fz laamrani, n ech-chrif elkettani, m fikri, mr elhassani, m jiddane
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FZ Laamrani, N Ech-chrif Elkettani, M fikri, MR Elhassani, M JiddaneService de Neuroradiologie, Hôpital des spécialités , Rabat, Maroc
Introduction Otite chronique choléstéatomateuse: entité
« dangereuse » d’actualité Se définit par la présence dans les cavités
de l’oreille moyenne d’un épithélium malpighien kératinisé desquamant qui migre et érode tous les constituants de la caisse du tympan
Propriétés agressives ostéolytiques et potentiel évolutif extensif
complications endocrâniennes cérébro-méningées engageant le pronostic vital !!!
TDM: outil incontournable pour le bilan d’extension pré-opératoire et la détéction de récidive en post-opératoire.
Cadre nosologique
Etiopathogénie du choléstéatome: théorie de la migration épithéliale et voies d’extension endocrâniennes
CAE
Caisse tympanique
Cellules épithélialesmalpighiennes kératinisantes
Tympan perforé
abcès méningi
te
Lyse du tegmen tympani
thrombophlébiteLabyrinthe
Voie d’extension
veinules
A et B: Erosion du tegmen et dénudation de la dure-mère entrainant une méningite
C: Franchissement de la dure-mère et constitution d’une voie néoformée aboutissant à la constitution
d’un empyème sous duralD: Diffusion par voie veineuse conduisant à la
formation d’un abcès intra-parenchymateux par extensions de thrombophlébites localisées
Voies de diffusion de l’infection à partir d’un cholestéatome (d’après Parisier et al., 1989).
L’infection se fait par contiguïté. Elle atteint:
La fosse temporale par le toit des cavités de
l'oreille (tegmen) Et la fosse postérieure par:
- le labyrinthe - une ostéite des parois des
cavités de l'oreille moyenne
Aspects cliniques
Tableau neurologique•Syndrome méningé
fébrile•Vertige•HTIC
Otorrhée purulente ou antécédent d’otites à
répétition
Scanner cérébral en urgence
Proscrire la ponction
lombaire en 1 ère
intention
L’otoscopie : pose le diagnostic positif d’otite
choléstéatomateuse fait la distinction avec une poche de
rétraction représentant un vrai état pré-cholestéatomateux.
Perforation tympanique postéro-supmarginale avec magma blanchâtre nacré correspondant au débris épidermique du cholestéatome
Poche de rétraction
Moyens d’imagerie:
Radiographie standard : aucun intérêt TDM: imagerie de référence en
matière de choléstéatomeBilan lésionnel pré-opératoire précisBilan des complications
IRM: complémentaire de la TDM , indications précises:
choléstéatomes étendus et/ou compliquésRécidives
Technique TDM pour le diagnostic des complications endocrâniennes du cholestéatome
TDM cérébrale: Acquisition hélicoïdale avec coupes axiales de 5 mm suivie d’une injection de produit de contraste
Intérêt: diagnostic positif, topographique, de gravité
puis TDM des rochers réalisée à distance de l’épisode aigu: Acquisition hélicoïdale avec reconstructions en coups axiales et coronales infra-millimétriques.
Méningite et méningo-encéphalite otogène
Complication neurologique la plus fréquente.
Impose la réalisation d’une TDM avant toute PL en particulier devant des signes de localisationTDM cérébrale chez un
patient présentant une syndrome méningé fébrile avec otorrhée fétide chronique objectivant une hypodensité temporale sous corticale en plage ne se réhaussant pas après injection de PDC avec prise de contraste méningée gyriforme .
Abcès intra-parenchymateux
20% des complications , de siège
temporal(75%)>>cérébelleux(25%)
Symptomatologie dominée par la fièvre et l’HTIC
PL en 1ère intention TDM cérébrale++
Voie attico-antrale
Extension par le sinus latéral
TDM cérébrale objectivant une lésion temporale arrondie hypodense, entourée d’un liseré hyperdense se renforçant après injection de produit de contraste. Notons également
Reflexes: Toujours rechercher une origine otogène devant tout abcès de siège temporal
Toujours rechercher une thrombophlébite du sinus latéral devant tout abcès cérébelleux d’origine otogène
La TDM choix de la technique d’abord chirurgical en fonction de la voix d’extension.
surveillance de l’évolution sous traitement
La détection de récidives reste l’apanage de l’IRM
Thrombophlébite du sinus latéral
Origine : mastoïdienne+++ Elle s’associe dans la quasi-totalité des cas à
une autre complication TDM objective des signes directs :hyperdensité
spontanée de la veine thrombosée. des signes indirects à type
d’oedème et d’infarctus veineux. Traitement médico-chirurgical
(antibiothérapie+++)
Thrombophlébite du sinus latéral gauche à point de
départ mastoïdien chez un patient accusant une otorrhée chronique
Un complément TDM cervicale avec reconstructions en coupes coronales met en évidence une extension de la thrombose vers
la veine jugulaire interne homolatérale ( )
Empyème sous-dural < 20% sont d’origine otogène. Siège le plus souvent temporal ou cérébelleux
par brèche ostéoméningée , Extension veineuse est à l’origine de
localisations à distance
La TDM cérébrale objective une zone hypodense extra-cérébrale, en croissant, entourée lors de l’injection du produit de contraste par une zone hyperdense correspondant à l’arachnoïdite réactionnelle.Notons également la présence d’une plage temporale sous corticale ne se réhaussant pas après injection de contraste correspondant à une encéphalite associée
conclusion Les complications endocrâniennes du
cholestéatome peuvent engager le pronostic vital
A rechercher systématiquement devant un tableau neurologique chez un patient avec antécédents d’otite chronique.
Les complications génératrices d’HTIC doivent être dépistées avant toute ponction lombaire.
TDM cérébrale: imagerie de choix en urgence comprenant une injection de produit de contraste et des coupes sur le rocher afin de préciser le mécanisme de diffusion et planifier la méthode de prise en charge.
Références
P. Bordure, S. Bailleul, O. Malard, R. Wagner. Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et thérapeutiques. EMC (Elsevier Masson SAS), Oto-rhino-laryngologie, 20-095-A-20, 2009
MT Williams , D Ayache .Imagerie des otites chroniques de l’adulte. Journal de Radiologie .Vol87,N°11-C2-novembre 2006 .pp. 1743-1755
B. Lemaire, E. Racy, E. Lescanne,D. Doyon ,S. Bobin, F. Portier .Complications méningo-encéphaliques des otites chroniques cholestéatomateuses. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2004; 121, 4, 197-204
Osma U, Cureoglu S, Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases. J Laryngol Otol. 2000 Feb;114(2):97-100.
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