guide pour la normandie · que l’ars de normandie pilotent cet événement régional. cette...

Guide pour la Normandie

Propositions d’actions régionales

Semaine de la sécurité des patients

Actualisation 2019

Action destinée aux :

Professionnelsdesanté Usagers

Cibles de l’action :

établissementsdesanté établissementsmédico-sociaux Soinsdeville

Facilité de mise en oeuvre de l’action :

Supportdeprésentation

Supportinformatiqueoumoyenshumains

Supportinformatique,moyenshumainsetmatériels

Lasemainedelasécuritédespatientss’inspiredela«patientsafetyweek»canadienne.DepuissacréationenFranceen2011,lecentred’appuipourlapréventiondesinfectionsassociéesauxsoins (CPias Normandie), France Assos Santé Normandie, l’observatoire des médicaments,desdispositifsmédicauxetdes innovations thérapeutiques (OMéDIT), lescentres régionauxdepharmacovigilance(CRPV de Caen et de Rouen),Qual’Va(réseaunormandqualitésanté)ainsiquel’ARS de Normandiepilotentcetévénementrégional.

Cette année, la 9ème édition de la semaine de la sécurité des patients (SSP) se déroulera du 18 au 22 novembre 2019, sur le thème« Les antibiotiques, ils sont précieux : utilisons-les mieux ! ».

Cetteopérationannuelledesensibilisationauprèsdesprofessionnelsdesantéetdesusagersestuntempsfortdeladynamiquerégionalepourcommuniquersurlasécurité des soinsetfavoriserledialogue soignant/soigné.

Cetteannée,lesétablissementsdesantéetmédico-sociauxsontinvitésàmettreenplacetoutesactionsdesensibilisationetdecommunicationenproximitédirectedespatientsetdesprofessionnelsdesantéconcernésqui leurparaîtraientpertinentes (colloques, journéesde travail,expositions,quiz,animationsd’ateliersetdestands,chambresdeserreurs,etc.).

LegroupedepilotagedeNormandiearéaliséceguidepourvousaideràlaconstruction d’un programme pour la SSP 2019.Ceguiderecensedesactionsexistantesenlienaveclasécuritédespatients,unfocusestfaitenpremièrepartiedudocument.

Facilité de

mise en

œuvre

Action destinée Cibles de l’action

FOCUS ANTIBIOTIQUES

Outils de sensibilisation à la préservation des antibiotiques 5

Film analyse de scénario « C’EHPAD toujours une infection urinaire » 6

Fiche d’aide au diagnostic d’infection urinaire du sujet âgé 7

Fiche découverte des actions OMéDIT 8

Outil « Never events » 9

Déclarer un effet indésirable ou une dépendance 10

Catalogue sur l’Hygiène des mains 11

Outil Interruption de tâches 12

Oser parler à son médecin et à son pharmacien 13

Serious game « Prise en charge médicamenteuse » 14Grille d’entretien avec les patients sur l’identitovigilance 15

La chambre des erreurs en parcours immersif à 360° 16Mettons en scène nos erreurs 17La chambre des 7 erreurs 18Scénarios de chambre des erreurs - Domicile des erreurs 19

Rallye en santé mentale 20

Analyse de scénarios à partir d’un film erreurs - HAD 21

Outils « Interruption de tâches » 22

Le jeu des lois 23

Analyses de scénarios ailleurs-ici 24

Jeu de rôle 25

Puzzle 26

Quiz à thèmes 27

Plus d’informations 28

SommairePréparer la semaine 4

Préparer la semaine étape n° 1 - Constituez l’équipe projet et identifiez les personnes ressourcesChoisissez les membres de l’équipe projet selon leurs intérêts dans le domaine de la sécurité despatients.Lespersonnesincontournables:unreprésentantdeladirection,unreprésentantduservicecommunication(s’ilexiste),leresponsablequalité/risquedel’établissement,lecoordonnateurdelagestiondesrisquesassociésauxsoins,leresponsabledumanagementdelapriseenchargemédicamenteuse,unreprésentantdelacommissionmédicaled’établissement,unreprésentantdesusagers.Définissezbienlerôledechacun:quirédigeralesrelevésdedécisions,quiprépareralesordresdujour,quiinviteralesmembresdel’équipeprojetauxréunions...

étape n° 2 - Choisissez les actions à mettre en placePourvousaideràbienchoisir,vouspouveznotamment:

-consulterlesrétrospectivesdesannéesprécédentessurlesiteInternetduMinistèredelasantéhttp://social-sante.gouv.fr/SSP,

-prendreencomptevosrésultatsdecertification/évaluation.Communiquez le plus tôt possible auprès des professionnels et des représentants des usagers del’établissement:mails,articlesdans le journal interne, informationssur l’Intranetet lesite Internetdel’établissement...

étape n° 3 - Planifiez votre semaine

Actions S-10 S-9 S-8 S-6 S-4 S-2 S-1 S0 S+2Réunionsdel’équipeprojet X X X X X XIdentifiez le périmètre de l’action(établissement,service...). X

Sollicitez les personnesressources. X

Adaptezlaméthodologie. X XDéfinissezetmettezenoeuvre leplan de communication (patients,professionnels,instances...).

X X X X X X

Réservezlasalle,lematériel... XAssurez-vous de la mise àdispositiondeslieuxetdesaspectstechniques.

Adaptez et reprographiez lesdocumentsutiles. X X X

Réalisezunretourd’expériences.

étape n° 4 - évaluez et valorisez le travail-Réalisezeninternelebilandelasemaineetfaitesunretourauxprofessionnelsetauxreprésentantsdesusagersquiontparticipéauxactions.

-Auniveaurégional, retrouvez lesprogrammesdesétablissementssur lesitede l’ARSNormandieafindefaireconnaîtreetpartagervotreexpériencedanslecadredelasemainedelasécuritédespatients.

-Auniveaunational,lesactionsdeséditionsprécédentessontvaloriséesparunemiseenlignesurlesiteduministèrechargédelasantéviaunecartedeFranceinteractive:www.sante.gouv.fr/ssp.

Descriptif

Dans le cadre d’un groupe de travail interrégional associant desreprésentants d’usagers et des professionnels de la prévention desinfectionsassociéesauxsoinsdesrégionsBretagne,NormandieetPaysde laLoire,différentsoutilsd’informationetdecommunicationontétéélaboréssurlethème« Antibiotiques bien utilisés : tous concernés ! »,aveclesoutiendesOMEDITdeNormandie,BretagneetPaysdelaLoire,enpartenariataveclaSpilf,laFHFetleLien.àl’occasiondel’édition2019delaSSP,dontlefocusestfaitcetteannéesurlathématique« Les antibiotiques, ils sont précieux, utilisons-les mieux »,cesoutilsdesensibilisationdetouslespublicsàlapréservationdesantibiotiquesvoussontproposéssur lesiteduCPiasNormandie,pourunusagelibreetsansmodération!

Liste des outils

Affiche« Antibiotiques bien utilisés : tous concernés ! »Plaquette« Les antibios : quand il faut, comme il faut, juste ce qu’il faut ! »Vidéo« Antibiotiques bien utilisés, tous concernés ! »

éléments pratiques

Ces outils pour favoriser le dialogue entre patients, usagers etprofessionnelsdesantésurlesujetdubonusagedesantibiotiquessonttéléchargeables sur: www.cpias-normandie.org/protocoles-documents/documents/documents,2938,3289.html

Ilestsuggéréquedanslesétablissementsdesanté,lacommissiondesantibiotiquesassociéeauréférentantibiotiquesetàl’équiped’hygièneserapprochentdesreprésentantsdesusagerspourconvenirensembledeladiffusiondumessage.

Lecentrenormanddeconseilenmatièred’antibiothérapie(NormAntibio)estàdispositiondesprofessionnelsdesanté,dulundiauvendredide9hà18hau0784411886/www.normantibio.fr

Personnes ressources CPias Normandie - contact@cpias-normandie.orgSite de Caen (02 31 06 51 51)FranceBorgeyLilianeHenryPascalThibonSite de Rouen (02 32 88 68 77)LaurenceGuetIsabelleRoland

Outils de sensibilisation à la préservation des antibiotiques

FOCUS ANTIBIOTIQUES

Descriptif

L’OMEDIT Normandie propose un film d’analyse de scénario« C’EHPAD toujours une infection urinaire »surlapriseenchargedes infections urinaires en EHPAD. Ce film met en situation uneerreurprincipale,deserreurssecondairesetdesfacteurscontributifs.L’objectifestd’analyserenéquipeunproblèmesurvenu«ailleurs»demanièredéculpabiliséeenincitantàréaliserdesanalogiesavecleur propre pratique «ici». Les équipes visionnent un premier film«version avec erreurs», analysent ces évènements accompagnéspar un binôme d’animation puis visionnent une seconde version«corrigée».L’équipeproposeensuitedesactionsen lienavec lesévènementsanalysés.

Liste des outils-Filmavecerreurs-Filmcorrigé-Guided’analysedesfilmsaveclagrillederecueildel’OMEDIT

éléments pratiques Outilsdisponiblessurlesitedel’OMEDITNormandie

Personnes ressourcesOmédit Normandie - Omedit.normandie@chu-rouen.frCélineBougléAlbaneCherelEulalieDelbendeMarieLefebvreCaussinDoreyaMonzatSitedeCaen:0231709521-SitedeRouen:0232889281

Film analyse de scénario « C’EHPAD toujours une infection urinaire »

FOCUS ANTIBIOTIQUES

Descriptif

L’infectionurinaireestuneinfectionfréquente,sondiagnosticestcomplexenotammentchezlapersonneâgéecarlasymptomatologieestfrusteouatypique.UnECBUpositifnepermetpasdedistinguerunecolonisation,fréquentechezlapersonneâgée,d’unevéritableinfectionnécessitantuntraitementantibiotique.L’enjeudecedocumentestd’aideraudiagnosticde l’infectionurinaireenladistinguantd’unesimplecolonisationpourneréserverletraitementantibiotiquequ’auxseulesinfections.Lesobjectifssontàlafoisdelimiterl’émergence d’une flore bactérienne résistante et de limiter les effetssecondairesd’untraitementantibiotiqueinapproprié.

Liste des outils DocumentpapierformatA5.

Documenttéléchargeableetimprimablesur:www.cpias-normandie.org/documents-protocoles/protocoles/soins/soins,2956,3318.html. Rubrique Infections urinaires puis Démarche diagnostique d’une infection urinaire chez le sujet âgé(février2016).

Fiche d’aide au diagnostic d’infection urinaire du sujet âgé

FOCUS ANTIBIOTIQUES

Fiche découverte des actions OMéDIT

FOCUS ANTIBIOTIQUES

PACA - Corse

Nouvelle Aquitaine

Guadeloupe

Centre-Val de Loire

Bretagne

Pays de la Loire

Rés Le réseau des OMéDITs

Les OMéDITs régionaux s’associent pour partager leurs outils et leur expertise du Bon usage des Antibiotiques

Normandie

Cliquez sur les bulles pour accéder

aux outils

Bourgogne - Franche-Comté

Ile de France

Grand Est

Retrouvez des exemples d’actions du réseau des OMéDIT.•OMéDITBourgogne-Franche-Comté

www.bourgogne-franche-comte.ars.sante.fr/boite-outils-ssp•OméditBretagne

www.omeditbretagne.fr/lrportal/accueil/qualite-securite-vigilance/semaine-securite•OméditCentre-ValdeLoire

www.omedit-centre.fr/portail/pratiques-et-usages,573,1235.html?TSC_mode=catalog&TSC_T=Parcours%20patient&TSC_source=search&TSC_ST=Lutte%20contre%20l%27antibiorésistance

•OméditGrandEstwww.omedit-grand-est.ars.sante.fr/ssp-2019-les-antibiotiques-ils-sont-precieux-utilisons-les-mieux

•OméditIle-de-Francewww.omedit-idf.fr/juste-prescriptionbon-usage/infectiologie/bon-usage-des-antibiotiques-en-ehpad/

•OméditNormandiewww.omedit-normandie.fr/evenements-formations/evenements/semaine-de-la-securite-des-patients/semaine-de-la-securite-des-patients,2544,2924.html

•OméditNouvelleAquitaineGuadeloupewww.omedit-nag.fr/page/la-semaine-de-la-securite-des-patients-mobilisons-nous

•OméditPACA-Corseww.omeditpacacorse.fr

•OméditPaysdelaLoirewww.omedit-paysdelaloire.fr/fr/bao/baoantibiotiques

Descriptif

L’ANSM(AgenceNationaledeSécuritédumédicamentetdesproduitsdesanté)aéditéen2012unelistede12«évènementsquinedevraientjamais arriver»: les Never Events (NE). Cette liste identifie desévènementsfréquentset/ouàrisquedeconséquencesgravespourlespatients,pourlesquelsleContratdeBonUsageetlesexigencesde la certification des établissements de santé V2014 imposent lamiseenplaced’actionsdecommunicationetdeprévention.

L’OMEDITet leCHUdeRouenontélaboréun fasciculeau format«poche»destinéauxprofessionnelsdesantéhospitaliersreprenantdesinformationsclésconcernantces12NE,ainsiquedesmoyensdeprévention,àdestinationdel’ensembledesprofessionnelsdesantéetlesmessagesàtransmettreauxpatients.

Liste des outils

Cetoutilvisuelàbutpédagogiquecomporte13fichesrecto-verso:1 fiche reprenant les règlesgénéralesdesécurisationde lapriseenchargemédicamenteusedont la règledes5B,et 1 fichepourchaque NE. Chaque fiche est rédigée suivant le même modèle,selon5grandsthèmes:laconséquenceprincipaleduNE,lesidéesreçues,lesinformationsessentiellesdeprévention,récupérationet/ouatténuationdurisqueàdestinationd’unepartdesmédecinsetpharmaciens,etd’autrepartdesinfirmières,etenfinlesinformationsàdonnerauxpatientspourlapréventiondeceserreurs.Chacunedecescatégoriesd’informationestreconnaissablegraphiquementgrâceàunjeud’icônes.

OutildisponiblesurlesiteInternetdel’Oméditwww.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/never-events/never-events,2798,3177.htmlansm.sante.frOutil «formatdepoche»adressépar voiepostale sur demande :ars-normandie-direction-appui-performance@ars.sante.frOutilducentreHenriBecquerelsurwww.omedit-normandie.fr/media-files/7728/vdef68043_never_events_becquerel_-4425.pdfE-learning sur www.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/e-learning/espace-e-learning-never-events,2570,2946.html

Outil « Never events »

Descriptif

Uneafficheestmiseàdispositionafindesensibiliserlespatientscommelesprofessionnelsdesantésurl’utilitédedéclareruneffetindésirable, ou une dépendance liée à un médicament, ou undétournementd’usagedemédicament.

Ladéclarationest indispensablepuisqu’elle permetdeprévenir,d’identifier,d’évalueretdecorrigerlasurvenued’effetindésirablemédicamenteux,aprèscommercialisation.Déclarerpermetaussid’évaluerlepotentield’abusetdedépendance.

Depuis mars 2017, la déclaration est facilitée par le portail duministère.

Lesprofessionnelsdesantéou lesusagerspeuventsignalerenquelquesclicsauxautoritéssanitairestoutévénementindésirablesurlesitesignalement-sante.gouv.fr,dontleseffetsindésirables,incidents ou risques d’incidents liés aux produits de santé ainsiquelesdépendances,oudétournementd’usage.

Liste des outilsAffiches«Déclareruneffetindésirableouunedépendance».Flyers.

éléments pratiques Documentsdisponiblessurlesitedel’ARSdeNormandie.www.normandie.ars.sante.fr/semaine-de-la-securite-des-patients-1

Personnes ressources Centres régionaux de pharmacovigilance de NormandieBasileChretien-pharmacovigilance@chu-caen.fr-0231064673

addictovigilance@chu-caen.fr-0231064460MarineAroux-pharmacovigilance@chu-rouen.fr-0232889079

Déclarer un effet indésirable ou une dépendance

DescriptifCatalogueproposantplusieursoutils ludiquesetpédagogiques,pourdesactionsdesensibilisationsetdepromotiondel’hygiènedesmains,mesureessentielledepréventiondesinfectionsassociéesauxsoins.

Liste des outils

Outils de communication/information: affiches humoristiques, setsde table, marque-pages, concours de slogans pour l’utilisation dessolutionshydro-alcooliques,messagespourporte-clés,vidéos...Outilspédagogiques:jeuxpoursetsdetable,boitesdepétriàafficherou à mettre en place en interne avec un laboratoire, fabrication ducaissonpédagogique,jeudulabyrinthe,afficheetplaquette«Hugo»,quizzdemiseensituationhygiènedesmainssoignant/patient/résident...www.cpias-normandie.org/protocoles-documents/documents/documents,2938,3289.html

éléments pratiques CataloguedisponiblesurlesiteduCPiasNormandie.www.cpias-normandie.org

Catalogue sur l’hygiène des mains

Descriptif

L’interruptiondetâcheestunfacteur favorisant lasurvenued’erreuroud’événementindésirable.Aumomentdel’administration,uneinterruptiondetâchepeutconduireàuneerreurd’administration,unoublid’administrationou une mauvaise traçabilité de l’administration. La Haute autorité desanté (HAS)metàdispositiondesoutils pour sensibiliseret limiter lesinterruptionsdetâcheaucoursdel’administrationdesmédicaments.

Liste des outils

Pour lesétablissementsdesantésouhaitant initierunedémarcheetdesactionspourréduirel’occurencedesinterruptionsdetâche,laHASmetégalementàdispositionunkitd’audit.CetoutilHAS,cléenmain,comprendunegrilled’observation,unefichededébriefingenéquipeetunquestionnairepatient.Ilestaccompagnéd’unguided’utilisationainsiquetouslessupportsnécessairesausuividuprojet(présentationaux équipes du projet, présentation des résultats...). L’OMEDIT deNormandie accompagne les établissements souhaitant initier cettedémarche.Plusieursoutilsd’établissementsayantinitiécettedémarcheenrégionsontmisàdisposition.

Ces outils de sensibilisation nécessitent l’organisation de sessionsavecmiseàdispositiondematérielaudiovisuel.Pourlesprofessionnelsintéressésparlekitd’audit,serapprocherdel’OMEDITNormandie.Outilsdisponiblessurlessitesde:-laHAS:www.has-sante.fr/jcms/c_2618396/fr/interruptions-de-tache-lors-de-l-administration-des-medicaments- l’OMEDIT Normandie : www.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/interruption-de-taches,2755,3138.html- l’OMEDIT Pays de la Loire : www.omedit-paysdelaloire.fr/fr/securisation/ssp/

Outil « Interruption de tâche »

Descriptif

Un patient qui communique avec les soignants et n’hésite pas àleur poser des questions contribue activement à réduire le risqued’évènements indésirables liés à ses soins. En parlant avec sonmédecin,sonpharmacien,desmalentendusetdeserreurspeuventêtreévités.Toutestimportant:l’orthographedevotrenom,vosproblèmesdesanté,unchangementdemédicament, leseffets inattendusquevousressentez,etc.Pourfacilitersonimplication,laHASpubliedesbrochuresd’informationdestinéesauxpatients.

Liste des outils

Brochuresetaffichesdestinéesauxpatientswww.has-sante.fr/portail/jcms/c_1695997/fr/oser-parler-avec-son-medecinwww.has-sante.fr/portail/jcms/c_1761963/fr/parler-avec-son-pharmacien

éléments pratiques OutilsdisponiblessurlesiteInternetdelaHASwww.has-sante.fr

Personnes ressources Haute autorité de santé (HAS)www.has-sante.fr

Oser parler à son médecin et à son pharmacien

Descriptif

Aprèslesactesinvasifsetlesinfectionsliéesauxsoins,lesmédicamentssont la troisième cause d’évènements indésirables graves (EIG) :60.000à130.000parandont15.000à60.000sontévitables(enquêteENEIS).CesEIGsontfavorisésparlafragilitéetlecomportementdupatient.Prèsd’1EIGsur2ousur3estévitable.PrévenirlasurvenuedecesEIGestunenjeumajeurpourlasécuritédessoins.L’OMEDITenlienaveclecentreHenriBecquerel,leCHUdeRouen,leCHUdeCaenetl’ADIPHproposentpourlasemainedelasécuritédes patients plusieurs univers de simulation «serious game» sur lethèmedelapriseenchargemédicamenteuse.

Liste des outils

L’OMEDITNormandieproposeplusieursoutils:-Unechambredepatientvirtuelle,unblocopératoireetundomicile

patient dans le cadre d’une prise en charge en établissementd’hospitalisationàdomicile(HAD),unesalled’accouchement.

-Unechambredeserreursenparcoursimmersifà360°enréanimationnéonatale..

éléments pratiquesCesoutilssontdisponiblessurlesitedel’OMEDITdeNormandie:www.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/gestion-des-risques/chambre-des-erreurs/chambre-des-erreurs,3351,3927.html

Personnes ressources Omédit Normandie - Omedit.normandie@chu-rouen.frCélineBougléAlbaneCherelEulalieDelbendeMarieLefebvreCaussinDoreyaMonzatSitedeCaen:0231709521-SitedeRouen:0232889281

Serious Game « Prise en charge médicamenteuse »

Descriptif

Nombredepatientsnesoupçonnentpaslesrisquesliésauxproblèmesd’identitovigilance.Lepatientpeutêtreunacteurmajeurpourrenforcersasécuritévis-à-visdecettethématique.Lesmembresdelacelluled’identitovigilanceontcrééunegrilled’entretien.Lessoignantspeuventainsiinterrogerlespatientsdanslessallesd’attente.

Liste des outils

Grille servant de support à l’entretien, à personnaliser par lesétablissements et à imprimer. Disponibles en format PDF sur lesite de l’ARS. Les établissements doivent se rapprocher de leurservice informatiquepour faire transformer lesoutilsPDFen formatexploitable.Attention,pensezàajouterenbasdepagelesmentionsvis-à-visdelaCNIL,sivousutilisezcesupport.

éléments pratiques Exploitationdesdonnéesfaiteparlesétablissements.

Personnes ressources Centre Henri BecquerelDrCONTENTIN-nathalie.contentin@chb.unicancer.frMme PARAIN - marie.parain@chb.unicancer.fr (en cas de difficultépourtransformerlesdocumentsenformatexploitable)MmeLEMOAL

Grille d’entretien avec les patients sur l’identitovigilance

Descriptif

Ceseriousgameestbasésuruneinnovationtechnologique:lavidéoà360°.Lachambredeserreursmédicamenteusesseveutêtreunoutilpédagogique et ludique. L’intérêt de la virtualiser est de s’affranchirtotalementdescontrainteslogistiques:•Plusbesoinde trouverun lieuphysiquepourmettreenscène les

erreursavecunlit,unmannequin…etd’enorganiserlesvisites.•Plusbesoindes’assurerqueleserreurssonttoujoursvisiblesetn’ont

pasétédéplacéesoumodifiéespardesvisiteursprécédents…

Contrairementàlachambredeserreurs«réelle»,leserreursseglissentuniquementdanslecircuitdumédicament.Lebutestderepérerlessituationsàrisqued’erreurdanscecircuitetsavoirleséviter.

Tous les acteurs de soins impliqués dans le circuit du médicamentpeuventyparticiper:•Médecinsetinternesenmédecine•Pharmaciensetpréparateursenpharmacie•IDE,élèvesIDEetcadresdesanté

Liste des outils Lachambresesitueàcetteadresse:http://www.adiph.org/VR/chambre_erreurs/

éléments pratiques Nécessiteunordinateuréquipéd’unnavigateurrécentetconnectéàInternet.

Personnes ressources Agnès Bobay Madic, présidente de l’association pour le digital etl’informationenpharmacie(ADIPH)a.madic@ch-lisieux.fr

La chambre des erreurs en parcours immersif à 360°

Descriptif

Unedizainedefilmsàdestinationdeprofessionnelsdesantéavecmiseensituationd’uneerreurprincipale,dedommagesassociésauxsoins,defacteurscontributifsetd’absencedebarrièresquiauraientpu éviter cet évènement. Les équipes analysent ces évènementsaccompagnésparunbinômed’animationquiaunkitd’animationetlesréponsespourchaquefilm.

L’analysedescenariocliniqued’un(presqu’)accidentviseà:oaideràleurmaîtrise,oaméliorerlaculturedesfacteurscontributifsetmesuresbarrières,opromouvoirletravailenéquipe.

Liste des outils

10filmsd’analysedescénario:-EHPAD-Pédiatrie-Urgences-Handicap-SSR-Chirurgie-PCA-AnticoagulantPourl’édition2019delaSSP,l’OMEDITdeNormandieproposedeuxnouveauxfilms,l’unsurlesopiacés,l’autresurlesantivitaminesK.

éléments pratiquesOutilsdisponiblessurlesitedel’OMEDITNormandie:www.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/gestion-des-risques/films-analyse-de-scenario/et-si-on-mettait-en-scene-noserreurs,2186,2392.html

Personnes ressources Omédit Normandie - Omedit.normandie@chu-rouen.frCélineBougléAlbaneCherelEulalieDelbendeMarieLefebvreCaussinDoreyaMonzatSitedeCaen:0231709521-SitedeRouen:0232889281

Mettons en scène nos erreurs

Descriptif

Lachambredeserreursestunoutildesimulationensantéquifavorisel’acquisition d’une culture de sécurité partagée par l’ensemble desprofessionnels,desétablissementsdelarégionainsiquedesusagersetcontribueàl’améliorationdespratiquesprofessionnelles.

Dans cette chambre se sont glissées des erreurs destinées auxprofessionnelsdesantémaisaussispécifiquementauxusagers!

Liste des outils

Unkitcléenmaincomposéde:-unsoclecommunàtouslesétablissementsde7erreurspour les

usagerset7erreursdepluspourlesprofessionnelsdesantéselon3thématiques:produitsdesanté,hygiène,identité,

-lamodélisationdelachambre,-unelistedematérieletdemoyens,-desoutilspratiques:prescription,questionnairetype...-desoutilsdecommunication:affiches,flyer,étiquettes...- un fichier Excel pour l’exploitation des résultats de chaque

établissementnécessaireàlaréalisationd’unbilanrégional.

Chambred’unpatientoureconstitution.Questionnairesetstylos.Kitdisponiblesurlesitedel’OMEDITdeNormandie:www.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/gestion-des-risques/chambre-des-erreurs/chabre-des-erreurs,3351,3927.html

La chambre des 7 erreurs

Descriptif

Mise en scène d’une chambre / domicile des erreurs à partir d’unscénarioetd’unelisted’erreursdéfinis.Lesparticipantsidentifientleserreursdissimuléesdanslachambreetreçoiventuneinformationsurlesbonnespratiquesetrecommandations.Desscénariossontproposéspourdifférentssecteurs:MCO/SSR,HAD,santémentaleetEHPAD.Cible:touslesprofessionnels,étudiants,usagers.

La participation se fait de préférence en équipes (tous profils confondus) constituées pour l’occasion.

Liste des outils

Unkitcomposéde:-unprotocoledemiseenœuvre(scénario,méthodologie,conditionsdeparticipation),-unelistedeserreursaveclematérielnécessaire,-uneficheaveclescorrectionsetbonnespratiques,-unbulletindeparticipation,-unmodèled’attestationdeparticipation.

Miseàdispositiond’uneplateformepourlasaisiedesrésultats(sous condition d’accès).

éléments pratiquesChambre/domiciledepatientourésidentreconstituéeavecunmannequin.

Cekitestdisponiblesurdemande.

Personnes ressources Qual’Va - Réseau normand qualité santéAurélieGAUNEAUSandrineANNEcontact@qualva.org0231951059

Scénarios de chambre des erreursDomicile des erreurs

Descriptif

Rallyebasésurunparcoursdepatient,àpartird’unscénarioetd’unelisted’erreursdéfinis.Lesparticipantsidentifientleserreursàchaqueétapeduparcours,répondentàdesquizzetreçoiventuneinformationsurlesbonnespratiquesetrecommandations.

DesscénariossontproposéspourlessecteursMCO/SSRetHAD.

Cible:touslesprofessionnels,étudiants,usagers.

Liste des outils

Unkitcomposéde:-unprotocoledemiseenœuvre(scénario,méthodologie,conditionsdeparticipation),-uneaffichepourcommuniquersurleprojet,-deslivrets«questions-réponses»pourchacunedes3étapes,-unfascicule«Toutsavoirsurlagale»(CPias)-unefiched’émargement,-unbulletindeparticipation,-unmodèled’attestationdeparticipation,-unefichesynthèse«7pointscléspourréussir».

Miseàdispositiond’uneplateformepourlasaisiedesrésultats(sous condition d’accès).

éléments pratiquesParcourspatientsurleterrainoureconstitué.

Rallye en santé mentale

Descriptif

Méthodeludiqued’évaluationdespratiquesprofessionnelles.

Lesparticipantsvisualisentunfilmreconstituantdessituationsàrisquesdéjà produites, identifient collectivement les erreurs et analysent leursurvenue.

DesscénariossontproposéespourlessecteursMCO/SSRetHAD.

Liste des outils

Unkitcomposéde:-unprotocoledemiseenœuvre(scénario,méthodologie,conditionsdeparticipation),-unscénariofilméoumoduleinteractif,-unbulletindeparticipation,- une fiche Correction au regard des bonnes pratiques etpréconisations,-unmodèled’attestationdeparticipation,-unefichesynthèse.

éléments pratiques Cekitestdisponiblesurdemande.

Analyse de scénarios à partir d’un film erreurs - HAD

Outils « Interruption de tâches »

Descriptif

L’interruptiondetâcheestunfacteur favorisant lasurvenued’erreuroud’événementindésirable.Aumomentdel’administration,uneinterruptiondetâchepeutconduireàuneerreurd’administration,unoublid’administrationou une mauvaise traçabilité de l’administration. La Haute autorité desanté (HAS)metàdispositiondesoutils pour sensibiliseret limiter lesinterruptionsdetâcheaucoursdel’administrationdesmédicaments.

Liste des outils

Filmsd’analysedescénario.

Caspratiques.

Pour les établissements de santé souhaitant initier une démarche etdesactionspourréduirel’occurrencedesinterruptionsdetâche,laHASmetégalementàdispositionunkitd’audit.CetoutilHAS,cléenmain,comprendunegrilled’observation,unefichededébriefingenéquipeetunquestionnairepatient.Ilestaccompagnéd’unguided’utilisationainsiquetouslessupportsnécessairesausuividuprojet(présentationauxéquipesduprojet,présentationdesrésultats…).L’OMEDITdeNormandieaccompagnelesétablissementssouhaitantinitiercettedémarche.

Ces outils de sensibilisation nécessitent l’organisation de cessionsavecmiseàdispositiondematérielaudiovisuel.

Pourlesprofessionnelsintéressésparlekitd’audit,serapprocherdel’OMEDITdeNormandie.

Outilsdisponiblessur:www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2618396/fr/interruptions-de-tache-lors-de-l-administration-des-medicamentswww.omedit-normandie.fr/boite-a-outils/gestion-des-risques/interruption-de-taches/interruption-de-taches,2261,2480.html

Descriptif

Lacertification imposequepatientsetprofessionnelssoient informéssurlesdroitsdespatients.LecentreHenriBecquerelacrééunjeudel’oiedestinéauxpatientsetauxprofessionnelssurce thème.Le jeucomporte43questions/réponsessurlesdroitsdespatients:-J’aibesoindesoins-Jesuisacteurdemasanté-Jem’informesurlaqualitédessoins-Jem’informesurlabientraitance-Jem’informesurlafindevie-Jefaisvaloirmesdroits

Liste des outils

-UndocumentExceloùfigurentlesquestions/réponses(attentionàpersonnaliserlesréponsesselonl’établissement).

-Jeudefichesquestionaurecto/réponsesauversoaveccodecouleurenfonctionduthème,àpersonnaliser,imprimeretplastifier.

-Plateaudu jeuàpersonnaliseravec le logode l’établissement,àimprimerenA3etàplastifier.

Documentsàpersonnaliser,imprimeretplastifier,disponiblesenformatPDFsur lesitedel’ARS.LesétablissementsdoiventserapprocherdeleurserviceinformatiqueouleurservicecommunicationpourfairetransformerlesoutilsPDFenformatexploitable.

Personnes ressources Centre Henri BecquerelDrCONTENTIN-nathalie.contentin@chb.unicancer.frMme PARAIN - marie.parain@chb.unicancer.fr (en cas de difficultépourtransformerlesdocumentsenformatexploitable)MmeLEMOAL

Le jeu des lois

Descriptif

Méthoderapidederetourd’expérience.

Le scénario décrit un accident, un accident, un presqu’accident ouune «échappée belle» survenu dans un établissement («ailleurs»),présentéàuneéquipepluriprofessionnellepotentiellementexposéeaumêmerisqueapriori(«ici»).àl’issuedel’analysedespratiquesetdelaprobabilitédesurvenuedecetévènement,l’équipeidentifiedesmesures«barrières»adaptéespourprévenircerisqueapriorietplanifieleurmiseenplace.

DesscénariossontproposéspourlessecteurssantémentaleetMAS.

Liste des outils

Unkitcomposéde:-unscénario-unguided’animation-uncompterendud’analysedescénario-desaffichesd’annoncedelaréuniond’analysedescénario-unefeuilledeprésence-undiaporamapourguiderl’analyse-unquestionnairedesatisfaction.

éléments pratiquesSéanced’animationde1heure.

Analyses de scénarios ailleurs-ici

Descriptif

Principe du théâtre d’improvisation, permettant la création d’une bulled’échangesurlespratiques.

Lessaynètesimproviséesparlesparticipantsintroduisentunrappelsurle savoir être et le savoir-faire des professionnels travaillant dans lesstructuresdetypeEHPAD.Ellessontl’occasiondefaireunrappelsurlesrecommandationsdebonnespratiques.

DesscénariossontproposéspourlessecteursEHPADetMAS.

Liste des outils

Unkitcomposéde:-unprotocoledemiseenœuvre-unelistedesaynètesetdesrecommandations-unelistedessituationsàimproviseretdesrôlesàdécouper-unbulletindeparticipation-uneattestationdeparticipation-unefichesynthèse«10pointscléspourréussirleprojet».

Mise à disposition d’une plateforme pour la saisie des résultats (sous condition d’accès).

Jeu de rôle

Descriptif

Lesparticipantss’interrogentsur les règlesdebonnespratiquesd’unethématiquedéfinie.Leursréponsespermettent,commepourunpuzzle,dereconstituerenéquipeunschémarécapitulatif.

Les thématiques abordées concernent les secteurs MCO, SSR, HAD,Santémentale,Parcoursfemmeenceinte,EHPADetMAS.

Liste des outils

Unkitcomposéde:-unprotocoledemiseenœuvre-unguided’animation-unbulletindeparticipation-unplateau«questions»-despièces«réponsesvraies»-despièces«réponsesfausses»-unefichequestions/réponses-uneattestationdeparticipation

Puzzle

Descriptif

Lesparticipantsévaluent leurspratiquessurplusieursthématiques.Enutilisantcettetechniquerapide,cohérenteetobjective,lamémorisationdes connaissances et des règles de bonnes pratiques est facilitée autraversd’unmoyenludiqueetd’unerecherchederéponsesenéquipe.

Les thématiques abordées concernent les secteurs MCO, SSR, HAD,Santémentale,EHPADetMAS.

Liste des outils

Unkitcomposéde:-unprotocoledemiseenœuvre-unquizetlivretderéponsesurlesthématiquesabordées.

Quiz à thèmes

Plus d’informationsObservatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques (OMéDIT)www.omedit-normandie.fr

Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias Normandie)www.cpias-normandie.org

France Assos Santé Normandie normandie.france-assos-sante.org

Qual’Va (Réseau normand qualité santé)www.qualva.org/

Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV)pharmacovigilance@chu-caen.frpharmacovigilance@chu-rouen.fr

Agence régionale de santé de Normandie (ARS)www.ars.normandie.sante.fr

Ministère des affaires sociales et de la santéwww.sante.gouv.fr/sspsolidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-des-soins-et-pratiques/securite/semaine-de-la-securite-des-patients/article/la-boite-a-outils

Réseau de prévention des infections associées aux soins (RéPias)www.preventioninfection.fr/campagnes/semaine-securite-des-patients/

Haute autorité de santé (HAS)www.has-sante.fr

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