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BIENVENUEaux 11èmes RENCONTRES

PROFESSIONNELS DE SANTE ET TABAGISME

www.hopitalsanstabac.org

Audit des pratiques en établissement de santé

1ers enseignements à propos du Tabac

Docteur Daniel GARELIKRHST

Unité de Tabacologie HEGP (AP-HP)18 mai 2006

Plan Cancer

- Nécessité d’entreprendre des actions de prévention dans les établissements de santé

Réseau Hôpital Sans Tabac

- Formations : programme annuel

- Audits : mise en place de la stratégie d’hôpital sans tabac par le Réseau (janvier 2006)

Audit des pratiques en établissement de santé

L’audit hospitalier 1

• But : Mise en place des dispositions propres à favoriser un établissement sans Tabac.

• Quels établissements ? :• - Membre du RHST ou non• - Désireux d’améliorer ce qui existe• - Désireux d’instituer une politique sans Tabac• Par qui ? : le RHST qui :• - conseillera la Direction• - fournira des moyens adaptés à chaque établissement• 3 visites sur 6 mois

L’audit hospitalier 2

1. Demande de la Direction de l’établissement (Hôpital public ou Clinique privée) pour un projet.

2. Signature d’une convention avec le RHST3. Prise de RV pour une 1ère visite :

– Etat des lieux : – Baromètre soignants– Visite de l’établissement (points stratégiques)– ce qui existe (auto-évaluation)– ce qui doit être réalisé : calendrier

Création d’un comité local de prévention du tabagismecomprenant un éventail des compétences.

L’audit hospitalier 3

• 1. Prise d’un 2ème RV (1 à 2 mois après V1)

– ce qui a été réalisé : - information et implication du personnel– signalétique– création d’un éventuel local fumeur– 1ère réunion du CLPT (en présence de l’auditeur)– Topo sur le tabagisme destiné au personnel

• 2. Création d’une consultation de Tabacologie destinée au personnel, aux patients hospitalisés et aux consultants

• 3. Mise à disposition d’un CO testeur

Conclusion 1• De janvier au 30 avril 2006, 4 établissements de santé

ont été audités : – 3 établissements privés– 1 établissement psychiatrique public

• Conseils très bien acceptés

• Mise en place rapide des mesures de prévention et de traitement du tabagisme avec un ferme désir de réussir le projet.

Conclusion 2• L’audit représente une solution d’avenir

– pour l’obtention d’un établissement sans Tabac dans de bonnes conditions impliquant la totalité du personnel de façon permanente.

• Un bilan à 1 an– permettra d’évaluer les 1ers résultats pour soutenir

les efforts et relancer si nécessaire le processus.

1er mois 3ème mois 6ème mois

1ère journée : Etat des lieux1ère réunion du CLPT

Enquêtes baromètre tabac et autoévaluation

Site Internet RHSTPoints particuliers : maternité,

psychiatrie…Plan de communication

Signature de la convention

Constitution du CLPT Fin d'année

Nouvelles enquêtes Baromètre et

autoévaluation

Prise de contactRencontre avec la DirectionVisite de l'établissement

Point sur la demande (CLPT)

Calendrier de travail

2ème journée : StratégieRésultats des enquêtes Plan stratégique Plan de formation

Préparation Journée sans tabac mesures de CO

Organisation du sevrage tabagique

3ème journée : Formation EvaluationFormation CLPT

Réunion du CLPT point sur la stratégie HSTPlanification de l'évaluation

Actions complémentaires définies par le CLPT

Etat des lieux - mise en place du plan de communicationSignalétique et affichage Journal interne – livrets

d'accueilEnquêtes Baromètre et autoévaluation

Organisation Journée sans tabac

Mesure de CO Sevrage du personnel

CLPT : Comité Local de Prévention du Tabagisme chargé d'élaborer et conduire la politique tabac de l'établissementBaromètre tabac personnel hospitalier : enquête de prévalence du tabagisme des personnelsAutoévaluation : évaluation de la politique tabac de l'établissement à l'aide du questionnaire européen des hôpitauxsans tabac

CHRONOLOGIE INDICATIVE DE L'AUDIT TABACPartie supérieure interventions du Réseau – Partie inférieure interventions de l'établissement

Audit tabacExpérience de l’EPS Charcot

Mme PAVARD

Présidente du Comité du Prévention du tabagisme

Mme CHARONService d’addictologie

ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE CHARCOT

• Etablissement de psychiatrie adulte et infanto juvénile

• Nombre de lits et places : 280

• Nombre d’agents : 700 personnels non médicaux et médicaux

MISE EN PLACE D’UNE POLITIQUE TABAC

• Implication très forte de la Direction dans la mise en place de la politique tabac (mai 2005 adhésion au Réseau Hôpital Sans Tabac)

• Création du Comité local de prévention validée par toutes les instances (composé de personnels soignants, administratifs, techniques, un praticien hospitalier, et le médecin du travail)

• Convention avec le RHST en vue d’une mission d’audit

• Etat des lieux pour envisager des mesures pertinentes et réalisables

ROLE DU RESEAU

• Gain de temps dans l’élaboration du plan stratégique

• Assistance technique et conseil d’un tabacologue

• Définition d’un plan de travail commun • Communication• Action• Formation

• Mise en place des outils d’évaluation du tabagisme• Etat des lieux• Questionnaire européen d’auto évaluation• Enquête baromètre• Mesures de CO

Actions réalisées à ce jour

Première auto-évaluation courant 2005, dont les résultats ont montré une grande marge de progression (24 sur 102)

Actions de communication sur l’établissement et tous les sites extérieurs :

Achat d’un analyseur de Co, pour le service d’addictologie

Affichage de la CHARTE HOPITAL SANS TABAC dans tous les services

Informations mensuelles sur la Lettre de la Direction, diffusée avec les bulletins de salaire (chaque agent est donc destinataire de toutes les informations )

Article dans le Journal de l’EPS Charcot

Logo Hôpital sans tabac intégré - Site Intranet

Information des nouveaux agents recrutés

Actions réalisées à ce jour

Enquête BAROMETRE janvier 2006Etape décisive

247 retours de questionnaires, taux de participation de 38%

Majorité favorable aux mesures pour la prévention et l’accompagnement contre le tabagisme :

59% des participants estiment que la loi EVIN est respectée

81% estiment que la signalétique est en place et que l’EPS adhère à la Charte Hopital sans tabac ;

73% des fumeurs ont commencé à fumer très jeune, entre 11 et 19 ans ; parmi eux 44% sont des ex fumeurs ;58% des fumeurs ont le projet d’arrêter dans l’année.

Actions de sensibilisation prévues le 29 mai 2006

A l’occasion de la journée mondiale sans tabac :

• Organisation d’un rallye cycliste avec le CH de la Queue en Brie et Moiselles (77et 95), avec étape à Charcot

• Tables rondes avec les professionnels : intervention des Docteur PROUHEZE, et Docteur GARELIK, praticiens tabacologues, et infirmiers psychiatriques.

DIFFICULTES pour progresser

• Départ d’un praticien : difficultés pour la progression du plan stratégique

• Besoin d’organiser la prise en charge des personnels

• Médecin du travail : 3 vacations seulement

• Incendie provoqué par un patient

PROJETS• Détachement de l’infirmière d’addictologie sur une ou deux demi-journées

• Accompagner les personnels en démarche de sevrage favoriser l’accès aux substituts nicotiniques

• Mise en place d’une politique de prévention du tabagisme

• Mise en place d’actions de communication, usagers, livrets d’accueil patients et personnels

• Nouveau praticien, dans le service d’addictologie sensibilisation des autres praticiens

PRÉSENTATION DU PLAN DE PRÉVENTION ET DE LUTTE CONTRE LE TABAGISME AU CHRU DE LILLE

Docteur Corinne VANNIMENUS

Responsable de l’Unité de Tabacologie

Monsieur Fabrice LEBURGUE

Directeur

CHRU de LILLE

21

Le contexte

• Évolution de la réglementation : La luttecontre le tabagisme constitue une despriorités de la loi de santé publique, etl'une des composantes du plan cancer.

• Obligation de sécurité de l'employeur ence qui concerne la protection contre leTabagisme (cour de cassation).

Le diagnostic du CHRULe CHRU dispose d'une unité de coordination de tabacologie créée

en avril 2001 (1 PH tps partiel/0,80 IDE depuis 2005)

Des mobilisations exemplaires :Les Bateliers, devenu « Hôpital sans tabac » en mai 2005 69% des fumeurs du CHRU déclarent avoir projeté d’arrêterle tabac dans le mois ou l’année (Baromètre 2003)Création d'un Comité de Prévention du Tabagisme : janvier2005

Mais aussi des points faibles confirmés par l'auto-évaluationSignalisation faibleLocaux fumeurs (10 dans un des établissements!)Contrôle du tabagisme inexistant / pratiques nonprofessionnelles/ hygiène / image du CHRU

Deux grands axes

24

Réaffirmer l'interdiction stricte de fumer dansl'enceinte hospitalière (même dans les bureaux)mais dans le même temps s'organiser pourprendre en charge les fumeurs au service durespect de cette interdiction.

L'interdiction de fumer n‘est qu'une étape,chacun devenant responsable du respect de lanorme collective, et d'une pratique exemplaire àl'adresse des patients et des visiteurs.

OBJECTIFS PRINCIPAUX et CRITERES D’EVALUATION

.Faire de l’ensemble des locaux du CHRU un espace non fumeur

.Réduire par deux en 3 ans, la prévalence du tabagisme au sein des Professionnels médicaux et non médicaux du CHRU de Lille

25

PLAN DE PREVENTION • Plusieurs fiches « actions » ont été

développées• Fiches : Locaux, Communication , Prise

en charge des personnels les plus dépendants, Formation etc

• L’ensemble du plan a été validé par les différentes instances du CHRU de Lille fin 2005.

FICHE: LOCAUX

• Fermeture progressive des locaux fumeurs

• Mise en place « d’abris » extérieurs pour les fumeurs (patients et personnels ) dans un endroit désigné par le CHSCT local de l’établissement

FICHE ACTION : MOBILISATIONS DES MOYENS

• Le renforcement de l’Unité de Tabacologie

• Mobilisation de la médecine du travail,de la pharmacie de l’Unité de Tabacologie

au service de la prise en charge des fumeurs dépendants

• Plan de Communication au service de la mobilisation collective

28

Prise en charge des agents les plus dépendants

• Délivrance gratuite des substituts nicotiniques par le médecin tabacologue au cours des premières consultations puis relais par la médecine du personnel sous réserve d’un arrêt effectif et contrôlé du tabagisme

• Durée totale maximum : 3 mois • Consultation de fin de traitement et

évaluation par la médecine du personnel

Prise en charge des agents les plus dépendants (2)

• Pour les agents ne souhaitant pas arrêter de fumer , une consultation informative leur sera proposée sur leur temps de travail mais il n’y aura pas de dispensation de substituts nicotiniques à la demande

CORRESPONDANTS DE L’UCT

• MISSIONS– Relais de l’UCT– Soutenir les équipes soignantes– Participer aux actions de prévention ,de

sensibilisation aux méfaits du tabagisme etc– Informer les nouveaux arrivants de la politique

menée au CHRU.

FORMATION DES PERSONNELS

• Formation : abord du fumeur • Hôpital sans tabac • DIU de tabacologie

ACTIONS PRIORITAIRES 2006

• CHRU : Hôpital sans tabac• 3 SITES PRIORITAIRES (sur les 12

existants)• Signalétique• Prise en charge des personnels

dépendants

NOS DIFFICULTES EN 2006• Mobilisation des équipes et des CHSCT locaux

(« résistances », argument libertaire avancé)• Manque de communication et de signalétique

(problème de moyens)• Absence de renforcement de l’ Unité de

Tabacologie• Essoufflement par manque de relais de l’équipe

pilote des Bateliers

NOS DIFFICULTES EN 2006 (2)

• Effet « taille » lié aux 13000 agents salariés répartis sur 12 établissements géographiques du CHRU multipliant les résistances au projet institutionnel

• Absence de renforcement des contraintes réglementaires au niveau national

NOS REUSSITES

• Prise en charge des personnels dépendants (effet bouche à oreille)

• Mobilisation exemplaire de certaines équipes (ex: fermeture d’une salle fumeur décidée par le personnel dans un des établissements)

CONCLUSION• CHRU de Lille : hôpital sans tabac en

2006?• Aider les patients fumeurs hospitalisés• Modifier les comportements des membres

du personnel• Aider à diminuer le nombre de fumeurs sur

les lieux du travail • Evaluation (Baromètre soignant sans

tabac)

11èmes Rencontres

Professionnels de santé et tabagisme

INNOVER EN FORMATION18 Mai 2006

Paris Hôpital-Expo intermédica

Yva Doually – Département Formation RHST

4 Atouts pour un Hôpital Sans Tabac

Activation du plan de formation

Sensibilisation

Formation-action

Formation diplômante

Formation qualifiante

Cibler pour servir la stratégie

DIU de tabacologie pour 1 médecin , 1 infirmier,1 psychologue, 1 sage femme…

Former le CLPT à la stratégie Hôpital Sans Tabac

Former des référents/service à l’abord du fumeur

Former l’ensemble du personnel au conseil minimal

Former une équipe au complet dans un service pilote… en Cardiologie, Pneumologie, Oncologie, Maternité…

La formation au service de la stratégie Hôpital Sans Tabac

• La formation : un moyen dans le plan de réduction du tabagisme

Un véritable levier

• Des résultats spectaculaires si application directe dès l’issue de la formation

Implication des professionnels et maintien de la motivation

PROGRAMME FASTER

Un dispositif de formation accompagné sur 6 moisPh

ase

prép

arat

oire

Form

atio

n de

s

cadr

es re

lais

Déploiement de la formation dans les services 2 X 1 heure, organisée et animée par le cadre

Support pédagogique Film

Émargement Évaluation formative

Auto évaluationSuivi en ligne

Contact Réseau

Accompagnement

Approfondissement individuel

Évaluation des résultats à 6 mois

DES MODELES D’ACTIONS POUR LES ETABLISSEMENTS

DE SANTE

11èmes Rencontres Professionnels de santé et tabagisme18 MAI 2006 - Hôpital-Expo Paris Porte de Versailles

Jean-Patrick Deberdt RHST

Hôpital et méthodologie

Observation

Le Réseau est régulièrement sollicité pour aider les établissements

Que faire et comment faire ?

Comment travailler avec le Réseau ?

Stratégies d’intervention à l’hôpital

1 constat L’hôpital n’a pas pour vocation d’inventer des

stratégies

2 idées Lui fournir des modèles Lui proposer des services

Travailler avec le Réseau

3 possibilités

L’hôpital conduit lui-même son projet

L’hôpital s’inspire d’un modèle d’action

L’hôpital demande les services du Réseau

Travailler avec le Réseau

1 L’hôpital conduit lui-même son projet

H

Objectif

Equipe Stratégie

RHSTConseil A définir par l’établissement

1 responsableDes relais

Documentation RHST

Outils de communication

Formation

Proposer un modèle

2 L’hôpital s’inspire d’un modèle d’action

H

Objectif

Equipe Stratégie

RHSTConseil Définie par un référentiel

Déclinée en fiches

1 responsableDes relais

Documentation RHST

Outils de communication

Formation

Intervenir dans l’établissement

3 L’hôpital demande les services du Réseau

H

Objectif

Equipe Stratégie

1 consultantRHST Définie conjointement

Adaptée au contexte

1 responsableDes relais

Documentation RHST

Outils de communication

Formation

Le choix de l’hôpital

1 variable : le niveau d’engagement de l’hôpital Conduite de projet : besoin de le mener à terme

Mettre en œuvre les référentiels : chemin balisé

Demander l’intervention du Réseau : Besoin particulier Notion de délais Mobilisation encadrée et suivie

2 constantes Une stratégie

Une équipe (référent tabac)

Une logique de services

Mise à disposition d’outils Site Internet Référentiels et documentation Outils de communication (84.000)

Assistance Centre d’appel Formation

Intervention Intervention locale Audit

Missions Ouverture addictologie

Communiquer sur l’interdiction de fumer

H

Apparaître comme naturelle et incontournable

Référent tabacTabacologueMédecin du travailDirectionDirection de la communicationDirection des ressources humaines

Stratégie : occuper le terrainProgrammer le renouvellement de l’affichage

Utiliser le disque d’attenteAlterner articles journal interne Opérations ponctuelles (CO)

Publier le rapport d’activité du CLPT

Sensibiliser et convaincre

H

Utiliser l’effet de levier de la mesure de CO

Référent tabacTabacologueMédecin du travailDirection ressources humaines

Stratégie : associer mesure et consultation

Visite d’embaucheMesures ponctuelles

Conseil minimal – orientation

Communication : publier les résultats

Prendre en charge le tabagisme du personnel

H

Amener les fumeurs au sevrage

Référent tabacTabacologueMédecin du travailPharmacienDirection ressources humainesDirection de la communication

Stratégie : 1er mois gratuit1) Ca existe2) C’est possible3) On vous aide

Financement (service)CommunicationOrganisation dispensationEvaluation

Conclusion 3 idées

Les établissements ne sont pas dépourvus face au tabagisme

Outils, conseils et services sont à leur disposition

Il leur appartient de conjuguer initiatives locales et intervention extérieure

Aborder les

problèmes d'alcool

avec patients et soignants.

Pourquoi?

• association alcool-tabac: très fréquente• histoire en parallèle

Attitude "d'évitement" des soignants

• les alcoologues: " le tabac, on verra plus tard..."

• les tabacologues: "vous buvez ?"

Pourquoi cette difficulté à parler d'alcool en consultation

de tabacologie?

Alcool: ses caractéristiques:

• beaucoup moins addictogène que le tabac• beaucoup plus psychoactif• pas de frontière nette dans l'entrée dans la

dépendance contrairement au tabac• grand symbole des traditions culturelles

françaises

Le piège de nos représentations

• le soignant "a peur d'agresser" son patient en lui parlant d'alcool.

• le soigné alcoolodépendant est souvent enfermé dans la honte

• soignant et soigné se retrouvent dans un déni réciproque

REPRESENTATIONSALCOOL "ALCOOLIQUE"

• fête• plaisir• dégustation• convivialité• détente

• "déchet" de la société• menteur• sale• paresseux• violent• "incurable"

Nous aborderons un éventuel problème d'alcool chez nos

patients d'autant plus efficacemment que l'entretien sera réalisé avec simplicité, clarté, respect et empathie.

INFORMATION

• objective• claire

Un verre standard représente une de ces boissons

7 clapéritif

18°2,5 cldigestif

45°

10 cl champagne

12°25clcidre5°

2,5 clwhisky

45°2,5 clpastis45°

25 clbière5° 10 cl

vin rougeou blanc12°

RISQUE ALCOOL

QuantitéVulnérabilité

Façon de boireHomme < 3 verres par jour

Femme < 2 verres par jour

Zone Verte

• Boire occasionnellement ne pas dépasser :3 VS pour un H., 2 VS pour une F.

• Boire par plaisir, et non pour rechercher l'effet.

• Savoir que l'alcool la vision, les réflexes, ne pas en consommer qd. on doit conserver toute sa vigilance.

Zone orange• "à risque": aucune conséquence

n'est encore présente.

• "excessive": il existe déjà une ou des conséquences négatives du fait de la consommation d'alcool: (problèmes de santé, conjugaux, familiaux, judiciaires.)

• Le contrôle de la consommation est encore possible

ZONE ROUGEDépendance de l'alcool

• Perte du contrôle durable de la consommation, un verre en entraîne un autre...

• L'alcool n'est plus un plaisir mais un besoin.

• Sortir de ce piège, c'est accepter : ALCOOL = ZERO

Questionnaires

• CAGE ou DETA• AUDIT• FACE

DETA-CAGE1.Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer

votre consommation de boissons alcoolisées?

2. Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation?

3. Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez Trop?

4. Avez-vous déjà eu besoin d'Alcool dès le matin pour vous sentir en forme?

AUDIT : 10 questions

Résultats :

total > 9 évoque une consommation nocive d'alcool

total > 13 évoque une dépendance à l'alcool

2. Le questionnaire FACE : 5 questions

• 1. A quelle fréquence consommez-vous des boissons contenant de l'alcool? – jamais = 0– 1 fois par mois ou moins = 1– 2 à 4 fois par mois = 2– 2 à 3 fois par semaine = 3– 4 fois par semaine ou plus = 4

2. Combien de verres standards buvez-vous, les jours où vous buvez de

l'alcool?

• 1 ou 2 = 0• 3 ou 4 = 1• 5 ou 6 = 2• 7 à 9 = 3• 10 ou plus = 4

3. Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation d'alcool?Non = 0 Oui = 1

4. Vous est-il arrivé de consommer de l'alcool le matin pour vous sentir en forme?Non = 0 Oui = 1

5. Vous est-il arrivé de boire et de ne plus vous souvenir le matin de ce que vous aviez pu dire ou faire?Non = 0 Oui = 1

RésultatsHomme Femme

• < 5 risque faible ou nul

• de 5 à 8 = consommation excessive probable

• > 8 dépendance probable

• < 4 risque faible ou nul

• de 4 à 8 = consommation excessive probable

• > 8 dépendance probable

Auto-questionnaire Alcool-Tabac à Bichat :

Quelle est (en année) l'âge où vous avez pour la première fois consommé de l'alcool ? du tabac ?

Quelle quantité d'alcool / de tabac consommez vous ?

Combien dépensez- vous par mois pour :- votre consommation d'alcool ?-votre consommationde tabac ?

Avez- vous essayé de réduire ou d'arrêter- votre consommation d'alcool oui non- votre consommation de tabac oui non

Quel est le rôle de l'environnement sur votre consommation d'alcool? de tabac? (familial, professionnel, amical )

Choisissez entre 0 (pas du tout) et 10 (extrèmement) l'importance de chacun de ces facteurs pour votre consommation d'alcool... de tabac

•besoin•plaisir•ennui•stress ou angoisse•besoin de soutenir le moral contenance•concentration•convivialité •autre

Conclusion I

• On estime à environ 5 millions de personnes en difficulté avec l'alcool (dont 2 dépendants)

• 1 "grand fumeur" sur 2 a un problème d'alcool

• > 80% des personnes alcoolodépendantes fument

Conclusion II: aborder la consommation d'alcool en consultation

de tabacologie• semble bien vécu par les patients• permet de repérer des consommations à

risque ou nocives avant l'installation d'une dépendance et de les traiter rapidement et efficacemment

• permet de dépister une éventuelle dépendance alcoolique associée

• pourrait même aider à l'arrêt du tabac...

11ème Journée « Professionnels de Santé et Tabagisme

Dr Amine BenyaminaDépartement de Psychiatrie et d ’Addictologie, Centre

Hospitalo-Universitaire Paul Brousse

Pourcentage d’étudiants qui ont fumé ducannabis durant le dernier mois - 1999

Pourcentage d’étudiants qui ont fumé ducannabis durant le dernier mois - 1999

ESPAD ; CAN - GP

Figure 51a. Proportion of all students who have used marijuana or hashish during the last 30 days - 1999

Sources : INSERM 1993; CADIS-OFDT 1997; ESPAD 1999 INSERM-OFDT-MENRT; ESCAPAD 2000, OFDT; ESCAPAD 2002-2003, OFDT

25

53

17

4750

55

47

3841

46

0

10

20

30

40

50

60

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

garçons filles

Expérimentation du cannabis à 17 ans

Evolution des expérimentations

42,937,7

45,237,2 39,9

33,327,7

22,2 19,09,0

6,96,9

6,6

5,26,1

5,35,0

3,73,0

2,1

0

10

20

30

40

50

60

Homme Femme Homme Femme Homme Femme Homme Femme Homme Femme

18-25 ans 26-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-75 ans

quotidienne

occasionnelle

Baromètre Santé 2000, CFES, exploitation OFDT

Fréquence de la consommation actuelle de tabacen population générale adulte en 2000

(par sexe et âge)

Fréquence de la consommation actuelle de tabacen population générale adulte en 2000

(par sexe et âge)

Les modalités de consommationdes substances psycho-actives

Usage

Usage nocif

Dépendance

L ’intoxication ou ivresse cannabique

• Un vécu affectif de bien être avec euphorie• Des modifications sensorielles inconstantes à faible

dose • Perception visuelle, tactile, auditive • Illusion perceptive, hallucinations• Sentiment de ralentissement du temps• Perturbations cognitives : mémoire de fixation• Augmentation du temps de réaction • Troubles de la coordination motrice • Difficultés à effectuer des tâches complexes

Les troubles anxieux

Ce sont les troubles les plus fréquents. • L ’attaque de panique (bad trip)• Syndrome de dépersonnalisation, immédiat,

peut durer quelques semaines : angoisse chronique, déréalisation, insomnie, fatigue, sentiment d ’étrangeté, déjà vu, humeur dépressive, asthénie, perturbations cognitives

Les troubles psychotiques

Ils existent de manière indiscutable dans la littérature et sont à distinguer des troubles schizophréniques.

• Bouffées délirantes aiguës• Hallucinations visuelles plutôt qu ’auditives • Les sentiments persécutifs diffus ou effet

parano • Le flash-back ou rémanences spontanées

Dépendance et syndrome de sevrage

• Reconnue dans les classifications internationales des troubles mentaux (DSM IV, CIM 10)

• U.S.A : Quatre grandes enquêtes :– ECA, NLAES, NHSDA, NCS

aboutissent à une prévalence de la dépendance

- d ’environ 5 % chez les expérimentateurs- de 10 à 15 % chez les consommateurs

Les troubles cognitifs

Lambros Messinis et coll. (Neurology 2006)Consommateurs significatifs (4 joints ou plus/semaine)

– Sujets N1 = 20 > 10 ans de consommation– Sujets N2 = 20 > 5 < 10 ans de consommation– Témoins N3 =24

Plus l’usage de la marijuana est ancien, plus les capacités cognitives sont détériorées.Chez les sujets témoins, capacités intactes

Le syndrome amotivationnel

Mal référencé dans la littérature internationale :• Déficit de l ’activité• Asthénie intellectuelle et physique • Perturbations cognitives • Pensée abstraite et floue • Difficultés de concentration et mnésiques • Rétrécissement de la vie relationnelle Pose le diagnostic différentiel de certaines formes schizophréniques ou de détérioration mentale

Schizophrénie et cannabis

• Hypothèse de l ’automédication : 1/3 des patients

• Hypothèse pharmacopsychotique : le produit induit des troubles psychotiques et syndrome amotivationnel proche des symptômes schizophréniques

• Vulnérabilité commune entre schizophrénie et dépendance au cannabis : interaction entre système cannabinoïde et dopaminergique

Cannabis et tabac : données épidémiologiquesCannabis et tabac : données épidémiologiques

La consommation de tabac est un facteur corrélé à la consommation de cannabis Les consommations soutenues de cannabis sont accompagnées et précédées par

la consommation de tabac

0

10

20

30

40

50

60

70

Jamais 1 fois

Jamais de cannabis

Au moins 1 fois dans les 12 mois

En France :- joint = tabac + cannabis- pas de données sur la consommation de marijuana seule- pas de données sur les fumeurs de joints qui ne fument pas de cigarettes

Expertise collective INSERM

La prise en charge de l’usager

• Principes: • Souhait du patient• Sévérité des problèmes liés à l’usage• Importance des facteurs de risque sous

jacents• Soins: Conseils interventions thérapeutiques brèves prise en charge globale• Médicaments :

Facteurs pronostiques du sevrage Facteurs pronostiques du sevrage

Les dépendants tabac + marijuana ont : plus de problèmes psychologiques, plus de problèmes juridiques, plus de problèmes sociaux (moins d’éducation, moins de revenus), plus d’abus de substance (notamment d’alcool) un âge plus jeune de début

Dépendants marijuana n’ayant jamais fumé de tabac n = 50Dépendants marijuana ex fumeurs n = 43Dépendants marijuana + tabac n = 81

Trois populations

« Tobacco smoking in marijuana-dependant oupatients »B.A. Moore – A.J. Budney

Jounal of Substance Abuse (2001) 13-4 : 583-596

Répondent moins bien au traitement que les non fumeurset les ex-fumeurs de tabac

Peut-on tirer des conclusions pratiques ? Peut-on tirer des conclusions pratiques ?

Aucun travail n’a pu prouver que l’arrêt du tabac compromette le traitement

de l’addiction d’une autre substance

Au contraire, les études (Hugues-Hurt-Joseph-Martin-Murray…) sont

en faveur de l’arrêt simultané tabac+alcool

L’arrêt simultané (tabac et cannabis) pourrait être une bonne piste

thérapeutique car même voie d’administration et même comportement

« Further studies are necessary… »

ADDICTIONS ET PERSONNEL HOSPITALIER

Docteur Viviane GLUCKMédecin du travail AP-HP

18 mai 2006

ASPECTS LEGISLATIFS

LE CODE DU TRAVAIL : Il définit la procédure d’aptitude à l’embauche et dans la vie professionnelle(art. R.241-48 à 51) le rôle de conseiller du Médecin du Travail (art.R 241-41) dans le cadre des examens complémentaires (art. R ;241-52).

LE CODE PENAL : Usage de substances illicites. Il intègre la loi du11/12/1970 et du 16/12/1992.

LE CODE CIVIL : Protection de la vie privée

LE CODE DE SANTE PUBLIQUE : Programme de lutte contre la toxicomanie

LE CODE DE DEONTOLOGIE : Médecine salariée (importance du secretmédical et indépendance du Médecin du Travail

LE CODE DE LA ROUTE : Dépistage des stupéfiants pour infraction ettout type d’accident

ASPECTS REGLEMENTAIRES

CONSEIL SUPERIEUR DE LA PREVENTION ET DES RISQUES PROFESSIONNELS : circulaire n°90/13 du 9 juillet 1990 relative au dépistage de la toxicomanie en entreprise.

Dépistage systématique : uniquement dans les cas particuliers déterminés par le médecin du travail.

• Danger pour autrui

• Information obligatoire du salarié

• Confidentialité des résultats

• Secret professionnel

• Diagnostic de toxicomanie non dévoilé

CONSEIL NATIONAL CONSULTATIF D’ETHIQUE 1989 et 1990

Les tests de dépistages ne sauraient être des instruments de discrimination.

• Le dépistage doit être ciblé sur les postes de sécurité

• Déterminés après avis de l’employeur, du CHSCT et du médecin du travail.

• Inscription du dépistage au règlement intérieur

• Information du salarié

Aucune recommandation spécifique concernant le dépistage

Toxicomanies en milieu hospitalier

Chaque salarié est suivi régulièrement en Médecine du Travail :

. avant son embauche,

. lors de sa visite systématique,

. lors de sa reprise de travail après un arrêt maladie ou accident de travail,. à chaque changement d’affectation.

Le salarié peut également être vu à la demande de l’employeur (Cadre Soignant, DRH..) ou sur sa demande.

• Alcoolisation aigüe

• Ebriété non liée à l’alcool

• Agressivité, délire, troubles du comportement

• Difficultés relationnelles (entourage professionnel ou hiérarchie)

Signes cliniques évocateurs en milieu professionnel

Intervention du médecin du travail

Retentissement professionnel

Diminution de la qualité du travail

Absentéisme marqué souvent après les RH, retards non justifiés

Disparition fréquente du poste de travail sans justification

Accidents de travail et de trajet nombreux

Parfois, mépris soudain des contingences professionnelles

LE DEPISTAGE

• METHODES ENZYMATIQUES : Résultat Qualitatif

• CHROMATOGRAPHIE : Résultat Quantitatif

• RECHERCHE URINAIRE : Tests fiables et nombreux

• RECHERCHE DANS LE SANG : Confirme l’usage récent

PROBLEMATIQUE DU DEPISTAGE URINAIRE

Résultat positif ne préjuge pas :

• Du temps écoulé (durée des effets et rémanence)

• Des capacités (réflexes, vigilance, concentration, conscience…) Sujet vierge/durée des effets courts-rémanence longue

• Drogues perturbant le plus les capacités ne sont pas celles générant le plus de dépendance (hallucinogènes)

• Psychotropes légaux interfèrent bien plus

• Du type de consommateur (usager ou dépendant)

PROBLEMATIQUE DU DEPISTAGE URINAIRE

Résultat négatif ne garantit pas une non consommation

• Temps écoulé suffisamment long depuis la dernière prise

• Conditions de recueil et de conservation. Fiabilité du test

• Niveau de cut-off choisi élevé

• Falsification des urines (dilution, médicaments, base)

ENQUETES DE PREVALENCE EN MILIEU PROFESSIONNEL

Peu d’études épidémiologiques réalisées en France

1995, Prélèvement d’urines anonymisés de 1976 salariésdu Nord-Pas de Calais

17,5% des salariés vus en visite médicale consommaientau moins une substance psycho active (40 % aux postesde sécurité-sûreté)

Nombreux biais méthodologiques :

Hommes (72 %) Pas de détail sur les différentescatégories socioprofessionnelles Pas de confirmationdans le sang, zone très ciblée du Nord -Pas de Calais.

ENQUETES DE PREVALENCE EN MILIEU PROFESSIONNEL

Dans le cas de l’alcool

• Les enquêtes s’orientent le plus souvent sur le lienentre la consommation et les accidents du travail.

• A la SNCF, on estime l’alcool présent dans 20 % des 13500 accidents du travail qui surviennent chaque année.

ENQUETES DE PREVALENCE EN MILIEU PROFESSIONNEL

1989 : Une enquête l’AP/HP 1 500 femmes (26 services de soins) Etat de santé physique et psychique du personnel hospitalier féminin

28 % ont répondu oui à la question « prenez-vous des médicaments pour dormir ? », « des calmants ? », ou « un traitement pour pathologie nerveuse ? »

31 % présente des troubles du sommeil.

2001 : Transports routiers, 10 % de désistement entre l’information au salarié sur le dépistage systématique et la visite d’embauche

2001 : Une enquête sur les Anesthésistes-Réanimateurs

18 % avaient consommé au moins une fois dans l’année du Cannabis. 6,9 % de dépendants, 19,5 % de consommateurs abusifs.

PREVENTION EN ENTREPRISE EXEMPLE DE STRATEGIES

SNCF : 1 emploi sur 2 défini comme poste de sécurité

• Information 30 jours au préalable par courrier. Recherche de susbtances illicites (Cannabis, Cocaïne, Amphétamines, Opiacés).

• Dépistage systématique à l’embauche (mars 1999) sur les postes de sécurité. Résultat + entraine l’exclusion de tout poste de sécurité.

EXXON Mobil : Test urinaire en préembauche, prémutation, post accident du travail

• Une fois par an alléatoirement, et/ou à la demande du médecin du travail

Entreprises de Transport : Information 8 jours avant la visite d’embauche

CONCLUSION

Rôle pivot du Service de Médecine du Travail :

• Conseil de l’entreprise, rôle d’information sans jugement

• Information et Prévention collective et/ou individuelle

• Lien avec les systèmes de soins

• Favoriser maintien dans l’emploi et la réinsertion professionnelle

• Etude des conditions de travail

CONCLUSION

Difficultés :

• Nécessité d’une politique institutionnelle

• Absence de directives réglementaires précises et de politique nationale

• Mobilisation de tout le personnel, corps médical inclus et pas uniquement les médecins du travail