imagerie du genou · 2018. 9. 14. · •marqueur de la gonarthrose +++, fréquent mais inconstant...

Imagerie du genou

Olivier Fantino - Denis Montagnon

Lyon - St Etienne

Déclaration de conflits d’intérêts réels ou potentiels

Denis Montagnon et Olivier Fantino

Nous n’avons aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel en lien avec le contenu de cette présentation

1 L’arsenal

• Clichés simples

• Système EOS

• Échographie

• Scanner (CT)

• IRM

• L’arthroscanner (CT) et l’arthro-IRM

1 Irradiation

• Clichés simples = 1

• Scanner (CT) = 10

• L’arthro-scanner (CT) = 11

• Système EOS = /5

• Échographie = ultrasons

• IRM et arthro-IRM = champ magnétique et ondes de radiofréquence

2 Les indications

2 Les indications

2 Les indications

Les clichés simples: technique et interprétation rigoureuses +++

Table télécommandée à capteur plan Centrage lumineux / caméra puis scopie Profil strict +++ : superposer les condyles Enfiler les interlignes de face +++

Les clichés simples • Base du diagnostic

• Indications et technique orientés par l’examen clinique

Face

Les clichés simples • Base du diagnostic

• Réalisés et interprétés avec la plus grande rigueur

• Indications et technique orientés par l’examen clinique

Face SCHUSS

Les clichés simples • Base du diagnostic

• Indications et technique orientés par l’examen clinique

Face SCHUSS PROFIL

Les clichés simples • Base du diagnostic

• Indications et technique orientés par l’examen clinique

Face SCHUSS PROFIL

VA 30°

Le genou: compartiment fémoro-patellaire

• Les clichés simples sont essentiels • Le cliché de profil est le plus important : il montre la

morphologie de la trochlée et la position de la rotule

Le genou: compartiment fémoro-patellaire

• Les clichés simples sont essentiels • Le cliché de profil est le plus important : il montre la

trochlée et la position de la rotule

Courtoisie du Dr D Godefroy

Rouge : fond de la trochlée Jaune : berge latérale de la trochlée Bleu: crête patellaire Vert : bord latéral facette patellaire latérale

Le genou: compartiment fémoro-patellaire

• Les clichés simples sont essentiels • Le cliché de profil est le plus important : il montre la

trochlée et la position de la rotule

Blanc : profondeur de la trochlée 5-7 mm

Le genou: compartiment fémoro-patellaire

Le genou: compartiment fémoro-patellaire

Le genou: compartiment fémoro-patellaire

• Dysplasie de trochlée = signe du croisement H Dejour 1987

• Bascule patellaire latérale

Classification des dysplasies de trochlée Dr David Dejour, 1998

Les signes radiographiques

A = croisement = trochlée peu creusée B = croisement + éperon sus trochléen = trochlée plate C = croisement + éperon + double contour = asymétrie des 2 pentes D = B + C + raccordement en falaise

Trochlée de type B : signe du croisement et éperon Bascule patellaire Patella alta : Caton et Deschamps > 1.2

Les clichés simples

• Quand peut-on ne pas faire de Rx? • Durée d’évolution

• Traumatologie sans facteur de gravité

• Quand l’examen clinique oriente vers une pathologie extra-articulaire (TDP antérieures…)

• Quand l’IRM est d’emblée indiquée (et accessible…)

Eos

• Deux tubes Rx couplés à deux détecteurs

• Acquisition simultanée Face et Profil en charge

• Pas de déformation

• Échelle 100%

• Réduction de la dose par un facteur 4 à 10

• Mesures fiables

• Modélisation 3D

Mesures des axes en pré- et post-opératoire

Modélisation 3D : axes, longueurs, rotations

L’échographie

• Nécessite un appareil haut de gamme

• Formation spécifique , connaissance de l’anatomie et de la sémiologie

• Examen systématique et reproductible

• Iconographie compréhensible, annotée

L’échographie

• Avantages : • Accessible, faible coût, non invasive

• En contact avec le patient

• Résolution spatiale

• Caractère dynamique : ressauts…

• Parties molles péri-articulaires = tendons…

• Doppler = vascularisation

Tendinopathie patellaire active sur PTG

Ligament Antéro-Latéral

L’échographie

• Inconvénients • Opérateur dépendant comme toute la médecine

• S’arrête là ou commence l’os :

couple clichés simples - échographie

• Faible résolution tissulaire : tumeurs, graisse…

• Examen non indiqué : dérangement articulaire…RADIOGRAPHIES - IRM

L’échographie : ce qui n’est pas accessible

• Exploration méniscale exhaustive

• Pivot central

• Secteurs fémoro-tibiaux, os sous chondral

• Pathologie tumorale

Le kyste poplité

ST SM

GM

Bourse commune du semi membraneux et du gastrocnémien médial

SM

GM

Le kyste poplité

• Marqueur de la gonarthrose +++, fréquent mais inconstant • 37% dans une série de 195 genoux arthrosiques

Chatzopoulos et al Rheumatol Int 2008

• Bien corrélé avec le degré de synovite (arthrose en poussée)

• Associé aux lésions méniscales médiales

Artul et al Clin Imaging 2015

Le kyste poplité Diagnostic différentiel

- Kystes mucoïdes (condyle médial) - Kystes adventiciels sur l’artère poplité - Articulation tibiofibulaire proximales (nerf fibulaire commun) - Kystes méniscaux - Kyste des croisés - Bursopathies du semi-membraneux - Bursopathies ansérines (patte d’oie)

Le kyste poplité Diagnostic différentiel

- Tumeurs kystiques ou très hypoéchogènes Schwanôme kystique Liposarcome myxoïde, fibrohistiocytome malin… Au moindre doute, IRM avec gadolinium et centre spécialisé

SCHWANÔME LIPOSARCOME MYXOÏDE

Les pathologies méniscales

Peut on caractériser le type de rupture en échographie?

Akatsu et al JBJS am 2015 • 70 patients vs arthroscopie • Se 88% Sp 85% VPP 85% VPN 88% • SE en fonction du type de la rupture Horizontale 83%, Verticale 64% Radiaire 0% Flap

64% Anse de seau 54% Complexes 90% Discoïde 80%

• Analyse insuffisante du ML dans 10% des cas

Les pathologies méniscales Comment?

• Déchirures hypoéchogènes

• Kystes paraméniscaux

• Languettes déplacées (flap+++)

• Extrusion MM

Acebes Rheumatology 2013

Nogueira-Barbosa MH AJR 2015

Les pathologies méniscales jusqu’où?

• Vision forcément partielle, secteurs aveugles (Languette centro-articulaire…)

• Analyse limitée du cartilage

• Souffrance osseuse sous chondrale

• Pathologies osseuses sous chondrale, Fr contrainte, ONA

• Pivot central

Sémiologie et limites à connaître

La gonarthrose

• Hypertrophie synoviale +/- Doppler

• Anomalies chondrales

• Ostéophytose

• Ballonisation ménisques, extrusion méniscale

• Refoulement et épaississement LCM

• Corps étrangers ostéochondromateux

• Bursopathies SM et ansérine (20%)

Uysal et al Clin Rheumatol 2015

EXTRUSION MM

KP

Gonalgies chez un homme de 55 ans

LE TRIPTYQUE

La fémoro-patellaire

• Syndrome douloureux rotulien SDR

• Instabilité rotulienne objective IRO

Approche échographique du syndrome fémoropatellaire F Lapègue et al. In Actualité en échographie de l’appareil locomoteur opus 8 JL Brasseur 2011 Etude sur 45 SDR et 59 témoins

Forme de la trochlée Angle trochléen infrapatellaire sur un genou en extension Etat du cartilage

Mesure du décalage entre pointe patellaire et fond de la trochlée au repos et en contraction

Quadriceps contracté Coupe axiale sur pointe patellaire

Décalage en contraction entre pointe patella et fond de la trochlée

SDR Témoins Différence significative

Angle sous rot 155° 131° oui

Angle sus rot 136° 131° non

Décalage repos 10mm 3,4mm oui

Décalage contraction 12,8mm 5,8mm oui

Approche échographique du syndrome fémoropatellaire F Lapègue et al. In Actualité en échographie de l’appareil

locomoteur opus 8 JL Brasseur 2011 Etude sur 45 SDR et 59 témoins

Angle sous-rotulien valeur seuil optimale 141° SE 86% Sp 88%

Décalage en contraction valeur seuil optimale 10 mm Se 76 Sp 83%

Instabilité patellaire

• Atteinte rétinaculaire médiale et MPFL - avulsion patellaire, avulsion fémorale , atteinte en plein corps - rupture complète ou partielle • Atteinte associée LCM par continuité • Atteinte du vaste médial • Fragments ostéochondraux intra-articulaires

patella

Coupes axiale médiopatellaire

Instabilité patellaire

Dysplasie de trochlée Translation latérale patellaire en contraction

Syndrome fémoropatellaire et instabilité, jusqu’où?

DEPISTAGE mais pas suffisante

• Pas de mesure des torsions et de la TAGT

• Pas d’analyse du cartilage patellaire

Clichés simples

Scanner ou IRM pour mesures

IRM, Arthroscanner ou arthro-IRM

Matériel prothétique et échographie: une grande histoire d’amour…enfantée par G Morvan

Morvan et Al Actualités en échographie de l’appareil locomoteur 2006

TDP patellaire Aucun artéfact

Deux situations très différentes…

1 Contexte clinique précis

• un diagnostic évoqué Exemple : bilan d’une tendinopathie • Diagnostic positif • Préciser l’importance des lésions • Si insuffisant, compléter l’imagerie (IRM)

Deux situations très différentes…

2 « Echographie du genou : douleurs » Contexte difficile, être exhaustif

+++

• Pathologie articulaire ou non ? • Bilan radiographique +++ • Savoir bien orienter le patient

• Imagerie complémentaire? • Avis spécialisé?

L’échographie interventionnelle

• Information du patient

• Conditions d’asepsie stricte (masque, calot, solution hydro-alcoolique, asepsie, nettoyage sonde, couvre sonde, bras télescopique)

• Toujours valider l’indication avant le geste : interrogatoire, cible identifiée et atteignable avant le geste

• Gel pad, large anesthésie (confort et balistique), maitriser et adapter la balistique

Mo

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• Après le bilan radio standard (profond)

et/ou l’échographie (superficielle)

• Si doute diagnostique ou urgence thérapeutique

• En fonction des disponibilités des appareils et des habitudes des correspondants!

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Quand utiliser l’ Imagerie “lourde“?

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pas d’irradiation pas de ponction articulaire pas de produit de contraste étude multiplans pondérations T1 T2 Fat Sat EG etc….

épaisseur de coupes 3 mm sauf si 3D ( 0,7 mm) coût

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définition 0,6 mm contraste remplissage articulaire coût

injection d’iode irradiation

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Comparaison artho scanner – IRM

Chondropathie du condyle latéral

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Comparaison IRM - artho scanner

Chondropathie et rupture méniscale

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Comparaison IRM - artho scanner

Chondropathie et rupture méniscale

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pas d’irradiation remplissage articulaire contraste cartilage

Injection intra articulaire de Gadolinium coût

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A-IRM/CT: Utilité du contraste IRM

Irrégularité surface méniscale sans déchirure CPME

T2 Fat Sat Athro-I.R.M.

Arthro-scanner

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Pathologie de la Face Antérieure:

Tendon patellaire: bilan pré opératoire Hoffite ,coussinets graisseux Plica Synovite

Chondropathie rétro patellaire

Pourquoi utiliser l’ Imagerie “lourde“?

Tendinopathie du Tendon patellaire

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Tendinopathie patellaire

Montréal 2018

Rupture Tendon Rotulien

Montréal 2018

Coussinets graisseux supra patellaires M

on

tréa

l 20

18

Tendinopathie de la patte d’oie

Montréal 2018

Synovite

Montréal 2018 I.R.M. avec injection I.V. de Gadolinium

Synovite V N

I.R.M. avec injection I.V. de Gadolinium

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Chondropathie retro patellaire

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Pathologie du L.C.A.

Bilan initial si doute sur la gravité (sportif pro)

Bilan pré opératoire des lésions associées

LCA+ rupture méniscale déplacée M

on

tréa

l 20

18

LCA + rupture méniscale

Montréal 2018

LCA+Anse de seau

Montréal 2018

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Pathologie Méniscale

Confirmation du diagnostic si hydarthrose hyperalgique Évaluation état chondral et recherche ostéo nécrose Recherche anse de seau ou C.E.

Anse de seau +LCA

Montréal 2018

Anse de seau

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Fracture plateau tibial +ménisque M

on

tréa

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Pathologie post-opératoire complexe

Suspicion de récidive après suture méniscale

Montréal 2018

Redéchirure antérieure après suture méniscale arthro IRM T1 et VIBE

Cas 1

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Redéchirure antérieure à une suture méniscale arthro IRM Vibe Cor

• 2 coupes = 3mm antèrieur par rapport à la coupe précédente = site de la déchirure

Cas 1

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Cas 2

Redéchirure d’une suture ménisco-capsulaire

Vibe FS T1 T2FS

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Redéchirure latérale à une suture méniscale CPMI arthro IRM Vibe Sag et axiale

• déchirure visible sur une coupe plus proche du pivot médian

Cas 2

Suture et déchirure visibles sur une coupe axiale

A retenir

• Base du diagnostic

• Axes et rotations

• Parties molles

• Os

• Pierre angulaire mais…

• Cas complexes

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Place de l’Imagerie dans la prise en charge des Gonalgies

O.Fantino D.Montagnon Région Auvergne Rhône-Alpes

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