evaluation non invasive de la fibrose hépatique dr meribout dr guessab service de...
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Evaluation non invasive de la fibrose
hépatique
Dr MeriboutDr MeriboutDr GuessabDr Guessab
Service de gastro-enterologieService de gastro-enterologieCHU MustaphaCHU Mustapha
Séminaire atelier 04 – 05 fevrier 2009Séminaire atelier 04 – 05 fevrier 2009
Fibrose hépatiqueFibrose hépatique
www.erudit.org/revue/ms/2006/v22/n8-9/013769ar.html
Pourquoi évaluer la Pourquoi évaluer la Fibrose ?Fibrose ?
Prise en charge des maladesPrise en charge des malades::
Pronostique et thérapeutiquePronostique et thérapeutique
Fibrose significative Fibrose significative TraitementTraitement
Cirrhose Cirrhose Dépistage des varices et du Dépistage des varices et du CHCCHC
L’examen de référence: ponction biopsie hépatique :
( la classification METAVIR )
seulement
Erreur d'échantillonnage Geste invasif à risqueRefus du patientCoût
mise au point de moyens non invasifs, peu
coûteux et fiables.
Comment évaluer la fibrose Comment évaluer la fibrose ? ?
PBF
Moyens non invasifs
Les moyens non invasifsLes moyens non invasifs
FibrotestFibrotest APRIAPRI Fib IVFib IV FornsForns LokLok FibromètreFibromètre Score de HuiScore de Hui HepascoreHepascore Shasta ……Shasta ……
Marqueurs sériques ou
biomarqueurs
Fibrose fonctionnelle
FibroScanFibroScan
IRMIRM
Marqueurs radiologique
s
Fibrose lésionnelle
AUROCAUROC FCS (FCS ( F2) F2) Cirrhose (F4)Cirrhose (F4)
APRIAPRI 0,80 – 0,880,80 – 0,88 0,80 – 0,890,80 – 0,89
FornsForns 0,81 – 0,860,81 – 0,86
LokLok -- 0,78 – 0,810,78 – 0,81
FIB-4FIB-4 0,760,76 --
ELFELF 0,780,78
Score de HuiScore de Hui 0,790,79 --
Acide hyaluroniqueAcide hyaluronique 0.70 – 0.840.70 – 0.84 0.76 – 0.950.76 – 0.95
HepascoreHepascore 0,81 – 0,820,81 – 0,82 0,85 – 0,890,85 – 0,89
ShastaShasta 0.880.88 --
FibrotestFibrotest 0,78 – 0,850,78 – 0,85 0,89 – 0,920,89 – 0,92
FibromètreFibromètre 0,85 – 0,890,85 – 0,89 0,86 – 0,900,86 – 0,90
Les marqueurs sanguins d’évaluation de la fibrose
GCB 2007;31:511-23.
APRIAPRI
Deux seuils (bas et haut) :
- 0,5 & 1,5 FCS (Métavir F2)
- 1 & 2 Cirrhose (Métavir F4)
Wai CT et al. Hepatology 2003;38:518-26
ASAT (nxLSN)APRI = - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - x 100
PLAQUETTES (Giga/ l)
FibroTest®FibroTest® Evaluation du degré de fibrose.Evaluation du degré de fibrose. Combinaison de 5 marqueurs:Combinaison de 5 marqueurs:
Alpha2 macroglobulineAlpha2 macroglobuline HaptoglobineHaptoglobine Apolipoprotéine A1Apolipoprotéine A1 BilirubineBilirubine GGTGGT Age et sexe.Age et sexe.
Etiologies:Etiologies:
L’L’ActiTestActiTest : hépatites virales chroniques C et B. : hépatites virales chroniques C et B. Le Le NashTestNashTest : stéatose métabolique (surpoids, diabète, : stéatose métabolique (surpoids, diabète,
hyperlipidémie) hyperlipidémie) L’L’AshTestAshTest: stéatose inflammatoire alcoolique (hépatite : stéatose inflammatoire alcoolique (hépatite
alcoolique aiguë). alcoolique aiguë). Poynard, Clin Chem 2004; 50:1344-55.
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
0 1 2 3 4
Fibrosis stage
Fib
roT
est
FibroTest®FibroTest®
Test Test performant , validé mais exigeperformant , validé mais exige::
Patient à Patient à jeunjeun
Analyses réalisées de préference sur Analyses réalisées de préference sur sérum fraissérum frais
Conservation Conservation 72 h72 h maximum à maximum à + 2°C/ + + 2°C/ + 8°C8°C, , protégé de la lumièreprotégé de la lumière
Conservation à Conservation à –80 °C–80 °C possible sauf pour possible sauf pour les ALATles ALAT
www.biopredictive.comwww.biopredictive.com
FibroTest®FibroTest®
lesions hépatiqueslesions hépatiques
Haptoglobine
Alpha2Macroglobuline
Apolipoproteine A1
Bilirubine totale
Gamma GT
Matrice extracellulaireMatrice extracellulaire
Cellules étoiléesCellules étoilées
Imbert-Bismut, Lancet 2001Imbert-Bismut, Lancet 2001
FibroTest®FibroTest®
INTERPRETATION : Valeurs extrêmesINTERPRETATION : Valeurs extrêmes
Attention !!!Attention !!! Haptoglobine < 0.30 g/l : Haptoglobine < 0.30 g/l : hémolyse?hémolyse?
Haptoglobine > 2.0g/l : Haptoglobine > 2.0g/l : inflammation aigue? inflammation aigue?
Transaminases sup à 400 UI/l : Transaminases sup à 400 UI/l : hépatite aigue?hépatite aigue?
Bilirubine >17 µmol/l et GGT<30 UI/l : Bilirubine >17 µmol/l et GGT<30 UI/l : maladie de maladie de Gilbert?Gilbert?
www.biopredictive.comwww.biopredictive.com
FibroTest®FibroTest®
FibroTestFibroTest Estimate of Estimate of Fibrosis StageFibrosis Stage
ActiTestActiTest Estimate of Estimate of Activity GradeActivity Grade
0.75-1.000.75-1.00 F4F4
0.73-0.740.73-0.74 F3-F4F3-F4 0.63-1.000.63-1.00 A3A3
0.59-0.720.59-0.72 F3F3 0.61-0.620.61-0.62 A2-A3A2-A3
0.49-0.580.49-0.58 F2F2 0.53-0.600.53-0.60 A2A2
0.32-0.480.32-0.48 F1-F2F1-F2 0.37-0.520.37-0.52 A1-A2A1-A2
0.28-0.310.28-0.31 F1F1 0.30-0.360.30-0.36 A1A1
0.22-0.270.22-0.27 F0-F1F0-F1 0.18-0.290.18-0.29 A0-A1A0-A1
0.00-0.210.00-0.21 F0F0 0.00-0.170.00-0.17 A0A0
www.biopredictive.comwww.biopredictive.com
FibroMetres®FibroMetres® Les FibroMètres ont plusieurs spécificités :
deux cibles diagnostiques : Stade et aire de fibrose.
Adaptés aux causes virus, alcool, et stéatose métabolique.
Les Fibromètres® associe : Selon le type du fibrometre.
plaquettes, TP, ASAT, α2 macroglobuline, Acide hyaluronique, Urée, Âge.
Paul Calès, fibrometres. 2008Paul Calès, fibrometres. 2008
FibroMetres®FibroMetres®
test qualitatiftest qualitatif :: FibroMètre F FibroMètre F
Score de fibrose (Interprétation donnée
en équivalence du stade Métavir)
test quantitatiftest quantitatif ::
FibroMètre AireFibroMètre Aire Pourcentage de fibrose
Paul Calès, fibrometres. 2008Paul Calès, fibrometres. 2008
FibroMetres® - causesFibroMetres® - causes
Fibrometre V (virus) / InflaMètre
Marqueurs biologiques : alpha2macroglobuline, acide hyaluronique, ASAT, ALAT, bilirubine, gamma GT, plaquettes, taux de prothrombine, urée.
Estime le score Metavirperformance accrue (82%) : F2, F3 fiabilité proche de 100 % :F4.
L’ Inflamètre estime le score d’activité avec équivalent en grades Metavir.
www.biols.fr
FibroMetres® - causesFibroMetres® - causes
FibroMètre A (alcool)FibroMètre A (alcool)
Marqueurs biologiques : alpha2macroglobuline, acide hyaluronique, plaquettes,
taux de prothrombine.
Estime le score Metavir : performance diagnostique d’au moins 92%
www.biols.fr
FibroMètre S / (stéatopathie FibroMètre S / (stéatopathie métabolique)métabolique)
Marqueurs biologiques : glycémie, ASAT, ALAT, ferritine, plaquettes.
Estime le score Metavir : performance diagnostique d’au moins 86 %
FibroMetres® - causesFibroMetres® - causes
www.biols.fr
Fibrometre®Fibrometre®
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4
Metavir F Stage
Co
rre
ct c
lass
ifica
tion
ra
te (
%)
FibroMeter
Fibrotest
Hepascore
APRI
FIB-4
Cales et al. Gastroenterologie 2008 ; 32(A80) : CO.53
FibroScan®FibroScan®Plus le foie est dur, plus la fibrose est
importante.
Quantification de la fibrose hépatique, par Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d’élasticité, sans aucune douleur, ni mesure d’élasticité, sans aucune douleur, ni contre-indication pour le patient.contre-indication pour le patient.
cette élasticité s’exprime en Kilo Pascal (kPa).
Ce procédé offre un intérêt particulier pour les populations à risqueCe procédé offre un intérêt particulier pour les populations à risque (hémophiles, transplantés…) et les patients qui refusent une biopsie.(hémophiles, transplantés…) et les patients qui refusent une biopsie.
FibroScan®FibroScan®
Le dispositif est composé Le dispositif est composé de 3 éléments clés :de 3 éléments clés :
une une sondesonde
une une platineplatine ultrasonore ultrasonore
couplée à un système couplée à un système d’élastometrie dans le d’élastometrie dans le châssis du FibroScan®châssis du FibroScan®
un un logiciellogiciel spécifique spécifique qui permet de qui permet de retranscrire les retranscrire les informations obtenues informations obtenues lors de l’examen. lors de l’examen.
FibroScanFibroScan®® Pas de jeune. La sonde induit une onde
mécanique à travers le foie
La sonde mesure la vitesse de propagation de l'onde sur 4 cm de long
2.5 cm
4 cm
1 cm
Volume exploré
http://www.echosens.co
FibroScan : 1/500 du foie
FibroScan®FibroScan®
La durée totale La durée totale n’excède pas 5 n’excède pas 5 min.min.
l’examen l’examen consiste à consiste à prendre 10 prendre 10 mesures mesures d’élasticité d’élasticité hépatique.hépatique.
Le résultat final Le résultat final
est la médiane est la médiane des 10 mesures. des 10 mesures.
Valeurs
Image des déformations
Roulot D, Czernichow S, Le Clésiau H, Costes JL, Vergnaud AC, Beaugrand M. Liverstiffness values in apparently healthy subjects: influence of gender and metabolicsyndrome. J Hepatol 2008;48:606-613.
FibroScan®FibroScan®
Pas de valeur siPas de valeur si : :
AscitesAscites
SurpoidsSurpoids
AgeAge
Expérience de l’opérateur : Expérience de l’opérateur :
100 examens100 examens
Foucher J et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 411-2Kettaneh A et al. J Hepatol 2007; 46: 628-34
FibroScan®FibroScan®
kPa75
7
9,5
13-15
2,5
Cirrhose
Fibrose sévère
Fibrose modérée
Absence de fibroseFibrose minime
IRM IRM 04 types d’IRM:04 types d’IRM:
IRM de diffusionIRM de diffusion IRM de perfusionIRM de perfusion IRM à double contraste IRM à double contraste ( 90% de sensibilité et de spécificité pour ( 90% de sensibilité et de spécificité pour
différentier F0F2 du F3F4).différentier F0F2 du F3F4). Elastographie par IRM Elastographie par IRM (mesure directe de la rigidité du foie)(mesure directe de la rigidité du foie)
Technique prometteuse surtout pour la Technique prometteuse surtout pour la quantification de la stéatose hépatique.quantification de la stéatose hépatique.
Aguirre DA et al. Radiology 2006; 239: 425-437Lewin M et al. Hepatology 2007; 46: 658-665
DomaineDomaineexpérimenexpérimentaltal
Modalités pratiquesModalités pratiques
I.I. Quels examens utiliser ?Quels examens utiliser ?
II.II. Faut il combiner plusieurs Faut il combiner plusieurs examens?examens?
Marqueurs seriques - fibroscanMarqueurs seriques - fibroscan
III.III. Peut on utiliser ces tests pour Peut on utiliser ces tests pour toutes les maladies hépatiques ?toutes les maladies hépatiques ?
Peut on utiliser ces tests Peut on utiliser ces tests pour toutes les maladies pour toutes les maladies
hépatiques ?hépatiques ?
Tests sériquesTests sériques
Tests sériques – quelles Tests sériques – quelles applications?applications?
Validation : PEC initiale de l’hépatite virale Validation : PEC initiale de l’hépatite virale C sans co-morbidité.C sans co-morbidité.
A nos jours ces moyens ne sont pas A nos jours ces moyens ne sont pas encore utiliser pour la PEC des autres encore utiliser pour la PEC des autres hépatopathies: OH- / VHB / NASH…..hépatopathies: OH- / VHB / NASH…..
Peu à peu : nombreuses études pour Peu à peu : nombreuses études pour élargir les indications. élargir les indications.
Julien Vergniol, Victor de Ledinghen; modalités pratiques d’utilisation des marqueurs sanguins et fibroscan. Nov 2008
Tests sériques – quelles Tests sériques – quelles applications pour applications pour
l’avenir ?l’avenir ? Fibrometre : HVC + Mdie alcooliqueFibrometre : HVC + Mdie alcoolique
Excellente performanceExcellente performance
ELF = stéatopathie métabolique, ELF = stéatopathie métabolique, hémochromatose, récidive virale C après THhémochromatose, récidive virale C après TH
Nombreuses études voisines / VHC sont Nombreuses études voisines / VHC sont prometteuses quant à l’évaluation de la fibrose prometteuses quant à l’évaluation de la fibrose dans la stéatose hépatique.dans la stéatose hépatique.
Julien Vergniol, Victor de Ledinghen; modalités pratiques d’utilisation des marqueurs sanguins et fibroscan. Nov 2008
Peut on utiliser ces tests Peut on utiliser ces tests pour toutes les maladies pour toutes les maladies
hépatiques ?hépatiques ?
FibroscanFibroscan
Performance significative : Dg fibrose, Performance significative : Dg fibrose, surtout sévère.surtout sévère.
Excellente performance pour le dg de la Excellente performance pour le dg de la cirrhose quelque soit l’étiologie. cirrhose quelque soit l’étiologie.
Fibroscan – quelle Fibroscan – quelle application?application?
La question ne se pose plus:La question ne se pose plus:
Hépatite C sans co-morbiditéHépatite C sans co-morbidité
Validation / HAS 2007Validation / HAS 2007
Fibrotest + FibroscanFibrotest + Fibroscan
Extrapolables au VHB ? & en cas de
co-morbidité (VIH) ?
En cours de validation
Fontaine H et al. GCB 2007;31:504-9
Fibroscan – quelle Fibroscan – quelle application?application?
Evaluation de la fibrose / réponse au trt Evaluation de la fibrose / réponse au trt viral:viral:
Les études +++ mais pas de performance démontrée.Les études +++ mais pas de performance démontrée.
Élasticité après trt viral basse // réponse virologique Élasticité après trt viral basse // réponse virologique
MAISMAIS
Interprétation délicate !!!Interprétation délicate !!!
Pas de modification dans la PEC habituellePas de modification dans la PEC habituelle
Julien VERGNIOL, Victor de LEDINGHEN, nov, 2008
Fibroscan – quelle Fibroscan – quelle application?application?
F ≥ 2F ≥ 2 F ≥ 3F ≥ 3 F = 4F = 4
de Lédinghende Lédinghen VIH-VHCVIH-VHC 0,720,72 0,910,91 0,970,97
MarcellinMarcellin VHBVHB 0,810,81 0,920,92 0,900,90
CarrionCarrion VHC greffésVHC greffés 0,900,90 0,930,93 0,980,98
CorpechotCorpechot CBP CSPCBP CSP 0,920,92 0,950,95 0,960,96
FoucherFoucher AlcoolAlcool 0,960,96
de Lédinghende Lédinghen NASHNASH 0,860,86
Ganne-CarriéGanne-Carrié NASH + alcoolNASH + alcool 0,960,96
de Lédinghende Lédinghen PédiatriePédiatrie 0,880,88
FibroScan et hépatopathies chroniques?
de Lédinghen V et al. JAIDS 2006;41:175-9Marcellin P et al. Liv Int (submitted)Carrion JA et al. Liver Transplantation 2006;12:1791-8Ganne-Carrié et al. Hepatology 2006;44:1511-6
Corpechot C et al. Hepatology 2006; 43: 1118-24Foucher et al. DDW 2006de Lédinghen et al. EASL 2006de Lédinghen V et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr2007;45:443-50
Fibroscan – quelle Fibroscan – quelle application?application?
Dépistage chez les consommateurs OH-Dépistage chez les consommateurs OH-
V de Lédinghen Biarritz 26 Octobre 2007
Fibroscan – quelle Fibroscan – quelle application?application?
StéatoseStéatose ? ?
Stéatose minime / modérée : non associées à Stéatose minime / modérée : non associées à l’élasticité hépatique.l’élasticité hépatique.
Stéatose sévère et élasticité hépatique: Stéatose sévère et élasticité hépatique:
l’association non connue.l’association non connue.
Pas d’indication actuellePas d’indication actuelle
peu d’études à nos jours.peu d’études à nos jours.
Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, Christidis C, Mal F, Kazemi F, et al. Noninvasiveassessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronichepatitis C. Hepatology 2005;41:48-54.
Fibroscan – quelle Fibroscan – quelle application?application?
Excellente Excellente performance pour performance pour le diagnostic de la le diagnostic de la cirrhose.cirrhose.
Diagnostic des Diagnostic des complications.complications.
Coco B, et al. J Viral Hepatitis 2007; 14: 360-9
Cirrhose - diagnostic
Fibroscan – quelle Fibroscan – quelle application?application?
Evaluation de l’HTP:Evaluation de l’HTP:
L’élasticité hépatique peut L’élasticité hépatique peut être corrélée à la présence être corrélée à la présence de VO et au gradient porto-de VO et au gradient porto-hépatique.hépatique.
Trop tôt :Trop tôt :Fibroscan remplace la FOGD Fibroscan remplace la FOGD
pour la recherche de VO si pour la recherche de VO si
Élasticité H < 19 kPaÉlasticité H < 19 kPa
Sensibilité : 91% VPN : 95%
Kazemi F, Kettaneh A, N'kontchou G, Pinto E, Ganne-Carrie N, Trinchet JC, et al.. J Hepatol 2006;45:230-5.
Fibroscan – quelle Fibroscan – quelle application?application?
•Surveillance des malades cirrhotiquesSurveillance des malades cirrhotiques : : PossiblePossible
Foucher J et al, Gut 2006; 55: 403-8
Fibroscan – quelle Fibroscan – quelle application?application?
Ya t-il indication lors d’hépatite aigue?Ya t-il indication lors d’hépatite aigue? cytolysecytolyse inflammationinflammation
La valeur d’élasticité hépatique est corrélée à la La valeur d’élasticité hépatique est corrélée à la cytolyse reflète l’inflammation et non la cytolyse reflète l’inflammation et non la fibrosefibrose
l’interprétation doit être prudentel’interprétation doit être prudente ( faire un contrôle a distance )( faire un contrôle a distance )
H.Aigue !!H.Aigue !! Valeur d’élasticitéValeur d’élasticitéhépatiquehépatique
Arena U, Vizzutti F, Corti G, Ambu S, Stasi C, Bresci S, et al. Hepatology 2008;47:380-4.Sagir A, Erhardt A, Schmitt M, Häussinger D. Hepatology 2008;47:592-5.Coco B, Oliveri F, Maina AM, Ciccorossi P, Sacco R, Colombatto P, et al. J Viral Hepat 2007;14:360-9.
[
Fibroscan – quelle Fibroscan – quelle application?application?
Evaluation de la fibrose chez l’enfant:Evaluation de la fibrose chez l’enfant:
utilisation d’une sondeutilisation d’une sonde
pédiatriquepédiatrique
Sonde M
Sonde Sde Lédinghen V et al. AASLD 2007.
Diagnostic de la Diagnostic de la cirrhose uniquementcirrhose uniquement
Très peu d’étudesTrès peu d’études
Quels examens sériques Quels examens sériques utiliser ?utiliser ?
Fibrose significative Fibrose significative
FibrotestFibrotest / / FibrometreFibrometre
Valeur < 0.1 (fibrotest) : Valeur < 0.1 (fibrotest) :
excellente performanceexcellente performance
La performance du fibrometre presque = FibrotestLa performance du fibrometre presque = Fibrotest
La limite reste le coutLa limite reste le cout
2008:2008: fibrosefibrose + + cirrhose post virale Ccirrhose post virale C
Fibrotest – Fibrometre – HepascoreFibrotest – Fibrometre – Hepascore
Poynard T, Morra R, Halfon P, Castera L, Ratziu V, Imbert-Bismut F, et al. BMC Gastroenterol 2007;7:40.Calès P, Oberti F, Michalak S, Hubert-Fouchard I, Rousselet MC, Konaté A , et al. Hepatology 2005;42:1373-81.
Faut il combiner plusieurs Faut il combiner plusieurs examens?examens?
Intérêt :Intérêt : Associer les M S limite les faux positifs et les faux Associer les M S limite les faux positifs et les faux
négatifs.négatifs.
Peu d’études ont été faites.Peu d’études ont été faites.
Marqueurs sériques :Marqueurs sériques :
Même paramètres nonMême paramètres non
Variables différentes ouiVariables différentes oui
Bourliere M, Penaranda G, Renou C, Botta-Fridlund D, Tran A, Portal I, et al. J Viral Hepat 2006;13:659-70.Sebastiani G, Vario A, Guido M, Noventa F, Plebani M, Pistis R, et al. J Hepatol 2006;44:686-93.
N=21Concordance FT et Forns
N=71Concordanc
e FT et APRI
34%39%
N=17Erreur FT, concordance APRI et
Forns
34%7%
34%81%
PBH inutile
N=82Concordance FT, APRI et Forns
34%34%
N=44 Absence de concordance
34%19%
Bourliere et al, J Viral Hepatitis 2006; 13: 659-70
PBH nécessaire
Faut il combiner plusieurs Faut il combiner plusieurs examens?examens?
Marqueurs sériques et fibroscanMarqueurs sériques et fibroscan : :
Intérêt :Intérêt : améliorer la performance du Dg de fibrose, améliorer la performance du Dg de fibrose, pour une meilleure corrélation avec le score de pour une meilleure corrélation avec le score de
Metavir.Metavir.
Si discordance: répéter les examens.Si discordance: répéter les examens.Les examens doivent être répétés des semaines Les examens doivent être répétés des semaines
voir des mois âpres les premiers résultats voir des mois âpres les premiers résultats
Pas de PBH sauf si nouvelle discordance.Pas de PBH sauf si nouvelle discordance.
Castéra L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, et al. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Gastroenterology 2005;128:343-50.
Fibroscan Fibroscan
ouioui nonnon
Refaire les examensRefaire les examens
nonnon ouioui
PBHPBH
Marqueurs sériquesMarqueurs sériques
Sem/moisSem/mois
ConclusionConclusion Le Fibrotest et le Fibroscan sont les seuls validés Le Fibrotest et le Fibroscan sont les seuls validés
par la HAS, pour la PEC initiale des VHC sans co-par la HAS, pour la PEC initiale des VHC sans co-morbidité .morbidité .
Respect des règles d’utilisations et Respect des règles d’utilisations et d’interprétations. d’interprétations.
( cout – Dg erroné )( cout – Dg erroné )
Les moyens non invasifs représentent une nouvelle Les moyens non invasifs représentent une nouvelle ère dans la prise en charge des hépatopathies ère dans la prise en charge des hépatopathies chroniques peut être même aigues.chroniques peut être même aigues.
Leur place est aussi prometteuse dans l’avenir pour Leur place est aussi prometteuse dans l’avenir pour le dépistage des maladies hépatiques chroniques le dépistage des maladies hépatiques chroniques et chez les sujets a risque: alcool – diabète.et chez les sujets a risque: alcool – diabète.
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