faut-il encore faire des hémocultures en 2006 ? n. fortineau, bactériologie, chu de bicêtre
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Faut-il encore faire des hémocultures en 2006 ?
N. FORTINEAU, Bactériologie, CHU de Bicêtre
Hémocultures
« Gold standard » pour le diagnostic de bactériémie
Bactériémie : 9% des admissions en USI pour sepsis
Mortalité 10-60%
Brun-Buisson et coll. JAMA 1995;274:968-974
Concentration de micro-organisme faible : 0,1-1 / ml
Hémocultures : critères prédictifs
Hyperthermie, hypothermie, frissons, hypotension, hyperleucocytose…
Isolement d’un agent infectieux « significatif » dans le sang ?
Globalement dans 5 % des cas en cas de fièvre isolée
Aronson, Ann Intern Med 1990;113:495-500
Neutropénique : 22%
Toxicomane IV : 60%
Sepsis n’est pas synonyme de bactériémie !
Hémocultures : selon le type d’infection
Stratton, Antimicrobics Infect. Dis. 2000;18:9-13
Infection n’est pas non plus synonyme de bactériémie !
- cellulite- mal perforant plantaire- fièvre + neutropénie- pyélonéphrite
Infection Bactériémie
- méningite purulente- ostéomyélite aigue- fasciite nécrosante- endocardite bactérienne- thrombophlébite suppurée
2%
10%20%
20%50%50%
80%95%100%
Hémocultures : technique de prélèvement
Les flacons d’hémoculture avant…
Protocole de prélèvement
Les flacons d’hémoculture maintenant
Automates de lecture-incubation des flacons
Hémocultures : détection des bactéries
Hémocultures : intérêt des automates
Hémocultures : des questions simples…..
A quel moment les faire ?
Combien ?
Quel intervalle ?
Par ponction ou sur KT ? Veineux ou artériel ?
Influence de l’antibiothérapie ?
Quels agents infectieux « échappent » aux hémocultures ?
Comment identifier les contaminants, comment en réduire le nombre ?
Peut-on identifier les infections sur KT centraux ?
Hémocultures : les questions du microbiologiste
Combien de temps incuber les flacons ?
Faut-il des flacons « spéciaux » en plus ?
Le flacon anaérobie doit-il être systématique ?
Comment identifier les contaminants ? Comment les réduire ?
Faut-il contacter systématiquement le clinicien (contaminants) ?
Faut-il étudier les hémocultures en dehors des « horaires d’ouverture du laboratoire » ?
Que faire des flacons en cas de panne de l’automate ……
Hémocultures : antisepsie du prélèvement
Nécessité d’un protocole validé adapté aux flacons utilisés
Application successive sur la peau : - alcool 70°- produit iodé (2-3’ de contact) ou chlorhexidine
Désinfection du capuchon du flacon avec produit iodé ou alcool 70°
Lavage des mains, palpation de la veine
Ponction veineuse
Identification des flacons
Aronson, Ann Intern Med 1990;113:495-500
Hémocultures : antisepsie du prélèvement
Hémocultures : antisepsie du prélèvement
Hémocultures : les contaminants…..
Hémocultures : les contaminants
En dépit des progrès de la microbiologie (50% de contaminants) !
- amélioration des milieux de culture
- détection par automates + sensible
prélèvements sur KT / ponction veineuse
Contaminants classiques: Staphylocoques à coagulase négative +++
Corynébacteries
Propionibacterium acnes
Bacillus
Micrococcus
Autres contaminants : Streptocoques « viridans », entérocoques,Clostridium perfringens, Acinetobacter…
Hémocultures : identifier les contaminants
Espèce ++
Ratio de paires + avec le même agent infectieux / n prélevées ++++
Nombres de flacons + dans 1 paire (0)
Délai de culture > 48h ++
KT + / ponction veineuse neg.
Evolution clinique / diagnostic
Nécessité d’un dialogue microbiologiste / clinicien
Hémocultures : identifier les contaminants
Hémocultures : réduire les contaminants
Respect des protocoles d’asepsie ++
Limiter les hémocultures sur KT ++
Limiter le nombre de paires d’hémoculture +++
Choix des protocoles et des antiseptiques utilisés +
Utilisation de kits de prélèvement +
Eviter les hémocultures isolées +
Hémocultures : combien faut-il en faire ?
Classiquement : 3 paires à 1h d’intervalle
Faux problème ! L’important c’est le volume : 40-60 ml / 24h
Sensibilité : 1ere paire 65%, 2eme paire +25% + 3eme + 3%
Compromis avec le taux de contaminants
Intervalle entre chaque paire : indifférent
Shafazand et coll., Chest 2002;122:1727-1736
Hémocultures : faut-il poursuivre les séries ?
Diagnostic des infections reliées aux KT
Blot et coll., Lancet 1999;354:1071-1077
93 suspicions d’ILC (14 mois) => 28 paires
Hémocultures prélevées simultanément en périphérie / KT
Incubation simultanée dans automate
Délai retenu (périph-KT) > 2h
Se = 94%Sp = 91%Vp+= 94%Vp-= 91%
Automates de lecture des flacons
Délai de notification allongé de 5h
90% des patients avaient cependant une ATB probabiliste
Hémocultures « de garde ? »
Hémocultures à BICÊTRE
2004 : 23.000 paires adressées au laboratoire (2M de B soit 15% du total)
Incubation / lecture automatisée depuis 1995
Cotation forfaitaire B85 (23 euros)
Protocole de prélèvement des hémocultures depuis 2003
6% d’hémocultures + (avec +/- 50% de contaminants)
Monopolise 1 interne en biologie de 9h 16h30
Prix d’une paire de flacons bacT/ALERT : 3,6 euros
Hémocultures à Bicêtre
Hémocultures Bicêtre
Hémocultures Bicêtre
Hémocultures Bicêtre
Hémocultures : particularités pédiatriques ?
Hémocultures : particularités pédiatriques ?
- Densité bactérienne > adulte : volume 0,5-2 ml
- Infections à anaérobie < adulte : 1 seul flacon aérobie
- Nombre d’hémocultures / épisode infectieux : 2 ou 3 ?
- Timing : le plus tôt possible, de préférence avant ATB
- Préférer hémocultures périphériques / KT
Hémocultures : propositions
- Antisepsie locale +++
- 2 ou 3 paires (aéro-anaérobie) / 24h
- volume de 10 ml / flacon
- le plus tôt possible (avant ATB)
- si à partir d’un KT / apparier un prélèvement périphérique
- ne pas répéter systématiquement > 24h si fièvre persiste
- Si ATB : attendre la vallée
- Contact personnalisé avec le bactériologiste
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