insuffisance hépatique aiguë. 1986: les critères de clichy etude pronostique chez 115...

Insuffisance hépatique aiguë

1986: les critères de Clichy

• Etude pronostique chez 115 observations

d’hépatite fulminante B (1972-1981)

• Mortalité : 78%

• Facteurs pronostiques: (a) age (b) facteur V

• Critères de TH:

Bernuau J et al. Hepatology 1986; 6: 648.

Age < 30 ans Encéphalopathie Facteur V < 20%

Age > 30 ans Encéphalopathie Facteur V < 30%

Critères de TH: applications

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pt 1pt 2pt 3 pt 4pt 5pt 6pt 7pt 8

Critères absents

encéphalopathie

Critères présents

Transplantation

Epidémiologie: changements

1. Diminution de l’incidence globale de l’IHA hépatites fulminantes B

3. IHA / réactivation du VHB traitements immunosuppresseurs

4. Emergence des hépatites (sub)fulminantes de cause indéterminée

5. intoxications par le paracétamol

Critères de Clichy: 115 hépatites fulminantes B entre 1972-1981

Perspectives:

• Réapparition des hépatites aiguës B ? ( vaccination)

• Emergence du VHE ?

39%

13%4%7%

6%

14%

17%

paracétamol médicaments VHA VHB

ischémie autres indéterminée

US (n=308)

Ostapowicz, Ann Int Med 2002

Beaujon (n=164)

2003-2007

Epidémiologie: changements

Critères de Clichy: 115 hépatites fulminantes B entre 1972-1981

Transplantation: état des lieux

Vivant

DCD

75%

5%

5%10% 5%

TH vivant

Amélioration

Critères absents mais DCD

DCD sur liste / séquelles neuro

TH futile

Insuffisance hépatique et défaillance d’organes

Contexte Bénéfice de la TH

Insuffisance hépatique isolée oui

Défaillance multiviscérale conséquence d’une insuffisance hépatique

oui

Défaillance multiviscérale incluant une insuffisance hépatique

non

Comment améliorer les résultats ?

• ObjectifsRéduire le taux de progression insuffisance hépatique

sévère insuffisance hépatique grave

Réduire la mortalité en liste d’attente pour les malades qui ont les critères

Améliorer les résultats de la transplantation

• MoyensN-acétyl cystéine généralisée

Traitement de l’œdème cérébral

Dialyse à l’albumine (MARS®)

Transplantation hépatique auxiliaire

N-acétyl cystéine et hépatites non liées au paracétamol

NAC Placébo p

Patients 81 92

Survie globale 70% 66% ns

Survie sans TH

Globale 39% 27% ns

Encéphalo I-II 52% 30% 0,02

Encéphalo III-IV 9% 22% ns

Etude multicentrique, randomisée, US

Lee WM, AASLD 2007, abstract.

Blood circuit

Dialysate circuit

Albumin circuit

diaMARS® AC250 adsorber (Activated

carbon adsorber)

diaMARS® IE250 adsorber (Anionic

exchanger)

Dialyse à l’albumine (MARS®)

MARS®: effets au cours de l’IHA

Amélioration

• Hémodynamique oui *

PAM oui

RVS oui

• Encéphalopathie métabolique probable

• Œdème cérébral incertain

• Survie ?

* Schmidt LE et al. Liver Transpl 2003; 9: 290.

MARS : étude FULMAR

MARS® Contrôle* p

Patients 53 49 -

Paracétamol 36% 26% ns

Survie intention de traiter 85% 75% ns

Survie per protocole 83% 75% ns

Survie/paracétamol 85% 68% ns

Etude multicentrique, contrôlée, Française

Saliba F et al. AASLD 2008; abstract. *EER

MARS : Quelle place ?

Systématique non

Systématique en attente de TH non

Instabilité hémodynamique en attente de TH

possiblement

Œdème cérébral en attente de TH Bénéfice du doute

Nouvelles études nécessaires oui

Indications: limitées

IHA : histoire naturelle

0

10

20

30

40

50

60

70

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90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pt 1pt 2pt 3 pt 4pt 5pt 6pt 7pt 8pt 9pt 10

Transplantation

?

Transplantation auxiliaire

Le foie peut régénérer même sans hépatocytes

Intoxication par l’amanite phalloïde

Dec 2006

Apr 2008

Des cellules souches aux hépatocytes

Korbling M et al. N Engl J Med 2002; 346: 738.

• 6 patientes (XX) recevant une transplantation de cellules souches hématopoïétiques avec un donneur masculin (XY)

• Biopsie hépatique dans les suites (GVH, hépatite médicamenteuse…)

Présence d’hépatocytes du donneur

(XY) sur la biopsie hépatique du

receveur

2 semaines après la transplantation

Jusqu’à 7% des hépatocytes

Apoptose et maladies du foie

Apoptose:• Suicide altruiste des

cellules• Mécanisme actif• Formation corps

apoptotiques• Apoptose par des

macrophages sans réaction inflammatoire

Pessayre D et al . J Hepatol 1999; 31: 760

« Apoptosis » & « Liver » : 1060 références PubMed

« Macro » apoptose du foie

Mai 2005

Mai 2008