hématomes intracérébraux non traumatiques alexandre carpentier les différentes étiologies avec...

Hématomes intracérébrauxnon traumatiques

Alexandre CARPENTIER

Les différentes étiologies avec leur CAT

Hématomes intracérébrauxnon traumatiques

Malformations vasculaires AnévrysmeAnévrysme mycotiqueMAVFistule duraleCavernome

Tumeurs cérébrales GBM, Hémangioblastome, papillome

Métastases (mélanome, rein)

IschémiqueAVC ischémique secondairement hémorragiqueThrombose veineuse hémorragiqueautres : Dissection artérielle, Artérite

HTA

imagerie :.hyperdensité spontanée.pas d’Hémorragie méningée.possible suffusion intra ventriculaire

Localisation : 50% : noyaux gris centraux10% : Protubérance15% : hémisphères cérébelleux25% : régions sous-corticales

HTA

Amylose

Hématome par HTA

Capsulo-lenticulaire Thalamique Capsulo-Thalamo-lenticulaire avec inondation ventriculaire

Hématome par HTA

Hématome par HTA : CAT

Les Suites sont fonction de - extension de l’hématome dans le tronc- volume/coté de l’hématome- ATCD et âge du patient

- NON Chirurgicaux sauf si extension superficiellesi menace d’engagement temporal

Surveillance +/- DVE

- Chirurgicaux ssi age jeune et peu ATCD

Problème : dégâts corticaux Surveillance des complications : resaignement

Ciel ouvert

Vis d’Archimède sous scanner

Spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral haemorrhage (STICH)

1033 patients (83 centres, 27 pays)

randomisation

Mêmes résultats : 25% évolution favorable, GOS 4-5Lancet. 2005 Jan 29;365(9457):387-97

Initial early surgery (503 pts)

conservative treatment (530 pts).

Hématome par HTA : biblio

STICH 2 : randomisation hématome à moins de 10mm du la convexité

rFVIIa dans les 4 premières heures 399 pts

moy vol à 24h GOS 1-2-3

Placebo 29 % 69%40 microg 16 % (-3.3 ml) 50%80 microg 14 % (-4.5 ml) 50%160 microg 11 % (-5.8 ml) 50%

rFVIIa limits the growth of the hematoma, reduces mortality, and improves functional outcomes at 90 days,

small frequency of thromboembolic adverse events 2 vs 7%.

Mayer SA,et al (Columbia Univ) N Engl J Med. 2005;352(8)

Hématome par HTA : biblio

Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage.

• Glycémie

• Optimisation mesure d’A/R

• Évacuation chirurgicale minimale invasiveStéréotactic Clot aspiration Mayo Clin Proc. 2005

Mar;80(3):420-33.

Endocopic clot aspiration Childs Nerv Syst. 2007 Apr 28

AVANTAGE NON STATITSTIQUEMENT SIGNIFICATIF

•Hémostase précoceTissue plasminogen activatorFacteur VII recombinant…

Hématome par HTA : futur

Hématome par rupture d’anévrysme

Hématome Hémorragie ss Arach.

Hématome par rupture d’anévrysme

Hématome Hémorragie ss Arach.

- Localisation :

Art com ant 35%Art sylvienne 20%Terminaison carot 20%Tronc bas et PICA 10%

- 5% hématomes75% sylvienFisher 4

- Age moyen = 45 ans (61% de femme)

- 5000 HM par rupture d ’Anévrysme par an en France

- 2% de la pop ont des anévrismes à l’autopsie

Hématome par rupture d’anévrysme

- Traitement immédiat

Effet de masse modéré

Embolisation seule +/- DVE 1ère (90% des cas) Clippage chirurgical seul +/- DVE (10% des cas)

Clippage chirurgical seul + Évacuation de l’hématome + DVE

Embolisation puis évacuation chirurgicale de l’hématome + DVENiemann et al, J Neurosurg. 2003;99(5)

- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC

Effet de masse

important

Hématome par rupture d’anévrysme : CAT

Hématome par anévrysme mycotique

A EVOQUER DEVANT :

• température (contexte infectieux)

• souffle cardiaque (endocardite, Mie de Osler)

• toxico, immunodépression (fdr infectieux)

• furoncle, geste dentaire récent

- Fréquence : rarissime

- Localisation :.en fin d’arbre artériel (svt sylvien).territoire jonctionnel (svt carrefour).cortico-sous-cortical (superficiel).± Hémorragie méningée

Hématome par anévrysme mycotique

- CAT :

selon tolérance et urgence clinique : - engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée

embolisation seule de l’anévrysme

embolisation puis évacuation

évacuation d’emblée avec clippage chir

Hématomes par rupture de M.A.V

Localisation :• hématome en triangle à base corticale• allant jusqu ’au ventricule• suffusion intra ventriculaire frqt

Hématomes par rupture de M.A.V

Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

MauvaiseTolérance = coma

Surveillance puisEmbolisationÀ 1-3 mois

EmbolisationPuis évacuation

Évacuation d’embléeAvec résection chir

Ou Embolisation 2aire

Hématomes par rupture de M.A.V : CAT

Artériographie cérébrale post-op immédiate SYSTEMATIQUE

A EVOQUER DEVANT : • hématome lobaire/sous dural non traumatique• Sujet jeune (<60 ans)

Hématome par rupture de fistule durale

Artériographie cérébrale en urgence SYSTEMATIQUE

Hématome par rupture de fistule durale : CAT

Artériographie cérébrale post-op immédiate SYSTEMATIQUE

Bonnetolérance

Toléranceintermédiaire

MauvaiseTolérance = coma

Surveillance puisEmbolisationÀ 1-3 mois

EmbolisationPuis évacuation

Évacuation d’embléeAvec résection chir

Ou Embolisation 2aire

A EVOQUER DEVANT : • Localisation au fond d’un sillon• Sujet jeune

Hématome par saignement de cavernome

Artériographie cérébrale en urgence SYSTEMATIQUE

Hématome par saignement de cavernome

Hématome par saignement de cavernome : CAT

Bonnetolérance

MauvaiseTolérance = déficit

Surveillance seulePuis IRM

Surveillance seulePuis chir à 3 semaines

Évacuation chird’emblée

- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neurologique

selon LOCALISATIONprofond vs superficiel

région éloquente

Hématome par AVC ischémiquesecondairement hémorragique

J7 J13

- Traitement :- Réa + surveillance seule- chirurgie RARISSIME

- évacuation- volet décompressif …

-Localisation : proche des sinus

Hématome par thrombophlébite

-Traitement : - Héparine !!- jamais chirurgical … volet décompressif

Hématome par saignement d’une tumeur

TUMEURS PRIMITIVES

-Glioblastome-Hémangioblastome (cervelet)-Papillome des plexus choroïdes (enfant)

METASTASES

-Mélanome-Rein

GlioblastomeHémangioblastome

du cervelet(Mie de von Hippel Lindau)

Papillome des plexus choroïdes

(enfant)

Hématome par saignement d’une tumeur

Hématome par saignement d’une métastase

- Traitement :- surveillance

ou- évacuation d’emblée

selon tolérance et urgence clinique

- engagement temporal- effet de masse > 20 mm- HTIC non contrôlée- déficit neuro

Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale : CAT

Localisations radiologiques- Noyaux gris centraux (HTA, idiopathique)

- Au contact de l’arbre artériel (Anévrysme)

- Cortico-sous-cortical (Amylose, cavernome)

- Au fond d’un sillon (cavernome)

- Proche d’un sinus (thrombophlébite)

- du cortex jusqu’au ventricule (MAV)

Conclusions Radiologiques

Signes radiologiques associés- hémorragie sous arachnoïdienne (Anevrysme)

- hémorragie intra-ventriculaire (MAV)

- prise de contraste sous jacente (tumeur, méta)

- plusieurs hématomes (amylose, mycotique)

- Engagement cingulaire / temporal

- Hématome lobaire- Au contact de l’arbre artériel (Anévrisme)

- Proche d’un sinus (thrombophlébite)

- du cortex jusqu’au ventricule (MAV)

- hémorragie sous arachnoïdienne (Anevrisme)

- hémorragie intra-ventriculaire (MAV)

- plusieurs hématomes (amylose, mycotique)

- Sujet jeune (<60 ans)

NE PAS HESITER à REALISER une

ARTERIOGRAPHIE

SI

- Plusieurs hématomes (amylose, mycotique)

- Cortico-sous-cortical (Amylose, cavernome)

- Au fond d’un sillon (cavernome)

- Proche d’un sinus (thrombophlébite)

- Prise de contraste sous jacente (tumeur, méta)

- Plusieurs hématomes (amylose, mycotique)

NE PAS HESITER à REALISER une

IRM

SI

urgences- Engagement temporal- Engagement cingulaire > 20mm- Effet de masse sur structure éloquente- Anévrysme

Indications Chirurgicales

Intervention différée- MAV bien tolérée (E° à 3 nmois)

- Cavernome bien toléré (I° à 3 semaines)

- Tumeurs Méta

+/- DVE

NON - Indications Chirurgicales

- Gravité clinique majeure- Hématome détruisant des centres éloquents hémisphère gauche

pédoncules cérébraux…

- Age avancé > 65 ans- terrain / ATCD lourds

- Hématome profond (HTA)

- Hématome NON constitué- Thrombophlébite - Amylose - AVC isch 2airt hémorr.