gérer les soins des sondes de gastrostomie

Gérer les soins des sondes de gastrostomie

08 juin 2021

Philippe FAYEMENDY, Pierre JESUS, Blanche MISSET, Mariana MIGOLATIEV, Nathalie CALMEL,

Laure CHARRON

Unité Fonctionnelle de Nutrition, CHU DUPUYTREN

Technique d’alimentation artificielle qui permet d’administrer de l’alimentation à l’aide d’une sonde au niveau du tube digestif, sans passer par la bouche

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La nutrition entérale (NE) « Qu’es Aquo ? »

→NE = Lutte contre la dénutrition ou la déshydratation

→NE = Assistance nutritionnelle

→NE = Choix après information éclairée

→NE ≠ contrainte imposée au patients/famille/structures de soins ou d’accueil

• Apports par la bouche insuffisants

• Ou apports par la bouche impossibles

• Ou apports par la bouche dangereux ou contre-indiqués (problème pour déglutir)

• ET le tube digestif fonctionne3

La NE, les indications

• 2 possibilités de site d’abord, selon le profil clinique du patient

→ Gastrique : le + fréquent

→ Jéjunal

- En cas d’impossibilité d’utilisation du site gastrique (ex : gastrectomie)

- En cas de risque lié à l’utilisation du site gastrique (ex : reflux massif)

• 2 types de sondes, selon la durée présumée du support

→ Durée présumée courte : Sondes nasales

→ Durée présumée + longue (>1mois) : Sondes de stomie4

Quelles voies d’abord en NE ?

• Durée prévisible courte < 1 mois

→ Sonde naso-gastrique (la + utilisée)

→ Sonde naso-jéjunale

• Durée prévisible > 1 mois

→ Sonde de gastrostomie (la + utilisée)

→Sonde de Jéjunostomie

→ Sonde gastro-jéjunale

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Quelles voies d’abord en NE ?

• Voie d’abord en NE

• NE > 1 mois

• Fréquemment utilisée

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La gastrostomie – Définition

• Mise en place initiale hospitalière, sous AG ou AL selon la technique

• Gestion simple

• Possibilité de changement de sonde à distance hors structure de soin (sonde à ballonnet)

• Orifice au niveau de la paroi abdominale permettant de faire communiquer l’estomac avec l’extérieur

• Différents types de sondes

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• Différents type de sonde selon :

→ Le matériau : silicone ou polyuréthane

→ Le diamètre : 10 à 24 French

→ L’extrémité intra-gastrique : collerette, ballonnet…

→ Le système de rétention externe pour le maintien à la peau (= embase)

→ La technique de pose (endoscopique, radiologique, chirurgicale) dépendant de :

- Profil du patient

- Possibilités anesthésiques

- Disponibilité au sein de l’ES

• 3 dispositifs fréquemment utilisés

Sonde de gastrostomie à ballonnet

Sonde de gastrostomie à collerette interne

Bouton de gastrostomie à ballonnet 8

Les sondes de gastrostomie

ballonnet

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Sonde de gastrostomie à ballonnet

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Sonde de gastrostomie à ballonnet

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Sonde de gastrostomie à collerette interne

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Bouton de gastrostomie à ballonnet

Quels gestes à effectuer au quotidien ?

Quels gestes à ne pas (ne plus) faire ?

La Gastrostomie : Les soins de base

• Période délicate = Post pose

- Cicatrisation du trajet fistuleux (= orifice)

- Réfection quotidienne du pansement, antiseptique (7 à 10 j)

- Ablation des plots de J8 à J10 (selon la méthode de pose)

- Risque si chute accidentelle de sonde (dans les 2 mois suivant la pose) : Adresser en milieu spécialisé

• Après 2 mois : Soins de base quotidiens, risques minimes

Plot de gastropexie

La gastrostomie, comment la gérer ?

• Selon les situations…. Et l’autonomie du patient

• Patient lui même si autonome, entourage, IDE…

• Les soins de base ne sont pas des actes médicaux ou infirmiers !

Une gastrostomie ne nécessite pas la présence permanente d’une

IDE dans la structure de soins ou d’accueil

« Qui effectue les soins de gastrostomie ? »

• Antiseptique systématique → NON

Tube digestif = organe non stérile → pas d’asepsie « chirurgicale »

• Hygiène de base au quotidien → OUI

- Soignants : lavage des mains, SHA, gants non stériles

- Eau + savon doux (ou sérum physiologique)

- Séchage soigneux par tamponnement (compresse)

- Meilleur soin d’hygiène = douche

- Pour faciliter le nettoyage : faire remonter l’embase sur quelques

centimètres, et la replacer après séchage

« Quels soins d’hygiène ? »

Soins d’hygiène spécifiques au bouton de gastrostomie

• Nettoyer le prolongateur après chaque administration de mélange nutritif → eau tiède + savon

• Prolongateur → à changer chaque semaine

Mobilisation douce de la sonde → OUI

• De haut en bas (de dehors en dedans) , mouvements rotatoires

• Quotidiennement (lors des soins d’hygiène par exemple)

→ Eviter l’incarcération du dispositif de rétention interne

→ Eviter l’accolement de la muqueuse gastrique au dispositif

« Faut-il mobiliser la sonde ? »

→ OUI : Avant chaque administration (produits de NE, hydratation, ttt)

• Exercer une traction douce sur la sonde (vers le haut), jusqu’à une sensation detension

→ « Plaquer » le dispositif de rétention interne contre la paroi gastrique

• Faire coulisser l’embase sur le corps de la sonde jusqu’au contact de la peau

→ Assurer « l’étanchéité » du dispositif, évite les fuites de liquide via l’orifice

Trait sur le corps de la sonde = aide à la vérification

« Doit-on vérifier le bon positionnement de la sonde ? »

Vérification du bon positionnement de la sonde : POURQUOI ?

• Risque de fuites (liquide gastrique/mélange nutritif)

→ Irritation locale→Douleur → Inconfort→ Surinfection…

Vérification du bon positionnement de la sonde : POURQUOI ?

• Risque de pseudo occlusion (ballonnet « coincé » dans la partie inférieure de l’estomac)

→ Vomissements→ Risque d’inhalation

Un petit geste

quotidien peut tout changer !

• Les pansements occlusifs : Inutiles

→ Favorisent la macération

→ Obstacle à la vérification du bon positionnement

Si besoin, compresse sèche coupée sous l’embase

• Cas particuliers (situations transitoires)

- Risque de manipulations/arrachages → Pansement « américain », « ceinture »

- Bain/balnéothérapie→ Pansement imperméable

- Irritation cutanée locale (fuites) → Soins locaux

« Quels pansements ? »

NON !

• Manœuvre d’aspiration à la seringue hebdomadaire inutile !

→ Risque de fragilisation du ballonnet →Méthode non recommandée

• La mobilisation de la sonde et la vérification du bon positionnement de l’embase suffisent

En cas d’écoulement par l’orifice malgré ces mesures, discuter le changement de sonde (ballonnet poreux ?)

« Faut-il vérifier régulièrement le gonflage du ballonnet ? »

• Fuites péri-stomiales

• Enfouissement de la collerette interne

• Bourgeon charnu péristomial

• Obstruction de sonde

• Sonde arrachée

La gastrostomie : comment gérer les complications ?

Causes Prévention Traitement

• Mauvais positionnement de l’embase +++

• Ballonnet sous gonflé

• Elargissement de l’orifice après infection

• Vérification régulière du bon positionnement de la sonde et de l’embase

• Education, information des soignants

• Repositionnement de l’embase

• Traitement local :- Absence de lésion érosive suintante→ Protection de la peau avec crème type

Aloplastine® ou Cicaplast B5® - Présence de lésions érosives et suintantes → Pansement tulle gras ou alginate

- Orifice très agrandi : méchage tulle gras ou alginate

• Lutte vs acidité gastrique (IPP)

« Fuites péri-stomiales : que faire ? »

Causes Prévention Traitement

• Traction excessive

• Collerette rigide

• Prise pondérale (bouton)

• Vérification et mobilisation régulière du dispositif

• Traction limitée sur la sonde et serrage de la collerette externe sans tension excessive

• Surveillance poids (bouton)

• Sonde à ballonnet : dégonfler et placer une nouvelle sonde + soins locaux si besoin

• Sonde à collerette : retrait de la sonde par voie endoscopique voir chirurgie

« Enfouissement de la collerette interne/ adhérence du ballonnet ? »

= buried bumper syndrome, le plus souvent avec collerette interne

Causes Prévention Traitement

• Contact permanent de la sonde sur la même zone

• Reflux de liquide via l’orifice

• Vérification et mobilisation régulière du dispositif

• Application de nitrate d’argent sur le bourgeon si de petite taille

• Corticoïde local + tulle neutre sur le bourgeon si de grande taille (pansement tous les 2 j voir tous les j si écoulement)

« Bourgeon charnu péri-stomial ? »

= prolifération de tissu conjonctif hyper vascularisé sur l’orifice

Causes Prévention Traitement

• Rinçage absent ou insuffisants après administration du mélange nutritif ou des médicaments

• Formes galéniques non adaptées

• Rinçage régulier de la sonde avant et après l’administration de mélange nutritif ou de médicaments

• Respect des protocoles d’administration

• Manœuvre de désobstruction : eau tiède, cola en pression à la seringue (de petit calibre si besoin)

• Changement de sonde

Ne jamais tenter de désobstruer la sonde par insertion d’un guide ou d’un trocart

→ Risque de perforation du tube digestif

« Que faire en cas d’obstruction de la sonde ? »

→ URGENCE ! Fermeture potentielle de l’orifice dans les 4 à 6h!

Causes Prévention Conduite à tenir

• Mobilisation du patient

• Patient non compliant

• Patient agité

• Education • Protection (sous les

vêtements, ceinture, « pansement américain »…)

• Insérer dans l’orifice : - Soit une sonde de gastrostomie de même

calibre- Soit la sonde qui est tombée après rinçage- Soit une sonde de Foley de même calibre

• Puis, remplacement de la sonde

Un patient en NEAD doit toujours disposer d’une sonde de gastrostomie à ballonnet de rechange au domicile (prescription médicale, fourniture par officine ou PSDM)

« Que faire en cas de sonde arrachée/chute de sonde ? »

• Soins de sonde de gastrostomie = gestes simples

• Soins QUOTIDIENS avec respect des procédures : ↘︎ complications !

– Nettoyer le site de stomie (eau + du savon doux), rincer, sécher

– Mobiliser la sonde

– Vérifier le bon positionnement

• PAS de pansement occlusif (sauf cas particulier et J1 à J8 post pose)

• Obstruction de sonde

• Chute de sonde : Urgence→ PRESERVER orifice

• En cas de problème : importance de la COMMUNICATION et de la TRAÇABILITÉ31

Conclusion

- Prévention : rinçages

- Traitement : PAS de guide métallique !

Merci de votre

attention

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