jean-michel chevalier hôpital r picqué. bordeaux armées p f i c é

Jean‐Michel ChevalierHôpital R Picqué. Bordeaux Armées

P  F i  C é  Pr François Carré  CHU ‐ Rennes -ÉÓÅ Û ÊÏÕÒ ΪίȤΪάȤΪγ

Exercice musculaire @ valvulopathie asymptomatiqueeffets mal précisés

Aggravation de la valvulopathie ?  Surtout si régurgitation ?Aggravation de la valvulopathie ?  Surtout si régurgitation ?

Rupture de cordage ?

Aggravation de la dysfonction VG ou VD ?

A th i   i l i     t i l i ?Arythmies auriculaires ou ventriculaires?

OAP ?

Mort subite ?

Augmentation des diamètres aortiques selon l’intensité et l’anciennetéde l’entraînement de 100 haltérophiles jeunes (22 +/‐ 3,6 ans).

Avec 5 IAo minimes et 4 modérées. Bigi MA , Asmali A. Am J Cardiol 2007; 100: 528‐30.

- Recommandations / pratique du sport de haut niveau avec une « petite » valvulopathie?.- Engouement +++ / activité physique et sportive chez le « tout venant » éventuellement porteur d’une valvulopathie pouvant potentiellement s’aggraver.

Euro Heart Survey : 5001 patients inclus, dans 92 centers de 25 pays Européens in 2001: 3/4 = native valve disease:

Rétrécissement Aortique = 43 % qInsuffisance Mitrale = 34%Insuffisance Aortique = 13 % Rétrécissement Mitral = 10 %

Valvular heart disease in the community: a European experience. Iung B, Baron G, Tornos P, Gohlke C, Butchart EG, Vahanian A. Curr Probl Cardiol. 2007 Nov; 32(11):609-61

Rétrécissement AortiqueRétrécissement Aortique

Effort dynamique intense:obstacle VG-Ao des résistances périphériquesdes résistances périphériques

PAS avec hypoperfusion périphérique, coronaire et cérébrale.

Eff t i ét i é i t é i hé i i i t VGEffort isométrique: résistances périphériques + pression intra-VG.

Risques d’arythmie car stimulation catécholergique+ HVG + ischémie myocardique…

4% des morts subites chez les jeunes athlètes (Maron BJ. JAMA 1996; 276:199-204).

Insuffisance Aortique

Aucune étude longitudinale

Au repos: la bradycardie fuite et favorise DTDVG.p y

A l’exercice:Dynamique: tachycardie + vasodilatation peuvent la régurgitation

Isométrique: résistances périphériques donc gradient Ao-VG et aggravation possible de la fuite.

Difficulté d’interprétation de la FE repos + effort: précharge FE normalisée?

et le « cœur d’athlète » est souvent un peu globuleux sans IAoet le « cœur d athlète » est souvent un peu globuleux sans IAo

Rétrécissement MitralRétrécissement Mitral

A l’effort: gradient OG-VG pressions pulmonaires

Si effort intense: OAP ? Arythmie SV et FA?

Risque d’accidents emboliques?

Possibilités sportives selon taille de l’OG: VO max < VO théoriquePossibilités sportives selon taille de l OG: VO2 max < VO2 théorique

Problème AVK / sports de contacts ou course d’endurance

Insuffisance MitraleInsuffisance Mitrale

Exercice dynamique: Modéré: peu de variation de la fraction régurgitée p g gIntense: de la fuite et PA Pulmonaire.

Exercice statique:Exercice statique:faible élévation du DC mais Résistances Périphériques, fuite mitrale et PAP

Risque de - FA selon dilatation OG rupture de cordages / IM dystrophique- rupture de cordages / IM dystrophique

I ffi t i idInsuffisance tricuspide

Très fréquente, souvent fonctionnelle (post MCNO ou valvulopathie gauche ou anomalie respiratoire chronique)valvulopathie gauche ou anomalie respiratoire chronique)

Aucune étude / risque IT isolée et compétition:surcharge volumétrique du ventricule droit ?

Echo d’effort ++: HTAP ?c o d e o t

Tous sports en compétition autorisési i VD l POD < 20 hsi pression VD normale avec POD < 20mmhg.

ECHOGRAPHIE chez l ’ENDURANT

Hypertrophie‐dilatation VG modérées et harmonieuses 

il i d illDilatation des oreillettes

Variations du flux mitral ? ↑ pic + vitesse onde E                p↑ rapport E/Aonde A normale ou basse apport du DTI à l’anneaupp

Flux veineux pulmonaire anormal ?

Dilatation des cavités droites ?

Variations du flux tricuspidien(dysfonction diastolique?)

É h 3 D d lÉchos 3 D: dilatation VG + OG KING. J Am Coll Cardiol 2002.40(2): 325‐9.

CNCF Strasbourg 18 09 03

RECOMMANDATIONS ?

Recommandations Américaines

J Am Coll cardiol 2005;45:1312‐75

Eur Heart J 2005;2‐:1422‐45

Recommendations for the management of individuals with acquired valvular heart diseases who are involved in leisure-time physical activities or competitive sports.

Mellwig KP, van Buuren F, Gohlke-Baerwolf C, Bjornstad HH.

Valvulopathie ? Evaluation clinique

Mellwig KP, van Buuren F, Gohlke Baerwolf C, Bjornstad HH.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008 Feb;15(1):95-103.

Valvulopathie ? Evaluation clinique

InterrogatoireAntécédent: - familiaux: mort subite?

- personnels: souffle, RAAPratique sportive: - rythme (loisir, compétition?), q p y ( , p ),

- durée, intensité, environnement Symptomatologie: - syncope, dyspnée,

- douleur thoracique, palpitations?q , p pExamen physique

TA aux 2 bras + pouls périphériques.Caractères d so ffle (a sc ltation co ché/debo t)Caractères du souffle (auscultation couché/debout):

- systolique éjectionnel: fréquent chez le sportif (longiligne)- diastolique: pathologique

Morphotype Marfanoïde?

Valvulopathie? ECG: attention aux atypies du sportifECG: attention aux atypies du sportif

Radio du thorax: « big is not always bad »g y

Echocardiographie de repos +++:Dilatation-hypertrophie modérée et harmonieuse des cavités cardiaques du cœur d’athlèteRégurgitations physiologiques fréquentes.Régurgitations physiologiques fréquentes.

Autres: EE (VO2 max), Holter rythmique, Echo d’effort. Maréchaux S, et coll. Clinical value of exercise Doppler echocardiography

in patients with cardiac-valvular disease. Arch Cardiovasc Dis. 2008 May;101(5):351-60.

Classification des sports selon les composantes statiques ou dynamiquesselon les composantes statiques ou dynamiques

III. For

t> 50

% CM

e

odéré

0% CM

 statiqu

e

ble

II. M

o20 –

5

mpo

sante 

I.Fa

ib< 20

% CM

Com

A. Faible< 40% VO2 max

B. Modéré40 – 70% VO2 max

C. Fort> 70% VO2 max

Composante dynamiqueComposante dynamique

Mitchell JH et all. 36th Bethesda Conference: Eligibility Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities. Classification of Sports. J Am Coll Cardiol. 2005 Apr 19; 45(8): 1364‐7.

Pas de CIPas de CI au sport de compétition si

Fuite Aortique ou fuite Mitrale minime ou modéréeFuite Aortique ou fuite Mitrale minime ou modérée

PVM sans signe de gravitéPVM sans signe de gravité

Rythme sinusal sans arythmie

VG non dilaté (DTDVG < 60mm; Vol TSVG <55mL/m2)

Fonction VG normale (FE > 50-60%)

R t i ti l tiRestrictions relatives RM minime (surface > 1,5 cm2) tous sports sauf IIIC

Sports IA, IB, ou IIA, IIB:

RM en FA IM minime ou modérée sans FA avec dilatation VG modérée

Bicuspidie Ao et Ao (40-45 mm) pas sport de contactp ( ) p pRAo minime

IT minime ou modéréeSténose tricuspide asymptomatiqueSténose tricuspide asymptomatique

Valvuloplastie, bioprothèse ou prothèse mécanique fonctionnelles

Sports IA (billard golf bowling tir):Sports IA (billard, golf, bowling, tir):

Bicuspidie et Ao > 45 mmIAo avec dilatation VG progressive , RAo modéréRAo modéré

P d t étiti iPas de sport en compétition si:IAo sévère!

IAo minime ou modérée avec dysfonction VGet/ou dilatation aorte (> 45mm)et/ou dilatation aorte (> 45mm) et/ou arythmies sévères

IM dil t ti VG (> 60 55 L/ 2)IM avec dilatation VG (> 60mm ou 55mL/m2)PVM avec signe de gravité.

RAo sévère !RAo modéré avec dysfonction VG.

Toute INFECTION FEBRILE (myopéricardite?) même sans valvulopathie significative!

V l l thi i éValvulopathies « corrigées » Discussion ++ de la technique chirurgicale chez le sportif:Discussion ++ de la technique chirurgicale chez le sportif:

voie d’abord? bioprothèse ou valve mécanique? AAP? AVK? …

Correction (chirurgie ou ballonnet) ne signifie pas guérison complète:Correction (chirurgie ou ballonnet) ne signifie pas guérison complète:importance du bilan au décours;ne jamais surestimer à priori les résultats (sinon faux espoirs).f é t di t l l i é id l d t/ d’ ff tfréquent gradient valvulaire résiduel de repos et/ou d’effortparfois dysfonction VG à l’effort.

Problème des traitements au long cours:anticoagulant ++, bétabloquants, …

Sport en compétition et valvulopathies « corrigées »valvulopathies « corrigées »

Recommandations.Pellicia A. Eur heart J; May 2005.Pellicia A. Eur heart J; May 2005.

Mellwig KP, Bjornstad HH. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil; Fev 2008; 15 (1): 95-103.

Prothèse avec fonction VG repos + effort (EE et/ou écho) normale:IA, IB, IIA , IIB (éviter IIB si prothèse aortique)

Plastie mitrale: pas de sport de contact mais sports IA, IB, ou IIA.

Valvulotomie mitrale (percutanée ou chirurgicale): prudence /sport.

Homogreffe + Ross procédure: devenir à long terme ? sports IA, IB, IIA.

Traitement anticoagulant pas de sport de contact !

Evolutivité rhumatismale

Pas de sport intense ni de compétition pendant 6 mois

Reprise de la compétition après 6 mois si :pas de valvulopathie significative

d é i ditpas de péricarditeECG normalbiologie normale bonne fonction VG repos et effortperformance adaptée au sport choisientraînement repris progressivement avant la compétition.

Valvulopathie: quelle activité sportive?Recommandation = Evaluation annuelle:

Clinique: asymptomatique ?

ECG de repos

ETT : obligatoire post chirurgieETT : obligatoire post chirurgieplace ++ Echocardiographie d’effort : PAPs < 60 mm Hg ?si poly-valvulopathie: décision sur la valvulopathie la + sévère.

EE : montée tensionnelle d’effort normale ?capacité physique adaptée / sport envisagé?

+/- Holter: arythmie non sévère?

En principe, le diagnostic de valvulopathie est facilement posé.Et les recommandations /sport relèvent du bon sens. p

Mais …. attention / sportif de haut niveau  d’entraînement car l’association souffle + hypertrophie électrique + dilatation cavitaire 

f l l l’ h f let minime fuite  valvulaire à l’écho peut signifier …  cœur normal !

MERCIRC@

BON SPORT

CNCF Strasbourg 18 09 03