dystocie des epaules v2 -...
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CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
DYSTOCIE DES EPAULES
Marie France ETIENNE OLIERICCours DES
Rouen, 9 mars 2005
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DYSTOCIE DES EPAULES
DiagnosticTraitement
Ce qu’il ne faut pas faireCe qu’il faut faire
Conséquences maternelles et foetalesTypes de définitionsÉpidémiologieFacteurs prédictifsConclusion
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DYSTOCIE DES EPAULES
La dystocie des épaules représente une urgence obstétricale.Nécessité de manœuvres parfaitement connues.Cette dystocie est aussi un paradoxe.
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DYSTOCIE DES EPAULESDIAGNOSTIC
Anomalie de progression du mobile foetal. Dégagement laborieux de la tête fœtale.La tête est aspirée à la vulve.La rotation de restitution ne s’effectue pas ou mal dans la majorité des cas.À la palpation utérine, le moignon de l’épaule antérieure est palpable au dessus de la symphyse pubienne.Au TV: diagnostic de fausse ou de vraie DE.
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DYSTOCIE DES EPAULESTRAITEMENT
Ce qu’il ne faut pas faireCe qu’il faut faire
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CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE
Règle des 3 PPulling: tirer sur le couPivoting: faire pivoter la tête en tordant le couPushing: presser le fond utérin
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CE QU’IL FAUT FAIRE
DYSTOCIE DES EPAULES
Manoeuvre de Mac Roberts
Epaule postérieure dans l'excavationFausse dystocie des épaules
Manoeuvres de Letellier ou de Jacquemier
Epaule postérieure au dessus de l'excavationVraie dystocie des épaules
REUNIR L'EQUIPEObstétricienAnesthésiste
Pédiatre
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CAT DEVANT UNE FAUSSE DYSTOCIE DES EPAULES
Bonne installation de la patienteManœuvre de Mac Roberts
hyper flexion des cuisses (deux assistants)+\- pression sus pubienne+\- manœuvre de Couder
Manœuvre de WoodMaintien de Mac RobertsÉpisiotomie +\- AG associéeRotation du biacromial de 180°+\- pression sus pubienne
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CAT DEVANT UNE FAUSSE DYSTOCIE DES EPAULES
Bonne installation de la patienteManœuvre de Mac Roberts
hyper flexion des cuisses (deux assistants)+\- pression sus pubienne+\- manœuvre de Couder
Manœuvre de WoodMaintien de Mac Roberts+\- Épisiotomie +\- AG associéeRotation du biacromial de 180°+\- pression sus pubienne
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MESURES PREVENTIVES
RESPECT DE LA MECANIQUE OBSTETRICALERESTITUTION CORRECTE VOIRE HYPERRESTITUTIONVIDANGE VESICALE
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CAT DEVANT UNE VRAIE DYSTOCIE DES EPAULES
Manœuvre de Mac RobertsManœuvre de JacquemierManœuvre de LetellierManœuvre de ZavanelliManœuvre « Gaskin »
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MANŒUVRE « GASKIN »Nommée d’après une SF Ina May GaskinAider la mère à se mettre sur ses mains et ses genoux permet le débloquage des épaules (Journal of reproductive medicine, mai 1998)
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CONSEQUENCES MATERNELLES
Risque de rupture utérine faibleRisque de lacération des voies génitales inférieures élevé
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CONSEQUENCES FOETALESRisque majeur: DECESLésion du plexus brachial du côté de l’épaule antérieure +\-syndrome de Claude Bernard HornerFractures de clavicule ou de l’humérusRisque d’anoxie cérébrale
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MEDICO LEGALPoint de vue des expertsRisque d’inflation du taux de césariennesLA FAUTE IMPARDONNABLE EST L’ABSENCE PHYSIQUE DE L’ACCOUCHEUR RESPONSABLE LORS DE L’ACCIDENTAléa thérapeutique
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TYPES DE DEFINITIONS
Anatomique: la tête fœtale ayant franchi la vulve, les épaules ne s’engagent pas par incompatibilité mécanique entre le diamètre biacromial et les mensurations du bassin maternel;retenue par les auteurs français.
Fonctionnelle: l’accouchement n’est pas effectué alors que les manœuvres usuelles d’abaissement de la tête fœtale ont été réalisées;retenue par les anglosaxons.
Restrictive: n’est pas dystocie des épaules ce qui a pu être traité autrement que par une manœuvre de Jacquemier…
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EPIDEMIOLOGIE
Fréquence en augmentation0,3 à 0,5% pour toute difficulté aux épaules1/4000 à 1/5000 pour une vraie DE
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EPIDEMIOLOGIE
0,6%1995Baskett
0,40%1989Gregoriou
0,59%1982Magnin
AVB0,37%1978Benedetti
Poids>4000g1,7%1969Sack
0,15 à 0,38%1960Schwartz
RemarqueIncidenceAnnéeAuteurs
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FACTEURS PREDICTIFSEn antepartum
Macrosomie fœtaleAge gestationnelAnomalies du bassin
En perpartumPeut on prévoir la dystocie des épaules?
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MACROSOMIE FOETALEAdmise de tous comme principal facteur de risquePoids>4000g (4,45%), poids>4500g (1,6%)Diagnostic anténatal très difficile, CA et\ou DAT>97ème percentileElle même plurifactorielle
Facteurs constitutionnels: obésité, poids naissance mère, facteur ethnique, garçonFacteurs acquis: multi, age>35ans, ATCD de macrosomie, prise de poids excessive, DDT, Diabète gestationnel (18 à 30%) et DID (50%), ATCD DE
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MACROSOMIE FOETALE
0,064%0,50%6,12%Treisser
4,45%Panel
0,130%1,06%6,80%Ouarda
9,60%Falk
>5000g>4500g>4000gAuteurs
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AGE GESTATIONNEL
1,7% de DE avant 41 SA contre 3,6% apres 42SA(Acker,risk factors for shoulder dystocia, Obstet Gynecol, 1985)
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ANOMALIES DU BASSIN
Dans les DE, on rencontre 25% de bassins platypelloides soit un DT>PRP
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REVUE DE LA LITTERATURE
Lewis et coll, J Reprod Med, 199825%DE ont au moins un des FDR citésHU =sensibilité de 60% pour dépister macrosomieVPP=7,8%
Geary et coll, Eur J Obstet Gynecol, 2001VPP de chaque FDR, obésité, gain de poids>20kgs, T<1,50m, DG, =2%VPP=3% si FDR associés
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QUELQUES DONNEESATCD de DE + DG + Macrosomie est à haut risque de DE50 à 60% DE surviennent chez des enfants dont le poids atteint 4000g DG augmente le risque de DE de plus de 70%DG + macrosomie + extraction instrumentale = risque de DE de 35%Récurrences de DE = 7 à 20 x
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CARACTERISTIQUES DU TRAVAIL
Seconde phase du W allongéeArrêt de la progression dans la filière pelvienneNécessité d’une extraction instrumentale (multipare)
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RISQUES DE DYSTOCIE DES EPAULES SELON LE W (Benedetti)
55%10,7%25%Arrêt progression
22,6%10,8%66%Anomalie progression
35,3%6%0%W prolongé
17,3%10,5%24%W normal
>4500g>4000gDG
>4000g
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PEUT ON PREVOIR LA DYSTOCIE DES EPAULES?
Plus de 50% des DE surviennent sur enfant de poids normalLimites: estimation du poids avec marge de 10%Risque de césarienne systématiqueDG ou DIDDéclenchement du W: tous les auteurs affirment qu’une macrosomie isolée n’est pas une indication
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REVUE DE LA LITTERATUREGross:
Étude sur 7000 accouchements3 FDR (poids, allongement seconde phase, arrêt progression)mais 85% des DE = surprise
Larsen:Étude sur 945 enfants poids>3800GComparaison déclenchement/AVBSCésar x3 et Ventouse x2Score Apgar <7 à 1min augmente
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REVUE DE LA LITTERATURE
Delpapa:Étude sur l’EPF77% patientes ayant accouché dans les 3 jours après EPF ont un P naissance < 4000g
Coombs:Tx de césarienne x2 si déclenchement/AVBS
Gonen:Étude patientes à T ayant une EPF entre 4000 et 4500gPas de différence de fréquence de DE dans le groupe déclenchement/AVBSRésultats = si DG
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