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Dr MAGALON DavidService du Pr Lançon
Psychiatrie adulte, Psychologie médicale, Centre de traitement des addictions
CHU Sainte-Marguerite, Marseille
Formation Jeu PathologiqueCentre de Référence du Jeu Excessif
Nantes, 27 Novembre 2008
-Introduction-Principes généraux pour un traitement efficace-Points communs avec le jeu pathologique-Particularités sociales-Particularités cognitives-Conclusion
Définition:Processus addictif
« Tendance forte, durable, excessive à s’engager dans des comportements de production de plaisir ou d’évitement des affects négatifs.
Ces comportements sont caractérisés par:1) La perte de contrôle2) La poursuite de ces comportements en dépit
des conséquences négatives » Goodman, 2007
Addiction ou Processus addictif: Dénomination + appropriée / Tr. Compulsifs ou Impulsifs On peut retrouver dans l’addiction du plaisir, de la
gratification mais aussi de l’anxiété
Troubles IMPULSIFS COMPULSIFS
Tension
Actes impulsifs
Plaisir / Gratification
-Culpabilité-Regrets-Reproches
↑Stress/anxiété
Comportementsrépétitifs
↓Stress/anxiété
Obsessions
Début Fin
Les pratiques addictives:concept d’actualité
Consommation de substances (alcool, tabac, substances illicites, médicaments)
Jeu pathologiqueConduites d’achats pathologiquesTroubles du comportement alimentaireDépendance sexuelleCyberaddictionSportTravail,….
« Principles of drug addiction treatment A research-based guide »National Institute on Drug Abuse (NIDA)
1° Pas UN traitementAssociation prise en charge médicale, sociale,
psychologique en fonction :Des problèmes des besoins de chaque individu.
Elément déterminant → retour à un fonctionnement correct familial, professionnel et social
2° Facilement accessibleDifficultés à entrer dans les programmes de prise en
charge
Processus de changement de Prochaska et DiclementeÀ la base de l’entretien motivationnel décrit par Miller et
Rollnick
Se saisir du moment où ils se sentent prêt
Facilement accessible
Rapidement accessible
CONTEMPLATIONCONSOLIDATION
THERAPEUTIQUE
MOTIVATION
D ’après : PROCHASKA J. et DICLEMENTE C.
Evolution dans les processus dechangement : 6 stades
6 12
345
3° Prise en charge globaleProblème de dépendanceProblèmes associés:
MédicauxPsychologiquesSociauxProfessionnelsLégaux
4° Planification de la prise en charge et réévaluation Plan de prise en charge évolutif lors de la phase de prise en charge
→ Définir des objectifs : contrôle ou arrêt total → Réévaluation permanente du plan de prise en charge
Hospitalisation / Ambulatoire Psychothérapie:
Entretien motivationnel Soutien TCC Psychanalyse
Traitement pharmacologique Prise en charge médicale autre (comorbidités somatiques, comorbidités
psychiatriques) Aide aux parents, aide aux proches Thérapie familiale Utilisation de services sociaux et légaux Reprise d’une activité professionnelle
A adapter à l’âge, sexe, culture,…
5° Traitement doit être d’une durée suffisanteDépend des problèmes et des besoins du patient
Durée moyenne: 3 moisSeuil amélioration significative
Après amélioration → proposer des prises en charge annexes
Problème du fort taux de perdus de vus:Stratégies de maintien des patients dans les
programmes de prise en charge Entretien motivationnel Appeler si rdv manqué…
6° PsychothérapieIndividuelle ou de groupeFacteur primordial
Stratégies motivationnellesApprentissage de compétence pour résister à la
consommation de substanceActivités avec consommation de substance
→ Activités constructives sans consommation de substance
Stratégies de résolution de problèmeFaciliter les relations interpersonnelles et la capacité
des individus à fonctionner au niveau familial et social.
7° Traitement pharmacologiqueTraitement de substitution:
Opiacés: Stabilisation medico-social Réduction de la consommation de drogues illicites
Nicotinique (patchs, gommes)
Naltrexone: Alcool
Médication orale :Tabac: Buprobion (Zyban®); Varenicycline
(Champix®)
Trt des comorbidités psychiatriques et addictologiques
8° Prise en charge des comorbidités psychiatriquesFréquence importante association:
Troubles psychiatriques/Addictions
Traitement intégrés Addicto + Psychiatriques:Evaluation conjointePrise en charge adapté à ce type de population
9° Le sevrage ne change pas les comportements à long terme
Le sevrage en hospitalisation → 1° pasSécurise la prise en charge des signes physiques
de manque lors de l’arrêt d’une substance
Insuffisant pour obtenir une abstinence à long terme
10° Le traitement ne doit pas être forcément volontaire pour être efficaceUne grosse motivation peut faciliter la prise en
chargeSanctionsIncitation par la famille, l’employeur, système judiciaire
↑ significativement:Taux de rétentionSuccès de la prise en charge
11° Monitorage de la consommation de substanceContinuel
Consommation de substance peut survenir pendant la prise en charge:OH, Drogues
Alcoolémie, Bilans hépatique, Recherches de toxiques urinaires
Double avantage:Aider le patient à résister à une pulsionApporte de l’information au médecin pour l’aider à
réajuster sa prise en charge plus rapidement→Feedback au patient+++
12° Evaluation des infections viralesSecondaires aux conduites:
SexuellesInjections
VIH, VHB, VHC, Syphilis
Objectifs:Amorcer une prise en chargeEviter les comportements à risque
13° Guérison processus long, rechutes fréquentesMaladie chronique
Rechute pendant ou après prise en charge
Plusieurs prises en charge avant d’aboutir à une abstinence sur le long terme et à un retour à un fonctionnement correct familial, social, professionnel
Participation à des groupes de soutiens+++ pendant et après la prise en chargeDiminue les rechutesAA
«Practice Guideline for the Treatment of Patients With Substance Use Disorders, Second Edition »Supplement of American Journal of Psychiatry, 2007
Buts du traitementObjectif → Abstinence: Meilleurs résultats à long
terme (Siqueland L, Crits-Christoph P, 1999; Vaillant GE, 2003)
Objectif du patient → réduire la consommation de substance à un niveau « contrôlé » « sans conséquences fonctionnelles apparentes »Maintien initiale dans la prise en chargeContrôle → Abstinence → Maintien comportement
Réduction de la fréquence et sévérité des épisodes
Amélioration du fonctionnement psychologique et social
EvaluationAutoquestionnaire centrés sur le produitProfession actuelle et passéeMode de vie, présence d’un entourage
familial ou socialIdentifier les troubles liés à l’abus de
substance passé et présentsAtcd psychiatriquesAtcd médicaux
Evaluation (suite)Consommation: Mode d’entrée, quantité, fréquence,
durée: les motivations qui poussent à la consommation, avec qui, quand, comment, la dernière fois, le produit de prédilection, les autres produits consommés
Trt antérieurs mis en place, durée de l’arrêt (1 sem, 3 mois, 6 mois…) et les conséquences de ces arrêts, tentatives de contrôle ou arrêt
ATCD Médico-Psychiatriques personnels et familiaux
Motivations/Obstacles à la prise en charge, préférences de prise en charge (ind/groupe; position/trt)
Planification du traitementHospitalisationTraitement ambulatoireTraitement résidentielCommunauté thérapeutique
Planification du traitementFacteurs influençant la planification du
traitement:Capacité à coopérerCapacité à se prendre en chargeEnvironnement social (support/risqué)Besoin d’une structure, encadrement important
pour rester abstinentBesoin de prise en charge des troubles associés
médico-psychiatriquesPréférence pour un type particulier de prise en
charge
Critère hospitalisation American Society of Addiction Medecine (ASAM), 2007
1. Overdoses2. Individus à risque de syndrome de sevrage
sévères ou compliqués3. Problèmes médicaux aigus ou chroniques
rendant la prise en charge ambulatoire risquée (pb cardiaque)
4. Atcd de prises en charge ambulatoires qui n’ont pas fonctionnées
5. Présence de troubles psychiatriques aigus (dépression, idéations suicidaires, épisode psychotique aigu ou maniaque)
6. Mise en danger du patient ou l’environnement7. Patients pour qui la prise en charge
ambulatoire n’a pas fonctionné et qui présente de graves problèmes somatiques ou psychiques secondaires à sa consommation
Hospitalisations:Partielles=HDJ: 20 h/semProgrammes intensifs externes: 9h/sem
Combinaison de thérapie individuelle et de groupe
Rencontre avec les famillesMédication (psychotrope – TSO)Prise en charge des comorbidités psychiatriquesAnalyses urinairesPrévention des risques
Traitement résidentielsTravaille la prévention de la rechute
Personnes qui manquent de motivationPas de support social sans consommation de
substanceProblème exclusif = consommation de substance
Prise en charge:Evaluation familiale, occupationnelle,
psychosocialePsycho-éducationIntroduction aux groupes de paires
Communauté thérapeutiqueMultiples echecsFaibles habiletés socialesAbus de substance n’est pas une maladie,
c’est un comportement déviant comme dans le développement de la personnalité
1 à 2 ans de traitement
Prise en charge psychiatrique
Prise en charge psychiatriqueEtablir et maintenir une alliance thérapeutiqueMotivation au changementPrise en charge de l’intoxication aiguePrise en charge des symptômes de sevragePrise en charge des comorbidités psychiatriquesRéduire la morbidité et les séquelles du trouble
lié à l’utilisation de substanceFaciliter l’adhérence à un plan de traitement et la
prévention des rechutesPsycho-éducation sur les SUD et leurs traitementsFaciliter et coordonner l’accès avec les autres
services (santé mentale, médicaux, etc…)
Traitement pharmacologique
Traitements pharmacologiquesTraitement de l’intoxication aigueTraitement des symptômes de manque
Traitement agonistesTraitements antagonistes
Traitement de l’abstinence et prévention de la rechute
Traitement des comorbidités psychiatriques
Traitements psycho-sociaux
Traitements psycho-sociauxQuand pas de substitution possible (cocaïne+++)Variations des approches mais:
Augmenter la motivation à arrêter ou diminuer l’usage de substances
Apprentissage de copingGestion des émotionsModifications des contingences de renforcementAméliorer le support social et le fonctionnement
interpersonnelRenforce l’adhésion au traitement
pharmacologique
Psychothérapie
PsychothérapieCognitivo-comportementaleMotivationnellesComportementalesPsychodynamique et interpersonnellesDe groupeFamilialesGroupes de pairesGuide d’auto-prise en charge
Facteurs influençant le traitement
Facteurs influençant le traitement1. Consommation de plusieurs toxiques
Problème dans la prise en charge Sevrage de plusieurs substance Intoxication avec plusieurs substance
Toxique favoris
2. Troubles psychiatriques associés:Traitement intégrés:
Psycho-sociaux Pharmacologiques du trouble psychiatrique Pharmacologique du trouble addictif
Problème de jeu
Evaluation
PsychiatriqueAddictologique SocialeConduites de jeu
-Traitement des comorbidités-Orientation vers une prise en charge spécialisée
-Dossier de surrendettement-Mesure de protection des biens-Interdiction de casino-Interdiction de Carte de crédit/Chéquier
-Stade motivationnel-Entretien motivationnel-Thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le jeu
Hospitalisation
Evaluation initiale: Données générales
Données socio-démographiquesProfessions actuelles et passéesMode de vie, présence entourage familial et
social
Evaluation initiale: Conduites de jeuAbord direct des problèmes de jeu:
Favorise alliance thérapeutiqueMode d’entréeFréquenceFormes de jeu:
Jeu de prédilectionJeux associées
DuréeSommes jouéesExistence de dettes, créditsDernière phase de jeuExistence de périodes d’arrêtsAutoquestionnaires: SOGS
Les jeux de hasard et d’argent Casino
Roulette, Black-Jack,… Appareils de loterie video Poker
Française Des Jeux Jeux de grattage Rapido Loto, Euro-millions
PMU Tiercé, quarté, quinté, 2 sur 4
Cercles Poker, Rami-poker
Internet
LES PLUS ADDICTOGENES:Fréquence élevée de
l’événementRéponse immédiate
SOGSSouth Oaks Gambling Screen
Auto-évaluation, CanadaFormes de jeuScore chiffré:
Inférieur à 5: absence probable de jau pathologique Entre 5 et 9: Probable problème de jeu 9 et plus: Probable grave problème de jeu
Diagnostic à confirmer par un entretien clinique DMS-IV
Met surtout l’accent sur les conséquences du jeu Moins sur le temps et la fréquence
Evaluation initiale: Stade motivationnel
CONTEMPLATIONCONSOLIDATION
THERAPEUTIQUE
MOTIVATION
D ’après : PROCHASKA J. et DICLEMENTE C.
Evolution dans les processus dechangement : 6 stades
6 12
345
Evaluation initiale: Médicale
ATCD Médicaux personnels et familiauxTraitements en cours
Evaluation initiale: Psychiatrique/AddictologiqueATCD Psychiatriques personnels et familiauxTraitements en coursEvaluation psychiatrique:
Recherche des comorbidités les plus fréquentes: Dépressions Trouble bipolaire de l’humeur Troubles anxieux
Evaluation addictologiques:Recherche des co-addictions les plus fréquentes:
Tabac+++ Alcool Cannabis
Planification de la prise en chargeHospitalisation:
Comorbidités psychiatriques en phase aigue Trouble bipolaire Episode psychotique Episode dépressif majeur Idéations suicidaires
Prise en charge ambulatoire ne fonctionne pas
---: Problèmes médicaux, syndrome de sevrage sévères
Critère hospitalisation American Society of Addiction Medecine (ASAM), 2007
1. Overdoses2. Individus à risque de syndrome de sevrage
sévères ou compliqués3. Problèmes médicaux aigus ou chroniques
rendant la prise en charge ambulatoire risquée (pb cardiaque)
4. Atcd de prises en charge ambulatoires qui n’ont pas fonctionnées
5. Présence de troubles psychiatriques aigus (dépression, idéations suicidaires, épisode psychotique aigu ou maniaque)
6. Mise en danger du patient ou l’environnement7. Patients pour qui la prise en charge
ambulatoire n’a pas fonctionné et qui présente de graves problèmes somatiques ou psychiques secondaires à sa consommation
Planification de la prise en chargeHospitalisation ou traitement ambulatoire
Stade motivationnel
Objectif « jeu contrôlé » ou arrêt total
Prise en charge des comorbidités psychiatriques:Mise en place d’un traitement psychotropeIntégration à d’autres prise en charge:
Initialement Dans un second temps
Prise en charge des comorbidités sociales
-Moins de problèmes somatiques…-Moins d’hospitalisation…-Traitement essentiellement ambulatoire…-Plus de problèmes sociaux:
-Surtout endettement-Ouverture « National Problem Gambling Clinic
» à Londres-Psychiatre-Spécialistes de la gestion de l’endettement:
-Emploi-Gestion des dettes
Prise en charge socialeEvaluation des sources de revenusEvaluation des dettes:
Amis, FamilleExistence de crédits à la consommation, crédits
revolving Les chiffrer
Régime de mariage → Communauté??Dossier de surendettement à la Banque de FranceMise sous mesure de protection des biens:
Sauvegarde de justiceCuratelle renforcée (+++ comorbidités
psychiatriques)Interdiction de Casino
A demander au renseignements générauxPossible sur Internet: Mesures auto-exclusion/auto-
limitation
Entretien motivationnel
Définir le stade motivationnelEntretien motivationnel
CONTEMPLATION
THERAPEUTIQUE
MOTIVATION
D ’après : PROCHASKA J. et DICLEMENTE C.
Evolution dans les processus de changement : 6 stades
6 12
345
« Jeux de hasard et d’argent »…
… le joueur mise de l’argent (ou un objet de valeur)
… cette mise est irréversible
… et l’issue du jeu dépend du hasard
En introduction…
Le hasard (dictionnaire Larousse) :
vient du mot arabe « az-zhar » (jeu de dés)
« cause imprévisible et souvent personnifiée, attribuée à des événements fortuits ou inexplicables »
Imprévisible et Incontrôlable
Pourquoi s’intéresser aux cognitions erronées du joueur ?
Quelle est la motivation du joueur ?
volonté de gagner de l’argent !!
or les jeux de hasard et d’argent sont conçus de telle sorte que les sommes misées seront toujours supérieures, à long terme, sur les gains perçus par le joueur
Pourquoi s’intéresser aux cognitions erronées du joueur ?
Quelle est la motivation du joueur ?
comment concilier ces deux positions contradictoires ?
… en postulant que les pensées automatiques du joueur renforcent sa conviction qu’il peut gagner, « en dépit d’une réelle impossibilité à long terme » (Ladouceur et al., 2000)
Les principales Les principales cognitions du joueurcognitions du joueur
Les principales cognitions erronées du joueur
Illusion du contrôle
Non respect de l’indépendance des tours
Pensées superstitieuses
Near-wins et Near-misses
Cas des jeux de semi-hasard
Illusion du contrôle
Lancer soi-même la bille augmente la prise de risque
Joueurs de loterie pseudo-active placent plus d’argent et surestiment plus leurs chances que dans les loteries passives
Ladouceur et al., 1987
L’indépendance des toursPrincipale erreur cognitive:
non reconnaissance de l’indépendance des tours (Ladouceur et al., 2000)
Remise à zéro des probabilités à chaque tour
A la roulette Russe:Remise à zéro des probabilités si l’on tourne le
barillet après chaque coup Si l’on ne tourne pas le barillet après chaque
coup, la probabilité de gain augmente
L’indépendance des toursGambler’s fallacy: L’erreur du joueur
Croire lors d’une séquence de résultats, qu’une série identique implique une forte probabilité lors du tirage suivant, d’avoir le résultat contraire Si pile est sorti 10 fois, alors il faut jouer face
Hot hand fallacy: L’erreur de la série gagnanteCroyance symétrique et inverse
Si pile est sorti 10 fois, c’est qu’il faut continuer à jouer pileNon reconnaissance de l’indépendance des tours
« La roulette n’a pas de mémoire »
« Se refaire »
Point central dans la perte de contrôle lors d’une séquence de jeu
Variante de l’erreur du joueur« Si j’ai perdu pendant une longue séquence,
celle-ci devrait être suivie d’une série gagnante »
SuperstitionParticulière à un joueur:
Choix de machinePort d’un vêtement, objet,…
Répandues de manière générale et exploitées par les promoteurs de jeu:« N’oubliez pas de jouer vendredi 13… »
Les « near wins » et les « near misses »
Quasi-gains ou Perdus de peuEx: Penser gagner au prochain coup si 2,5
cloches s’affichent, ou si le cheval joué gagnant arrive deuxième…(Wohl et al.,2003)
L’erreur consiste à croire que cette situation annonce un vrai gain
Les « near win » poussent à jouer plus chez les joueurs normaux (Coté et al., 2003)
Cas des jeux de semi-habileté
Courses de chevauxParis sportifs
Le savoir, la connaissance des données ont un impact sur les chances de gains
Mais, système de handicaps et de côte rendent aléatoire les chances de gains financiers au long cours
La quantité d’information fournie n’augmente pas le pourcentage de gains (Ladouceur et al., 1998; Allcock, 1987)
Cas des jeux de semi-habileté
Poker
Le hasard y joue un rôle important, voire prépondérant mais non exclusif
L’illusion du contrôle peut exister même lorsque le contrôle réel est possible
Surestimation simple de ce contrôle
ConclusionPrise en charge très proche de la prise en
charge des addictions aux substances
Spécificité sociale et cognitive
Moins de problèmes médicaux associés
Modalités de prise en chargeDans un premier temps:
Abord direct des problèmes de jeu – Favorise l’alliance thérapeutique Evaluation des symptômes de dépendance (Conséquences négatives, perte de
contrôle) Evaluation et traitement des comorbidités (Troubles de l’humeur +++, addictions) Evaluation du stade motivationnel - Entretiens motivationnels +++ Prise en charge sociale +++ Possibilité de mettre en place un traitement médicamenteux
Dans un second temps: Psychothérapie cognitive et comportementale centrée sur le jeu
Individuelle ou groupe +++
Dans un troisième temps: Orientation vers une prise en charge plus individualisée
Si besoin: Mesure socio-administrative: Mise sous curatelle renforcée si nécessaire Dossier de surendettement à la Banque de France Interdiction de Casino
Prise en charge TCCDéfinition des objectifs: Arrêt total ou réductionEvaluation du type de jeuxEntretien motivationnelDéfinition du hasardEducation sur le jeu:
Mécanisme de fonctionnementEspérance de gain à long terme Incontrôlable
Auto-évaluation des conduites de jeuSEP-Comportement, Temps, Somme initiale engagée,
somme rejouéeDécrire de manière rédactionnelle une phase de jeu
Repérage et modifications des croyances erronéesStratégies de prévention de la rechute
Identification et gestion des situations à risque
Je vous remercie de votre attention….
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