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Imagerie des urgences uro-néphrologiques pédiatriques
Imagerie pédiatrique JdF – CHU - Lille
Urgences uro-néphrologiques
• Techniques d’imagerie:
Echographie ++++
Scintigraphie
ASP
Cystographie
CT scanner
IRM
1.Techniques en uro-nephrologie • Echographie +++
Examen essentiel et premier chez les enfants Sondes linéaires et sectorielles de haute fréquence, réglage
optimisé à l’ âge et à la taille de l’ enfant. Les deux reins et la vessie doivent être analysés (+ le foie
et les organes génitaux internes) en décubitus (mesures) et procubitus (analyse fine du parenchyme).
Technique (de dépistage) optimale pour l’évaluation d’ une dilatation urinaire, les urolithiases et l’ atteinte parenchymateuse difffuse.
Analyse: taille des reins, échogénicité du cortex et de la médullaire, DCM, « calcifications », kystes, Doppler (parfois difficle)
• Cysto-uréthrographie
• CT scanner
• IRM
• Scintigraphie
Mégauretère
Reins fœtaux: 3e trimestre
NNé: procubitus
Rein Nl enfant
Utilisation du Doppler
• Difficile mais utile chez le nné
• Autant que nécessaire chez le plus grand
• Vx rénaux Artères et veines rénales
Vx interlobaires
Vx arqués
Doppler couleur et puissance
Doppler pulsé
IR élevé chez le nné (> 0.85)
Analyse échographique Sondes linéaires et sectorielle de haute
fréquence
Mesures (normogrames)
Cortex, médullaire, DCM, complexe hilaire, système pyélo-caliciel
Kystes, « calcifications »
Doppler ( Analyse spectrale, IR,
Couleur)
Evaluation globale: reins+ vessie,
foie + VB, tractus génital
Techniques en uro-néphrologie Echographie
Urétro-cystographie mictionnelle (UCM) ◦ UCM méthode de choix pour détecter les reflux
V-U et les anomalies urétrales. (! Irradiation et « aggressivité »).
CT scanner
IRM
Scintigraphie
Obstacle urétral et reflux V-U
Techniques en uro-néphrologie • Echographie
• Cystographie
• CT scanner: Technique utile en situation d’urgence, mais
utilisation à discuter au cas par cas Basses doses, technique optimisée pour l’âge
et le poids, injection de contraste que si utile, minimum de passages
Indications: trauma, HTA, tumeurs, lithiases (surtout si IRM indisponible)
• Imagerie par RM
• Scintigraphie
CT in the Paediatric Urinary Tract (www.espr.org)
Indications severe urinary tract trauma, complicated / equivocal urolithiasis & infection, tumour & DD, renovascular disease
NOTE: in case high level US not conclusive , consider alternatively MRI / MRU
Preparation avoid pain, decrease anxiety, local protection device, generous immobilisation & sedation
for CM administration - previous line placement, measure creatinine, hydration
NOTE: age dependent different normal creatinine values in infants & children
Contrast application - 2,5-1,5 ml/kg (weight dependent); generally 2 ml/kg
age adapted injection rate & scan delay time, hand or power injection - depends on:
location/size/type of IV access, child’s size/weight, underlying disease & query
Protocols
NOTE: always use age-/weight-adapted paediatric settings, keep age corrected effective dose < 2mSv
Tailor protocols to query (according to clinical indication)
Perform CT study according to query / clinical indication, including one “or more” of the following:
image in unenhanced, arterial, nephrographic, and excretory phase
Nephrolitiasis
- unenhanced scan
- consider to further reduce mAs
Trauma
- nephrographic phase usually informative
• arterial phase: suspected vessel injury
• urographic phase: suspected injured urinary tract & bladder
Tumors/infections:
-- nephrographic phase usually informative
• urographic phase: in selected cases to assess involvement of collecting system
Renovascular disease / vascular malformations:
- arterial phase / CTA
Techniques en uro-néphrologie
• Echographie
• Cystographie
• CT scanner
• IRM Nombreuses indications en
radiopédiatries
Peu utilisée en situations d’urgence
Accessibilité et durée de l’ examen sont des facteurs limitants
• Scintigraphie
Procedural recommendation: Paediatric MR-Urography [MRU] INDICATION
Always previous US (+ reflux study, if indicated = VCUG, VUS, or RNC) Queries: e.g. malformation, obstructive uropathy, complicated infection, tumour, post-traumatic, cystic disease, transplant ...
PREPARATION: General: Place line in advance, creatinine for CM-studies (GFR calculation= eGFD - NSF), mock unit / visit to magnet
Hydration: NaCl or Ringer’s solution (20 ml/kg for 1 hour [max. 1l]), empty bladder before entering the magnet
Sedation: priority to immobilization (feed & wrap), or no (or minimal) sedation. Deep sedation only if necessary
Bladder catheter: deeply sedated patients who cannot empty the bladder (particularly after Furosemid)
potentially also in high grade VUR patients with dynamic queries
Polyethlene catheter without balloon, urine bag, below level of MR table
Diuresis: Furosemid 1 mg/kg IV (max. 20 mg), 15 min before to beginning of morphologic investigation ("T2-Urography")
timing may vary in dynamic-diuretic functional protocols (F -20, F -15, F +10, F +15, F +20)
MRU examination*1:
Positioning: Supine position with arms above the head
SCOUT: Sagittal important for correct oblique coronal plane, FOV: from above both diaphragms to below symphysis
potentially SSFP axial & coronal (+ sagittal)
Heavily T2-weighted sequences coronal (e.g.,T2-3D TSE fs or 2D-thin & -thick slice [3D-UROGRAM], HASTE/RARE/PACE, …)?
T2-IR sequence, non-enhanced T1-weighted & GRE sequence
NOTE: 3 slices anterior + posterior of kidneys for GRE; adjust FOV
CM-Application - cyclic Gd compounds*2 iv. in first year of life (renal immaturity …) & bilateral uropathy, or GFR
Repeated serial coronal T1-3D sGRE fs, for 3 - 5 min.
NOTE: subtraction helpful - particularly for MRA, if achievable; for MRA use motor pump & flow of 1(-2)ml/sec
T1 axial & coronal (fs), + sagital if needed
Final coronal T1-3D GRE fs; or additional delayed imaging up to 20 min p.i.
potentially changing to prone position or post-void scan (when delay in CM washout, CM levels ..)
*1 functional MRU not yet standardised and not addressed • Furosemid timing, contrast dose & application may need adaptation
for various queries tailored protocols are essential • e.g., MRA, diffusion, additional sagital acquisitions
*2 non-cyclic compounds can be used in older children according to approval • Gd-dose as recommended by manufacturer
IRM et morphologie
• Imagerie T2 = imagerie anatomique Visibilité des cavités rénales et de l’ uretère
ne dépend pas de la fonction rénale
• Séquences T1 après Gd Visibilité du tractus urinaire dépend de
la fonction rénale
• Angiographie par IRM
ESUR – ESPR working group • Recommandations for morphological assessment by
MR-urography in children
• Available on www.espr.org
• Evaluation fonctionnelle est encore controversée
SS FSE 40 mm Temps d’acq 10 sec
Obstruction JPU droite
Mégauretère G
Indications de l’ Uro-IRM
• Uro – néphropathies congénitales Uropathies obstructives
Duplications rénales complexes et compliquées
Reins dysplasiques
Reins kystiques
• Pathologies acquises Pyélonéphrite aiguë
Reins cicatriciels
Techniques en uro-néphrologie
Echographie
Cystographie
CT scanner
Imagerie par RM
Scintigraphie DMSA ++ pour PNA Tc MAG3 ++ pour fonction Rarement réalisée en urgence
1. Techniques
2. Evaluation clinique
•Age, symptômes, circonstances Œdème , oligo-anurie, hematurie, protéinurie.....
Maladie systémique
Trauma
• Antécédents Reflux V-U, maladie héréditaire…
• Evaluation biologique Taux de filtration glomérulaire (ml/min/1.73m²), urée
plasmatique, créatinine
Approche en fonction des tranches d’ âge
1. Période néonatale (périnatale)
2. Au-delà
Urgences néonatales (périnatales) • Le nné n’urine pas ou peu après la
naissance
Présence de reins?
Obstacle?
- Uropathie bilatérale
- Uropathie unilatérale mais rein unique
- Obstacle sous vésical
• Approche DAN?
Antécédents familiaux?
Syndrome polymalformatif?
Echographie + Doppler (pulsé + couleur)
32 sem 6/7 AG
Mégavessie à parois épaisses
UHN majeure gauche
Suspicion d’ obstacle sous vésical
33 SA
Valves de l’UP DgD Reflux VU
Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38 (1):116-118
Prise en charge néonatale
immédiate,
Gde vessie, UHN unilat
J Ped Urol 2010;6(5):459-462
Diagnostic:
VUP
Fulguration
Le diagnostic anténatal peut améliorer la prise en charge et éviter les complications infectieuses d’un éventuel reflux
30 SA
Duplication bilatérale – caecourétérocèle
Imagerie néonatale:
Duplication + prolapsus Ucèle
Prolapsus uréthral
Prolapsus urétral de l’ Ucèle obstruction aiguë sous vésicale
Traitement: incision sous contrôle endoscopique
Uropathie obstructive,
rein unique
Uropathie obstructive = Syndrome de jonction pyélo-urétéral « géant » Néphrostomie
Rétention aiguë du nné
> Etiologie obstructive est la plus fréquente
VUP
Prolapsus d’urétérocèle
Le diagnostic est souvent réalisé durant la grossesse
Prise en charge rapide postnatale
Urgences néonatales (périnatales) • Le patient n’urine pas ou peu
• Hématurie (et masse)
Echographie
Reins de choc: versant veineux
• Thrombose des veines rénales Stade aigu
Gros rein(s) sans DCM
Zones interlobaires hyperéchogènes
Evolution
Evolution résolutive dans la plupart des cas
Trouble de croissance rénale, HTA et IR dans certains cas
Calcifications parenchymateuses.
Gros rein, dédifférentiation C-M
Plages hyperéchogènes
= Thrombose des veines rénales
Stade aigu: peu de flux veineux, disparition ou inversion de la diastole au niveau de l’ artère rénale
Stade séquellaire
Urgences néonatales (périnatales) • Le patient n’urine pas ou peu
• Hématurie (et masse)
• Protéinurie
Echographie
Protéinurie de Tamm-Horsfall • Déshydratation physiologique néonatale
• Précipités d’urates intra-tubulaires
• Echographie: Hyperéchogénicité transitoire des pyramides, dépôts échogènes intravésicaux
• Spontanément résolutif (urines rosées)
Protéinurie de T-H:
Amas médullaires hyperéchogènes
Dépôt urinaire
Protéinurie congénitale • Défaut génétique de réabsorption des protéines menant
à une protéinurie massive, IR et œdème
• Syndrome néphrotique de type finlandais/ sclérose mésangiale diffuse
• Peuvent se déclarer in utéro
• Echographie caractéristique
SN de type finlandais
Urgences néonatales (périnatales) • Le patient n’urine pas ou peu
• Hématurie (et masse)
• Protéinurie
• Pneumothorax spontané
• HTA néonatale
• Maladies métaboliques
Echographie
Pneumothorax massif spontané • Penser à une pathologie rénale ayant mené à un
oligoamnios in utéro
• Agénésie rénale bilatérale (Potter)
• Polykystoses rénales héréditaires
• Hypoplasie rénale bilatérale
Echographie de dépistage
Détresse respiratoire + oligoanurie
Echographie: hypoplasie rénale bilatérale liée à la prise de médications antihypertensives chez la mère
Certains syndromes métaboliques
peuvent s’exprimer dès la naissance et
Induire une IRA/IRC Echographie
Glycogénose Bartter
Hyperoxalurie
HTA néonatale • Penser polykystose
• Penser néphrome mésoblastique
Approche en fonction des tranches d’ âge
1. Période néonatale (périnatale)
2. Au-delà de la période néonatale
Etiologies des IRA chez l’ enfant
<1a 1-4 a >4a
Choc 38% 90% 7% 3%
SHU 31% 50% 35% 15%
GNA 16% 20% 80%
Toxiq 10% 10% 10% 80%
100%
Syndrome Hémolyse et Urémie (SHU)
• Cause principale des IRA entre 1-4 ans
• 90% liés à une infection digestive à EColi
• Triade: Anémie hémolytique, thrombocytopénie, IRA
SHU: reins • Durant la phase aiguë
• HE corticale (bilatérale) avec DCM préservée
• IR ~ 1 (phase aiguë), ascite, atteinte digestive
• SHU: Atteinte plurisystémique
Colon 100
Foie 40%
Pancréas 20%
SNC 20%
SHU: Le Doppler est prédictif de la reprise de la diurèse
SHU: Pronostic et évolution: Mortalité 5% Séquelles 30-50% (HTA, protéinurie) Greffe 10% Séquelles extra rénales 1-8%
Urgences uro-néphrologiques chez l’enfant (Hors IRA)
• Rétention vésicale aiguë
• Hématurie
• Trauma
Patient de 8 ans Rétention aiguë liée à des valves de l’ UP
Petite fille de 3 ans
Douleurs abdominales
Petite fille de 3 ans
« Globe vésical »
Le globe vésical Clinique
- douleurs abdominales aiguës ou chroniques
- distension abdominale
- absence de miction depuis plusieurs heures
Pediatr Radiol 2007;37:181-188
A. Globe vésical aigu
Obstructif
Obstacle urétral
- VUP, UC prolabée
Pseudo obstructif
J Urol 2001; 165:918-921
Petite fille de 4 ans
Douleurs abdominales aigues
Globe sur fécalome
Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2013 Sept 16(3):200-205
Fillette de 3 mois Rétention vésicale aiguë, placement d’une sonde vésicale, puis échographie
Qu’en pensez vous?
Que faire?
Tératome sacro coccygien
Globe vésical aigu
Obstructif
Obstacle urétral
- VUP
-polype, Ucèle prolabée
Obstacle paravésical
- Tumeur
- Pseudo masse (fécalome)
Pseudo obstructif
Globe vésical aigu
Obstructif
Obstacle urétral
- VUP
- polype, UC prolabée
Obstacle para vésical
- Tumeur
- Pseudo masse
Pseudo obstructif
Petite fille de 3ans
Douleurs abdominales
Abdomen distendu
Que faire?
- vider la vessie
- refaire l’US post vidange
Message:
Refaire l’US abdominale post vidange du globe
Péritonite sur perforation appendiculaire
Fillette 2 ans ½ Herpès génital
Globe vésical aigu
Obstructif
Obstacle urétral
- VUP
- polype, UC prolabée
Obstacle paravésical
- Tumeur
- Pseudo masse
Pseudo obstructif
Causes neuro (dysraphisme)
Dyssynergie, Mt
Infection (génitale et péritonéale)
Urgences uro-néphrologiques
A. Rétention aiguë
B. Hématurie
B. Hématurie
Origine vésicale
Origine rénale
Divers
Purpura…
Petite fille de 2 Ans Infection urinaire, hématurie
Parois épaissies, urine échogène ECBU+
Cystite
Cystite pseudo-tumorale
La paroi peut être très épaissie
Petite fille de 6 ans Bilharziose
Garçon de 4 ans Hématurie
Angiome: Echo > IRM?
Hémangiome vésical Tumeur bénigne rare (0,6% des tumeurs vésicales),
souvent solitaire, HH caverneux
Clinique: hématurie macroscopique récidivante
Diagnostic parfois difficile à l’imagerie, le recours à la cystoscopie est utile
L’IRM est préconisée pour le bilan d’extension pré thérapeutique qui permettra de choisir entre une résection endoscopique, coagulation au laser ou traitement chirurgical
Urology 2010; 76:952-954 J Ped Surg 2008;43:E1-E3
Garçon 6 ans
Garcon de 6 ans, D + depuis 3 mois ,
« cystite »
Abcès (plastron) appendiculaire ayant induit une réaction inflammatoire vésicale
B. Hématurie
Origine vésicale
Infection
Tumeurs
- polype
- angiome
- sarcome
Origine rénale
Divers
Purpura…
Garçon de 5 ans Hématurie macroscopique Sténose de JPU connue
Empièrement lithiasique rénal sur JPU
Garçon de 9 ans Hématurie Rein en fer à cheval connu
Message: les malformations rénales sous jacentes favorisent la formation de lithiases
Les lithiases urinaires chez l’enfant Incidence et prévalence en augmentation
Etiologies sont infectieuses ou métaboliques
Dans 40 à 50% des cas, il y a un trouble métabolique sous jacent (hypercalciurie, oxalurie, cystinurie, uricosurie)
Le diagnostic est US (90% de détection dans le rein, 5% dans uretères) >>> CT basse dose (2ème intention)
Les malformations rénales qui favorisent la stase et l’hyperconcentration sont des facteurs prédisposants
Pediatr Clin North Am 2012;59:881-896 Pediatrics Rev 2004;25:131-139
Les lithiases urinaires chez l’enfant (2) Les infections urinaires favorisent aussi la formation de
lithiases
Lithiase infection ou infection lithiase?
> Proteus ~ 80% (mais aussi Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Staphylocoque, Enterobacter….).
Les lithiases contiennent de la struvite (phosphate ammoniaco-magnesié Mg NH4 PO4) résultant de la présence d’uréase
Pediatr Surg Int 2007;23:295-299
Uro-lithiase et IU: échogénicité variable
Lithiase ,infection et uropathie
CT et lithiase
B. Hématurie
Origine vésicale
Infection
Tumeurs
- Polype
- Angiome
- Sarcome
Origine rénale
Lithiases
Tumeurs
- Wilm’s
-Néphrome mésobl Divers
Purpura…(4%)
Afr Health Sci 2013;13(1):94-99
Indian J Nephrol 2013,23(4):322-323
Fille de 5ans Hématurie
Néphroblastome avec envahissement du bassinet
B. Hématurie
Origine vésicale
Infection
Tumeurs
- Polype
- Angiome
- Sarcome
Origine rénale
Lithiases
Tumeurs
- Wilms’
-Néphroblastome
Divers
Purpura…
Fille de 14 ans, D+ abdominales, ECBU négatif, syndrome inflammatoire
Un CT a été réalisé car les cliniciens ne concevaient pas le diagnostic avec ECBU - Autre indication abcès drainable ou pas?
Pathologie rénale aiguë PNA Le diagnostic est échographique même s’il est parfois tardif Imagerie complémentaire dans la recherche d’anomalie anatomique ou de cas plus complexes /douteux Prise en charge et séquence des examens très controversée et très variable
Enfant de 1an admis aux urgences pour pyrexie et inappétence
Gros rein, hyperéchogénicité hilaire, épaississement des parois pyéliques PNA
D+ abdominale, un CT a déjà été réalisé à l’ extérieur
Votre analyse ?
Rein en fer à cheval, duplication bilatérale. PNA du P sup droit
B. Hématurie
Origine vésicale
Infection
Tumeurs
- Polype
- Angiome
- Sarcome
Origine rénale
Infection
- PNA
Lithiases
Tumeurs
- Wilms’
-Néphroblastome
Divers
Purpura…
L’infection urinaire de l’enfant 7-8% des filles et 2% des garçons ont une infection
urinaire avant 8 ans
Le risque inhérent aux infections récurrentes est la détérioration progressive de la fonction rénale
Prophylaxie débattue
N Engl J Med 2011;21:239-250 Acta Paediatrica 2011;100:253-259
Attitude proposée Suspicion d’infection urinaire
Echographie avec Doppler couleur (80-90% sensib) - Diagnostic de pyélite, PNA - Exclure les complications
UCM (systématique) - cas néonataux - cas récidivants
DMSA (IRM….) - En aigu si discordance US/clin
- A 6 mois pour recherche de cicatrices
Eur Radiol 2005;15:1283-1288
IRM et PNA IRM est plus sensible
Intérêt de l’imagerie de diffusion
ADC map
ADC map
PH Vivier ESPR 2013
Infection urinaire et urgences
• ! Aux uropathies compliquées
Pyonéphrose
Pyonéphrose
Urgences uro-néphrologiques
A. Rétention aiguë
B. Hématurie
C. Traumatisme
• Anatomie et ….faiblesses.
• Lésions ass.
DFG, diurèse.
• Garçon ++
• Abdo fermé.
• « malformatif »
Cas trauma • A Christelle: rein D
• C Clément: rein G + rate
• L Baptiste: rein D + surrénale
• L Stanislas: rein G
• R, Valentine: rein D + foie
• S, Manon: rein G
• Z, Saila: rein G + rate + poumon G
Prise en charge, anamnèse.
• 1. Nature du traumatisme, (énergie cinétique)
• 2. Cinétique du traumatisme
• 3. Signe(s) d’appel(s), douleur, localisation et intensité.
• 4. Etat général, contact, ébranlement lombaire
Ampliation thoracique, sensibilité des quadrants abdominaux
Prise en charge, examens complémentaires • 1. Constantes hémodynamiques
• 2. bilan sanguin de départ.
• B. U.
• Imagerie
Imagerie des traumatismes rénaux • Echographie: 2D, Doppler couleur , Doppler puissance
• CT scanner: IV +, angioscanner, temps précoce artériel (fuites vasculaires) et tardif (fuites urinaires)
• IRM?? A développer!!
• (Angio-Embolisation)
Am, Christelle; 16 ans AVP
Am…, Christelle ; CT scanner
Cro, Clément 14 ans; Echographie
Cr…., Clément; CT scanner IV+
Lec, Baptiste;15 ans; Echographie 2D
Le…., Baptiste; Echographie Doppler Couleur
L…., Baptiste; CT scanner IV+
Le…., Baptiste; IRM T2
Le…., Baptiste ; IRM à 0 et 1 mois
Lec…., Baptiste; echographie + 2mois
Lep…..,Stanislas ; CT scanner IV +
Lep…., Stanislas; Echographie suivi + 2 mois
Lep…, Stanislas; Drainage
R…., Valentine; 12 ans Doppler Couleur
11 juin 13 juin
R…., Valentine; CT scanner IV+
R…., Valentine; CT scanner IV+
R…., Valentine; CT 3D
Prise en charge, traitement • 1. Classification 1,2,3.
• 1.1. traitement médical, alité +/- 7 jours
• 1.2. bilan sanguin, imagerie de contrôle
• 1.3. Suivi en consultation avec BU / TA /écho / scan
• 1.4. pas de sport +/- 4-6 mois
2. Classification 4
2.1. 1… + Montée de sonde urétérale / JJ
2.2 Scintigraphie à 1 an du trauma
3. Classification 5
3.1.Radiologie interventionnelle
3.2. Chirurgie d’hémostase, néphrectomie
Imagerie et traumatisme rénal? • Echographie première + Doppler couleur
• CT scanner si polytrauma ou hématurie massive ou Doppler anormal?
• Quid hématurie microscopique?
• Indications angiographie + embolisation?
• Suivi .
Echographie
IRM
Scinti DMSA
Suivi néphro si rein unique
Petite fille de 1 an Palpation d’une masse abdominale « d’apparition brutale »
Votre hypothèse diagnostique?
HN majeure sur rein ectopique pelvien
DAN Hématuria Protéinuria Oligo-anurie Hypertension
IRA IRC
US + Doppler
UlS -
Doppler - US +
Doppler - US +
Doppler +
US -
Doppler +
Rein Toxique
IU (?)
Reins kystiques
Dysplasie
Choc Post-rénal
Hypodysplasie
Maladies métabol
S néphrot cong,GNA
SHU
Reins de choc
Atteintes vascul
IU
GNA
NéPHROPATHIES
Nutcracker
Sténose art rénale
Maladies systém
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