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TRAITEMENT DES HERPESVIRUS

DrH.Melliez 11-4-2013 DUACAI-MODULE IV

PLAN Antiherpétiques Activité antivirale in vitro Mécanisme d’action Pharmacocinétique Tolérance

2 situations différentes : Population immunocompétente Quand traiter un zona ?

Population immunodéprimée (hors VIH): CMV : comment et quand traiter ? Quand traiter HHV6 ?

Antiherpétiques Actifs uniquement sur les virus en phase de

réplication Pas sur les virus en latence Virostatiques Nécessité de molécules spécifiques

antivirales non toxiques pour la cellule: activité sur les enzymes virales

MCMeyohas

Aciclovir (Zovirax*)

Activité in vitro : HSV 1 et 2 +++ VZV moins sensible +++ => doses plus élevées CMV : IC50 très élevée => pas une indication

Mode d’action

• 3 phosphorylations – TK virale – TK cellulaire – TK cellulaire

• Aciclovir-triphosphate – Spécifique des cellules infectées – Substitution compétitive à la désoxyguanosine

triphosphate, substrat de l’ADN polymérase • Blocage de l’élongation de l’ADN

Pharmacocinétique

PO : Très mauvaise biodisponibilité (15-20%) +++ ½ vie de 3 heures nécessitant des doses répétées => sa vraie place : poubelle !

IV : Concentration satisfaisante Administration toutes les 8 heures

Elimination Après IV : rénale en totalité

Diffusion : Encéphale et moelle épinière 25 à 70 % des

concentrations sériques LCR : 13 à 50 % des concentrations sériques

Tolérance

• Néphrotoxicité rare – Majorée si perfusion trop rapide ou

déshydratation – Réversible – Adaptation des doses si insuffisance rénale

• Atteinte neurologique rare – Seulement si concentrations élevées d’aciclovir – réversible

• Autres : – Troubles digestifs, rash, neutropénie

Valaciclovir (Zelitrex*)

Prodogue de l’aciclovir Activité in vitro=celle de l’aciclovir Même mécanisme d’action

Pharmacocinétique Conversion rapide en aciclovir par métabolisme

intestinal et premier passage hépatique Biodisponibilité 54 % Soit 3-4 fois celle de l’aciclovir+++

AUC 1g*3 > 5mg/kg*3 d’aciclovir IV

=> remplace l’aciclovir oral +++

• Elimination : – 80-85% : aciclovir dans les urines

• Tolérance : – Bonne tolérance – Effets indésirables : ceux de l’aciclovir

– NB: Troubles neurologiques (hallucinations notamment) décrits

– Adaptation des posologies à l’insuffisance rénale

Ganciclovir (Cymévan*)

Activité antivirale in vitro : HSV1, HSV2 VZV CMV+++

Ganciclovir (Cymévan*)

• Mécanisme d’action : inhibiteur nucléosidique – Analogue de la 2’-désoxy-guanosine – Inhibition de l’ADN polymérase polymérase – GCV : première phosphorylation:

• Phosphotransférase codée par le gène UL97 virale exprimé dans les cellules infectées par le CMV

– Puis kinases cellulaires : • Forme di • Puis forme tri phosphate

Ganciclovir (Cymévan*)

Pharmacocinétique : ½ vie sérique : 3 heures par voie IV Liaison protéique faible (1 à 2%) Bonne diffusion cellulaire Pénétration LCR variable 30 % Elimination rénale par filtration glomérulaire Biodisponibilité orale faible 6-9% (20% si

aliments)

Ganciclovir (Cymévan*)

Tolérance : Cytopénies : Neutropénie +++ Anémie Thrombopénie

Asthénie, diarrhée, nausées, douleurs abdominales, troubles neuropsychiques

Valganciclovir (Rovalcyte*)

Promédicament du ganciclovir sous forme orale

Activité antivirale et mécanisme d’action = ceux du ganciclovir

Valganciclovir (Rovalcyte*)

• Pharmacocinétique : – Ester valiné du ganciclovir converti en ganciclovir après

passage digestif – Taux similaires à ceux du GCV IV – Biodisponibilité ++++

• 60% – Augmente avec repas – 900mg de valganciclovir = 5mg/kg de ganciclovir IV

=> remplace le ganciclovir oral

• Tolérance : – idem ganciclovir; diarrhée 10 % des patients

Foscarnet (Foscavir*)

Analogue des pyrophosphates Activité antivirale : In vitro : inhibition de tous les herpesvirus CMV+++ HSV et VZV résistants à l’aciclovir et CMV résistant

au ganciclovir

Foscarnet (Foscavir*)

Mécanisme d’action: Blocage direct de façon non compétitive du site

du récepteur au pyrophosphate de l’ADN polymérase spécifique

Pas de phosphorylation intra-cellulaire

Foscarnet (Foscavir*)

Pharmacocinétique: ½ vie sérique = 3 heures Relargage prolongé à partir du tissu osseux avec

une ½ vie terminale d’élimination de 3 à 4 jours Liaison aux protéines plasmatiques faible (20%) Diffusion LCR : 30 à 70% Excrétion rénale sans métabolisation

Foscarnet (Foscavir*)

• Tolérance: – Néphrotoxicité +++ par tubulopathie (hydratation

+++) – Troubles du métabolisme phospho-calcique :

hypocalcémie, hypo ou hyperphosphorémie – Nausées, vomissements, paresthésies,

convulsions, anémie – Ulcérations génitales nécessitant un rinçage post-

mictionnel – Phlébite de la veine perfusée

Cidofovir (Vistide*)

Analogue nucléotidique de la cytidine Activité antivirale : tous les herpes virus

Mécanisme d’action : inhibition de l’ADN polymérase en s’intégrant à la

chaîne d’ADN pendant l’élongation

Cidofovir (Vistide*)

Pharmacocinétique : ½ vie de la forme diphosphate : 17 à 65 heures ½ vie du dérivé phosphate choline = 87 heures

=> Administration une fois par semaine Elimination rénale sous forme inchangée par

filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire Fixation aux protéines < 10 %

• Tolérance : – Atteinte tubulaire proximale +++

– Protéinurie, glycosurie, insuffisance rénale • Prévention :

– Hydratation +++ – Probénécid (blocage possible du captage du cidofovir

par le tubule proximal)

– Autres : • Uvéite antérieure • Baisse de la pression oculaire => surveillance • Neuropathie périphérique

Gnann et al. NEnglJMed.2002;347:340-6.

Population immunocompétente Quand traiter un zona ?

Objectifs du traitement : Diminuer l’intensité et la durée de la douleur Diminuer les complications dont les douleurs post-zostériennes : objectif

principal chez l’immunocompétent

Volpi et al.AmJClinDermatol.20056:317-325

Effets des antiviraux : Réduction de la sévérité et de la durée des

douleurs Données sur la réduction du risque d’algies post-

zostériennes plus limitées : Méta-analyse Aciclovir vs. placebo 691 patients Population des moins de 50 ans : Réduction de 50% (vs placebo) des douleurs post-

zostériennes à 3 et 6 mois

Wood et al. CID.1996;22:341-7

Famciclovir et valaciclovir : Propriétés pharmacocinétiques supérieures +++

=> nombre de prise moindre+++

Efficacité équivalente ou > aciclovir

Beutner et al. AntimicrobAgentsChemother.1995;39:1546-53 Tyring et al.AnnInternMed.1995;123:89-96

Douleurs post-zostériennes* : définies par des douleurs persistantes plus de 3

mois après l’éruption Incidence : 24,7% (Loser et al**.:10% ) Facteurs de risque de survenue: Âge Sévérité de da douleur Pas d’impact de la précocité du traitement dans

cette étude (<72H vs.>72H)

*Kurokawa et al. Int J Clin Pract.2007;61:1223-1229 **Loser et al.Pain.1986;25:149-64

Situation fréquente, peu de données

Autres facteurs reconnus: Gravité de l’éruption Prodromes algiques plusieurs jours avant la phase

éruptive

Kurokawa et al. Int J Clin Pract.2007;61:1223-1229

Indications du traitement chez l’immunocompétent 3 situations :

1. Sujet de plus de 50 ans 2. Moins de 50 ans si facteurs de risque de douleurs

post-zostériennes (cf.): hors AMM Sévérité de da douleur Gravité de l’éruption Prodromes algiques plusieurs jours avant la phase

éruptive

Conférence de Consensus.SPILF.1998

Gnann et al. NEnglJMed.2002;347:340-6

3. Zona ophtalmique : • Histoire naturelle :

• Douleurs post-zostériennes fréquentes

• 50 % de complications oculaires

• 20-30% si traitement antiviral

Traitement : Valaciclovir (zelitrex*) : 1g*3/j pendant 7 jours Ou Famciclovir (oravir*) (2 premières situations) : 500mg*3/j pendant 7jours

Quand débuter le traitement ?

Précocément Beaucoup de patients se présentent à plus de

3 jours du début de l’éruption Peu de données sur l’efficacité du traitement

après ce délai La plupart des protocoles d’étude : limite de 72

heures pour l’inclusion Pas de preuve d’absence d’efficacité au-delà

*Conférence de Consensus.SPILF.1998 **Schmader.CID.2001;32:1481-6

Données virologiques en faveur d’une réplication virale (y compris virémie) prolongée

Présence de nouvelles vésicules pourrait être un argument pour traiter au-delà de ce délai

Recommandations : Conférence de Consensus.SPILF.1998 « Le traitement doit être mis en route avant la 72ème

heure de la phase éruptive »

International Herpes Management Forum Traitement au-delà de 72 H si zona ophtalmique

Satyaprakash et al.JID.2009; 200:26–32

Gnann et al. NEnglJMed.2002;347:340-6

Population immunodéprimée : CMV : comment et quand traiter ?

1. Le virus et l’hôte 2. Définitions 3. Méthodes de quantification 4. Exemple

Greffe d’organe solide

5. Résistances 6. Cas clinique

1. Le virus et l’hôte

• CMV co-évolue en équilibre avec son hôte depuis des millions d’année

• Contrôlé par le système immunitaire, principalement : cellules T

• Pathogènes en :

• primo-infection

• déficit immunitaire T

• CMV limite les réponses spécifiques CD4, CD8 et innées contre les

cellules infectées par des effets inhibiteurs :

• sur les complexes HLA-peptides:

• Inhibition du chargement des peptides et l’expression des

CMH I et II

• Sur les sécrétions de cytokines et chemokines

• Hôte développe des réponses anti-CMV d’une intensité majeure

B.Autran

• Epidémiologie Séropositivité CMV : 50 à 70 % des jeunes adultes

(Europe)

• Différents types d’immunodépression - Atteinte CD4+ spécifique : infection par le VIH - Traitement anti-rejet : greffes de moëlle ou d’organes - Autres pathologies : corticothérapie au long cours,

chimiothérapie +/- radiothérapie, déficits immunitaires congénitaux

Impact du CMV

Morbidité Mortalité Impact économique : durée et fréquence des hospitalisations

Conséquences indirectes de l'infection à CMV

Association notamment avec : Surinfections bactériennes et germes opportunistes exemple : pneumocystose

Co-infections virales exemple HHV6

Rejet aigu Dysfonction chronique du greffon GVH en transplantation médullaire Resténose coronarienne après angioplastie

2. Définitions Primo-infection = D + / R –

Remarque : risque différent de 100%

Infection secondaire = R + Réactivation = R + / D + ou D - Surinfection = R + / D +

Infection à CMV = asymptomatique

Maladie à CMV = symptomatique

Syndrome CMV

Maladie invasive : atteinte tissulaire

• Syndrome viral à CMV • Infection virologique

Virémie ≥ 500 copies ADN CMV (2,7 log) • et un des signes suivants

Fièvre (≥38°C à 2 occasions, >24h) et 1 ou plus des signes suivants : malaise, leucopénie, lymphocytose atypique,thrombocytopénie, élévation des enzymes hépatiques

• Invasion tissulaire à CMV

• Evidence de CMV à la biopsie • Signes et symptômes de maladie à CMV

Ljungman et al. ClinInfectDis2002;34:1094

Manifestations de la maladie à CMV

Transplantation

Moëlle allogénique Rein Foie Coeur Poumons

Rétine + + + + +

Poumons +++ + + + ++

Tube digestif + + + + +

Foie + + ++ + +

Coeur + + + ++ +

Neurologique

Rein ++

Pancréas

Pneumopathie à CMV: Forte suspicion si :

Signes cliniques

+ présence de CMV sur LBA ou biopsie (toute

méthode SAUF PCR qualitative: quantification serait utile) Biopsie en greffe de poumons : diagnostic

différentiel avec rejet

Kotton.Transplantation.2010;89:779-795.

Gasparetto, BJR 2004;77

Infection GI: Symptômes + endoscopie + présence de CMV (sauf

PCR) Examen anatomopathologique +++ : cellules à

inclusion Hépatite: Anomalies BHC + pas d’autre cause d’hépatite + CMV

détecté dans une biopsie Infection SNC: Symptômes neuro + CMV dans LCR (PCR)

Rétinite: Pas de preuve virologique requise Lésions typiques au FO

3. Méthodes de quantification

-Diagnostic direct: l’antigénémie pp65

- Sur leucocytes (sang sur EDTA

ou héparine)

- Résultats en ~ 4-5 h

-Technique quantitative:

résultat exprimé en nombre de

cellules infectées/ 200000

leucocytes

A.Dewilde

Antigénémie: réalisation délicate Lourdeur de la technique: adaptée aux petites

séries mobilise un “temps-technicien” important

Contrainte technique: réalisation entre prélèvement et préparation des lames < 6 h*

Lecture subjective +++ En défaut chez les patients neutropéniques**

=> progressivement remplacée par la PCR

*Landry ML et al, JCM 1995; Miller H et al, JCM 1991 **Lugert et al, Diag Microbiol Inf Dis, 2009

PCR en temps réel • Variabilité de la technique +++

• Plasma / Leucocytes / Sang total

• Autres paramètres de variabilité

• Avantages

• Applicable à de grandes séries

• Applicable à tous types de prélèvements

• Nécessite moins de sang que l’antigénémie

• 200 microL versus 2 mL

• Lecture objective

• Délai de résultats : 3 h après extraction

A.Dewilde

4. Exemple Greffe d’organes solides Pourquoi prévenir la maladie à CMV ?

Traitement curatif efficace si précoce Mais +++ relation entre infection à CMV et

rejet persiste malgré le traitement curatif Modifications immunologiques induites par le CMV: liées à l' expression des gènes précoces et très

précoces du CMV

=> vraie raison d’une prévention : Prévenir l' infection (réplication active) à CMV Diminuer l'incidence de rejet (aigu ou

chronique) C.Pouteil-Noble

Facteurs de risque de maladie à CMV

Sérologie du donneur et du receveur +++: D+/R- (l’inverse en greffe de moëlle): risque maximal R+ risque moindre

D-/R- Risque non nul : environnement, nosocomial

Type de greffe: Rein, cœur, foie ( 8-35%) Pancréas 50%, rein-pancréas 50% Poumon, cœur-poumon 70-80%

Autres facteurs de risque de maladie à CMV

Rejet aigu (cause ou conséquence) Nb d’incompatibilités HLA Anticorps anti-lymphocytaires Effet protecteur des inhibiteurs de m TOR* Charge virale: charge initiale Charge virale maximale Cinétique ++++

*Andrassy et al.Transplantation 2012;94: 1208-1217

Prévention de la maladie à CMV Traitement pré-emptif

Critère virologique de traitement Surveillance (+++) hebdomadaire pendant les 3

premiers mois

Seuil de traitement (cf.) mal défini Traitement précoce d’une infection

asymptomatique • Quel antiviral ?

• Ganciclovir par voie IV ou Valganciclovir • pendant 3 semaines puis selon la charge virale • Condition nécessaire:

• charge virale négative avant arrêt éventuel • Puis à nouveau pré-emptif ou prophylaxie

Kotton et al.Transplantation.2010;89:779–795.

• Avantages : • moins de comprimés • plus économique

• Inconvénients : • Nécessité d’une surveillance fréquente, coût de la

surveillance • N’ évite pas les complications liées à l’ infection

asymptomatique +++ (rejets)

Traitement pré-emptif (suite)

Seuil de l’antigénémie pp65 pour un traitement anticipé

Jung et al, 2010 50 / 400000 PN Rénale

Type de greffe Seuil retenu Référence Organes solides 100 / 200000 PN Gerna G et al, 2007

Cardiaque Baldanti et al, 2008

D+/R+ ou D-/R+ 100 / 200000 PN

D+/R- 2 / 200000 PN

Médullaire 2 / 200000 PN ou 1 / 200000 confirmé 2 fois en 1 semaine

Pulmonaire 2 / 50000 PN Lehto ST et al, 2005

Cardiaque 10 / 50000 PN

Hépatique 10 / 400000 PN Kim et al, 2010

A.Dewilde

Données de la littérature sur PCR quantitative

Valeur seuil prédictive de la maladie à CMV ?

Pas de valeur consensus:

ADN détectable pour les séronégatifs

3 log ? Pour les séropositifs

Augmentation de la charge : valeur prédictive

élevée +++

Emery et al.Lancet.2000;Tong et al.Transplantation.2000

Correspondance théorique entre le nombre de copies d’ADN/mL de sang total et le nombre de leucocytes

infectés pour 200000

C. Deback et al, J Clin Virol, 2007

Ag pp65: nombre de cellules pos /200000 leuc

Nombre de copies d’ADN/mLde sang total

Tous patients (n= 243)

Tr. médull (n= 67)

Tr. organes (n= 161)

HIV+ (n= 17)

1 439 203 661 315

5 1531 903 1988 1159

10 2623 1718 3194 2032

50 9150 7647 9611 7480

100 15671 14548 15445 13113

Evaluation régionale Analyse de la positivité et de la négativité en

antigénémie et en PCR CMV (sang total): bonne concordance (courbe ROC)

Limite : population hétérogène Valeur correspondant à une antigénémie à 50

cellules est de 3,75 log Seuil varie selon : population étudiée automate utilisé méthode d’extraction

=> analyse à faire dans chaque centre +++ A.Dewilde, P.Devos, H.Melliez

Traitement prophylactique

Traitements disponiblesValganciclovir (ROVALCYTE) : 900mg/j

Durée optimale ? 3 mois si R+ 6 mois si R-/D+

Kalil et al.CID.2011;52:313–321

Traitement prophylactique (suite)

Modification de présentation de la maladie :plus tardive +++

Résistances aux antiviraux (si réplication+++)

Effets indésirables

Surveillance à l’arrêt Tous les 14 jours Pendant ? Finalement prophylaxie puis pré-emptif !

San Juan et al. Clin Transplant.2009;23:666-671

Population D+/R+

Kim. Transpl Proc. 2012;44:787–790

Bodro et al.Liver transplant.2012;18:1093-9.

Population D+/R-

En résumé, greffe d’organes solides

Donneur négatif Donneur positif

Receveur négatif Pré-emptif Prophylaxie (recommandé)

Receveur positif Pré-emptif ou prophylaxie

Pré-emptif ou prophylaxie

Kotton et al.Transplantation.2010;89:779–795.

Traitement de maladie à CMV établie

Principes : Traitement jusqu’à négativation de la virémie ( 2

prélèvements négatifs à 1 semaine d’ intervalle) Surveillance virologique ; hebdomadaire pendant le traitement

Durée de traitement : pas moins de 2 semaines

En cas de maladie sévère: diminuer l’immunosuppression (y penser en cas de

réplication isolée aussi +++) À peser avec risque de rejet qui conduirait à une

intensification de traitement

Kotton et al.Transplantation.2010;89:779–795.

Traitement de maladie à CMV établie (suite)

Maladie sévère: Ganciclovir (IV)5 mg /kg/12h

Autres cas: Ganciclovir IV Ou Valganciclovir (PO) 900 mg toutes les 12h

Si leucopénie en cours de traitement : privilégier le traitement antiviral et diminuer le

Bactrim* ou autre leucopéniant avant Utilisation de facteur de croissance

Kotton et al.Transplantation.2010;89:779–795.

Si virémie positive à J21 : poursuivre le traitement à doses curatives rechercher les mutations de résistance Envisager antiviraux de seconde ligne (selon cinétique de

charge virale): Foscarnet (Foscavir) Cidofovir (Vistide)

Discussion d’une prophylaxie secondaire de 1 à 3

mois per os pour diminuer le risque de récidive de l’infection

Kotton et al.Transplantation.2010;89:779–795.

5. CMV-résistances

Risque d’émergence de mutant résistant selon : durée de l’exposition à l’antiviral Si charge virale positive +++

Fréquence des interruptions pour toxicité Sous-dosages Réponse immunitaire insuffisante Degré d’immunodépression D+/R- (organes solides) Récurrences +++

Jabs et al.JID.1998;177:770-3 Limaye et al.Lancet.2000;356:645.

Dépistage des résistances aux antiviraux

Eléments de suspicion: augmentation de la charge virale sous

traitement (> 14j) maladie développée sous traitement

1 Resistance à GCV de bas niveau UL97 (kinase virale) 2 ou 1+2: Résistance à GCV de haut niveau UL54 (ADN polymérase), associé à résistance à CDV 3: Résistance à Foscarnet (ADN polymérase) souvent isolée Associé+/- à résistance à CDV

1

2 3

Lurain et al. JInfectDis. 2002;186:760

Résistance aux antiviraux

Diagnostic précoce par PCR : recherche de mutations UL 97 et UL54

Traitement Si mutation sur UL97+++ : foscarnet (ou cidofovir)

Si mutation sur UL 54 aussi : • résistance croisée avec cidofovir possible++ • résistance croisée avec foscarnet rare

Lurain et al. JInfectDis. 2002;186:760

6. Cas clinique

Patiente née en 1981 1988 Leucémie aiguë myéloblastique

1989 Allogreffe de moëlle

1991 Allo-greffe de moëlle sur rechute plus irradiation

totale Bronchiolite oblitérante post-allogreffe

2005 Greffe pulmonaire bilatérale à l’hôpital Foch Traitements

Néoral*, Cortancyl*,Imurel*, Bactrim*

Statut CMV Receveur Patiente CMV+

Donneur (Allogreffe de moëlle) CMV+

Donneur (greffe pulmonaire) CMV+

Prophylaxie Rovalcyte* pendant 6 mois Réplication à l’arrêt du rovalcyte* puis sous rovalcyte* à doses prophylactiques

Rovalcyte* doses curatives

Quelle est votre attitude A. Je remplace rovalcyte* pas cymevan* IV B. Je remplace rovalcyte* par foscavir* C. J’associe rovalcyte* et foscavir* D. Je fais un génotype E. Je diminue l’immunosuppression

Quelle est votre attitude A. Je remplace rovalcyte* pas cymevan* IV B. Je remplace rovalcyte* par foscavir* C. J’associe rovalcyte* et foscavir* D. Je fais un génotype +++ E. Je diminue l’immunosuppression Remarque : situation assez fréquente où réplication sans mutation isolée (50% des cas) 1. Sensibilité du test 2. Immunosuppression trop forte+++ 3. Sous-dosage

Génotype Séquençage du gène UL97

(phosphotransférase) Mutation

Séquençage du gène UL54 (ADN polymérase) Mutation

Ganciclovir R Cidofovir R Foscarnet S

La patiente développe une insuffisance rénale

A. Arrêt immédiat du foscarnet B. Consultation néphrologie C. Aucune autre molécule antivirale disponible D. On peut vivre sans rein E. La réplication CMV peut engager le pronostic vital à moyen ou long terme

La patiente développe une insuffisance rénale

A. Arrêt immédiat du foscarnet B. Consultation néphrologie C. Aucune autre molécule antivirale disponible D. On peut vivre sans rein E. La réplication CMV peut engager le pronostic vital à moyen ou long terme

Leflunomide (Arava*): Un immunosuppresseur Traitement de la polyarthrite

rhumatoïde Activité anti-CMV Y compris sur les souches résistantes

aux molécules anti-CMV “classiques” Pas d’activité sur l’AND polymérase Blocage de l’assemblage de la capside

Waldman et al. Transplantation.1999;68:814.

Avery et al. Clinical and Translational Research. 2010. 90: 419-426.

Maribavir

Inhibiteur de la kinase UL97 Pas de résistance croisée avec les molécules

anti-CMV “classiques” Sites d’action différents sur l’UL97 Antagonisme: Avec ganciclovir Pas avec foscarnet

Biron et al. Antimicrob Agents Chemother.2002;46: 2365–2372. Williams et al. Antimicrob Agents Chemother.2003;47:2186–2192.

Maribavir (suite)

Prophylaxie Non-infériorité vs. Ganciclovir non démontrée +++

(100 mg*2/j)

Curatif Succès décrits sur des souches résistantes au

ganciclovir (800 mg*2/j) Données assez limitées ATU dans des situations d’échec virologique

Winston et al. Am Journal of Transplantation.2012;12:3021-3030. Avery et al.Transpl Infect Dis.2010;12:489–496.

Artesunate Inhibition de l’expression des protéines très

précoces du CMV => intérêt potentiel en prophylaxie

Efficacité sur des souches résistantes aux anti-CMV « classiques » Données assez limitées

Utilisation possible en curatif en ATU (situations d’échec virologique)

Shapiro et al. CID.2008;46:1455-1457.

Population immunodéprimée : Quand traiter HHV6 ? Primo-infection : Symptômes dans 94 % * Exanthème subit 24 % Rninorrhée 66 % Toux 34 % Diarrhée 26 % Vomissements 8 % Fièvre 58 %

* Zerr et al. Human herpesvirus 6 : a clinical update. Herpes 2006;13: 20-24

Persistance sous forme latente : Macrophages, lymphocytes Nombreux tissus notamment : Glandes salivaires Tissu cérébral

Réactivations possibles Surtout liées à une immuno-dépression

Peut s’intégrer au génome

Relation de cause à effet parfois difficile à établir Forte réplication corrélée avec le degré d’immuno-

suppression (sans forcément symptômes associés) HHV6 peut être présent dans de nombreux tissus

à l’état « physiologique »

Transplantation

Très souvent réactivation Dans les 3 semaines Moelle : 50%¹ Organes solides : 20-30%2,3,4

Plus rarement, transmission par le greffon : Primo-infection (donneur +)⁵ Super-infection ⁵

1.Dockrell et al. RevMedVirol.2001; 11:23-36. 2.Yoshikawa et al. PediatrTranspl. 2003;7:11-17. 3.Cervera et al. Transplantation 2006; 82:979-982. 4.Mendez et al. Jinfect Dis 2001;183:179-184 5.Lau et al. Bone Marrow Transpl.1998;21:1063-1066.

Transplantation Evénements associés : Fièvre Éruption Hépatite parfois sévères Pneumonie intersitielle Encéphalite (système limbique) Myélosuppression Réaction de greffon contre l’hôte Rejet

Carrigan et al.Lancet.1991;338:147-149.Cone et al.LeukLymphoma.1994;15:235-241. Drobyski et al.JID.1993;167:735-739.Griffiths et al.JAC;2000;45:SupplT3:29-34. Zerr et al. CID.2001;33:763-771.

Association au CMV Sévérité des symptômes accrue si réplication CMV

associée Imputabilité d’HHV6 ou du CMV souvent difficile à

établir

DesJardin et al. CID.2001;33:1358-1362. Dockrell et al.JID1997;176:1135-1140. Herbein et al.CID.1996;22:171-173.

Traitement Données in vitro* : Ganciclovir, cidofovir et foscarnet actifs Supérieurs à l’aciclovir

Prophlaxie Peu de données Essais de prophylaxie en greffe de cellules souches

allogéniques : Critère de jugement principal : réactivation (et non

pas l’impact clinique): Ganciclovir > placebo** Ganciclovir > aciclovir***

*De Clercq et al.Rev Med Virol 2001;11:381-395. **Tokimasa et al. Bone Marrow Transplant 2002;29:595-598. ***Rapaport et al. Transpl Infect Dis 2002;4:10-16.

Traitement pré-emptif ou curatif : peu de données Nécessité d’études randomisées

Recommandations *: Ganciclovir ou foscarnet Cidofovir non recommandé Toxicité Moins de données sur sa diffusion dans le système

nerveux central

*Dewhurst et al. International Herpes Management Forum. Herpes2004;11(suppl2):105A-111A.

Si les charges virales ne diminuent pas sous traitement voire sont plus élevées : peut être la conséquence d'une intégration du

virus à l'ADN cellulaire +++

Jeulin. JClinVirol.2009;45:43-6

2 cas cliniques

1. Patiente d’origine Guadeloupéenne Polykystose hépato-rénale Transplantation foie-rein

A 3 semaines : Éruption fébrile Pancytopénie puis activation macrophagique Décès

Autopsie : PCR HHV6 positive au niveau hépatique

2. Homme atteint d’un cancer hépatique sur hépatite C Greffe hépatique

A 2 semaines : Eruption fébrile Confusion PCR HHV6 : 5,47 log10 soit 297100 copies/ml de sans total (négative

au moment de la greffe) Cymévan* puis foscarnet : pas d’amélioration clinique et remontée de la charge

virale Tableau d’aplasie fébrile Décès

Imputabilité : Pas d’autre cause Tableau clinique compatible PCR sang compatible Ne permet pas d’affirmer le diagnostic Pas de seuil bien établi Dépendant de la technique utilisée Sang total : limite de 4 log ?

Conclusion, HHV6

Réactivations fréquentes en transplantation Rarement vraiment pathogène

Imputabilité dans la symptomatologie difficile à affirmer

Eliminer une autre cause de manière systématique

Traitement encore mal codifié