dr bouthaina hammami kammoun assistante hospitalo-universitaire cancers thyroÏdiens
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Dr Bouthaina Hammami KammounAssistante hospitalo-universitaire
CANCERS THYROÏDIENS
INTRODUCTIONK. thyroïde: Plus fréquent chez la femme,
tumeurs de malignité variable
essentiellement constituées des tumeurs
différenciées.
Son diagnostic histo
Chirurgie : base du traitement.
Pronostic des tumeurs indifférenciées :très grave
tumeurs différenciées : favorable
EPIDEMIOLOGIE Fréquence: 1 % des tumeurs malignes de
l’organismecancer endocrinien le plus fréquent5% des nodules thyroïdiens apparents
MAIS cancers occultes à l’autopsie :2 à 28% des thyr.
Age: âge moyen: 45 ansK différenciés: 30-40 ansK indifférenciés: 60-70 ans
Sexe: ♀ sont plus >>> atteintes que ♂(sex-ratio 3/1)
EPIDEMIOLOGIE
Mode d’extension
Locale: surtout les cancers agressifs/
anaplasique ou médullaire
Régionale et ganglionnaire: C. papillaire
À distance: vésiculaire, médullaire et
anaplasique
FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES
Irradiation cervicale
Zone endémique de carence ou excès
d’iode
ATCDS familiaux de cancers thyroïdiens et
impact de la génétique
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Cancers différenciés
naissent de la cellule vésiculaireSécrétion de Tg par la tumeur et ses
métastasesUne hormonodépendance à la TSHUne vitesse de croissance lenteUne latence clinique
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Cancers différenciés: carcinome papillaire
60 à 75% des tumeurs différenciéesPic de fréquence entre 30 et 35 ansForte lymphophilie : ADP
fréquentes, métastases plus raresForme particulière : microcarcinomes (foyer
carcinomateux < 1cm)Plutôt de bon pronostic.
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Cancers différenciés: carcinomes vésiculaires
15 à 20 %
Touche plutôt la femme entre 30 et 50 ans
Peu lymphophile mais présence de
métastases viscérales dans 10 à 15% des
cas surtout osseuses.
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Carcinomes médullaires
femme d’âge moyenDéveloppé à partir des cellules C (sécrétrices de la
calcitonine)Formes sporadiques / formes familiales dans 40%
des cas ++ (enquête familiale systématique)Formes isolées ou associées aux NEM de type II Dosage des marqueurs tumoraux : augmentation
de la calcitonine (très spécifique) et de l’ACE.
ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
Carcinomes anaplasique
2 à 10%Touche la femme de plus de 60 ansTumeur à mode évolutif très rapide avec
signes compressifs rapides (trachée –larynx, œsophage, récurrent…)
Adénopathies cervicales (50%) et métastases viscérales fréquentes (20%)
DIAGNOSTIC POSITIF
CDD
Interrogatoire
Examen physique
Examens complémentaires
Vascularisation périphérique ADP avec microcalcifications
et centrale
Calcification annulaire C.papillaire: limites floues+microcalc
Aiguille fine : 25G ou 27G Faire plusieurs « aller-retour » dans le
nodule Les cellules montent par capillaritéGuidage échographique
Nodules non-palpablesAdénopathies suspectesCibler la partie charnue du noduleÉviter parties kystiques ou nécrotiques au
centre
Aiguille fine : 25G ou 27G Faire plusieurs « aller-retour » dans le
nodule Les cellules montent par capillaritéGuidage échographique
Nodules non-palpablesAdénopathies suspectesCibler la partie charnue du noduleÉviter parties kystiques ou nécrotiques au
centre
Lésion bénigne : 70% (53-90%)
Lésion maligne : 4 % (1-10%)
Cytologie suspecte : 10 % (5-23%)
Matériel insuffisant : 17% (15-20%)
Pacini et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:1443-9
Gharib, H. et. al. Ann Intern Med 1993;118:282-289
Faux + : < 5% (1-11%)
Faux – : < 5% (1-8%)
Sensibilité : 83% (65-98%)
Spécificité : 92% (72-100%)
Dépend de l’expérience du cytologiste
Plus sensible si échoguidéeGharib, H. et. al. Ann Intern Med 1993;118:282-289
American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:109-141
Facteurs prédictifs de malignité
CLINIQUE :
âge < 20 ans ou > 50 ans
sexe masculin
ATCDS familiaux de k thyroidien
ATCDS d’irradiation cervicale
Nodule en croissance rapide
Consistance ferme ou dure
Limite irrégulière du nodule
Nodule fixe
ADP cervicale
paralysie récurrentielle
ECHOGRAPHIE
Hypoéchogène
Hétérogène
Limites floues
Calcifications
végétations
SCINTIGRAPHIE
caractère froid
CYTOPONCTION
malin
douteux
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Ce qui n’est pas thyroïdien : kyste dermoide,
KTT, adénopathie
Affection thyroïdienne non tumorale :
thyroïdite, goitre, infection spécifique ou non
spécifique de la thyroïde,
Affection thyroïdienne tumorale bénigne
FORMES CLINIQUESFormes masquées
Adénopathie cervicale : précessive dans 2,5% des
cas et généralement associée à un plus mauvais
pronostic que les formes révélées par une
tuméfaction cervicale
Métastase à distance : révélatrices dans 0,7 % des
cas (svt osseuse, pulmonaire et à moins degré
hépatique).
Paralysie récurentielle révélatrice : 3,5 à 4 % des cas
FORMES CLINIQUES
Microcarcinome
Foyer carcinomateux > 1cm.
Le plus souvent d’un foyer papillaire.
Pronostic meilleur
Ttt: peut être moins agressif
TRAITEMENT : BUT
d’éradiquer tout tissu tumoral macroscopique ;
de limiter au maximum la morbidité du
traitement et de la maladie ;
de permettre un staging de la maladie ;
de faciliter les traitements et la surveillance
postopératoires
de limiter le risque de récidives.
TRAITEMENT : MOYENSTraitement chirurgical
loboisthmectomieThyroïdectomie Évidements ganglionnaires
131I: En sevrage ou après stimulation par TSHrh
Radiothérapie externeChimiothérapieHormonothérapie
TRAITEMENT : INDICATIONS
Traitement chirurgical Thyroïdectomie totale ou presque totale
Moins de 1 g de tissu thyroïdien laissé en place En première intention si cytologie en faveur
d’un carcinome différencié
France, Europe, USA
TRAITEMENT : INDICATIONS
Thyroïdectomie totale
Multifocalité/ Bilateralité : 30-82%
Diminution des récidives
Diminution de la mortalité (pour patients à
haut risque)
Permet la totalisation par 131I
Faciliter le suivi par Tg et échographie
TRAITEMENT : INDICATIONS
Traitement chirurgical: LobectomieCancer unifocal <1cmHistologie classique ou « favorable »Absence d’extension en dehors de la capsule
thyroïdienne (pT1)Absence d’adénopathie suspecte en échographie
Sinon, faire totalisation chirurgicale secondaire
France, Europe, USA
TRAITEMENT : INDICATIONS
Curage médiastino-récurrentiel: systématique
Si cN1 : évidement fonctionnel bilatéralSi cN0 : curage prophylactique discuté
Attitude maximalisteAttitude minimalisteAttitude intermédiaire
TRAITEMENT : INDICATIONS
Irathérapie:
2 à 6 semaines post op
1ère prise : 5 mCi ou 100 mCi d’emblée
Cures de 100 mCi: tous les 6 mois
Obtention de carte blanche et Tg indétectable
Radiothérapie: reliquat macroscopique
TRAITEMENT : INDICATIONS
TT+ CMR+ EFC bilatéral systématique
Radiothérapie post op systématique
TRAITEMENT : INDICATIONS
Svt ttt palliatif
Chirurgie de réduction avec chimio-
radiothérapie
TRAITEMENT : INDICATIONS
Stadification
Chimio-radiothéapie
SURVEILLANCE
Objectifs:
Maintenir un traitement freinateur par L-
thyroxine adapté selon le taux de TSH
Détecter le tissu tumoral résiduel,
Détecter une récidive locale dans le lit
tumoral ou les aires ganglionnaire ou à
distance.
SURVEILLANCE
Moyens:
L’examen clinique
L’échographie cervicale
La cytoponction : en cas de loboisthmectomie
ou apparition d’adénopathie
SURVEILLANCE
Moyens: Radiographie standards osseuses et thoracique au
moindre douteBiologie : dosage de TSH pour ajuster le
traitement freinateurThyroglobuline pour surveillance des cancers
différenciésCalcitonine et ACE pour les cancers médullairesScintigraphie corps entier à l’iode 131 tous les 6
moisTDM et IRMPet scan
Non systématique
Pronostic Cancers différenciés : facteurs de mauvais
pronosticAge >40 ans pour l’homme et 50 ans pour la
femmeTumeur> 4 cmSignes histologiques : effraction capsulaire,
atypies nucléaires, embols vasculaires, dédifférenciation cellulaire
Métastases à distancebon pronostic avec une survie en l’absence
de métastase de 98% à 10 ans et 97 % à 20 ans.
Pronostic
Cancers médullaires :
Formes sporadiques plus grave que les formes
familiales.
Survie varie de 60 à 90% à 10 ans selon la présence
ou non d’atteinte ganglionnaire et métastases à
distance.
Cancers anaplasiques : la mortalité est presque
de 100% en 6 à 12 mois.
CONCLUSIONCancer papillaire: cancer endocrinien le
plus fréquent
Cancer différencié : le plus fréquent
Orientation clinique et paraclinique +++
Diagnostic histologique : svt aisé
Ttt: chirurgical principalement
Pronostic favorable stt K différencié
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