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Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé
Les déterminants:Le sujet âgé, le prescripteur,le système de santé
F. WOERTH, EPU Creil – Senlis, 16/09/2008
Définition(OMS, 1969)
« Toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement »
Question
1. Les AVK sont-ils responsables de plus de:
5000, 10 000 ou 15 000 hospitalisations par an ?
2. Quel pourcentage des hospitalisations chez l’octogénaire est lié, en tout ou partie, à un accident iatrogénique ?
5%, 10%, 20%
3. Dans quel pourcentage des accidents iatrogènes présents à l’admission en gériatrie aigue, un évènement intercurrent est il retrouvé ?
10%, 25%, 45%
Le déterminant 1 le sujet âgé
Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques.
Pharmacocinétique: Ce que l’organisme fait au médicament
Pharmacodynamique: Ce que le médicament fait à l’organisme
Absorption
Estomac:diminution de l’acidité liée à l’atrophie gastrique, diminution de la vitesse de vidange gastrique → retard à la résorption
Intestin: diminution de la résorption lié à l’atrophie villositaire
Muscle:diminution de la résorption en IM liée à la diminution de la masse musculaire et/ou l’immobilité
Sous-cutanée et trans-cutanée: pauvreté de la vascularisation sous-cutanée.
Distribution
Diminution de la masse musculaire, de l’eau corporelle totale, augmentation relative des tissus adipeux → modification du volume de distribution
Surdosage des médicaments hydrosolubles Accumulation des médicaments liposolubles
Diminution de l’albuminémie Augmentation de la fraction libre du médicament
Augmentation du risque de toxicité
Elimination: Hépatique
Métabolisme Pas d’altération histologique liée à l’âge Pas de modification des transaminases et des ph.
Alcalines
Mais Diminution du débit sanguin hépatique de près de 50%
dans le grand âge. Diminution du poids et de la taille du foie
Diminution des fonctions hépatocytaires plus quantitativement que qualitativement.
Elimination: Rénale
La masse rénale et le flux sanguin rénal diminuent d’environ 1% par an à partir de la quarantaine
La fonction rénale peut être altérée par certaines pathologies, elle doit toujours être estimée.
La cinétique de certains médicaments éliminés par voie rénale se trouve modifiée
Effets plus importants des médicaments et plus de risques d’évènements indésirables
Polymédication 1
Nombre absolu de médicaments pris de façon concomitante
« Seuil »: utilisation d’au moins 5 médicaments différents
Elle est souvent légitime et le médicament est avant tout une chance
Son premier déterminant est la polypathologie mais impact important de l’avancé en âge et du nombre de médecins consultés
Elle augmente le risque iatrogène,diminue sans doute la qualité de l’observance et a un coût élevé.
Polymédication 2
« Légitime »
Diminue souvent la morbi-mortalité, améliore la qualité de vie
Augmentation des effets secondaires
Augmentation de la iatropathogénie
Question
Un effet secondaire survient chez:
2%, 4% ou 10% des patients lors de la prise de 5 médicaments/j ?
5%, 10%, 20% entre 6 à 10 médicaments/j ?
20%, 30%,40% entre 11 et 15 médicaments/j ?
30%, 40%, 50% pour plus de 16 médicaments/j ?
PAQUID (n= 3 777*)* sous groupe portant sur la prise médicamenteuse Emeriau JP, Bull Acad Natl Med 1998, 182;1419-28
Nombre moyen de médicaments par jour
Au moins 1 médicament /j
De 1 à 4 médicaments /j
Entre 5 et 10 médicaments /j
> 10 médicaments/j
4,5 5,2
89,1% 94,1%
48,6% 38,1%
38,4% 51,8%
2,1% 4,2%
A domicile En institution
Automédication
Fréquente chez le sujet âgé Peu avouée, difficile à chiffrer Préoccupante en gériatrie car se
surajoute à une liste souvent déjà longue de médicaments
Elle doit être systématiquement recherchée
Question
Quels sont les 3 médicaments ou classe médicamenteuse les plus concernés par l’automédication ?
Observance 1
Terme controversé, plutôt adhésion au traitement. L’impact clinique et économique de l’observance des
traitements par les sujets âgés est peu étudié. L’âge en soi ne serai pas un facteur de mauvaise
observance. La polymédication est le plus souvent retrouvée dans les
études comme un facteur de risque indépendant ainsi que certaines comorbidités.
La complexité du traitement est un facteur de risque indépendant.
Certaines stratégies doivent être utilisées: communication, empathie, écoute, croyance, préférences,habitudes de vie.
Observance 2Les raisons
Les croyances associées La mauvaise compréhension de la maladie Les préjugés contre les médicaments Les contraintes de la prise en charge La crainte des effets indésirables Le manque de confiance envers le prescripteur Les modalités de la prescription Les effets secondaires Les ordonnances multiples L’inadaptation d’une forme galénique Les troubles des fonctions cognitives La difficulté de l’acquisition du médicament
Question
16% de la population française(>65 ans) consomme quel pourcentage de la dépense pharmaceutique française (Cour des comptes 2003) ?
15%, 30%, 40% L’impact d’un défaut d’observance est mal
évalué mais serait responsable de quel pourcentage des hospitalisations chez le sujet âgé ?
5%, 10%, 20%
Le déterminant 2Le prescripteur
Plusieurs modalités de prescription sub-optimale chez le sujet âgé ont été décrites
L’exès de traitement: Overuse La prescription inappropriée: Misuse L’insuffisance de traitement: Underuse
Overuse 1
Utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication ou d’efficacité démontrée (SMR insuffisant)
Overuse 2 Médicament inefficace: SMR insuffisant
Commission de transparence: Révision du SMR des médicaments remboursables depuis 2001
20% des médicaments en France ont un SMR insuffisant
9,36% des dépenses et 6,36% des montants remboursés
> 80 ans, au moins 1 médicament à SMRi sur l’ordonnance
Moins de médicament SMRi en cas d’ALD
Plus de la moitié des dépenses de médicaments avec un SMRi correspondent aux veinotoniques (30%) et aux vasodilatateurs (25%)
CANAM mars 2003
Overuse 3
Absence d’indication de traitement Importance d’une démarche
diagnostique précise (digitaliques, benzo, IPP)
Réévaluation régulière des traitements au moins annuellement (AVK, AAP)
Stratégie d’arrêt des traitements inutiles
ENEIS - 2004
Overuse 4
Le taux annuel de consommateurs d’anxiolytiques et d’hypnotiques augmentent avec l’âge alors que la prévalence des syndromes anxieux diminue
Rev Med Ass Mal 2003 (données nationales 2000)
Question
Quel est le pourcentage de femmes de 80 ans et plus prenant un anxiolytique ?
15%, 25%, 35% Quel est le pourcentage de femmes de
80 ans et plus prenant un hypnotique ?
10%, 20%, 30% Et chez les hommes ?
Misuse 1
Utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus
Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicitcriteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA
Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151(9):1825-32
Misuse 2 MÉDICAMENTS SÉLECTIONNÉS PAR BEERS (1997) • Diazépam (Valium) • Oxybutinine (Ditropan) • Chlordiazépoxide (Librax) • Chlozoxazone (Parafon) • Flurazépam (Dalmane) • Métaxalone (Skelaxin) • Méprobamate • Disopyramide (Rythmodan) • Amobarbital (Amytal) • Méthyldopa (Aldomet) • Pentobarbital (Nembutal) • Réserpine (Régroton) • Sécobarbital • Chlorpropamide (Diabinese) • Amitriptyline (Elavil) • Dicyclomine (Bentylol) • Doxépine (Sinequan) • Hyoscyamine (Levsin) • Mépéridine (Démerol) • Propanthéline (Banthine) • Propoxyphène (Darvon) • Belladonne (Cafergot,
Bellergal) • Pentazocine (Talwin) • Diphenhydramine (Benadryl) • Indométhacine (Indocid) • Chlorphérinamine (Dristan,
Sinutab, etc.) • Phénylbutazone • Hydroxyzine (Atarax) • Triméthobenzamide (Tigan) • Cyproheptadine (Periactin) • Cyclobenzaprine (Flexeril) • Promé-thazine (Phenergan) • Méthocarbamol (Robaxacet) • Tripelennamine • Carisoprodol (Soma) • Dexchlorphéniramine
(Polaramine
Liste de « Beers » molécules considérée comme inappropriée chez les sujets très âgés
MEDICAMENTS MOTIF Hydergine, vd cérébraux → Efficacité non prouvée
Digoxine dose élevée intoxication
BZD à demie vie longue Sédation, chutes
Certains antispasmodiques anticholinergiques (visceralgine, buscopan, ceris, ditropan)
métoclopramide Sd extrapyramidal
Indométacine, phenylbutazone Bénéfice/risque < autres AINS
Dextropropoxyphène Peu avantage/paracetamol
Liste de « Beers » MEDICAMENTS MOTIF
Dysopyramide Inotrope -, anticholinergique
Anti H1 (atarax, polaramine, primalan) anticholinergique
Scopolamine anticholinergique ≥ 2 psychotropes de la même classe Effets indésirables majorés
≥ 2 AINS Effets indésirables majorés
iclopidine Toxicité hématologique
Barbituriques (sauf épilepsie) Sédatif.
Sulfamide hypoglycémiants LP Risque hypoglycémie
Fer forte dose Trouble digestifs
Misuse 3
Etude 3 C• Cohorte dont l’objectif est d’étudier les liens
entre le risque vasculaire et le déclin cognitif.• Application des critères de Beers• N=9294 sujets de ≥ 65 ans vivant à domicile• 38.8% : au moins un médicament inapproprié• 5.4% prenaient du dextropropoxyphène, 6.4% un
m. ayant un effet anticholinergique• 9.2% une BZD à demi vie longue > 20 heures
Underuse 1
Absence d’instauration d’un traitement efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité
Underuse 2
Les sujets âgés de plus de 80 ans et/ou polypathologiques sont toujours mal représentés dans les essais cliniques avant obtention d’une AMM.
Distinction de l’évaluation du risque et du bénéfice
Intérêt des études post AMM et de la pharmacovigilance.
Underuse 3
Principales pathologies concernées :
- insuffisance coronaire : β-bloquant et antiagrégant plaquettaire
- insuffisance cardiaque : IEC
- AC/FA non valvulaire : AVK
- dépression : antidépresseur
- ostéoporose fracturaire : ca/vit D/ biph.
- douleurs cancéreuses et morphine
Le déterminant 3Le système de santé
Rôle du progrès technologique Manque d’informations sur les sujets âgés
fragiles dans les dossiers d’AMM
sous-représentation des sujets très âgés et/ou polypathologiques dans les essais cliniques
Pharmacovigilance
Difficultés dans l’estimation de l’imputabilité chez des sujets polymédicamentés
Rôle de l’industrie pharmaceutique
AMM
• Les autorisations de mise sur le marché son maintenant demandées et obtenues au niveau européen donc garantie de transparence et de qualité mais coût de développement des nouvelles molécules considérable.
• Risque de retreindre le nombre des indications autorisées.
• AMM restrictives qui pénalisent les patients exclus du développement qui sont pourtant la majorité des consommateurs de médicaments (pédiatrie, femmes enceintes, personnes âgées).
Le sujet âgé à risque
Une femme petite, maigre, sédentaire, dépressive, à plaintes somatiques et non somatiques multiples, à multiples prescripteurs, qui fait plusieurs accidents aigus par an
Exclusion automatique des études de développement
Consommation médicamenteuse1
Enquête Santé et Protection Sociale ESPS 200 enquête téléphonique + autoquestionnaire
(morbidité et consommation de soins sur 1 mois) appariés avec échantillons permanents d’assurés sociaux des 3 grands régimes de SS
Enquête permanente sur la prescription des
médecins libéraux (IMS - Health) N= 1600 GP, 1740 spécialistes, prescription 7 j
Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002
Consommation médicamenteuse2
51% des PA ont acheté en un mois au moins un M. cardiovasculaire
IEC + sartan > hypolipémiants +antiathéromateux > digitaliques +antiarythmiques > vdn
Médicaments du SNC essentiellement les antalgiques (21%)¨et les psychotropes (16%)
Appareil digestif (17%) Appareil locomoteur (16%)
L’enquête ESPS 2002 confirme ces chiffres
Auvray et Sermet Gérontologie et Société 2002
Question
En terme de volume quel est le 1er médicament prescrit chez le sujet âgé ?
Et les 3 suivants ?
En terme de dépense quel est le 1er médicament prescrit chez le sujet âgé ?
Et les 3 suivants ?
Les accidents iatrogéniques
Définition : (OMS 1969) « Toute réaction à un médicament
néfaste et non recherchée survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic ou de traitement. Elle exclut les intoxications volontaires ou accidentelles et les toxicomanies ».
Les accidents iatrogéniques Ils ne semblent pas plus fréquents du seul fait de l’âge.
Revue de la littérature Medline 1966-1990
Gurwitz et al. 1991 Arch Med Intern
Le principal facteur de risque est la polymédication : nb absolu de médicaments pris de façon concomitante
Atkins Drugs and Aging 1999
Leur gravité augmente de façon significative avec l’âge. Malades plus fragiles, co-morbidités, retard diagnostique
Les classes M. les plus souvent incriminées sont les mêmes depuis vingt ans
M. cardiovasculaires 30% et Psychotropes 30%
Les accidents iatrogéniques
Type A : effets résultants de l’action pharmacologique du médicament, dose - dépendants
ex. : saignement sous AVK, bouche sèche sous anticholinergiques, constipation sous morphine
Effets potentiellement évitables.
Type B : réactions inattendues, plus rares,
ex. : choc anaphylactique et Pénicilline
Iatrogénèse et admission 1
Étude anglaise prospective dans 2 CH anglais en 2001 et 2002
N = 18 820 admissions > 16 ans 5,2% des admissions directement lié à un AI Age moyen des sujets admis pour AI, 76 ans
contre 66 ans pour tous les sujets admis. 70% des AI étaient potentiellement ou
certainement évitables
Pirmohamed et al. BMJ 2004
Iatrogénèse et admission 2
Type A: 95%; 28% inévitables; 9% totalement; 63% possiblement
2,3%: décès dont 54% hémorragie digestive, aspirine impliquée dans 61% des décès
AINS: 29,6% - Diurétiques: 27,3% - AVK: 10,5% - IEC,sartans,ATD,B-,morphiniques: 6%
Intéractions médicamenteuses dangereuses: 16,6%
Pirmohamed et al. BMJ 2004
Inducteurs et inhibiteurs
Inducteurs
Barbituriques
Phénitoïne
Carbamazépine
Rifampicine
griséofulvine
Inhibiteurs
Macrolides
Fluconazole
Cimétidine
Nitroimidazolés
Amiodarone
Ciprofloxacine
IRS
Comment vous débarrasser devotre belle-mère
Médicament actif mais faux diagnostic Le diagnostic est bon mais le médicament
inutile. Le diagnostic était bon, le médicament a été
utile mais l'indication a disparu. Vouloir aller trop vite Vouloir tout corriger Prescrire des associations de malfaiteur…...
Quand penser à un effet secondaire
Hypotension - chute
Syndrome confusionnel
Trouble du métabolisme hydro électrolytique
Quand penser à un effet secondaire
- Insuffisance rénale - Troubles du rythme et de la conduction - Accidents hémorragiques - Symptômes anticholinergiques - Hypoglycémies - Accident de sevrage
Quand penser à un effet secondaire
• Hépatite médicamenteuse • Allergie cutanée • Nausées, vomissements • Agitation, cauchemars, troubles
visuels • Toux, dyspnée
Malaise et/ou chute Psychotropes (AD, NL, hypnotiques, anxiolytiques)
Anticomitiaux et antiparkinsoniens
Myorelaxants
Troubles neurosensoriels ↔ Indométacine, fluoroquinolones
Bradycardie ou hypotension ↔ M. cardiovx antihypertenseurs, digitaliques, antiarythmiques
Hypoglycémie ↔ sulfamides, insuline
Anémie ↔ AVK, AINS
Hypotension orthostatique
Psychotropes
Neuroleptiques : ils ne sont pas tous égaux phénothiazine et loxapine > halopéridol, tiapride, risperidone
Antidépresseurs imipraminiques Antihypertenseurs, Vasodilatateurs nitrés ou apparentés ou autres L-Dopa, agonistes dopaminergiques ∝-bloquants
Confusion
Psychotropes (AD, NL, hypnotiques, BZD incluant le
sevrage) Morphiniques, antalgiques de palier 2 Corticoïdes Antiparkinsoniens, anticomitiaux Anti H2 Diurétiques: Hyponatrémie vitamine D: Hypercalcémie sulfamides, insuline: Hypoglycémie AVK, AINS: Anémie
Nausées, vomissements,anorexie
Anticholinestérasiques IRS Diurétiques: hyponatrémie vitamine D: hypercalcémie Digitaliques Théophylline
et la polymédication
Constipation
De très nombreux médicaments sont incriminés, en particulier :
- morphine, antalgiques de palier 2
- anticholinergiques
- miansérine
Anticholinergiques
Les neuroleptiques Les antidépresseurs imipraminiques Les antiparkinsoniens et correcteurs des NL Les antihistaminiques H1 (Atarax R) Certains antispasmodiques L’oxybutynine (Ditropan R ) La scopolamine Le disopyramide (Rythmodan R) Les collyres atropiniques
CONCLUSIONPrincipes de prescription (1)
Ne pas prescrire sans un diagnostic précis. Éviter de prescrire des médicaments dont le niveau
d’efficacité n’est pas clairement démontré Évaluer le rapport bénéfice / risque. En tenant compte
des co-morbidités et des co-médications. Établir des priorités thérapeutiques. A réévaluer de façon
annuelle Apprécier l’aptitude du patient.
Principes de prescription (2) En adaptant les doses au sujet âgé et à la fonction rénale
En commençant à dose faible et en augmentant progressivement (« start low, go slow »)
En préférant les médicaments ayant le moins d’effets indésirables et d’interactions
En préférant les médicaments les plus simples à prendre (1 prise par jour si possible)
En préférant les médicaments à demi-vie courte
En choisissant la forme galénique la plus adaptée au handicap du patient (tremblements, trouble visuel, trouble cognitif…)
Éviter le cumul d’ordonnances
Le généraliste est coordonnateur de la prescription.
L’ophtalmologiste n’est pas un médecin à part.
Attention à la sortie de l’hôpital. Rôle du pharmacien.
Il faut avoir une vigilance accruelorsque l’on prescrit :
Un médicament : * à marge thérapeutique étroite * psychotrope *cardiovasculaire *mis récemment sur le marché. Une association de produits actifs. Plusieurs médicaments ayant une même
propriété pharmacologique
Il faut avoir une vigilance accruelors d’affections intercurrentes
Troubles digestifs, fièvre avec anorexie, coup de chaleur et toute situation induisant une déplétion hydrosodée
Episodes infectieux
→ Education sanitaire du patient et de son entourage.
L’essentiel
L’âge n’est en soi une contre-indication à aucun médicament.
Il modifie les objectifs et les modalités du traitement.
Le risque iatrogénique n’est pas le même*Chez tous les sujets âgés
*Avec tous les médicaments*Dans toutes les situations
La iatrogénie est souvent évitable chez le sujet âgé
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