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DUACAI17 Janvier 2013
Infections sur cathéter veineux centraux
www.infectio-lille.com
Dr S. AlfandariInfectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing
Plan
Généralités Diagnostic Epidémiologie/Facteurs de risque Conséquences Prévention
◦ Mesures d’hygiène◦ Verrous◦ KT imprégnés
Traitement
Recommandations récentes
Prévention:◦ USA:
SHEA/IDSA – Marschall et al ICHE 2008 CDC 2011
◦ France: SRLF/SFAR prev IN Réa 2008 HCSP surveillance et prévention des IAS 2010 SFHH (CCI) 2012
Traitement◦ France
Multi sociétés « états septiques graves » 2004◦ USA
IDSA – Mermel et al CID 2009
Pathogenèse de l’infection de KT
Infection extraluminale◦ Mécanisme dominant la première semaine
Site d'insertion contaminé lors de la pose◦ Contamination secondaire plus rare (pansement)
Contamination endoluminale◦ Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse
Manipulations septiques (injections, déconnexion...)◦ Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant
Hématogène ( <10% )◦ secondaire à un foyer infectieux à distance
Contamination de l'infusat
Biofilm
Apparition dès 24h◦ Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter◦ Adhésion et accumulation de micro-organismes◦ Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques
favorisant l'adhésion (slime).
Diagnostic
Méthodes
Maki, NEJM, 1977
Culture semi-quantitative
Ablation aseptique du KT Seuil: > 15 UFC n’explore que la portion extra luminale de cathéters incomplètement validée sur les KTV en réanimation. Se:60-100% -Sp:20-50%
Brun-Buisson, AIM, 1987
Culture quantitative
Ablation aseptique du KT Section de l’extrémité distale (5-6 cm) Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage » Mise en culture de 0,1 ml sur gélose Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution
initiale (1/10) Seuil: 1000 UFC/ml
◦ Se:88%, Sp:97%
Culture KT+ corrélé à bactériémies
Revue 29 études de 1990 à 2002 Culture quantitative ou
semiquantitative & bactériémies
Correlation: ◦ R²= 0.48, p< 0.001◦ BSI=0.77 + 0.73(CTC)
Rijnders, CID, 2002
Diagnostic KT en place
Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon◦ Examen direct◦ VPN = 97-100%.◦ Utile en cas de suspicion d’infection mais pas en dépistage ◦ Permet d'affirmer l'absence d'ILC en cas de suspicion clinique
Non rentable en systématique. Apposition d’une gélose contact sur l’orifice
d’insertion du KT◦ Mise en culture et quantification UFC/cm²
En cours d ’évaluationGuidet, Infection 1994 Raad, CID, 1995Mahe, Rean Urg, 1998
Hémocultures quantitatives
◦ 2 HC simultanés KT et périph◦ Si concentration bactérienne KT/Périph 5
Evoque infection
◦ Sur KT tunnelisé 1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée
Capdevilla, EJCMID, 1992
Mosca, Surgery, 1987Douard, ICM, 1991Quilici, CID, 1997
Hémocultures différentielles
Temps comparé de positivation des HC◦ Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des
flacons en lecture optique◦ Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph
Infection sur KT (1-b) Sensibilité = 91% Spécificité = 94%
Blot, Lancet 1999
Raad, AIM, 2004
HC différentiellesType de KT & ATB préalable
Diagnostic
Définitions & critères
Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique:
◦ Culture CVC 103 ufc/mlET◦ Régression totale ou partielle dans les
48 h ◦ ou◦ Orifice purulent ou tunnelite
Bactériémie liée au CVC:◦ Bactériémie dans les 48 heures
ET ◦ Culture site d’insertion + au même
germe ◦ ou ◦ Culture CVC 103 ufc/ml – même
germe
‣ Bactériémie liée au CVC:• Bactériémie dans les 48
heures ET
• Rapport HC quantitative KT/HC périph 5
• ou différence temps de pousse 2 h
Infection non liée au CVC :CVC stérile ou <103
Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC
La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC
Epidémiologie
Surveillance des ILC Taux d’incidence: x %
◦ nombre de nouveau cas d’infection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC Indicateur recommandé
◦ Densité d’incidence: x ‰ Jours KT: taux rapporté à l’utilisation du dispositifNombre de nouveaux cas d’ILC/période
--------------------------------------------------- x 1000Total des journées de cathéter veineux central/période
◦ 2 cathéters posés pendant 5 jours (y compris en simultané)= 1 cathéter posé pendant 10j= 10 JKT
Suivi en infections/1000JKT ou bactériémies/1000JKT
Réseau REA-Raisin
Suivi multiples IN◦ Facteurs de risques
Comorbidité, sévérité, provenance◦ Exposition et complication chaque CVC
Tous les KT peuvent entrainer des bactériémies
Revue 200 études prospectives: /1000 J KT◦ KT periph 0.5◦ KT arteriels 1.7◦ PICC 2.1◦ KT central courte durée 1.2 à 4.8◦ KT manchon/tunnel 1.6◦ Hémodialyse courte durée 4.8◦ Hémodialyse manchon/tunnel 1.6◦ Chambres implantables 0.1
Maki Mayo Clin Proc, 2006
Bactériémies/KT, USA
Estimations 2009◦ En réa: 1,65/1000 JKT◦ Hors réa: 1,14◦ En hémodialyse: 1,05
Srinivasan MMWR 2011
France, RéanimationsDonnées REA-RAISIN 2011
Janvier-Juin 2011 CCLIN Paris Nord Nous Nb patients 5618 215 Age moyen 62,3 63.8 IGSII moyen 43.6 49.1 Immunodéprimés (%) 16.3 12.1 Patients traumatiques (%) 7 4.2 Décès (%) 19.2 37.2 ATB à l'admission (%) 57.6 85.1 Durée de séjour 12.8 18.9 Patients intubés (%) 60.9 86.5 Patients CVC (%) 57.9 96.7 Durée de cathétérisme (en jours) 10 12.2 Colon. CVC / 1000 jours de CVC 8.4 15.3 Infection de CVC / 1000 j. de CVC 2.1 2.5 Infection de CVC / 100 cathé. 2.1 4.09 Bactériémie / 1000 j. de séjour 3.7 4.3 Bactériémie sur CVC / 1000 j. de CVC 0.6 0,27
Exemple de courbes de suivi
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
T4-2008 T1-2009 T2-2009 T3-2009 T4-2009 T1-2010 T2-2010 T3-2010 T4-2010 T1-2011 T2-2011 T3-2011 T4-2011
Inf KT/1000j
bactériémies/1000j
Bactériémies 48 réanimations CCLIN Paris Nord 2007
0
2
4
6
8
10
12
[0-1[ [1-2[ [2-3[ [3-4[ [4-5[ [5-6[ [6-7[ [7-8[ [8-9[ [9-10[ >=10
Eff 48Moy. 4.5P25 2.0méd. 3.8P75 5.9
Eff 48Moy. 4.5P25 2.0méd. 3.8P75 5.9n
b d
e se
rvic
es
bactériémies / 1 000 j de séjour
Et pour un service de réa donné, est ce que ca sert ?
MicrobiologieChiffres réseaux et chiffres locaux
CCLIN nord Raisin Chez moi
Année 2011 2010 2011 2012N 247 107 1 2Entérobactéries 28,6 23,4SCN 17,9 26,2 50S. aureus 17,9 24,3 100P. aeruginosa 10,7 9,3Candida spp. 14,3 14Entérocoques 10,7 0,9A. baumanni 1,9 50
Facteurs de risques
Liés aux patients :◦ sexe masculin◦ Immunodépression◦ Neutropénie◦ petit poids de naissance ◦ grande densité des soins◦ Hospitalisation prolongée avant
pose Liés à la pose :
◦ matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC.
◦ site d'insertion : Fémoral et jug interne > sous-
clavière◦ Condition d’asepsie chirurgicale◦ Forte colonisation sur site de pose
Liés à l’utilisation ◦ Nutrition parentérale◦ Manipulations de la ligne
veineuse◦ Durée du cathétérisme
Risque instantané non constant◦ AB pendant la durée d’insertion
protecteurs.
Fdr: durée de maintien Données REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03
Tx incidence ILC selon la durée de maintien du KT
0
2
4
6
8
10
12
3-7 jrs 8-10 jrs 11-30 jrs >30 jrs
Durée de maintien du KT
Tx
Inci
denc
e IL
C
N=6414
CCLIN Paris Nord
Prévention des infections de CVC
Mesures recommandées par HCSP2010 & CDC2011 avec gradation de la reco
Formation et évaluation périodique (IA) Limiter les indications et enlever CVC inutiles (IA) Habillage/asepsie chirurgical (IB) Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations (IB) Eviter fémorale (IA), préférer sous clavière (IB) Pose échoguidée suggérée (IB) Remplacer CVC posé dans de mauvaises conditions (IB) Pas de changement systématique (IB) Contrôle visuel ou palpation 1/j (IB)
Mesures individualisées par un seul groupe
CDC◦ Personnel entrainé, en nombre suffisant (IA)◦ Toilette à la chlorexidine 2% 1/j (II)◦ Eponges imprégnées d’antiseptiques si taux élevés de BLC malgré
autres mesures (IB)◦ Kit de pose avec matériel complet (B2) USA08
HCSP◦ Suivre les taux d’infection en réa/SI en bactériémies/ 1000 JKT◦ Eponges imprégnées d’antiseptiques à considérer◦ Check-list (listé aussi par SHEA 2008)◦ Pansement stérile transparent semi perméable HCSP10
Quelle antisepsie pour les cathéters ?
Ce qu’on sait
◦ Chlorhexidine 0,5% = povydone iodée acqueuse Humar CID 00◦ Chlorhexidine 2% > povydone iodée acqueuse ou alcool Maki
Lancet 91, Mimoz CCM 96◦ Povydone iodée alcoolique > chlorhexidine 0,5% Parienti CCM
04◦ Chlorhexidine 0,25%+ Ch benzalk 0.025%+ al benzyl >
povydone alcoolique (sans detersion) Mimoz AIM 07
Quelle antisepsie pour les cathéters ?
Ce qu’on ne sait pas◦ Détersion ou pas◦ Chlorhexidine 2% ou povydone iodée alcoolique
Recommandations France:
Détersion Antiseptique alcoolique REA08/HCSP10
CDC11: Chlorhexidine à plus de 0,5%, mais Pas de détersion évoquée Pas de données pour trancher / povidone iodée alcoolique
Conditions de pose
Habillage des opérateurs
Matériel stérile u.u.
Champs stériles
Dispositif
Site de pose ◦ Recos HCSP10
S/clav (si > 5-7j) Remplacer au + vite KT sur extrémité inférieure
◦ Eviter insertion sur zone infectée Si curage/Rx Si fistule A/V
Autres:◦ Matériau: Polyuréthane ou polymères fluorés HCSP10◦ KT tunnellisé: pas en sous clav (SRLF 02) ◦ KT centraux insérés par voie périphérique: Pas de bénéfice USA08◦ Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès
Eponges/pansements à la chlorexhidine
Eponge (biopatch)◦ IC: baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT
Pansement (tegaderm gel)◦ IC: baisse de 2,1 à 0,7/1000JKT◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,5/1000JKT
Pas en systématique dans recommandations USA2008◦ Cité en cas d’échec des autres mesures dans une unité à taux elevés de
bactériémies A envisager pour HCSP10
Timsit Jama 2009
Timsit AJRCCM 2012
Entretien et manipulations HCSP10
Limitation manipulations et ouvertures de voie◦ Notion de système clos◦ Avant manipulation: désinf embouts/robinets◦ Connecteurs de sécurité possibles si désinfectés avant
utilisation Changement du pansement uniquement si décollé
ou souillé Changement des tubulures apres chaque transfusion
et dans les 24h suivant produits lipidiques
Autres
Changement sur guide◦ Mêmes conditions d'aseptie que pose initiale◦ Pas en cas d'infection (indication "mécanique")◦ Possible si faible présomption d'infection (temporaire) pour
Choix et préparation des liquides perfusés◦ Asepsie, UU HCSP10
Situations particulières (USA08) ◦ Echec des mesures précedentes dans une unité et persistance de taux elevés de
bactériémies en Réa Toilette à la chlorexidine 1/j
Antibiotiques et prévention des IC
Antibioprophylaxie◦ Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci◦ Non recommandée (A1): USA08/REA08/HCSP10/SFHH10
Verrou préventif◦ Administration d’un ATB à forte concentration, en petite quantité (2-3 ml) pour
couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en l’absence d’utilisation du KT N’est pas cité par le HCSP10 Uniquement si USA08 (SFHH10 pour CCI ?)
Capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition Patient ayant du matériel étranger intravasculaire Cathéters imprégnés
Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT◦ Non recommandés en routine HCSP10
A discuter si taux élevés malgré mesures préventives
Cathéters imprégnés
Méta-analyses multiples (99-00-01-02-03-07-08-09)◦ 2009: 38 essais randomisés inclus (/970 articles screenés)
50% ne détaillent pas la méthodologie 2/3 des études financées par industriels
◦27 donnent des taux de bactériémies 1 chlorure de benzalconium 9 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe 5 chlorhexidine/sulfadiazine argentique surface externe et interne 6 argent 1 miconazole/rifampicine 5 minocycline/rifampicine
Hockenhull CCM 09
Cathéters imprégnés
18 études avec taux bactériémies sur 1000 JKT◦ Résultats superposables: réduction de 60%
Etudes sur KT < 12j◦ Pas extrapolable à durées > 12j
Hétérogénéité des taux observés d’infection◦ 0,4% à 16% (médiane 5%)
Nombre de KT a traiter pour éviter une bactériémie ◦ 13 à 655
Pas de données sur autres mesures de prévention◦ L’effet persiste il si les autres mesures sont appliquées ?
Risque de sélection de résistances
CC PN 2011: 2.1% !,
Non recommandé (HCSP et CDC)
Dans aucun cas Antibioprophylaxie lors de la pose
Uniquement pour hémodialyse Application d’une pommade antibiotique
Uniquement si persistance de (CDC)◦ CVC > 5 j et taux élevés de BLC malgrés application « bundle »
(education, precautions barriere maximales et ATS alcoolique) Cathéters imprégnés d’antiseptiques ou antibiotiques (IA)
◦ KT longue durée et multiples BLC malgré adhérence optimale aux precautions Verrous antibiotiques préventifs (II)
Non recommandés en routine (HCSP)◦ KT imprégnés◦ Les verrous préventifs ne sont pas mentionnés
Quels objectifs chiffrés ?
Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations◦ Hygiène des mains◦ Chlorhexidine◦ mise en place chirurgicale◦ priorité sous clav◦ ablation si inutile
Diminution bactériémies sur KT◦ 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7)◦ 2,3 (mediane 0) entre M0-M3◦ 1,4 (médiane 0) à M18
Pronovost NEJM 2006
CC Paris nord 2011: 0,6
Quels objectifs chiffrés ?
Politique d’éducation sur hygiène des mains et prévention des IC◦ Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65%◦ Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003) ◦ Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001).◦ Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02).
Zingg, CCM 2009
Traitement des infections de CVC
Deux seules questions en pratique
Conserver Faire sauter
ou
ATB Pas d’ ATB
Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection sur KT
Confrontation de 3 éléments ◦ Signes locaux ◦ Manifestations cliniques générales◦ Résultat des hémocultures
Eléments de discussion◦ Sévérité de l’infection de cathéter
Risque complications◦ Sévérité du patient
Risque non ablation > risque ablation◦ Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation)
Complications mécaniques/hémorragiques◦ Motif de l’accès veineux central
Vital à court ou long terme
ou Culture CVC 103 ufc/ml même germe
Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) ILC non bactériémique:
◦ Culture CVC 103 ufc/mlET◦ Régression totale ou partielle dans
les 48 h ◦ ou◦ Orifice purulent ou tunnelite
Bactériémie liée au CVC:◦ Bactériémie dans les 48 h
ET ◦ Culture site d’insertion + au
même germe
‣ Bactériémie liée au CVC:• Bactériémie dans les 48 heures
ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph
5• ou différence temps de pousse 2 h
Infection non liée au CVC :CVC stérile ou <103
Culture CVC positive souche différente et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC
La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC
Ablation?
ATB ?
Ablation?
ATB ?
Hors sujet
ATB ?
Le cathéter
Selon clinique◦ Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009)◦ Cellulite, tunnelite, collection purulente, choc septique,
thrombophlébite , endocardite (SRLF2002) Selon microbiologie
◦ Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF) ◦ Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA)
Selon évolution◦ Persistance d’hémocultures positives après > 72 h d’ATB adaptée
(IDSA)
Critères ablation CVC
Stratégie d’attente
Changement sur guide◦ Faible suspicion d’infection
Fièvre sans foyer Surveillance « armée »
◦ Culture point d’émergence du cathéter (écouvillon, gélose contact) Bonne valeur prédictive négative
◦ Hémocultures différentielles Bonne valeur prédictive positive
Stratégie d’attente
Réévaluation indispensable ◦ A 48h◦ Puis régulièrement
Persistance/aggravation signes cliniques
Situation complexe Risque infectieux évalué en parallèle avec
◦ Risque mécanique◦ Risque hémorragique
Bactériémie et neutropénie avec mucite◦ Plus souvent translocation dig que BLC
Définitions « Noso » ne font pas bien la différence
Cathéter et neutropénie
Sexton ICHE 2010
Nutrition parentérale sur grèle court Besoin d’un accès veineux central A VIE Capital veineux central limité IDSA: indication d’ablation immédiate plus limitées
◦ Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite, tunnelite◦ S. aureus, Pyo, candida, McB
Cathéter longue durée/CI
Le traitement médical
Antibiothérapie probabilisteVerrou antibiotiqueAntibiothérapie adaptée
SFAR et Multisociétés 2004◦ vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine ◦ vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine ◦ vancomycine + imipénème + amikacine ◦ si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de
l’amphotéricine B ◦ adaptation à l’antibiogramme
Limitée aux:◦ Etat septiques grave et/ou une immunodépression ◦ Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker
Recos France
Obsolète et +/- d
angereux
Recos IDSA ‘09
Traitement probabiliste d’une IC◦ Vancomycine si fréquence élevée SARM◦ Pas de linézolide◦ Couverture BGN selon écologie locale◦ Couverture levures si FDR
◦ Assez maximalistes sur couverture initiale◦ Désescalade sur identification
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Verrou antibiotique et bactériémie sur cathéter
Verrou antibiotique
Concept◦ Essayer de stériliser de l’intérieur = Salvage therapy◦ Concentration très elevée d’ATB
vanco ~ 1000 fois > CMI du germe en cause.◦ Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque
dialyse en HD)◦ Volume usuel: 2-5 ml;
Ne se concoit que si infection intra-luminale◦ Pas de signes infectieux locaux au site d’insertion.
Rijnders JAC 2005
Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure
Peut on conserver un KT avec BLC ? Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou
KT longue durée Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus
Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint):
Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10) Rechutes: 14% vs 39%
Meta analyse◦ 8 études / 396 patients◦ ATB systémique + verrou > ATB systémique seule◦ OR: 0,2; IC95: 0.01-0.39
Peut on conserver un KT avec BLC ?
O’Horo Am J Nephrol 2011
Verrou antibiotique cités dans la littérature
Molécule Concentration Cible
Vancomycine 2-5 mg/mlPrécipitation à 10 mg/ml
SCNMR ou enterocoque ampi-R non ERV
ceftazidime 0,5 mg/ml BGN
cefazoline 5 mg/ml Staph oxa-Sciprofloxacine 0,2 mg/ml
Précipitation à forte concentrationBGN
gentamicine 1 mg/ml BGN
ampicilline 10 mg/ml Entérocoque amp-S
Ethanol 70%Compatibilité in vitro avec silicone et polyuréthane
Infection mixte, MDR, candida?
Antibiothérapie des bactériémies sur cathéter
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Candida et ablation de cathéter
Un papier récent iconoclaste◦ Analyse post-hoc de 2 essais randomisés d’échinocandines et
d’ambisome◦ Pas d’avantage à l’ablation précoce (<48h)
Succes: OR ajusté = 1.20 (0.86-1.69, p=0.26) Survie à J28 : OR ajusté = 1.23 (0.85-1.75, p=0.27) Survie à J42 : OR ajusté = 1.25: 0.88-1.75, p=0.20)
Nucci CID 2010
Choc septiques à candida◦ mortalité globale 69,2%
FdR indépendants de mortalité◦ Traitement retardé (OR=33,7 ; IC95 : 9,65-118)◦ Absence de contrôle de la porte d'entrée (OR=77,4 ; IC95 : 21,5-278)
Létalité des candidémies
Kollef. CID 2012
Retrospectif/12 mois◦ CHU Grenoble◦ 91 BLC/80 patients
[13,2% en réa]◦ 55% SCN, 22% enterobactéries◦ ATB inadapté: 12,1%◦ TT conservateur
Indication : 37 cas (40,7%) Tenté : 51 cas dont 20 sans verrou associé
◦ TT totalement approprié: 38 cas (41,8%)
Et dans la vraie vie: devenir BLC selon suivi recos
Wintenberger JHI 2012
Et dans la vraie vie: devenir BLC selon suivi recos
Wintenberger JHI 2012
All episodes
Conservative treatment
ALT ALT indicated
(N = 91) (N = 51) (N = 31) (N = 19)Cure 66 (72.5%) 32 (62.7%) 22 (71.0%) 15 (78.9%)Catheter preservation 24 (26.4%) 24 (47.1%) 14 (45.2%) 8 (42.1%) Cure with catheter preservation 18 (19.8%) 18 (35.3%) 8 (25.8%) 8 (42.1%)Relapses 7 (7.7%) 6 (11.8%) 4 (12.9%) 3 (15.8%)Deaths 27 (29.7%) 14 (27.5%) 6 (19.4%) 3 (15.8%)Deaths due to CRB 5 (5.5%) 4 (7.8%) 1 (3.2%) 0
Antibiothérapie des ILC non bactériémiques
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
ILC non bactériémiques: S. aureus
Revue 2001-2006 Cathéters + (Maki) à SA
◦ 48h<HC négatives<24h Suivi à 6 mois
◦ 50 patients avec ATB <24h de l’ablation 2 bactériémies à SA (4%) – survie globale: 84%
◦ 49 patients sans ATB 12 bactériémies à SA (24%) – survie globale: 79,6%
ATB et protection bactériémie◦ OR, 0.13; 95% CI, 0.02–0.61)
Ekkelenkamp, CID 2008
ILC non bactériémiques: S. aureus
Revue 2003-2008 Cathéters + (Maki) à SA
◦ 7j<pas d’HC<7j Suivi à 3 mois: infections à SA ou DC sans autre cause
◦ 67 patients: 5 évolutions défavorables 1 bactériémie J8 1 abcess sous phrénique J51 1 ostéomyelite J80
Pas d’association entre ATB anti staph et survie (p=0.99)◦ Seul élément en MV: signes de sepsis à l’ablation
OR 20.8; 95% CI 2.0–206.1; p 0.009
Munoz, CMI, 2012
ILC non bactériémiques: toutes espèces
Revue 2000-2007. Clermont Ferrand Cathéters + (Brun Buisson)
◦ 48h<HC négatives<24h Suivi à J30
◦ 149 pathogènes / 138 cathéters / 105 patients◦ 23 pathogènes avec ATB <24h de l’ablation
0 bactériémie◦ 121 pathogènes sans ATB
2 bactériémies à S. epidermidis (J4) et E. coli (J5)
Mrozek, CCM 2011
Colonisation à Candida◦ 40% (8/20) de complications si pas d’ATF vs◦ 44% (13/38) si ATF
Tous microorganismes ◦ 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%)
7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%)
ILC non bactériémiques: autres
Perez-Parra ICM 2009
Park, CMI 2009
Prévention◦ Ca marche !◦ Moins de 1 BLC/1000JKT est un minimum
Traitement◦ Infections sévères, à risque de complication..
Ablation rapide + ATB◦ Infections peu sévères, germes peu pathogènes
Les méthodes conservatoires se discutent ATB + verrou
◦ Cathéter positif isolé Sepsis : ATB Pas de sepsis : abstention S. aureus: discuter ATB
Conclusion: infections de cathéters
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