubérosité radiale) – un enthésophyte radial (signe dégénératif)– ou un diagnostic différentiel (hémarthrose, fracture)

• Imageries en coupe– Échographie +++ (cf)– IRM (si doute sur rupture partielle ou intégrité du

lacertus fibrosus): positionnement en flexion du coude, abduction de l’épaule et supination

– TDM mauvaise exploration des parties molles.

Echographie

• Matériel: – sonde linéaire superficielle à haute fréquence

(7,4 à 10 MHz),– matériel d’interposition non indispensable,

• Coupes annotées, incidences orthogonales et comparatives.

• Mode panoramique, afin de reconstruire une plus grande longueur du plan de coupe étudié

Échographie:sémiologie normale

– Le tendon, de trajet perpendiculaire au faisceau US est très échogène avec de très nombreux petits échos linéaires parallèles entre eux et parallèles à son grand axe.

– Artéfact d’anisotropie dans la portion terminale oblique du tendon (cf: schéma)→ allonger le tendon en forçant l’extension du coude et la supination de l’avant-bras.→ modifier l’incidence du faisceau (incliner la sonde ou mode trapézoïdal).

Echographie: en pratique

• Positionnement: coude en extension, avant-bras en supination.

• Étude dans les plans longitudinal et transversal au tendon bicipital.

Les fibres du tendon distal du biceps sont courbées et plongent en profondeur vers le tubercule radial, ce qui entraîne un artéfactd’anisotropie à l’enthèse.

Echographie: en pratique

A.ROLON

**

L’hyperextension et la supination forcée de l’avant-bras permettentd’allonger les fibres tendineuses, éliminant l’anisotropie.

Echographie: en pratique (2)

A.ROLON A.ROLON

Echographie: en pratique (3)

Vue longitudinale du tendon avec

artéfact d’anisotropie.

Hyperextension et supination forcée,

permettant d’éliminer l’artéfact.

Échographie:Lésions musculo-tendineuses récentes

– Hématome: plage hypo échogène à limites plus ou moins nettes (collection).

– Désinsertion musculo-tendineuse ou rupture intra-tendineuse: solution de continuitédans la structure fibrillaire musculaire ou tendineuse, plus ou moins étendue. Au maximum, aspect en battant de cloche de la rupture complète au sein de l’hématome.

– Avulsion tubérositaire: écaille osseuse hyper échogène avec cône d’ombre et hématome.

– Rupture partielle intra-tendineuse : le tendon parait plus ou moins épaissi, continu et irrégulièrement hypoéchogène (tendinopathie dégénérative sous-jacente).

Aspect échographique:coupe longitudinale

Hum. Rad.

Jonction myo-tendineuse

Tendonbicipital

M Brachial

Avulsionapophysaire

Rupture complèteintra-tendineuse

Tendon distal

Tendon bicipital rétracté

Hématome anéchogène

Rupture complète (US/IRM)

brach

hum

hématome

brach

US, Long

US, transv IRM, T2, transv

Tendon bicipital rétracté

Avulsion apophysaire (US)

Tub. radiale

Longitudinal coude

*

Ecailleosseuse

Épanchement de la bourse

Tendon bicipital

Désinsertion myotendineuse

biceps Tendonbicipital

Brachial

Côté sain Côté pathologique

Fibres musculaires superficielles distales irrégularités

Long jonction myotend biceps

Ruptures intra-tendineuses sur Tendinopathie

Tub. radialehum

brachial

tendon

Longitudinal coude

Hypoéchogène, hétérogène et épaissi

Compte-rendu échographique

• Bilan lésionnel pour le chirurgien:

– Préciser le côté dominant– Caractérisation lésionnelle– Rupture: localisation, étendue, aspect des berges

tendineuses, quantification de la rétraction

– Confrontation radiographique (avulsion apophysaire +++)

– Rupture partielle sur tendinopathie: discuter infiltration (échographie interventionnelle)

– Doute ou défaut de concordance US/clinique: IRM(lacertus fibrosus, rupture partielle intra-tendineuse…)

MESSAGES A RETENIR

• La rupture distale complète est rare mais peut faire discuter d’une réinsertion chirurgicale dans un délai rapide.

• Elle survient au cours d’une extension contrariée du coude. • La rétraction musculo-tendineuse dépend de l’ancienneté

de la rupture et de son extension au lacertus fibrosus.• Une rétraction au dessus du pli du coude peut compromettre

une réinsertion.

L’échographie est un examen sensible, accessible et non

agressif, permettant de faire le diagnostic positif de ces lésions, de même que des lésions musculo-aponévrotiques ou des arrachements ostéo-ligamentaires associés.

biblio

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