insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ? dr codjia rene cardiologue

Insuffisance cardiaque en pratique Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ?quotidienne ?

Insuffisance cardiaque en pratique Insuffisance cardiaque en pratique quotidienne ?quotidienne ?

DR CODJIA RENE CARDIOLOGUE

définitions• Insuffisance cardiaque

– Insuffisance cardiaque systolique (F Ejection ventriculaire gauche < 45% (N 60%)

• Cardiopathie dilatée

• Cardiopathie ischémique

– Insuffisance cardiaque diastolique (FE > 45%) ou maintenant à fonction systolique conservée (censé être plus clair…)

• Dysfonction VG ce qui est de l’IC vraiment asymptomatique (deux escaliers en marchant vite..…

INSUFFISANCE CARDIAQUE

• Epidémiologie (USA)– Prévalence :

• 4,7 millions de patients– Mortalité à 6 ans

• 80 % chez l’homme• 65 % chez la femme

• Augmentation de la prévalence avec l’âge et le vieillissement des populations

• En France 500000 CAS • 1ere cause d’hospitalisation en cardiologie ,à

SENLIS aussi

L’insuffisance cardiaque vous (nous) guette !

Plus on est âgé…plus on souffre d’IC…

ETICS (EEpidémiologiepidémiologie etet TThérapeutiquehérapeutique dede l’l’IInsuffisancensuffisance CCardiaqueardiaque dans ladans la SSommeomme): results

Incidence of HF

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

1616

Inc

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00

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20 à 3920 à 39yearsyears

40 à 4940 à 49 years years

50 à 5950 à 59 years years

60 à 6960 à 69 years years

70 à 7970 à 79 years years

> 80> 80 years years

1.92 ‰ inhabitants-per year1.92 ‰ inhabitants-per year

N = 799 patientsN = 799 patients

0.06 0.310.76

2.05

7.12

14.72

Tribouilloy C et al. Arch Mal Cœur 2004

NYHA 1 patient Totalement asymptomatique.

NYHA 2 patient symptomatique pour des efforts notables (deux escaliers,…courses,…)

NYHA 3 patient gêné pour des efforts assez faibles (fatigue ou essoufflement ) pour

marche en terrain plat, qq marches etc,…

NYHA 4 gène pour des efforts minimes ou au repos (habillage)

77,60%

4,50%7,20%

20,20%

32,10%35,70%36,90%

61,80%

86,90%

Diuretic agents

ACE-IBetaBlockers

Cardiac glycosides

Nitrates

Spironolactone

IV Inotropic agents

ARAAnticoagulant/

Antitrombotic

BREAKDOWN HEART FAILURE MEDICATIONSN = 11 304 patients

Faisons nous bien au quotidien ?

Prise en charge du patient insuffisant cardiaque en classe

NYHA 1…IEC et pas de diurétiques

Prise en charge du patient insuffisant cardiaque en classe

NYHA 2 et 3…

Optimiser les diurétiques

Un réflexe ?….

Recommandations dans l'insuffisance cardiaque chronique

rétention hydrique combinaison

(sous surveillance)

si FA ou si d’uneIC sévère en RS

I II III IVClasse NYHA

IEC

Diurétiques

Bêtabloquant

Digoxine

Spironolactone

Candesartan

post-IDM

si FA

indiqué

si IEC non toléréOu added

combinaison

(sous surveillance)

si IEC non toléréOu added

indiqué indiqué indiqué

indiqué

indiqué indiqué

indiquéindiqué

En pratique

• Soignent les signes et pas la maladie…• Dose adaptée à la congestion• Associé à un régime peu salé…• Intérêt des associations diurétiques en cas

de surcharge réfractaire (Esidrex et lasilix…).

• Le moins possible et le moins longtemps possible…

Blocage du système Rénine Angiotensine

Chez tout le monde, tout le temps, jusqu’où ???….

Recommandations dans l'insuffisance cardiaque chronique

rétention hydrique combinaison

(sous surveillance)

si FA ou si d’uneIC sévère en RS

I II III IVClasse NYHA

IEC

Diurétiques

Bêtabloquant

Digoxine

Spironolactone

Candesartan

post-IDM

si FA

indiqué

si IEC non toléréOu added

combinaison

(sous surveillance)

si IEC non toléréOu added

indiqué indiqué indiqué

indiqué

indiqué indiqué

indiquéindiqué

La poly thérapie IEC / Candesartan…

Une réalité? Un bénéfice ? Une contrainte ?

0 1 2 3 années0

10

20

30

40

50

Placebo

Candesartan

3.5

483 (37.9%)538 (42.3%)

%

Réduction du Risque 15% (p=0.011)

CHARM-Added : CHARM-Added : Décès CV ou hospitalisation pour Insuffisance cardiaque

HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Ajusté HR 0.85, p=0.010

En pratique• Un blocage de l’axe rénine angiotensine DOIT

TOUJOURS être envisagé.• En cas d’intolérance aux IEC un traitement par

ARA2 doit être tenté.• En cas de patient symptomatique (NYHA 2 ou 3)

sous traitement de fond (IEC, béta bloquants) une association IEC ARA 2 doit être envisagé

• Le profil de tolérance est bon moyennant une surveillance régulière.

Blocage du système béta adrénergique

Chez qui, pourquoi, comment….

The effect of carvedilol on morbidity and mortality in pts with CHF

Packer M et al, N Engl J Med 1996; 334: 1349-1355

CIBIS IILancet 1999; 353: 9-13

Recommandations dans l'insuffisance cardiaque chronique

rétention hydrique combinaison

(sous surveillance)

si FA ou si d’uneIC sévère en RS

I II III IVClasse NYHA

IEC

Diurétiques

Bêtabloquant

Digoxine

Spironolactone

Candesartan

post-IDM

si FA

indiqué

si IEC non toléréOu added

combinaison

(sous surveillance)

si IEC non toléréOu added

indiqué indiqué indiqué

indiqué

indiqué indiqué

indiquéindiqué

En pratique

• Chez les patients symptomatiques.

• En classe NYHA 2 , 3 (et 4 ?!?)…

• STABLES CLINIQUEMENT

• FEVG < 35%.

• En débutant le plus bas possible et en montant à la dose maximale tolérée…soit 50 mg/j de Carvedilol, 10 mg de Bisoprolol.

Blocage de l’effet délétère de l’aldostérone

Une thérapie systématique ?….

Recommandations dans l'insuffisance cardiaque chronique

rétention hydrique combinaison

(sous surveillance)

si FA ou si d’uneIC sévère en RS

I II III IVClasse NYHA

IEC

Diurétiques

Bêtabloquant

Digoxine

Spironolactone

Candesartan

post-IDM

si FA

indiqué

si IEC non toléréOu added

combinaison

(sous surveillance)

si IEC non toléréOu added

indiqué indiqué indiqué

indiqué

indiqué indiqué

indiquéindiqué

En pratique

• Chez les patients symptomatiques• En classe 3 et 4 de la NYHA. (donc pas d’indication en

classe 2 !).• FEVG < 35%• Pas de contre indication.• En SURVEILLANT• En prévenant des gynécomasties…• Dose maximale 25 mg d’aldactone/j

Les thérapies électrotechniques

Une panacée ?….

Impliquer le patient

Dans les textes ou dans la pratique quotidienne ?….

En pratique

• Évaluer le patient , ses connaissances, ses représentations de la maladie.

• Le former en le rendant ACTEUR.• Privilégier l’interactivité et les éléments pratiques…• Le suivre dans sa vie quotidienne.

Surveiller le patient

De la médecine basée sur le preuves à la pratique quotidienne ?….

Surveillance efficacité et tolérance

• Efficacité:– Clinique,

– échographique (FE, DTD, remplissage),

– Fonctionnelle (test de marche VO² max),

– hormonale ( nt pro BNP)

• Tolérance:– Tension debout couchée

– ECG

– Ionogramme sanguin urée créatinine

La surveillance…

• Ionogramme sanguin urée créatinine ou mieux clearance de la créatinine…

• Tous les mois pendant équilibration

• Avant toute augmentation de dose

• 8 jours après toute augmentation

• Tous les trois mois ensuite… à vie !

En pratique… Oups…

• En cas d’hypotension non symptomatique…

• En cas d’hypotension symptomatique même modérée… regarder les carotides et souvent diminuer les diurétiques… et les autres…

• En cas de dégradation de la fonction rénale…Régime trop peu salé ? Déshydratation ou véritable intolérance ?

• Hyperkaliémie… regarder les autres traitements et ne pas hésiter à baisser…

Pourquoi les MG sont peu impliqués dans l’ICC ?

• L’ICC n’est pas une priorité aux yeux des autorités de santé publique

• Modifications récentes, profondes et rapides des données de la science +++

• Pas de recommandations officielles en France et en … Français

• Pas de FMC spécifique

• Pas de promotion de la part de l’industrie auprès des MG

• Et pourtant, 80% des actes concernant l’ICC sont réalisés par des MG

Une situation fréquente ?

• Environ 500 000 patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique*

• Environ 500 000 patients asymptomatiques mais atteints d’une dysfonction ventriculaire gauche**

– 7% des patients > 70 ans ont une dysfonction ventriculaire gauche

– La moitié d’entre eux n’est pas connue***

• Au total un peu plus de 25 patients par MG*Selke B et al. Arch Mal Cœur Vaiss 2003;96:191-6. **Mosterd A et al. Eur Heart J 1999;20:447-

55. ***Morgan S & al. BMJ 1999;318:368-72.

Dépistage de la dysfonction ventriculaire

• Pourquoi faut-il dépister les patients atteints de DVG asymptomatique ?

– Parce que les IEC ont fait la preuve de leur efficacité en termes de réduction de la morbidité*

• Quels sont les patients chez qui le dépistage est utile ?

– Les patients à haut risque de DVG

• Age > 75 ans• HTA ancienne, IDM, maladie coronarienne, troubles du rythme,

valvulopathies, diabète type 2 > 15 ans

*SOLVD. NEJM 1992;327:685-91.

• Comment dépister la dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique ?

– Ne jamais doser le BNP ou le Pro-BNP– Demander une échocardiographie en posant quatre

questions à l’opérateur :

• Le patient a-t-il un gros cœur ?

• Le patient a-t-il une dysfonction ventriculaire ?

• Si oui, est-elle certaine ou probable ?

• Quelle est la fraction d’éjection du ventricule gauche ?

Dépistage de la dysfonction ventriculaireDépistage de la dysfonction ventriculaire

Le diagnostic d’ICC

• Le diagnostic est d’abord clinique

– Contexte, signes fonctionnels, signes d’examen

• Il est ensuite para clinique– Radiographie de thorax, ECG, échocardiographie

• En cas de doute devant une dyspnée– Demander un dosage du BNP*

*Maisel AS & al. N Engl J Med 2002;347:161-7.

• Valeurs positives de la nt pro BNP

• 450 ng/l jusqu’à50 ans

• 900 ng/l entre 50 et 75 ans

• 1800 ng /l après 75 ans

Quand faire appel au cardiologue ?• Pour le dépistage échographique des patients

asymptomatique à haut risque de dysfonction ventriculaire gauche

• Quand le diagnostic est difficile ou incertain

• Pour la mise en route du traitement bêtabloquant– Classe II à IV NYHA

• Pour les associations médicamenteuses délicates

– IEC + Diurétique + Spironolactone + Digoxine ( …)– IEC + Diurétique + Candesartan + Digoxine ( …)

• Quand ça va mal !!

Place de la médecine généraledans le suivi des patients ICC

• Les cardiologues ne sont pas assez nombreux pour assurer cette mission et ce n’est pas leur rôle sauf pour les patients très sévères

• Les patients sont âgés et le plus souvent atteints de poly pathologies

– Il faut bien un chef d’orchestre– Eviter les médicaments hyperkaliémiants (AINS+++)

• La prise en charge en réseau semble réduire la morbimortalité*

*McAlister FA. BMJ 2001;323:957-62.

Les modalités du suivi en MG• Mettre en œuvre un programme d’éducation

– Explications sur la maladie– Observance (AINS), effets indésirables– Diététique et exercice physique

• Surveillance clinique régulière– Entretien, examen physique

• Surveillance biologique régulière– Fonction rénale, Ionogramme sanguin– Dosage du BNP

• Un BNP qui ne baisse pas est de mauvais pronostic*

*European Guidelines. Eur Heart J 2005;34:1527-60.

• Bilan cardiologique annuel si patient stable et surveillé régulièrement

ECG Echocardiographie

• Même opérateur, même machine

• Recours au cardiologue

Aggravation du stade fonctionnel Problèmes thérapeutiques

• Suivi mensuel puis trimestriel TOUTE LA VIE QUELQUE SOIT L’AGE

Les modalités du suivi en MGLes modalités du suivi en MG

En résumé• POLYTHERAPIE

• ADAPTATION THERAPEUTIQUE

• THERAPIE ELECTRIQUE

• THERAPIES NON MEDICAMENTEUSES

• EDUCATION THERAPEUTIQUE

• SUIVI CLINIQUE ECHOGRAPHIQUE ET BIOLOGIQUE

• JE VOUS REMERCIE