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Implémentation d’Activité de Pharmacie Clinique suite à l’Expérience Canadienne

Cavrenne Pauline

Dalleur Olivia

Sneyers Barbara 23/02/2008

Pharmacie clinique:Trois Expériences Canadiennes

1. Clinique de Médecine familiale (Cavrenne Pauline)

2. Services des Urgences, d’Oncologie et de Dialyse (Dalleur Olivia)

3. Unité de Soins Intensifs (Sneyers Barbara)

1. Groupe de Médecine familiale (GMF)

Cité de la Santé de Laval (Montréal)

Cavrenne Pauline

Qu’est-ce qu’un GMF?

Organisation composée de différents professionnels de la santé:

Médecins généralistes, infirmières, pharmaciens,… Objectifs :

Accès à un médecin de famille Prise en charge globale et suivi des patients Améliorer la qualité des soins

Services offerts : Diagnostic et traitement Coordination avec les services sociaux Prévention, promotion de santé et dépistage

Rôle du pharmacien au sein du GMF

(1)

Histoire médicamenteuse: Liste des médicaments, compliance du patient,

coordonnées du pharmacien d’officine,…

Conseils sur l’utilisation des médicaments: Auprès du patient :

Révision du traitement Élaboration d’un horaire de prise des médicaments

Réponses aux questions posées par les autres professionnels de la santé

Rôle du pharmacien au sein du GMF

(2)

Prévention, détection et résolution des problèmes liés à la médication :

Participation aux décisions concernant le traitement + suivi des paramètres biologiques

Suivi de la douleur + adaptation du traitement antalgique

Assurer la continuité des soins et des services pharmaceutiques :

Continuité des soins pharmaceutiques entre le GMF et les soins à domicile, l’hébergement temporaire, la pharmacie communautaire

Élaboration de protocoles et de procédures sur l’utilisation des médicaments

Rôle du pharmacien au sein du GMF

(3)

Enseignement : Formation et transmission des informations aux membres

de l’équipe

Ajustement posologique en fonction du monitoring: INR et sintrom®

Hypertendus, diabétiques, BPCO, … Douleur …

En pratique :

Avec le patient … Rencontre sur rendez-vous ou de façon ponctuelle : effets

indésirables, interactions,… Suivi des traitements par téléphone : INR, douleur Visite des patients à domicile : BPCO

Demandes ponctuelles + rédaction systématique d’une note au dossier du patient :

méthode « SOAP » Participation au club de lecture, réunion clinique

hebdomadaire,…

Application dans ma pratique professionnelle

Histoire médicamenteuse / gestion des médicaments au domicile :

via le patient, sa famille, le médecin traitant liste des médicaments, allergie compliance du patient au domicile :

pilulier, tableau,… oubli, prise des médicaments

Suivi des INR : adaptation des doses de Sintrom® durant

l’hospitalisation : interactions avec les médicaments interaction avec l’alimentation par sonde

Mise à jour du « carnet sintrom » et transmission des doses aux infirmiers

A la sortie du patient : spécifier la dose du soir + prochain dosage assurer le suivi au médecin traitant (valeurs des INR et des

doses durant l’hospitalisation)

Application dans ma pratique professionnelle

Continuité des soins: Tableau de sortie pour le patient et/ou la maison de

repos Indication du traitement Moment de la prise des médicaments Explications supplémentaires (biphosphonates, puffs,…) Suivi téléphonique

Tableau pour le pharmacien : nouveau médicament, changement de doses, attestations,…

Lettre de sortie pour le médecin traitant : précisions sur les modifications de traitement

Application dans ma pratique professionnelle

2. Urgence, Oncologie, Dialyse

Hôpital Chales LeMoyneOlivia Dalleur

1. Urgence

1 pharmacien à temps plein

En pratique « Éteindre les feux » : phcien intercepte les ordonnances avt leur envoi à la

phcie centrale Vérifie : allergies, dosage et Cl créat, ord. complète,... Réponses aux questions (téléphone portable) Complète le dossier si nécessaire (poids, médic. du domicile, N° phcie

communautaire,...) Prépare schéma en cas d’intoxication au paracétamol Diffusion d’information médicale et phceutique (guide d’adm., fiches

d’utilisation des injectables...) + selon affinité du pharmacien (gériatrie, intoxications...)

2. Pharmacie d ’oncologie

Équipe de 4 pharmaciens dont 1/j dédicacé aux patients hospitalisés

En pratique Préparation des cytostatiques Vérification des prescriptions/ajustements (+ bio) Éducation au patient (1ère ou nlle cure) Rédaction de protocoles, infos au personnel soignant Participation aux tours Suivi des EI chez les patients hospit. Analyse des tx des patients hospit.

3. Dialyse

1 pharmacien temps plein, « expert » insuffisance rénale

En pratique Réponse au questions par téléphone (doses...) Coordination des activités centre externe-hôpital

(matériel, médicaments,...) Responsabilité choix matériel Protocoles et prescriptions pré-imprimées, Prescriptions « collectives » Participation au journal club

3. Dialyse

En pratique Analyse de la médication des patients

hospitalisés en néphrologie ou en dialyse (dose, moment d’administration,…)

Suivi tentionnel, bio,… Rencontre des patients Evaluation de la compliance Infos 1ère dialyse (1x/mois)

Dialyse aux Cliniques Universitaires St Luc

Adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale : BILAN Littérature Pharmacocinétique Toxicité Guidelines

Dialyse aux Cliniques Universitaires St Luc

Amélioration de la compliance Chronique Polymédication EI Discordance entre traitement prescrit et pris Impliquer le patient Information orale et écrite individualisée

Dialyse aux Cliniques Universitaires St Luc

Analyse de la médication des patients dialysés Dose, indication, monitoring,…

Procédure d’administration des AB

Formation personnelle

Dialyse aux Cliniques Universitaires St Luc

3. Service des Soins Intensifs

Hôpital général Montréal (Mc Gill)

Sneyers Barbara

Plan.

Contexte Pharmacie satellite et intérêts Ordonnances standardisées et intérêts Rôle du pharmacien aux soins intensifs Interventions fréquentes Application à ma pratique

Contexte.

Hôpital universitaire: Hôpital général Montréal (Mc Gill).

Unité de soins intensifs médicaux de 30 lits (spécialisation trauma).

Staff 2 équipes comprenant: 1 médecin cadre 1 « fellow » 3 assistants juniors et 3 assistants seniors 1 pharmacien infirmiers

Tour médical 2x/j.

Pharmacie satellite.

Pharmacie décentralisée. Staff:

2 Pharmaciens SI 1 Pharmacien PE 2 Assistants en pharmacie Etudiants

Local au sein de l’USI: Flux laminaire Stocks décentralisés SI Documentation

Rôles du pharmacien au sein de la satellite: Rôle clinique: Tour médical, suivi pharmacothérapeutique… Rôle dans la distribution: Validation des R/ et encadrement des assistants... Rôle de garde

Circuit du médicament.

Intêrets de la pharmacie satellite.

délai entre R/ et administration au patient qualité du traitement au patient (médicaments d’urgences / omissions) qualité des préparations et meilleur suivi de la conservation

Qualité microbiologique Stabilité physico-chimique

adéquation des préparations injectables aux pathologies du patient accès/transmission de l’information pharmacothérapeutique risques d’erreurs par nombre d’intermédiaires amélioration de la qualité des services proposés par la pharmacie coûts:

coûts perfusions et médicaments IV temps de travail pharmacien et assistants

• Cost analysis of a satelite pharmacy. WN Kelly, JD Meyer, CJ Flatley. American journal of hospital Pharmacy, 1986, 43 (8), 1927-30

• The evaluation of pharmacist technician teams applied to a satellite. Hospital Pharmacy, 1989, 24 (1): 9-11,15-23.

Ordonances standardisées.

Pour quels médicaments? Médicaments à haut risque iatrogène

Ex: Protéine C activée Médicaments fréquemment utilisés

Ex: Ordre d’entrée standard, R/ sepsis… Protocoles d’administration « si nécessaire »

Ex: Douleur, Supplémentation ionique …

Intérêts des ordonnances standardisées: Underuse (« Best practices ») Problèmes de doses R/ aux patients les plus sévères Apprentissage des étudiants Adaptation aux conditions de remboursement dans le contexte belge

Knowledge Translation in Critical Care: Factors Associated with prescription of commonly recommended Best Practices for Critically ill patients. Roy Ilan, Claudio M Martin. Critical Care 2007; 35 (7): 1696-1702.

Ordonances standardisées.Selected Commonly Recommended Best Practices, Indications, and Selected Contraindications

Ordonances standardisées.

Patient Eligibility and Prescription of Commonly Recommended Best Practices

Rôle du pharmacien aux SI.Consensus de l’ACCP (American College of Clinical Pharmacy)

et du SCCM (Society of Critical Care Medicine)

Evaluation prospective des thérapies médicamenteuses instaurées aux SI (indications, doses, durées de la thérapie, moment optimal de prise, interactions, allergies)

Suivi (efficacité et toxicité)

Identification, gestion, prévention des EIM + Rapports à la PV

Optimisation du TDM

Rôle d’information pharmacothérapeutique

Rôle d’éducation

Rôle de standardisation de l’approche pharmacothérapeutique: procédures (implémentation, liaison entre les différents acteurs de la pharmacothérapie, promotion)

Rôle économique

Interventions fréquentes aux soins intensifs en Belgique.

Adaptation des doses : Aux pathologies :

IR IH Chocs

Aux techniques : Ventilation mécanique CVVH, CVVHD, dialyse, MARS…

Aux différentes indications Adaptation des durées de traitement. Adaptation aux indications. Adaptation des voies et formes d’administration:

Administration par sonde d’alimentation Administration IV¨PO

Aux soins intensifs à l’UCL…

Antibiotiques et CVVH.

Mise en place de trousses de R/ informatisée: Rupture des varices œsophagiennes. Transplantation hépatique. Pneumonie communautaire. Péritonite 1aire et 2aire. Prophylaxie ulcère de stress.

Administration des médicaments par sonde.

Et bien d’autres projets….

Remerciements. Merci à l’AFPHB pour son soutien financier.

Merci à nos maîtres de stage respectifs: Mireille Brisson (Urgences)

Robert Bell (Dialyse)Olivier Blaizel (Oncologie)

Marie Claude Vanier (Médecine familiale)Marc Perreault (Soins intensifs)

Merci à Louise Mallet et Marie Soleil Delisle pour leur rôle important dans les relations publiques belgo-canadienne.