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EPP « Relecture des dossiers »

Atelier n°4 : EPP enjeux et difficultés de

l'actualisation de compétences pluridisciplinaires.

Thomas Chatagnon, PHC, 0660760822, thomas.chatagnon@chu-lyon.fr

SMA, Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon

JIQH 2008 – La Villette8 & 9 décembre 2008

SMA Croix Rousse

Ouvert depuis 1996 (8h-19h)2 unités Service d'accueil

Accueil mixte des urgences traumatologiques et des urgences médicales

Unité d'hospitalisation de courte durée

20 000 passages/an 20 % d’hospitalisation13,2 ETP (17 médecins)

Relecture des dossiers

Démarche continue

Sous 2 axesRelecture globale des

dossiersRelecture des radiographies

Relecture Relecture des dossiers.

Activité présente depuis l’ouverture du service. Motivée par :

Médecins avec peu d’expérience. Pathologies multiples. Contrainte de temps importante.

Relecture des radiographies. Activité également présente depuis l’ouverture. Les radiographies ne sont pas interprétées par radiologue en direct.

EPP. Mise en place du suivi des différents indicateurs.

Effectif réellement depuis 2007. Formalisation de réunion d’EPP.

Relecture globale des dossiersMéthode. Tous les jours. Participation de l’ensemble des médecins. Résultats saisis sur logiciel informatique (DMU).

But : Recherche d’anomalie de prise en charge.

Procédure précise . Suivant un référentiel

Indicateurs. "Post –it" = anomalie de prise en charge. Rappels de patient.

Relecture globale des dossiers

« Post-it » = anomalie de prise en chargeDifférents types Avec chaque type, une liste précise d’élément qui doivent

figurer dans le dossier médical suivant le type de pathologie

Relecture globale des dossiers

Exemple de post-it dans la classe A (insuffisance d’effort diagnostic)

Relecture des radiographies

Méthode. Relecture en jours ouvrables effectuée en présence

d'un radiologue, d'un urgentiste et d’une secrétaire. Participation de l’ensemble des médecins du service.

But : Améliorer la prise en charge des patients en

effectuant une deuxième lecture des radiographies par un radiologue en collaboration avec un urgentiste.

Formation de l’urgentiste en contact du radiologue. Indicateur.

Rappel de patient

Relecture des radiographies

RelectureCette relecture permet de mettre en évidence deux types d’indicateurs : Anomalies de prise en charge (« post-it »). Rappels de patient (relecture dossiers ou

radiographies).

Traités de deux manières différentes. Évaluation individuelle. Évaluation du service - réunion d’EPP.

Evaluation individuelleGestion des “post-it” et des rappels. Rapport mensuel informatisé individuel pour

chaque médecin. Nombre global et fréquence des « post-it » et des

rappels (en comparaison avec les chiffres moyens du service).

Inclusion dans un rapport d’activité globale. Entretien individuel dont la fréquence est

fonction de l’importance des anomalies de prise en charge (au minimum annuel). Proposition pour amélioration de prise en charge.

Evaluation individuelleTableau d’activité mensuel. Comparaison de la fréquence des « post-it » d’un médecin

donné avec celle du service.

Evaluation individuelleExemple de liste mensuelle de « post-it »

Evaluation individuelleDossier de rappel

Evaluation individuelleRappel. Les médecins reçoivent la liste des patients ayant fait l’objet

d’un rappel chaque mois.

Evaluation du service - réunion d’EPPRéunion bimensuelle.

Suivit des indicateurs. « Post-it ». Rappels. Plaintes. Décès.

Evaluation du service- Réunion d’EPP

Exemple de suivi des indicateurs (réunion du 5 juin 2007) Diminution de 12,5% des « post-it » Diminution de 16% des rappels

Evaluation du service- Réunion d’EPP

« Post-it » Nombre global Evolution d’une réunion à l’autre Classement

Par type Par code Par pathologie

Proposition d’actions pour diminution du nombre (et donc amélioration du SMR)

Evaluation du service- Réunion d’EPP

Exemple de classement des « post-it » lors de la réunion du 5 juin 2007

Evaluation du service- Réunion d’EPPExemple d’action d’amélioration de la diminution des « post it ». Mise en point sur « les examens de biologie aux urgences » en juin 2007.Mise en place de recommandations.

Evaluation du service- Réunion d’EPP

Evolution du post-it "biologie non justifiée"

Incidence divisée par un facteur 3 après formation

biologie non justifiée

29

45

1416

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1er jan - 15 mars 16 mars - 30 juin 1er juil - 15 sept 1er oct - 31 dec

période

No

mb

re

Effet secondaire non négligeable :Baisse de 30% du volume des prescriptions d’examens biologiques

Évolution de la biologie au SMA

Diminution du volume des prescriptions des examens biologiques

libele 2007-1er S 2008-1er S

Créatinine sg 3158 2853 -10Urée sg 3086 2805 -10

Potassium sg 3137 2775 -12Sodium sg 3072 2720 -12CRP RXL 3003 2639 -13

Glucose sg 2997 2483 -18Protéines sg 2934 2453 -17

Bicarbonates sg 2928 2439 -17Chlorures sg 2928 2432 -17Calcium sg 2962 2381 -20Troponine 1740 1190 -32

Transaminases TGO 1759 1115 -37Transaminases TGP 1758 1114 -37

Gamma GT 1154 948 -18Gaz du sang artériel 942 761 -20

Acide lactique 906 742 -19PAL 717 566 -22

Bilirubine 659 568 -14Lipase RXL 524 408 -23

Créatine kinase 539 289 -47Myoglobine 599 200 -67

LDH 251 392 57Alcoolémie 211 160 -25HCG RXL 251 219 -13Amylase 176 64 -64

CO veineux 116 45 -62Procalcitonine 104 40 -62

Digoxine 89 61 -32NT-proBNP 70 71 2

Ammoniémie 84 47 -45TSH AIA 1800 71 53 -26Albumine sg 55 17 -70Acide urique 32 22 -32

Total 43012 35072 -19

Libellé analyse 1er S. 07 1e S.08TCA 2309 1725 -26

Taux de Prothrombine 2335 1818 -23Fibrinogène 2054 1136 -45

D Dimères Elisa 539 307 -44Numération globulaire 3200 2983 -7Formule leucocytaire 2867 2653 -8

Total 13304 10622 -21

Passage 1er Sem 2007 1er Sem 2008SMA 9756 10029 3

Des efforts à poursuivre sur le ionogramme sanguin complet

Des mystères

Grosse diminution sur les examens inutiles

Au total

Économies faites grâce à une prescription plus réfléchie des examens biologiques : prêt de 50000 euros pour pour le premier trimestre 2008 contre le premier trimestre 2007.

Evaluation du service- Réunion d’EPP

Rappel. Nombre global. Évolution d’une réunion à l’autre. Classement par localisation anatomique (rappel

relecture radio). Présentation.

Des cas « pédagogiques ». Des fractures non vues.

Proposition d’action pour diminution du nombre (et donc amélioration du SMR).

Evaluation du service Réunion d’EPP

Exemple de fracture non vue

Evaluation du service- Réunion d’EPP

Exemple d'action amélioration de prise en charge (réunion du 20 mars 2007)

Evaluation du service- Réunion d’EPP

Diminution puis disparition des rappels en rapport avec cette pathologie.

Traumatismes cervicaux en flexion-extension - accident de circulation.

Rappel de notions de radiologieProposition d’une conduite à tenir devant un traumatisme cervical en flexion-extension

Evaluation du service- Réunion d’EPP

Présentation des dossiers de plainte.

Revue de décès.

Pas d’exemple probant d’action d’amélioration depuis le 1er janvier 2007.

ConclusionCette démarche d’EPP. N’est pas fixée sur une pathologie donnée. Permet d’identifier facilement les pathologies

posant des problèmes de prise en charge aux urgences.

Permet une étude transversale. Permet un suivi simple (avec l'aide de

l'informatique). Des différents indicateurs. Des actions d’améliorations.

ConclusionCette démarche d’EPP.Elle est évolutive.

Le référentiel de "post-it" n’est pas figé et peut être incrémenté de nouveaux items.

Validation par la sous commission EPP en octobre 2007 et par la CME en janvier 2008.

Mais reste relecteur-dépendant