foetopathies virales (cmv, rubéole et parvovirus b 19) dr olivier graesslin institut mère enfant...

Foetopathies virales (CMV, rubéole et Parvovirus B 19)

Dr Olivier GRAESSLINInstitut Mère Enfant Alix de Champagne

CHU de REIMS

Service du Pr C. QUEREUX

Toxoplasmose

Rubéole

Varicelle

Cytomégalovirus

Hépatite B

Hépatite C

Séropositivité HIV

Séropositivité Herpès

10 000

< 50

< 500

3 à 4000

1000 à 1500

5 à 7000

1000

100 000

25 %

1er trimestre

5 à 8 %

40 %

Rare si vaccin

< 5 %

< 2 %

< 50 / an

Combien ?

Cas annuels Transmission MF

Foetopathie

Parvovirus B19ToxoplasmoseRubéoleVaricelleCMV

Pendant la grossesse

A l’accouchement

Transmission fœtale

Infection post-natale

VaricelleHerpèsHépatitesHIV

Rubéole congénitale … et l’ « Arrêt Perruche »

Rubéole: profil sérologique

Réseau RENARUB

Registre épidémiologique rubéole / France Existe depuis 1976 Recueil informations à 2 niveaux:

• Biologistes

• MG, Gynéco-obstétriciens, Pédiatres

Inclusion :– Femme enceinte avec IgM +

– Nné ou fœtus avec diagnostic d’infection rubéoleuse

RENARUB 2002

21 cas d’infection rubéoleuse :

– 14 primoinfections certaines– 5 primoinfections probables– 2 réinfections probables

= 2,75 pour 100000 naissances vivantes

• 10 accouchements1 rubéole congénitale malformative

• 11 IMG1 rubéole congénitale malformative

3 IMG auraient pu être évitées si vaccination des femmes après réalisation d’une sérologie

Rubéole, cas clinique (1)

Mme Suganthy B…, 30 ans, G2 P1.

En France depuis 3 ans.

Accouchement en mai 2003.

Etait séronégative.

Pas de renseignement sur éventuelle vaccination post-partum.

Début de 2è grossesse le 14 août 2003.

10 SA

Labo X

19 SA

Labo Y

22 SA

Labo Y

IgG U/ml < 5 94 90

Pasteur IgG

IgM N < 1,2

Avidité IgG

154

1,4

Intermédiaire

120

0,9

Amniocentèse à 29 SA : PCR négativeGrossesse en cours

Rubéole, cas clinique (2)

1. Echographie prénatale

2. Biologie fœtale:- recherche génome viral par PCR dans LA

(5 Semaines après séroconversion)- PSF (cordocentèse):

- Recherche du virus (PCR, culture)- IgM spécifiques- Signes non spécifiques

(IgM totales, anémie, thrombopénie, élévation enzymes hépatiques, érythroblastose, IFN α)

Diagnostic prénatal

Rubéole et grossesse

Infection à Parvovirus B19 au cours de la grossesse.

OBSERVATION (1)

Mme H... Violette, 25 ans

ATCD = 0IV G, III P à 24 SAGrossesse gémellaire bichoriale biamniotique

(écho T1)

Découverte échographique (écho T2):J1: anasarque foetoplacentaire J2: MFIU

OBSERVATION (2)

ECHOGRAPHIE

J1: MFIU

J2 : anasarque foetoplacentaire isolé

* peu de MA, pas d’hydramnios* pas de pathologie malformative* pas de troubles du rythme cardiaque * Doppler maternel: examen normal ...

OBSERVATION (3)

BIOLOGIE

toxoplasmose - , rubéole +, VDRL/TPHA -, HIV -

GSRh: B +, RAI < 0 et Kleihauer maternel < 0

NFS, bilan hépatorénal normal

sérologies complémentaires:

* CMV: Ig G et Ig M: -

* Parvovirus B19 : Ig G +, Ig M -

OBSERVATION (4)

BIOLOGIE FOETALE:

PSF: anémie ( Hb:5.9g/dl)thrombopénie (31000/ml)leucopénie (5300/ml)46 XX

amniocentèse: PCR Parvovirus B19 positive

TIU: Hb 5.9g et Hte 21% Hb 13g et Hte 39%

OBSERVATION (5)

EVOLUTIONrégression anasarque

reprise de la croissance (3ème p 10ème p)

cardiomyopathie transitoire

pas de lésions ischémiques décelables

Accouchement normal (CHG), à 40 SA, 2360g, 9/10, bonne évolution néo-natale

COMMENTAIRES

Causes et conséquences de la MFIU dans les grossesses gémellaires

Etiologies des anasarques foetoplacentaires (non immunologiques)

Prise en charge et pronostic des infections à parvovirus B19

INFECTION à PvB19 (1) 1 femme enceinte / 2 non immunisée

infection asymptomatique dans 1/3 des cas(Mégalérythème épidémique ou 5ème maladie)

Affinité particulière / cellules souches hématopoïétiques

risques: (gravité corrélée à la période de l’atteinte) T1: avortement, mais pas de tératogénèse T2: risque d’anasarque (< 20 SA, N = 1 à 2%) T3: transmission plus fréquente (?) mais sans

conséquences

INFECTION à PvB19 (2)

AFP liè à:• anémie

• cardiomyopathie

Tableau échographique évocateur• (hyperéchogénicité placentaire et cardiaque, ascite ++,

épanchement péricardique, oedème SC et placentaire ..)

Biologie fœtale– spécifique (IgM, PCR, culture)

– et non spécifique (GGT, thrombopénie ...)

Diagnostic biologique: PCR

Stratégie diagnostique:

1. Sérologies: IgG et IgM2. Prélèvement de liquide

amniotique: examen en PCR 3. Si anasarque: ponction

sang fœtal (cordocentèse) et dosage Hb

4. TIU si anémie

INFECTION à PvB19 (3)

Traitement in utero:• transfusion ou ETIU si anasarque

Pronostic:• régression du tableau d’AFP

• gravité possible de la cardiomyopathie