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HEPATITES VIRALES
COURS IFSI ; 2013-2014 FDF, Septembre 2013
Dr Donatien IRAMBONA CHU Martinique
Service d’Hépato-gastroentérologie du Dr LOMBARD
OBJECTIFS • Connaître les différents types de virus hépatotropes et
le profil évolutif des hépatites virales
• Connaître la démarche diagnostique devant une suspicion d’une maladie hépatique
• Savoir interpréter les anomalies biologiques des tests hépatiques
• Connaître les principes de prévention et de traitement des hépatites.
PLAN I. GENERALITES
§ Définition
§ Rappels anatomiques du foie
§ Rappels physiologiques du foie
§ Physiopathologie globale des hépatites virales
§ Explorations fonctionnelles et morphologiques du foie
§ Hépatite virale aigue et hépatite virale chronique
PLAN II. DIFFERENTS TYPES D-HEPATITE VIRALE
§ Epidémiologie
§ Physiopathologie
§ Diagnostic
§ Traitement
§ Prévention
III. EXERCICE
IV. CONCLUSION
I. GENERALITES
Ø Inflammation diffuse du foie secondaire à une destruction des
hépatocytes par un virus hépatotrope;
Ø Aigue : dans les six premiers mois après la contamination;
Ø Chronique: persiste au-delà de 6 mois; Ø Virus responsables:
§ Virus dits « alphabétiques » : A, B, C, D, E et G ? § Virus non alphabétiques : CMV, HSV
Ø Virus à pathogénie discutée: G, TT
I.1.Définition
a) Rappels anatomiques
• Organe solide le plus volumineux du corps
• Chez l’adulte : 1,5 kilogrammes (kg)
• Situation: partie supérieure droite de l’abdomen, juste sous la cage thoracique et le diaphragme
• Le foie fait partie de l’appareil digestif.
I.2. Rappels anatomiques et physiologiques du foie
b) Rappels physiologiques
• Un des organes les plus importants de l’organisme;
• Organe vital;
• Nombreux rôles métaboliques;
• La cellule de base : hépatocyte;
Nombreuses fonc:ons importantes dans le corps :
-‐Métabolisme des glucides, des lipides & des protéines
-‐Synthèse de bile
-‐Synthèse des enzymes, de l’albumine et facteur de
coagula:on
-‐Stockage de certaines vitamines et du fer
-‐Epura:on du sang: déchets, médicaments, toxines
I.4. Physiopathologie globale des hépatites virales
Ø Lésions hépatocytaires : ü Effet cytopathogène du virus ü Réponse de l’immunité cellulaire
Ø Dépôts de complexes immuns :
→Manifesta:ons systémiques extra hépa:ques
• Tests explorant les capacités de conjugaison et d'excrétion : Bil tot et conj.
• Tests reflétant les dommages au niveau du foie : ASAT, ALAT
• Tests indiquant un obstacle à l'écoulement biliaire :PAL, GGT; 5’Nucléotidase
• Tests renseignant sur les capacités de synthèse: TP, facteur V, albuminémie
• Examens morphologiques du foie: US, TDM, IRM.
• Histologie du foie : PBH
I.5.Explorations fonctionnelles et morphologiques du foie
I.5. Hépatites virales aigue et chronique
v Hépatite virale aigue
q Période d’incuba:on: variable 2 à 16 semaines
q Trois phases:
Ø Phase pré-‐ictérique ou prodromique
Ø Phase ictérique
Ø Phase de convalescence ou de guérison
Ø Phase pré-‐ictérique : Durée : 1-‐2 semaines
• Sd grippal: asthénie, anorexie, arthromyalgies, céphalées, fièvre
• Ur:caire, parfois hépatomégalie sensible
Ø Phase ictérique : Dure 2 à 6 semaines • ictère, prurit, dispari:on de la fièvre, • Perturba:on biologique (Cytolyse hépa:que très importante > 10 N, Hyperbilirubinémie)
Ø Phase de convalescence: • Décroissance progressive de l’ictère en 2 à 6 semaines • Normalisa:on des anomalies biologiques en 4 à 6 semaines (<6mois)
q Evolu>on Ø Guérison spontanée le plus souvent Ø Rechute : bi ou triphasique Ø Aggrava:on: insuffisance hépa:que sévère Ø Passage à la chronicité : HVB, HVC
q Formes par>culières Ø HV aigues asymptoma:ques : découverte biologique Ø HV aigues graves : encéphalopathie, TP et facteur V<50%
§ Fulminante : délais ictère et encéphalopathie <15J § Subfulminante: délais ictère et encéphalopathie >15J
v Hépatite virale chronique • Le plus souvent asymptoma:ques et donc de découverte fortuite
(don du sang, bilan systéma:que, médecine du travail).
• L'asthénie, souvent fluctuante: signe principal
• L'éléva:on des transaminases souvent modérée et fluctuante au cours du temps et peut même manquer par moment
• Surtout le cas de l'hépa:te chronique virale C
• Diagnos:c de cer:tude: ponc:on-‐biopsie hépa:que et il n'y a pas de parallélisme entre l'éléva:on des transaminases et la sévérité des lésions histologiques.
Chapitres II. DIFFERENTS TYPES D-HEPATITE VIRALE
II.1. HEPATITE VIRALE A (HVA)
II.1.1. Epidémiologie Cause la plus fréquente d’hépatite virale aigue dans le monde
(50 % des cas)
v Répartition géographique Trois zones :
v Haute endémicité: Afrique, Amérique latine, Indonésie (prévalence des anti-HAV : 70 à 100%)
v Endémicité intermédiaire: Singapore, Hong Kong, Europe
du sud (premier contact avec le virus tardif)
v Faible endémicité: Europe et Amérique du nord
v Réservoir: Homme v Contamina>on : féco-‐orale
Ø Directe: Familiale, collec:vités, nosocomiale
Ø Indirecte: eau, crudités, fruits de mer
Ø Parentérale : excep:onnelle Ø Sexuelle ou materno-‐fœtale: jamais
II.1.2. Diagnos>c q Histoire naturelle et clinique § Incuba:on courte : 2-‐4 semaines
§ Formes asymptoma:ques fréquentes : 80% à 90%
§ Formes graves excep:onnelles: 0,01% des cas
§ Spontanément résolu:ve avec morbi-‐mortalité faible
§ Pas de passage à la chronicité
q Diagnos>c biologique § Diagnos:c direct : Pas d’intérêt en rou:ne, épidémiologie et recherche
Ø Détec:on des Ag viraux dans les selles; Ø Détec:on du génome viral dans selles, sang; Ø Détec:on du virus dans selles / immunomicroscopie électronique;
§ Diagnos:c indirect:
Ø IgM an:-‐HAV persiste très rarement après 3 mois; Ø IgG an:-‐HAV : infec:on ancienne et protec:on contre le VHA (tardif et défini:f)
Cinétique des anticorps anti VHA
Interprétation des sérologies du VHA
II.1.3. Traitement
§ Pas de TRT spécifique
§ Mesures u:les :
Ø Interdic:on de la consomma:on d’alcool
Ø Evic:on des médicaments hépatotoxiques
§ Transplanta:on hépa:que: hépa:te fulminante
II.1.4. Préven>on v Mesures d’hygiène individuelle et collec>ve :
Ø Bien se laver les mains
Ø Bouillir l’eau dans régions où le risque est
important.
Ø Bien cuire les aliments (crustacés, fruits de mer)
Ø Traitement des eaux usées
Ø Surveillance des réseaux de distribu:on des eaux
v Immunoprophylaxie
Ø Injec:on de gammaglobulines standards § Protec:on immédiate (3-‐5 j) § De courte durée (≈ 3mois) § Personnes voyageant en zone de forte endémie
Ø Vaccina:on des sujets à risque :
§ Professionnels de cuisine, restaura:on § Internats, § Ins:tu:on, § Sujets areints d’hépatopathie chronique
II.2. HEPATITE VIRALE E (HVE)
II.2.1-‐ Epidémiologie v Répar>>on géographique § L’hépa:te E sévit partout dans le monde mais sa prévalence la plus élevée en Asie de l’Est et du Sud.
§ Zones endémo-‐épidémiques : Afrique, Asie et Amérique centrale
§ Excep:onnelle en Occident
v Réservoir : Ø Homme, Ø Animaux (porc, primates, poules)
v Contamina>on
• Féco-‐orale : + + +
• Sexuelle : non ( homosexuel ?)
• Interhumaine : faible (≠ VHA)
• Transfusionnelle : en zone d’endémie
• Ver:cale: +
II.2.2- Diagnostic v Histoire naturelle/ clinique § Incuba:on 2 à 3 semaines
§ Ictère fréquent, troubles diges:fs
§ Habituellement bénigne
§ Formes graves chez la femme enceinte surtout au 3e trimestre
§ Pas de passage à la chronicité
v Diagnos>c biologique
1. Diagnos:c direct: Détec:on du génome dans le plasma et/ou dans les selles.
2. Diagnos:c indirect: Détec:on des an:corps dans le sang
Ø IgM an:-‐VHE Ø IgG an:-‐VHE
2-‐ HÉPATITE E
II.2.3- Traitement • On ne dispose d’aucun traitement
II.2.4- Prévention • Hygiène:
– Collec:ve : respect des normes de qualité pour les approvisionnements publics en eau;
– Individuel le: hygiène des mains
• Vaccin: homologué en Chine depuis 2011
II.3. HEPATITE VIRALE B (HVB)
a) Virus § Famille : Hépadnaviridae
§ Enveloppe porte le mo:f AgHBs
§ Capside formée par la protéine AgHBc
§ ADN en par:e double brin
II.3.1. Epidémiologie
VIROLOGIE DE L’HEPATITE B • Ag HBs
42 nm!
Virus de l'hépatite B!
Ag HBe!
Ag HBc!
ADN! .!
Ag HBs Ac HBS
Ag HBc Ac HBc
Ag Hbe Ac HBe
b) Répar>>on géographique Deux milliards de personnes infectées dans le monde Trois régions:
v Haute prévalence: Afrique tropicale, Asie du sud-‐est § transmission surtout à la naissance ou dans l’enfance
v Basse prévalence: Europe, Amérique du nord, Australie § transmission surtout sexuelle et parentérale(toxicomanie)
v Moyenne prévalence: Bassin méditerranéen, Europe de l’Est
c) Transmission § Sources d’infec:on du VHB: sang, sperme, sécré:ons
vaginales, salive et urines
§ Modes de transmission: Ø Parentérale:
ü Transfusionnelle: sang ,dérivés du sang ü Non transfusionnelle: toxicomanie iv , tatouage , scarifica:on
accident d’exposi:on au sang (AES)
Ø Sexuelle: MST Ø Périnatale
o Ver:cale : mère -‐enfant ü Accouchement:+++ ü In utero :rare ü Allaitement: presque nulle
o Horizontale : rare
v Portage de l’Ag HBs dans les An>lles
q Mar>nique • Chez les donneurs de sang :
– En 1987 : 1,3 % – En 2000 : 0,55 % – En 2005 : 0,43 %
• Gestantes : 0,6 % • Pa:ents V.I.H (+) : 8 % • Chez les détenus : 2,4 %
q Guadeloupe: 3,20 % en 1993 q Guyanes: 1,8 % en 2006
II.3.1. Diagnos>c a) Histoire naturelle/ clinique § Incuba:on 6 semaines à 4 mois
§ Formes asymptoma:ques 90% des cas § Forme fulminante 0,1% des cas
§ Passage à la chronicité dans 10% des cas
b) Diagnos>c sérologique 1-‐ Diagnos>c direct :
§ Ag HBs, § Ag Hbe § ADN du VHB
2-‐ Diagnos>c indirect : § Ac an:-‐HBc § Ac an:-‐HBs
Gué
rison
= 9
0 00
0
600
PORTAGE INACTIF
Asymptomatique
90%
Symptomatique
10%
Dont <1% Hépatites fulminantes
Guérison
>90%
Guérison
>90%≈10%
Infection chronique
Contage
Hépatite chronique « Portage inactif»70% 30%
Cirrhose Hépatocarcinome15% 20% (4%/an)
Incubation : 30 à 120j
Hépatite aiguë
TRAITEMENT
1. Hépa>te virale B aigue Ø Pas de traitement spécifique Ø Éviter toute médica:on non indispensable en par:culier
neuroséda:f Ø Mesure d'hygiène simple pour éviter la contamina:on de
l'entourage Ø Hospitalisa:on en urgence en milieu spécialisé en cas
d'encéphalopathie hépa:que ou de chute du TP < 50 %.
• BUTS:
Ø Normalisa:on des transaminases
Ø Arrêt de la mul:plica:on virale
Ø Améliora:on voire guérison histologique
Ø Préven:on de l’évolu:on vers la cirrhose et ses complica:ons
1. Hépatite virale B chronique
MOYENS An>viraux: • Lamivudine ( Zéffix®) • Adéfovir (Hepséra®) • Entecavir (Baraclude®)
• Tenofovir (Viread®) • Telbivudine (Sebivo®)
Interféron: • Standard • Pégylé
INDICATIONS v Qui traiter ? § ADN VHB > 2000 UI/ml ( 10 000 copies/ml) et /ou § ALAT > LSN Et § Nécro-‐inflamma:on ac:ve modérée à sévère ou fibrose
v Choix des moyens thérapeu>ques § IFN:
Ø Si pas de cirrhose décompensée Ø ALAT > 3 x N Ø ADN VHB < 108 log UI/ml
§ An>viraux: Ø Autres cas Ø Contre-‐indica:on de l’IFN Ø Volonté du pa:ent
II.4. 4 Préven>on a) Mesures générales
• Déclara:on obligatoire de la maladie
• Dépistage systéma:que chez les donneurs de sang,
femmes enceintes et dans le cadre du bilan prénup:al
• Lure contre la toxicomanie
• Insister sur l’importance des rapports sexuelles
protégés
• Désinfec:on du matériel d’endoscopie et de chirurgie
• U:lisa:on de matériel à usage unique
b) Immunisa>on v Immunisa>on ac>ve /vaccin: M0-‐M1-‐M2
Ø Indica:ons: Ø Nouveau-‐né Ø Hémodialysé Ø Toxicomane Ø Personnel médical et paramédical Ø Entourage d’un pa:ent Ag HBs + Ø Partenaire sexuel d’un Ag HBs+
v Immunisa>on passive par des gammaglobulines spécifiques
Ø Accident d’exposi:on chez un sujet non vacciné (24H) Ø Nouveau-‐né de mère Ag Hbs + (en associa:on avec le vaccin: sérovaccina:on)
II.4. HEPATITE VIRALE D (HVD)
VIRUS § Virus à ARN défec:f : dépend du HBV pour sa mul:plica:on
§ Famille des viroïdes
§ ARN circulaire simple brin
§ Enveloppe externe Ag HBs
§ Enveloppe interne Ag HD
EPIDEMIOLOGIE § Prévalence environ 1% voire 20%
§ Zones d’endémie: Amérique la:ne, Afrique , Italie du sud
§ Personnes à risque en occident: toxicomanes, homosexuels
Les modes de transmission du VHD sont similaires à ceux du VHB :
-‐ Parentérale essen:ellement: usage de drogue intraveineuse;
-‐ Sexuel: homosexuels masculins, -‐ Materno-‐fœtale
DIAGNOSTIC SEROLOGIQUE Recherche simultanée de:
– Ag HVD. – AC an: HVD – Génome viral (ARN) – Ag HBs et IgM an:-‐HBc
NB:
• IgM an:-‐HBc(+) = co-‐infec:on B • IgM an:-‐HBc(-‐) = surinfec:on B
§ Toujours associé à une hépa:te B
§ Deux types de contamina:on :
Ø Co-‐infec:on avec le virus B: § Formes graves fréquentes § Passage à la chronicité peu fréquent
Ø Surinfec:on d’une hépa:te chronique B: § Evolu:on chronique dans 90% des cas
TRAITEMENT
-‐la plupart des traitements an:viraux testés contre l’hépa:te chronique delta se
sont avérés inefficaces -‐L’IFN alpha est le seul traitement efficace sur la réplica:on du VHD
PREVENTION
• Mesures de préven:on de l’HVB
• La vaccina:on contre le VHB reste le meilleur moyen d’éviter l’infec:on par le VHD.
• Les personnes protégées contre le VHB ne peuvent pas être infectées par le VHD (1)
II.5. HEPATITE VIRALE C (HVC)
1° VIRUS § Famille: FLAVIVIRIDAE
§ Genre: Hepacivirus (VHC)
§ Virus enveloppé
§ Génome : ARN
§ Cytopathogène
§ Réponse immunitaire faible
EPIDÉMIOLOGIE
Il existe 6 génotypes du VHC:
§ Le génotype 1 : chez les transfusés
§ Le génotype 2 : rare ;
§ Le génotype 3 par:culièrement présent chez les usagers
de drogue.
§ Le génotype 4: rare.
§ Les génotypes 5 et 6, eux aussi plus rares.
2° REPARTITION GEOGRAPHIQUE Distribu:on mondiale avec 3 zones de prévalence : • Zone de faible prévalence (<0,5%) :
Pays scandinaves, Canada, Suisse • Zone de prévalence intermédiaire (1%)
USA, Europe de l'Ouest • Zone de forte prévalence(>2% voire10%)
Asie, Afrique, Amérique du Sud, Europe de l'Est
3° TRANSMISSION § Parentérale : 60 à 70%
§ Sexuelle < 5%
§ Materno-‐fœtale
§ Intrafamiliale : partage d’objet (rasoirs, brosse à dents...)
HISTOIRE NATURELLE/ CLINIQUE § Incuba:on 7 à 8 semaines (2 -‐ 26 sem.)
§ Phase prodromique absente
§ Asymptoma:que dans la majorité des cas (80-‐90%)
§ Augmenta:on modérée des transaminases
§ Hépa:te sévère : excep:onnelle
§ Passage dans la chronicité >50% des cas
§ Ac an:-‐HCV
§ Charge virale
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Que faire devant une sérologie VHC + ?
5-‐ HÉPATITE C
TRAITEMENT 1° BUT • Obtenir très rapidement une néga:va:on de la PCR du virus C
• Améliorer les lésions histologiques du foie
• Réduire le risque d'évolu:on vers la cirrhose, l'insuffisance hépatocellulaire et le carcinome hépatocellulaire.
• Obtenir la guérison.
2° MOYENS
§ L’interféron pégylé alpha
§ La ribavirine (rebetol® ou copegus®) : quo:diennement par voie orale en 2 prises , dose fonc:on du poids et du génotype (800-‐1200 mg)
§ Les an:protéases :
Ø Télaprévir (incivo®)
Ø Bocéprévir (victrelis®)
3° INDICATIONS Le traitement de l’hépa:te C est proposé dans les circonstances
suivantes : § Génotype bon répondeur (2 ou 3) quel que soit le niveau de
fibrose ; § Génotype 1 ou 4 quand la fibrose est importante (F ≥ 2) avec des
signes d’ac:vité inflammatoire importante (A2 ou A3) ; § Hépa:te aiguë ; § Cirrhose compensée ; § Co-‐infec:on par le VIH ; § Manifesta:ons extra-‐hépa:ques sévères ; § Transplanta:on ; § Grossesse ou Projet d’une procréa:on médicalement assistée.
3°INDICATION
• Bithérapie : traitement de première inten:on
• Echec bithérapie : trithérapie pour génotype 1
PREVENTION v Contrairement aux hépa:tes A et B, il n’existe pas de vaccin
contre l’infec:on à VHC.
v Mesures préven:ves consistent à éviter:
-‐ Les injec:ons à risque, ainsi que le partage des ar:cles personnels
tranchants ou pointus,
-‐ la collecte et l’élimina:on dangereuses des objets tranchants ou
pointus ou des produits sanguins à risque ;
-‐ les rapports sexuels non protégés
-‐ Les tatouages, les piercings et l’acupuncture avec du matériel
contaminé.
EXERCICES
Donner la (les) bonnes réponse (s)
1. Le Virus de l’hépa>te A:
A-‐ Peut être responsable d’hépa:te fulminante
B-‐ Peut être prévenu par la vaccina:on
C-‐ est un virus qui se transmet par voie parentérale
D-‐ est associé à une contamina:on pendant l’enfance dans les
pays en voies développement
E-‐ Peut être transmis par voie sexuelle
CONCLUSION
Principales caractéristiques des virus des hépatites virales
VII-‐ CONCLUSION § Problème de santé publique
§ Répar::on variable selon les région
§ Forme fulminante: pronos:c sombre
§ Autres complica:ons: cirrhose, cancer du foie
§ Préven:on: hygiène, vaccina:on
§ Le foie est un organe essen:el à la vie « NO LIVER, NO LIFE ».
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