induction anesthésique chez lenfant. induction par inhalation choix de l'enfant +++ maintien...
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Induction anesthésique chez
l’enfant
Induction par inhalation • choix de l'enfant +++• maintien d'une ventilation spontanée
(intubation difficile)• réversibilité et maniabilité• intubation sans curares• mode ludique • pas de piqûre !!
agitation blocage toux laryngo SpO2
respiration spasme < 90%
Zwass 1992) 51 29 58 49 18
Taylor 1992) 100 50 36 30 18
Fisher 1992 ND 46 50 54 8
Welborn 1994 12 59 82 53 24#
Complications lors de l'induction avec le desflurane (%)
# SpO2 < 85%
Sevoflurane: un agent idéal pour l’induction?
• Faible solubilité uptake (induction) and elimination (réveil) rapides
• Odeur agréable bien accepté par les patients
• Profil cardiovasculaire favorable adapté pour l’induction de 0 à 99 ans
• Une alternative pour les patients à haut risque: intubation difficile, patients allergiques, patients asthmatiques …
Solubilité x Débit cardiaque x (Press Alv -Press Vein)
Press atmosphérique
Solubilité x Débit cardiaque x (Press Alv -Press Vein)
Press atmosphérique
Relation entre fraction alvéolaire (FA) et fraction inspirée (FI)
• Vitesse d'augmentation de la FA
sous la dépendance de 3 facteurs
– Proportionnelle à :- FI
- La ventilation alvéolaire
– Inversement proportionnelle à - La captation
Captation =
Facteurs opérateur-dépendantsFacteurs opérateur-dépendants
Facteur halogéné-dépendantFacteur halogéné-dépendant
Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.
Faible solubilité = vitesse d’induction rapide
• Solubilité des différents halogénés : coefficient de partage sang/gaz à 37 °C
Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.
Rapport FA/FI proche de 1 atteint rapidement
Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.
Rapport FA/FI proportionnel à la ventilation (l/min)
Rapport FA/FI proportionnel à la ventilation (l/min)
Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.
Définition de la MAC
• «Concentration alvéolaire télé-expiratoire
d’un agent anesthésique volatil pour laquelle
50 % des patients ne présentent pas de
réponse motrice à l’incision chirurgicale»
Eger EI 2Eger EI 2ndnd, Saidman LJ et al., Saidman LJ et al. Anesthesiology Anesthesiology 1965. 1965.
Méthode de référence de la mesure de la puissance d’action d’un agent volatil
Autres types de MAC
•MAC-BAR : concentration alvéolaire pour bloquer la réponseadrénergique à l’incision (chez 50 % des patients)
•MAC-EI : concentration alvéolaire pour pouvoir intuber (chez 50 % des patients)
•MAC-Awake : concentration alvéolaire pourlaquelle 50 % des patientsouvrent les yeux à la commande
Katoh T et al. Katoh T et al. AnesthesiologyAnesthesiology 1999. Katoh T et al. 1999. Katoh T et al. AnesthesiologyAnesthesiology 1998. 1998.
Nakajima R. Br J Anaesth 1993.
Evolution de la MAC en fonction de l’âge (100% O2)
Sécurité cardiovasculaire du sévoflurane vs halothane chez l’enfant
• Diminution de l’incidence des troubles du rythme (Blayney 1999; Johannesson 1995;Meretoja 1996)
• Moindre diminution de la contractilité myocardique (Wodey 1997, Holzman 1996)
• Diminution de l’incidence des bradycardies préservation du débit cardiaque
100
150
200
250
300
350
awake 1 1.5
sevo
halo
MAC MAC
Cardiac Index (ml.kg-1.min-1)
*
*
* p<0.05vs awakevs sevo
Effets cardiovasculaires chez le nourrisson (1-6mois)
Wodey 1997
Halothane Inhalation
Awake Intubation
Awake Inhalation of sevoflurane
Intubation
Modifications de PAS et FC lors de l’induction au sévoflurane (8%) chez l’enfant et l’adulte (Constant ASA 2002)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
control LER CP after INT
Adult SAP
Child SAP
Adult HR
Child HR
**
**
**
*****
%
0
10
20
30
40
50
control 1 MAC 1.5 MAC
halo
sevo
iso
fenta-mdz
* *
Anesthésiques volatils et cardiopathies congénitalesAnesthesiology 2001;94:223-229
Fraction de raccourcissement (%)
Van den Elsen M et al. Br J Anaesth 1998.
• Diminution dose-dépendante de VT et augmentation de FR
• Diminution de la réponse ventilatoire au CO2
• Diminution dose-dépendante du tonus musculaire
• Effet bronchodilatateur dose-dépendant
Effets sur la ventilation
Comparaison des effets respiratoires of concentrations élevées d’halothane (5%) ou de sévoflurane (8%) dans 70% N2O chez l’enfant
Walpole et al. Paediatr Anaesth 2001
20 enfants 1-5 ansBaseline halo 0.75%, sevo 2%, caudale
Résistances des voies aériennes après intubation +1.1 MAC d’anesthésiques volatils (Rooke et al. Anesthesiology 1997)
50
60
70
80
90
100
110
0 5 10
thiopental
isoflurane
halothane
sevoflurane
Rs(%of
control)
# ## vs Iso or Halo
50
60
70
80
90
100
110
0 5 10
thiopental
isoflurane
halothane
sevoflurane
Rs(%of
control)
# ## vs Iso or Halo
Temps après introduction halogéné (min)
Hyper-réactivité des voies aériennes44 enfants, 22 asthmatiques, 22 témoinssévoflurane 8% puis 3% + 50% N2O, intubation sous 5%Ventilation spontanée /s 3% (1,2 MAC) puis 4,2% (1,7 MAC)
Habre, Anesth Analg 1999
0,35
0,4
0,45
0,5
0,55
Rés
ista
nces
(P
a/m
l/sec
) asthmatiques témoins
avantintubation 3%
aprèsintubation 3%
aprèsintubation 4,2%
**°
Cette augmentation des résistances est supprimée par l’administration de salbutamol 30 à 60 min avant l’anesthésie (Scalfaro Anesth Analg 2001)
Quelle technique d’induction?
Quelle technique d ’induction ?• historique de l ’halothane : tolérance
hémodynamique et intérêt du N2O• induction progressive dans les études de
phase 3• induction au sévoflurane à concentration
élevée (7% ou 8%) [Baum 1997; Epstein 1998; Dubois 1999]– tolérance hémodynamique excellente– très peu de complications respiratoires– gain de rapidité– diminution des scores de détresse
Induction lente ou rapide ?
• HS : 8% sevo • IS : 1 à 8% sevo • Hal : paliers de 0.5%
• DGF : O2 2L/min + N2O 4 L/min
• diminution plus rapide des scores de détresse dans le groupe HS
• HS : tolérance =0
20
40
60
80
100
120
HS IS HAL
Fermeture yeux (s)
Baum Anesth Analg 1998
***
• amygdalectomies
• IC-O2: 2,4;6,7% sevo +O2
• HC-O2 : 7% sevo +O2
• HC-N2O : 7% sevo+50%N2O
• agitation – IC-O2 : 6/22
– HC-O2 : 13/23
– HC-N2O : 5/20 (p=0.053)
Intérêt du N2O
0
20
40
60
80
100
IC-O2 HC-O2 HC-N2O
Perte réflexe ciliaire (s)
*
*
Dubois et al. Paediatr Anaesth 1999
Induction à la capacité vitale ?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
S-N2O S-O2 H-N2O
• enfants 5-12 ans non prémédiqués
• 8% sévo vs 5% halo• échec : 18%• meilleure acceptation
sévo vs halo• moins de troubles du
rythme dans les gr. sévo (p<0.001)
Agnor. Anesthesiology 1998
Perte réflexe ciliaire (s)
* *
Intubation trachéale
• la MAC d ’intubation est ~40 à 60% plus élevée que la MAC chirurgicale
• conditions adéquates dès que les pupilles sont centrées (~4 min, Fe ~5.4%)
• il est souvent utile de mettre en place une canule de Guédel (~2 min)
• en pratique : assister la ventilation après la mise en place de la canule de Guédel
Tracheal intubation of children with sevoflurane and no muscle relaxant (Politis et al. Anesth Analg 2002;95:615-20)
mdz PO 0.6 mg/kg8% sevoflurane + 60% N2O pdt 1 min (DGF 10 l/min)
Temps pour intuber 80% des patients avec succès 1-4 ans137 s (CI 95-159s) 4-8 ans187s (CI 153-230s)
La persistance d’une ventilation spontanée au moment de la laryngoscopie en dépit des tentatives faites pour contrôler la ventilation était associée à de mauvaises conditions d’ intubation (p<0.001)
-60 0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720 780 840 900 sec
InductionLER
Central Pupils
Intubation
Clinical excitement0
40
20
60
80
100
BIS
BIS lors de l’induction avec 8% de sévoflurane
L’induction au masque avec du sévoflurane s’accompagne de manifestations épileptiformes à l’EEG chez l’enfant
Vakkuri et alActa Anaesthesiol Scand 2001
Sévoflurane chez l’épileptique (Iijima et al. Anesth Analg 2000;91:989-93)
• Pas de pointes chez les patients non épileptiques jusqu’à 2.0 MAC de sévoflurane
• Augmentation des pointes et autres index à 2.0 MAC de sévoflurane chez les épileptiques non observée avec l’isoflurane
• « Le sévoflurane a un pouvoir épileptogène supérieur à celui de l’isoflurane, qui est cependant contrebalancé par l’addition de N2O et l’hyperventilation »
Bonnes pratiques cliniques• Ne pas dépasser 4 min d’inhalation à
8% de sévoflurane diminuer la Fi en cas de difficulté d’abord veineux
• Chez l’épileptique : mélange O2-N2O; induction à 4-5% pour placement de la voie veineuse + propofol pour intubation trachéale (ou myorelaxant)
• Eviter les épisodes de « burst suppression »
Contre-indications de l’induction avec le sévoflurane
• Estomac plein
• Patients à risque d’hyperthermie maligne
• Chez les sujets à risque de crises convulsives limiter la durée d’anesthésie profonde (> 1,5 MAC) en complétant l’induction par l’administration de propofol dès la mise en place de la voie veineuse
Agents intraveineux• Chez le nouveau-né
– immaturité des fonctions enzymatiques réduction de la clairance, augmentation de la demi-vie d ’élimination diminuer les doses de la plupart des médicaments et espacer les injections
• Chez le nourrisson – augmentation du volume de distribution et
de la clairance augmenter les doses de la plupart des médicaments
Agents intra-veineux
Propofol versus thiopental :La durée d’action clinique du propofol dépend
de sa distribution (clairance élevée dépendant du débit hépatique), celle du thiopental dépend du métabolisme hépatique
Clairance des agents d ’induction i.v.
0
10
20
30
40
50
60
thiopental propofol
nourrissonenfantadulte
ED50
ED50
Nourrissons
Enfants
Dose moyenne de propofol pour
l’acceptation du masque facial (ED50) chez les
nourrissons de 1-6 mois (3.0
mg/kg) et les enfants de 10 -16 ans (2.4 mg/kg) (Westrin 1991)
Non endormis
Endormis
Non endormis
Endormis
0
20
40
60
80
100
5 6 7 8 9 10
propofol (mg/kg)
prob
abilt
é d'
intu
batio
n
Dose minimale effective de propofol pour l’intubation trachéalesans curares chez l’enfant de 2 à 8 ans (ASA 2002, A-1247)
6 doses testées (5 à 10 mg/kg)
T0 injection de propofolT120s alfentanil (20µg/kg)T180s: intubation
90.3% de probabilité de succès avec 8 mg/kg
measured concentration— predicted concentration (Kataria)
— predicted Concentration (Marsh)
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
13.0
14.0
End ofbolus
(6 mg/kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mea
sure
dco
ncen
tratio
n at
6 m
in (µ
g/m
l)
30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
Age (months)
Correlation between age and measured concentrations of propofol
r = 0,57, p =0.021
measured concentration— predicted concentration (Kataria)— predicted Concentration (Marsh)
8.0
9.0
10.0
11.0
12.0
13.0
14.0
End ofbolus
(6 mg/kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Mea
sure
dco
ncen
tratio
n at
6 m
in (µ
g/m
l)
30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
Age (months)
Correlation between age and measured concentrations of propofol
r = 0,57, p =0.021
Thiopental (10 mg/kg) vs Propofol (6 mg/kg) pour l’inductionanesthésique chez le nourrisson (< 12 mois)
200
220
240
260
280
300
contrôle fin induction ind + 5min
thiopental
propofol
0.0000 50.000 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00 350.00
seconds
40
50
60
70
80
90
100
110
mm
Hg
60
80.
100
120
BP
M
40
60
80
100
120
140
mm
Hg
0.0000 50.000 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00 350.00seconds
PA
Rat
eP
AS
Inductionsevoflurane 8%
Inductionpropofol 6mg/kg in 6 min
0.0000 50.000 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00 350.00seconds
40
50
60
70
80
90
100
110
mm
Hg
60
80.
100
120
BP
M
40
60
80
100
120
140
mm
Hg
0.0000 50.000 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00 350.00seconds
PA
Rat
eP
AS
Inductionsevoflurane 8%
Inductionpropofol 6mg/kg in 6 min
Perfusion continue de propofol (8-10 mg/kg/h) en ventilation spontanée
Contrôle sous propofol Après traction du menton
Réveil après anesthésie de courte durée (induction avec différent agents, entretien halothane) chez les nourrissons
de 1 à 6 mois (Schrum 1994)
0
2
4
6
8
10
12
propofol thiopental halothane
réveil
extubation
complicationsau réveil
• propofol : 0/10• thiopental: 4/10 3 apnées, 1 retard de réveil
min
3mg/kg 5 mg/kg
(p < 0.001)
EC50 et EC95 du sévoflurane pour insertion du ML et intubation chez l’enfant
(Aantaa et al. BJA 2001;86:213)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
LMA intubation
EC50EC95
% sevo
1.57 2.22 2.20 2.62
Contre-indications du sévoflurane
• estomac plein• risque d ’hyperthermie maligne
(Otsuka 1992, Ochiai 1992)
• enfant épileptique (???): des crises convulsives ont été rapportées à l ’induction anesthésique chez les enfants épileptiques (Komatsu 1994)
Komatsu et al. Electrical seizures during sevoflurane anesthesiain two pediatric patients with epilepsy. Anesthesiology 1994;81:1535-37
BIS et TSP pendant l’anesthésie au sévoflurane
0
20
40
60
80
100
BIS
***
AdultsChildren *
**
Adults vs children p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001. Anova, test post hoc (Fisher)
Baseline 4% 2% 1%
**
**
0
20
40
60
80
100
TSP ***
AdultsChildren
**
Adults vs children *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001.Anova, test post hoc ( Fisher).
Baseline 4% 2% 1%
Effect of age on FA/FI ratioFA
/FI
1.0
0.5
0.0
10 30 40 50 6020
Time (min)
N2OSevoflurane
Halothane
Methoxyflurane
Newborn
Child
Adult
FA/F
I1.0
0.5
0.0
10 30 40 50 6020
Time (min)
N2OSevoflurane
Halothane
Methoxyflurane
Newborn
Child
Adult
Anesthetic uptake of sevoflurane and nitrous oxide during an inhaled induction in children (Goldman Anesth Analg 2003;96:400-6)
Enfants 4-12 ans Faible vs haute [N2O]S-N2O= 16% N2O + 6% sevoL-N2O= 53% N2O + 6% sevo
Confirmation de l’effet concentration du N2O chez l’enfant
Nakajima R. Br J Anaesth 1993.
Modifications de la MAC en fonction de l’âge
MAC du sévoflurane
• MAC : 1.9 % [1.7-2.0]
• MAC-BAR : 4.2 % [3.4-4.9] blocage de la réponse adrénergique ~ 2.2 MAC
• MAC-EI : 3.6 % [3.3-3.8]intubation trachéale ~1.9 MAC
• MAC-awake : 0.6 % [0.6-0.7] éveil ~ 0.3 MAC
Katoh et al. Anesthesiology 1999. Katoh et al. Anesthesiology 1998.
Additivité du N2O et du sévoflurane
66% N2O
33% N2O
0% N2O
Probabilité d’absence de mouvement lors de l’intubationchez les enfants de 1 à 7 ans non prémédiqués
Anesthesiology 1999
0
1
2
3
4
5
6
7
control 1 MAC 1.5 MAC
halo
sevo
iso
fenta-mdz*
Anesthésiques volatils et cardiopathies congénitalesAnesthesiology 2001;94:223-229
IndexcardiaqueL/min/m²
* *
Anesthésiques volatils et cardiopathies congénitales Anesthesiology 2001;94:223-229
• L’isoflurane et le sévoflurane préservent l’index cardiaque
• L’isoflurane et l’association fentanyl-midazolam préservent la contractilité myocardique
• L’halothane diminue l’index cardiaque et la contractilité myocardique
Anesthesiology 2003;98:639-42
Prolongation de l’intervalle QTc lors de l’anesthésie au sévoflurane chez les nourrissons de moins de 6 mois
36 nourrissons opérés de HI ou HOEnregistrement du QTc (corrigé pour la FC) avant, pendant et 60 min après l’anesthésie
Monitorage de la profondeur d’anesthésie:Enregistrement de l’EEG
• EEG éveillé
Oscillations rapides de faible amplitude
• Anesthésie générale
Ralentissement des oscillations
et augmentation de l’amplitude
50
50
vol
t
0
50
50
vol
t
0
Burst suppression50
50
vol
t
0
50
50
vol
t
0
A partir d’un tracé EEG (2 dérivations) Algorithme
• Analyse fréquentielle paramètres spectraux ralentissement
• Analyse bispectrale cohérence entre 2 spectres
synchronisation
Validation clinique en terme de probabilité par rapport à des scores de sédation réalisés chez des patients anesthésiés
La fiabilité dépend de la base de données
Monitorage de la profondeur d’anesthésie :Indice bispectral (BIS)
Ratio burst suppression
Katoh et al, Anesthesiology.1998;88,642
Denman et al, Anesth Analg, 2000;90:872
0
20
40
60
80
100
BIS
-,5 0 ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
ET Sevoflurane
ADULTS (19±4 yr) ED50 # 1%
CHILDREN (9±4 yr) ED50 # 1.5%
INFANTS (Denman et al, AA 2000)
35
60
89
Anesthésie profonde
Ventilationcontrôlée
Anesthésie légère
Ventilationspontanée
Ouverture des yeux
Autoantibodies associated with volatile anesthetic hepatitis found in the sera of a large
cohort of pediatric anesthesiologists. Njoku DB et al. Anesth Analg 2002;94-243-9
ERp58 autoantibodies P450 2E1 autoantibodies
n=20 n=53 n=105 n=20 n=20 n=53 n=105 n=20
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