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Echographie au bloc opératoire au bloc de chirurgie cardiaque
plastie mitrale et autres chirurgies
Julie Roy-Giocosa 31 janvier 2020
Julie.roy@chu-nantes.fr
Quand réaliser une ETO au bloc ? Recommandations ASE ou ACC ou ASA ou ESC 150 ETO au bloc réalisées pour maitriser Introduit au bloc début des années 80
Classe 1 Xie réparatrice, endocardite, Xie complexe
ou choc post op
toute chirurgie « cœur ouvert », chirurgie aorte, la greffe
les assistances, à considérer pour la revascularisation
Bref toujours MAIS respecter les CI
Flachskampf FA et al. Eur J Echocardiography 2010; 11:557-76 Practice guidelines Anesthesiology 2010; Anesthesiology 2010; 112:1084-96 ASE guidelines J Am Soc Echocardiogr 2017
Rares contre-indications et complications pathologie oesophagienne avérée, attention irradiation médiastinale morbidité 0.2%, perforation oeso. 0.01%
Modalités
Sonde dévérouillée, sonde posée par l’anesthésiste Sonde posée en pré opératoire, compliqué en urgence Laissée en trans-gastrique, arrêt de l’appareil Attention si ablation type MAZE
ETO au bloc opératoire - Généralités
Quand réaliser une ETO au bloc ?
Pré et post op : éviter les mauvaises surprises…
Bilan hémodynamique
Bilan morphologique, lésionnel pré- et post opératoire
Bilan fonctionnel lésionnel pré- et post opératoire
Pas de rôle dans la quantification d’une valvulopathie Anesthésie => sous-estimation Gisbert et al. JASE 2005;19:140-6, Grewal et al. Am J Cardiol 2000;85:199-203
Tout regarder : un train peut en cacher un autre
Aide technique : canulation, drainage
ETO 2D 1ere intention,
3D intérêt plastie, fuite para prot..
Plastie mitrale…
RVAO + Maze…
Chirurgie anévrysme de l’aorte…
PLASTIE MITRALE
Geste chirurgical « échoguidé » grâce à l’ETO
L’indication de plastie a déjà été retenue
La technique opératoire est prévue
ETO permet :
- Aide à l’abord vasculaire si vidéo chirurgie
- Compléter le bilan lésionnel initial
- Aide au sevrage de la CEC
- Evaluation du résultat geste chirurgical
La plastie mitrale
Bilan lésionnel = exhaustif +++
Critères de faisabilité de la plastie
Mécanismes de la fuite
Localisation d’un prolapsus
Faisabilité : calcifications ?
intérêt coupe transgastrique et oeso.basse
L’aorte initiale, la valve aortique
Préciser la fonction VG, VD
Rechercher une IT, attention au VD++
La plastie mitrale Bilan pré opératoire
Anatomie de la valve : Unité fonctionnelle
D’après Otto C. N.E.J.M. 2001; 345:740-6
PSG
120° Rapport = 1.07
dilatation de l’anneau = 0° ou 120°
anneau AP / Lg VMA >1,3
Anneau mitral Calcifications: anneau postérieur, zone contractile
Valves
Morphologie Myxoïde= diastole >5mm
Epaissie mais fibreuse
Souplesse
Hauteur
Point de coaptation
Calcifications-nodules-végétations
perforation = solution de continuité Ranganathan et al. Circulation 1970; XLI:459-67
L’appareil sous-valvulaire
Les cordages
TrG 90-110°
Souplesse, calcifications
Rupture
Longueur
Les piliers Nombre (PM, AL)
Fibrose (dense - brillant)
Rupture
Normale 25.6±2.7 mm Court < 15 mm (<10 très court) Trop long > 27mm
Malkowski et al.Am Heart J
1996; 132:145-51
Analyse fonctionnelle = Classification de Carpentier
Analyse du mouvement valvulaire
Jeu valvulaire dpdt de l’unité fonctionnelle
Association de mécanismes pour même étiologie
Type 1 Type 2 Type 3
Carpentier et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:323-37
Classification de Carpentier
Type 1
Mouvement valvulaire normal
Dilatation anneau ou perforation
Principales étiologies :
• Dilatation de l’IM fonctionnelle
Sphéricisation du VG,
Déplacement anneau postérieur et piliers • Perforation le plus souvent endocardite • Fente mitrale
Classification de Carpentier
Type 2
Mouvement valvulaire exagéré
Déplacement du bord libre 1 ou 2 feuillets
en arrière du plan de l’anneau
Rupture ou élongation de cordage
A différencier de la ballonisation
Classification de Carpentier
Type III : Mouvement valvulaire restrictif
- Type III a : type diastolique
Forme rhumatismale, et …
- Type III b : type systolique
ouverture normale
Forme ischémique et …
- Formes avec une dilatation de l’anneau
Majorité des IM dites fonctionnelles
Classification de Carpentier
Intérêt de la nomenclature
Bonne corrélation ETO et chirurgien (90-95%)
Erreurs:
Prolapsus bivalvulaires (ETO 70-80%) Influencent le résultats opératoires
Grewal et al. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11:966-71 Russel et al. Arch Mal Cœur 2004;97:101-7 Enriquez-Sarano et al. J Am Coll Cardiol 1999 ; 34:1129-36, Monin et al. J Am Coll Cardiol 2015; 46:302-9,
Identique pour le cardiologue et le chirurgien
Localisation des prolapsus
Diagnostic facilité / standardisation des coupes
Importance de l’analyse segmentaire
Principales étiologies : • Maladie de Barlow (Feuillets épais,ballonisés) • Maladie de Marfan • Dégénérescence fibro élastique (Svt P2) • Endocardite • Traumatique • Ischémique
P1±P2
P2 A2 A3A2A1
A3
A2 A1
P1
P2 P3
ETO à 120° - VG Ao ETT = PSG gd axe ETO à 0° - 4C ETT = 4C apicale
ETO à 40-60° Intercommissurale
ETT = 2C apicale
P1 P3
A2
ETO 0° TG
ETT PSG pt axe
Groupe I = optimale
- dilatation isolée de l’anneau - prolapsus isolé de P2 ou de A2 - restriction du feuillet post. ± prolapsus ant.
Groupe II = moins favorable - prolapsus bivalvulaire - prolapsus de X segments ou commissuraux - calcifications localisées
Groupe III = contre indications -calcifications diffuses -feuillets rigides et épaissis -fibrose et calcif. de l’appareil sous valvulaire
Faisabilité de la plastie
Analyses complémentaires
Bilan échographique complet +++ Fonction VG – DTDVG Valve aortique : normale, IA et cardioplégie Aorte : canulation – clampage endoaortique SIA : ASIA, FOP, CIA Cavités droites, IT
Plastie mitrale Optimisation du sevrage CEC
Conditions :
CEC sevrée Avt injection de protamine/ablation des canules
Contrôle:
Purge des cavités gauches :
trabéculations, auricule G,toit de l’OG, VPS
Volémie : analyse comparative
Défaillance ventriculaire G et D
Résultat anatomique
aspect, mobilité des feuillets
intérêt de la coupe transgastrique 90°
zone de coaptation (7-8 mm si ischémique)
aspect du feuillet post. fct° de la technique
* néocordages
* résection quadrangulaire
Plastie mitrale Evaluation du résultat
Prolapsus P2 Néocordages de gortex
Prolapsus P2 Technique résection
Résultat fonctionnel
Fuite résiduelle ?
- Mécanisme : prolapsus résiduel, restriction
- Conditions hémodynamiques ? VG ???
- Quantification = 2/4 => reprise CEC
SAM ? 1-16% des plasties
- Gradient intra-VG ? fuite mitrale ?
- Facteur favorisant ? hypovolémie, I+
- Réévaluer après correction
Plastie restrictive ? Mesure gdt /surface
Risque de SAM = Systolic Anterior Motion
lié à une inadéquation entre : taille de l’anneau artificiel, trop petit et un excès de tissu mesure LVMA = aide à la taille anneau
favorisé par
- excès de tissu surtout valve postérieure
- angle mitro-aortique <120°
- anneau trop petit, < taille VM antérieure
- VG de petite taille, hypovolémique
Résultat fonctionnel
Reprise raisonnée
Toujours vérifier la fonction VG et VD avant
Ecarter une autre complication
IM >2/4, cordages trop longs
Bon VG
Reprise
SAM Changement anneau
Recherche d’autres complications
Fuite aortique : par accrochage d’une cusp
Dysfonction ventriculaire
- segmentaire :
embolie gazeuse
plaie de la Cx
- diffuse : défaut de protection
ETO au bloc opératoire
Chirurgie coronaire
Intérêt surtout en post opératoire >> Analyse segmentaire
Tolérance d’une chirurgie cœur battant ou off pump
(transgastrique)
ETO au bloc opératoire Autres chirurgies valvulaires
Aspect fonction type prothèse Picot long risque d’obstruction
RVM bio. Appareil sous valvulaire préservé
Ffuites de lavage RVM méca
Fuite centrale intraprothétique RVM bio
N CG
CD
Intérêt ETO 3D système xplan
Fuite paraprothétique
Les autres chirurgies
Myomectomie
CIV Rupture de cordage voire pilier IA lésionnelle Gdt résiduel
Les autres chirurgies
I- Greffe -Fonction VG -Fonction VD, IT? Prendre le temps -Valvulopathies -Œdème: durée ischémie
II- Exérèse de tumeur -Déterminer les limites -Base d’implantation, vascularisation -Reliquats post exérèse -Fermeture CIV
III- dissection aortique: Porte d’entrée et rentrée, IA mécanisme, extension, diamètre aorte
myxome
Fibro elastome
Les autres chirurgies
Endocardites : tout regarder, fistule? Aide au drainage péricardique si cloisonné ou fibrineux Ablation de sonde de PM : tricuspide avant et après,
tamponnade
Endocardite mitrale sur valve native
Abcès péri prothétique
Sondes PM
En conclusion
• Etre systématique • Courbe d’apprentissage certaine • Conditions particulières du BO • Enregistrer ses examens: décisions collégiales • Développement du 3D++
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