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U.S. SAINTES BASKET BALL Complexe Yvon Chevalier

68C cours Maréchal Leclerc 17100 Saintes

AUTORISATION D’UTILISATION D’INFORMATIONSET DROIT A L’IMAGE CONCERNANT LE LICENCIE.

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Je soussigné(e) Mr ou Mme …………………………………………………………………………. (Représentant légal du licencié nommé ci-dessus) autorise les responsables du club U.S. SAINTES BASKET BALL à utiliser :

- Certaines informations concernant le dénommé licencié pour la gestion informatisée de leurs fichiers de type « Word », « Excel », « Power point »

- Des photos et vidéos prises dans le cadre de la pratique du basket Ball et concernant le dénommé licencié à paraître dans le journal « Sud Ouest » ou toute autre parution et sur le site du club : club.quomodo.com/saintesbasketball

Signatures du licencié et d’un des représentants légaux du licencié mineur.(Précédées de la mention « lu et approuvé »)Fait à Saintes, le :

Cette autorisation a été établie en tenant compte de la loi du 06 janvier 1978.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Portez les couleurs du club dans tous vos déplacements avec ce sac de sport floqué USSBB.Les commandes sont à effectuer à l'aide du coupon réponse ci-dessous et à rapporter aux entraineurs, accompagnées du règlement.

Nom Prénom :...........................................................................................................................

Catégorie Couleur Contenance Prix unitaire Quantité TotalBaby-Mini-Poussin

(U7-U9-U11) Bleu ciel 40 litres 20 eurosBenjaminMinime

(U13-U15)Bleu foncé 60 litres

20 euros

Cadet-Junior(U17-U20)

SéniorNoir 100 litres 20 euros

Pour certaines catégories, nouveaux modèles et couleurs différentes !!!