hyperplasie hemimandibulaire_asymetrie faciale

Pathologie des ATMsHyperplasie condylienne Hypoplasie condylienne

Asymétrie faciale

www.slideshare.net/sylvainchamberlandwww.sylvainchamberland.com

©sylvainchamberland.com

Asymétrie faciale•Classe III

• Latérodéviation droite

•Béance postérieure gauche

•Bruit réciproque ATM droite, léger bruit à gauche

•Douleur ptérygoïde ext gauche > droite

ErBé.12-12-00; 22 ans

•Attrition des dents postérieures gauche

•Extraction des 3es molaires :~ 2 ans

•Amplitude de l’ouverture : 55mm

•Lat. droite : 12mm; gauche : 7mm

•2 ans post orthodontie

•Craquement ATM droit

✦ Est-ce à cause de l’occlusion?

Final Suivi 2 ans

14 a 3 m 16 a 2 m

Asymétrie faciale

•Béance latérale droite

•Craquement à l'ATM gauche

•Douleur dans la région préauriculaire

NaRo.01-02-06; 16 ans

•♀, 36 ans

• Latérodéviation gauche

•Douleur chronique ATM gauche depuis >10 ans

•♀, 36 ans

•Douleur chronique ATM gauche depuis >10 ans

•Est-ce à cause de l'occlusion?Du disque?

Asymétrie facialeHyperplasie Hypoplasie

Hyperplasie condylienne unilatérale •La + fréquente anomalie postnatale de croissance de l'ATM

•Prévalence 2 F : 1 H

•Symétrie observée à la naissance

•Croissance progressive du condyle et du col du condyle résultant en une asymétrie faciale

•Différence à faire avec une hypoplasie du côté opposé ou une croissance asymétrique généralisée (hyperplasie hémimandibulaire)

Test diagnostique

•Scintigraphie Tc99

✦ Permet de préciser la présence ou l'absence d'activité cellulaire au niveau du cartilage de croissance

✦ Positif si > 10-15% de différence de captation entre gauche et droite

Aspect dynamique

•Actif

✦ Patient en croissance

✦ Adulte

• Inactif

✦ Adulte

Nomenclature• Selon Obwegeser

✦ Hyperplasie hémimandibulaire

✦ Élongation hémimandibulaire

✦ Hyperplasie condylienne

✦ Forme hybride

• Selon Wolford

✦ Type 1

✓ 1a : unilatéral

‣ Vertical ou horizontal ou combo

✓ 1b : bilatéral

✦ Type 2

✓ 2A : Ostéochondrome

Options Thérapeutiques•Attendre et observer si

✦ Asymétrie légère à modérée

✦ Activité diminue entre 2 scintigraphies Tc99

✓ Asymétrie corrigée par une chirurgie orthognathique standard

•Condylectomie haute

✦ Asymétrie significative

✦ Activité de croissance anormale du condyle

✦ Prévenir aggravation (combien plus d'asymétrie sommes-nous prêt à tolérer?)

Condylectomie haute

•Enlèvement de 3-5 mm de la tête condylienne incluant les pôles latéral et médian.

•Dans la plupart des cas, la partie pathologique est difficile à identifier rendant la résection osseuse arbitraireWolford LM et al, Surgical management of mandibular condylar hyperplasia type 1, Proc (Bayl Univ Med Cent) 2009;22(4):321–329Bouchard C, Paris M, and Villemaire JM. Intraoperative Use of a Gamma Probe for the Treatment of Condylar Hyperplasia: Description of a New Technique. J Oral Maxillofac Surg. 2013, Feb 2;

ActifPatient en croissance

Hyperplasie condylienne unilatérale •Type vertical

✦ Vecteur de croissance vertical (Prévalence 15:1)

✦ Allongement-Grossissement du col & du condyle, de la branche montante et du corps mandibulaire

✦ Béance postérieure ipsilatérale

✦ Latérodéviation progressive vers le côté opposé

✦ Le milieu d’arcade s’incline du côté affecté

Courtoisie Dr Dany Morais

Condyle & col + gros & + long

•Apparition d'une béance postérieure droite durant le traitement

•Déviation du milieu inférieur vers la gauche

KaPaVa 02-03-10; 11 a

KaPaVa 29-03-11; 12 a

•Dédoublement du bord inférieur ➚

✦ Aplatissement de l'encoche antégoniale

✦ Augmentation discrète de la captation du condyle droit compatible avec une hypercondylie droite

Difficile d'évaluer ∆ au condyle

KaPaVa 29-03-11; 12 aKaPaVa 02-03-10; 11 a

Décision•Observer et réévaluer dans 6 mois

• Fermer orthodontiquement la béance par extrusion du segment inférieur droit

KaPaVa 17-08-11

•Segment postérieur et élastiques verticaux

•Extrusion réussie

KaPaVa 17-08-11

KaPaVa 02-02-12

KaPaVa 15-12-11

•Milieu d'arcade coïncident et occlusion classe I fonctionnelle à la dépose des appareils

KaPaVa 17-08-11

KaPaVa 02-02-12

KaPaVa 23-08-12

Hyperplasie condylienne unilatérale

•Type horizontal

✦ Vecteur de croissance horizontal

✦ Débute habituellement à l'adolescence et cesse à mi-vingtaine

✦ Allongement du col & condyle

✦ Latérodéviation vers le côté normal & Milieu d’arcade dévié

✦ Perte de l'encoche antégoniale

✦ Latérodéviation vers le côté controlatéral

✦ Classe III ipsilatéral

✦ Articulé croisé postérieur du côté non affecté ou compensation dentoalvéolaire

PA Le 19-05-11

PA Le 15-10-09; 14a 1mPA Le 11-02-04; 8a 5mPA Le 03-12-01; 6a 4m PA Le 19-05-11; 15a 8m

✦ Positif au printemps 2011

•Bruit à ATM gauche en ouverture maximale

PA Le 19-05-11; 15a 8mPA Le 15-10-09; 14a 1m PA Le 19-05-11; 15a 8m PA Le 15-10-09; 14a 1m

Comparer avec hauteur de l'échancrure sigmoïde

•Vue frontale

✦ Légère compensation verticale occasionnant une inclinaison du plan occlusale

•Vue latérale

✦ Dédoublement du plan occlusal

PA Le 19-05-11; 15a 8mPA Le 15-10-09; 14a 1m

Exposition de 13 ≠ 23

•Juillet 2011 ratio 3,2/1,93 = 1,66

• Janvier 2012: ratio 2,13/1,97 = 1,08

•Diminution de l’activité

•Décision:

✦ Pas de condylectomie

✦ Débuter tx ortho majeur en temps opportun (vers 17 ans)

✦ Refaire scinti préchirurgie

P.-A. Le.Moyen Maximu

Droit 1,98 3,2Juillet 2011

Gauche 1,65 1,93

Droit 1,58 2,13Janvier 2012Gauche 1,25 1,97

•But : éviter la progression de l’asymétrie faciale

• Tx majeur orthochirurgie

✦ Décompensation dentoalvéolaire

✦ Chir bimaxillaire

✦ Condylectomie haute très probable

À 10 semaines•Décompensation dentoalvéolaire

•Engagement rapide de fil rectangulaire: 16x22/20x20 niti

P-ALe 20-09-12

À 55 semaines

•Décompensation achevée

P-ALe 20-09-12

P-ALe 05-08-13

.021 x.025 TMA pour 20 semaines

Planification 3D

P-ALe 02-08-14

Durée Tx: 98 semaines

•Latérodéviation gauche

•Hyperplasie du col du condyle droit

MéPo 16-08-06; 11a 5 m

✦ EPR + Masque facial

• Légère amélioration de la déviation

•Persistance de la classe III à droite

MéPo 16-08-06; 11a 5 mMéPo 11-04-07; 12a 1 m

• Février 2007

✦ Scintigraphie Tc99= captation normale

MéPo 16-08-06; 11a 5 mMéPo 11-04-07; 12a 1 m

MéPo 16-04-08; 13a 1 mMéPo 11-04-07; 12a 1 m

• Évolution de l'asymétrie

• Inclinaison des dents inférieures (oblique)

• Inclinaison des coins de bouche

• Asymétrie verticale du rebord du menton

MéPo 16-08-06; 11a 5 m

MéPo 11-04-07; 12a 1 m

MéPo 16-04-08; 13a 1 m

MéPo 11-04-07; 12a 1 m

MéPo 17-10-11; 16a 7 m

©Dr Sylvain Chamberland

• Inclinaison du plan occlusal en vue frontale

• Dédoublement du plan occlusal en vue latérale

• Élongation du col du condyle droit

• Inclinaison du milieu d'arcade vers le côté le plus long

Exposition de 13 ≠ 23

MéPo 17-10-11; 16a 7 m

Rapport de Scinti•Augmentation du métabolisme à droite

✦ Index d'asymétrie moyen droite/ gauche = 1,49

✦ Index d'asymétrie maximum droite/ gauche = 1,97

M. Po.Moyen Maximum

Droit 2,51 3,07Janvier 2012

Gauche 1,68 1,56

Traitement

•Éviter la progression de l'asymétrie

✦ Condylectomie haute le plus tôt possible

•Décompensation dentoalvéolaire

• Tx majeur ortho, chirurgie bimaxillaire

•Post chirurgie

✦ Persistance de l'asymétrie faciale

✦ Relation classe III

✦ Mais une coupe plus agressive aurait pu causé une béance antérieure

MéPo 17-10-11; 16a 7 m

MéPo 27-04-12; 17a 1 m

•Croissance condylienne semble arrêtée

•Persisance d’asymétrie faciale

•Patient refuse tout autre treatment

MéPo 21-05-13; 18a 2 m

Suivi 13 mois post condylectomie

•2 ans post orthodontie

•Craquement ATM droit

✦ Est-ce à cause de l’occlusion?

Final Suivi 2 ans

14 a 3 m 16 a 2 m

Rapport de scintigraphie•A eu des craquements ATM droit en fin de tx

ortho (2012)

✦ Augmentation discrète à gauche

✓ Décision d’observer

•Nouvelle scinti

✦ Hypercaptation droite

✓ Suivi clinique aux 3 mois

Février 2012

Juillet 2014

Conclusion

•Ne pas confondre un problème de craquement articulaire avec une problème d’hyperplasie condylienne

• Le craquement est plutôt une conséquence de l’hypercondylie causant une torsion du condyle controlatérale dans la fosse glénoïde

Diagnostic différentiel

•Asymétrie faciale causée par un glissement fonctionnel

KaHa080205 KaVe080801

•Classe I molaire gauche, classe II à droite

• Légère asymétrie vers la droite

•Articulé croisé postérieur droit

CrBo050901; 13a

•Condyle symétrique

•Pas de dédoublement du bord md

•Dédoublement du plan occlusal

•Côté gauche plus large que le côté droit

•Asymétrie de la forme d'arcade

•Progression de l'asymétrie vers la droite

•Cl III molaire gauche; cl II molaire droite

•Milieu inférieur dévié à droite

•C'est pas logique!

CrBo041103; 15a 2m

•Dédoublement du plan occlusal

•Dédoublement du rebord md

•Élongation du condyle gauche

•Perte de l’encoche antégoniale gauche

•Scinti Tc 99

✦ Positif

CrBo091203; 15a 3m

•Après OSMB

CrBo300804; 16a

•Croissance normale du condyle gauche

•Persistance du double plan occlusalCrBo300804; 16a

CrBo050901; 13a

ActifPatient adulte

Asymétrie faciale✦ Latérodéviation droite & Absence de glissement

✦ Bruit réciproque ATM droit, léger à gauche

✦ Douleur ptérygoïdien ext.

✦ Béance postérieure gauche > droit

✦ Attrition des dents postérieures

• La déformation serait apparue progressivement

Patient initial

ErBé.12-12-00; 22 ans

Vue panoramique

•Hyperplasie du condyle gauche :

✦ Augmentation du volume du condyle

✦ Allongement de la branche montante

•1996

✦ Condyle gauche normal

ErBé.12-12-00; 22 ans

•2000

✦ Condyle gauche hyperplasique

Scinti Tc99

•Hypercaptation condyle gauche

•Post condylectomie haute

ErBé.12-12-00; 22 ans

ErBé.07-06-01

•Tx conventionnel + 24, 34, 44

Condylectomie Haute Description d’une nouvelle technique

•Condylectomie haute en utilisant une sonde γ

• Injection de technetium-99m methylene diphosphate, 25 mCi, 2 hrs pre op

Bouchard C, Paris M, and Villemaire JM. Intraoperative Use of a Gamma Probe for the Treatment of Condylar Hyperplasia: Description of a New Technique. J Oral Maxillofac Surg. 2013, Feb 2; [In press]

©Sylvain Chamberland

•Col condylien allongé •Pas de démarcation claire

entre la portion hyperplasique et l’os normal

γ-probe

Malleable retracor (shield)

•Insertion d’un rétracteur malléable à l’aspect médial du condyle en guise d’écran

•Prévient la lecture d’émission γ provenant de la base crânienne

•1re lecture: parasymphyse mandibulaire droite= 2965 CPS

•2e lecture: condyle droit = 4197 CPS

•Marquage de la section à résecter

•Sonde γ utilisée jusqu’à obtention d’une lecture normale

©Sylvain Chamberland

•Vue du condyle restant •Aucune procédure sur le

disque articulaire n’a été fait parce que son apparence était normale et sans pathologie

•7 mm d’os enlevé •3 coupes furent

nécessaires pour obtenir une lecture normale

•Diète molle pour 7 jrs •Période postoperatoire

sans particularités •Aucun signe de

récidive 9 mois post chirurgie

Chirurgie radioguidée

•Cancer du sein: chirurgie des ganglions sentinels

•Chirurgie minimallement invasive des parathyroïdes

✦ Autres applications décrites: cutaneous, gastrointestinal, urologic, gynecologic, thoracic, neuroendocrine and head and neck malignancies

Chirurgie radioguidée

•Émission γ facilement détectée

• Facilite la résection osseuse en se limitant à la région affectée

•Chirurgie moins invasive

•Peut diminuer l’inconfort postopératoire et les complications comme l’arthralgie et l’ostéoarthrose

InactifPatient adulte ou dont la croissance est terminée

Diagnostic différentiel•Absence de glissement

•Asymétrie transverse

•Élongation droite

•Hypercondylie droite (??)

✦ Une hypoplasie gauche n'est pas nécessairement exclue

✓Manque de développement alvéolaire vertical à gaucheMP.Ro-Ja.0404; 15a

Suivi 2 ans

•Stabilité de l'occlusion

•Persistance d'asymétrie au menton

•Remarquez hypodéveloppement du corps md gauche

MP.Ro-Ja.0707

MP.Ro-Ja.0106

Inactif•Latérodéviation droite

•Hyperplasie condylienne gauche (type horizontal)

•Articulé croisé postérieur droit

•Dédoublement plan occlusal & angle goniaque

Ja.Du.29-11-06; 40 a

•EPRAC

•OSMBJa.Du.28-01-10; 43 a

Accident en bicyclette à ~ 10 ans Impact grave sur le côté droit

Donc, possiblement retard de croissance ATM droite et

croissance normale à gauche

Des sceptiques?

En 5e année En 1re secondaire

Accident de Vélo

Inactif

•Classe III

•Béance antérieure

Do.Vo.20-04-09; 32 a

•Le Fort 1 d'impaction différentielle

•OSMB

• Implant position 12

•Une génio de réduction & de déviation droite aurait pu être bénéfique

DoVo 28-11-11

DoVo 05-4-12

Ostéochondrome

•Apparence Rx

✦ Masse radiopaque diminuant progressivement et s’étendant de l’aspect antéromédial du condyle

✦ Patron globuleux

•Récurrence ~ 2% vraisemblablement dû à une résection incomplète

Li.Ma.220312

Ostéochondrome•Étiologie

✦ Déplacement en périphérie de cellules non différencées du cartilage de croissance ou de cellules néoplasiques provenant du périoste de cartilage métaplasique

✦ Résidus provenant du cartilage crânien et du cartilage de Meckel qui n’ont pas été remplacé par de l’os mandibulaire

✦ Possibilité de traumatisme, mais il n’y a pas de données adéquates suffisantes pour supporté cette hypothèse

•Hyperplasie droite +++

• Indication de condylectomie : ostéochondrome ou ostéome

• Il y a >20 ans : ostéotomie de Jigli + génioplastie

Osteochondroma

•♀ 56 a

✦ Hypertrophie condylienne notée

•À 60 a

✦ Ostéochondrome

Li.Ma.220312-60yLi.Ma.290508-56

Ostéochondrome35% de toutes les tumeurs osseuses bénignes

Âge moyen initial: 40 a (range 11-69) Ratio 1,8 ♀: 1♂

Aucun cas de transformation maligne à l’ATM n’est rapporté

Évaluation TVFC

• Masse radiopaque diminuant progressivement à partir de l’aspect antéromédial du condyle

• Condyle gauche normalR L

Ostéochondrome récidivant•Condylectomie haute exécutée depuis >10 ans

✦ Lesion s’étend profondément médiallement

✦ L’accès était limité

✦ Les risques étaient élevés

•♂ 40 a: récidive!

✦ Tx ortho majeur et chirurgie orthognathique (prothèse totale de ATM?)

Ostéochondrome récidivant

Se souvenir que

•"A patient with an elongated condylar process is more likely to stop growing spontaneously than one with an enlarged condyle — but I don't have enough cases to prove it".

Dr William ProffitPersonal communication. January 2012

HypoplasieTraumatisme

•Latérodéviation mandibulaire droite

•Classe I à gauche, classe II à droite

•Asymétrie verticale :

✦ angle goniaque + bord inférieur du menton

•Milieu coïncident (??)

JuLe.260811; 10 ans 7 mois

JuLe. 10 avril 2006

•Fracture condylienne bilatérale suite à une chute

JuLe. 10 avril 2006

JuLe. 20 octobre 2006 5 ans 10 mois

•Béance antérieure

✦➜ autorotation postérieure md

✦ Fulcrum sur les molaires (55/85)

JuLe.201006; 5 ans 10 mois

•Guérison des moignons condyliens

•Perte de longueur significative de la branche montante droite

•Refermeture de la béance à cause d'une fonction normale en position de posture antérieure

JuLe. 30 janvier 2008; 7 ans

•Développement normal sauf le condyle droit raccourci

•Déviation du milieu d’arcade vers le côté ayant une croissance normale

•Classe II subdivision droite

Ju.Le230412

•Hypoplasie ATM gauche. (Collapse condyle-coronoïde)

•Accentuation encoche antégoniale gauche

•Dédoublement bord mandibulaire et du plan occlusal

Maezzini et al, True hemifacial microsomia and hemimandibular hypoplasia with condylar-coronoid collapse: Diagnostic and prognostic differences, AJODO2011;139:e435-e447

•À 2 ans:

✦ Chute et traumatisme dentoalvéolaire: intrusion incisive primaire (51)

•Constriction hémimaxillaire gauche

•Classe II ipsilatérale (classe II subdivision gauche)

Early fracture of the mandibular condyles: Frequently an unsuspected cause of growth disturbance

Profit W., Vig K., Turvey T., AJODO 1980, 78, #1, 1-24

• Si unilatéral : déviation + béance + xbite + distoclusion ipsilatérale

•Si bilatéral : distoclusion + béance antérieure

•Recommandation post trauma

✦ Observation + exercices pour maintenir une fonction normale

•Croissance compensatrice sans nécessairement récupérer toute la longueur perdue

•Possibilité d'hypercroissance aussi

5 à 10% des asymétries ou des

déficiences md graves

Adulte (pas de croissance)

•Accident de moto

•Réduction ouverteMais les condyles sont déplacés antérieurement

✦ Peut dépendre de immobilisation insuffisante ou que les fragments n'ont pu être réaligné à la chirurgie

Accident d'auto

•Fracture condylienne bilatérale

✦ Réduction à gauche

• Fracture parasymphyse droite

• Le Fort 1 segment gauche

PACl.160309; 14 ans 9 mois

Suivi 2 ans

•Croissance compensatrice

✦ Reformation du condyle droit

✦ D : Hypercroissance verticale?

✦ G : Hypercroissance horizontale?

Suivi de 4 ans

•Croissance compensatrice

✦ Condyle droit reformé normalement

✦ D : Hypercroissance verticale?

✦ G : Hypercroissance horizontale?

PACl.160309; 14 years 9 months

Conclusion

• Les asymétries faciales sont parfois difficiles à diagnostiquer

• Une croissance asymétrique peut s'exprimer à l'adolescence sans avoir été présente durant l'enfance

• Un craquement articulaire peut être un facteur confondant dans le diagnostic, mais devrait être considéré plutôt comme un indice.

• Le traitement implique souvent une approche chirurgicale

• 5 à 10 % des asymétries faciales sont dues à une fracture condylienne non diagnostiquée en bas âge ou un impact traumatique en période de croissance

hyperplasie hemimandibulaire_asymetrie faciale

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