dr agnieszka smagala endocrinologue-diabétologue hôpital pasteur, colmar

Dr Agnieszka SmagalaEndocrinologue-Diabétologue

Hôpital Pasteur, Colmar

Corticosurrénalesla zone glomerulée

minéralocorticoïdes (aldostérone, corticostérone)la zone fasciculée

glucocorticoides (cortisol, cortison)la zone réticulée

androgènes faibles (dehydroepiandrostèrone DHA, sDHA, delta-4-androstènedione, 11B-

hydroxystènedione

Médullosurrénalesadrenaline, dopamine, noradrenaline,

Maladie de Conn

ALDOSTERONE

angiotensinogénerénine

Angiotensine I

Angiotensine II

L'enzyme de conversion (EC)

anti-aldostérone

reins Glandes salivaires intestin

coeur cerveau Systéme vasculaire

IEC ARA II

REINS: augmente la réabsorption du Na et la sécrétion du K, augmente la TA par la retention hydrique

COEUR: favorise l'hypertrophie myocardique

VAISSEAUX: sensibilise à la noradrenaline, favorise la vasoconstriction, provoque HTA

HTA -constante, modérée

Asthènie, faiblesses musculaires, paresthésies

Modifications de l'ECG / troubles du rythme Oedèmes rares Syndrôme polyuro-polidypsique modéré Intolérance au glucose ou diabète vrai

↓ K < 3,5 mmol/l + kaliurèse Na normale / normale haute l'aldostérone plasmatique le matin à jeun Freinage de la rénine (rénine active, apport

aldostérone/rénine)

Les tests fonctionels (épreuve d'orthostatisme, l'épreuve de surcharge salée, le test au captopril)

TDM ou l'IRM (décèlent les adénomes >5mm) souvent de petit diamètre

Scintigraphie surrénalienne à l'iodocholestérol Le cathétérisme sélectif des veines surrénaliennes

Arrêter tout tt. hypotenseur sauf ICa, αbloquants (Alpress°, Xatral°, Omix°, Josir°, Hytrine°, Zoxan°)Spironolactone 6 semaines avant IEC, ARA2, diurétiques vasodilatateurs – 2 semaines avantBbloquant - 1 semaine avant

Normaliser la volémie plasmatiqueRégime normalement salé

Apport de KCl : 3 -4 g/j

Pheaochromocytome

Hypertension artérielle avec des crises

20-25% Hypertension artérielle permanente avec/sans crises 50-90% Pics hypertensif sporadique à

intervals longs (5%)rare

0,1% des patients hypertendusisolé ou avec autres affections génétiquement transmise:

NEM, syndrome von Hippel Lindau, neurofibromatose

céphalées paroxistique, palpitations, transpiration massives, sensation d'angoisse, impression de constriction abdominale, nausée, vertiges, pâleur et mydriase, tremblement – la crise se termine brutalement, laissant le malade extenué et asthénique

Perte de poids Parfois arythmie complète par FA, des crises

de l'angine de poitrine, des troubles abdominaux, insuffisance cardiaque gauche avec OAP, encephalopatie hypertensive avec des pertes de connaissance

Si tumeur produit avant tout de l'adrénaline: Hypotension orthostatique, choc récidivant, décès cardiaque brutal, cardiomyopathie dilatée

Dosage urinaire des dérivés méthoxylés de l'adrénaline et de la noradrénaline= métanéphrines et nométanéphrines

Dosage urinaires des catecholamines libres Dosages plasmatiques de l'adrénaline, de la

noradrénaline et des métanéphrines Une augmentation du taux plasmatique de

la chromogranine A

Paracétamol Antidépresseurs tricycliques gouttes nasales (sympathomimétiques α) Anti-tussif (ephedrine, pseudoephedrine) Broncho-dilatateurs Anorexigènes (phényléthylamine)

TDM abdominal IRM des surrenales – examen de choix

Scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine marquée à l'iode 131 (MIBG)

Maladie de Cushing

La sécrétion exagérée des hormones glucocorticoïdes (le cortisol) par la zone fasciculée du cortex surrénal par la tumeur bénigne, maligne, hyperplasie nodulaire Syndrome de Cushing

d'origine hypophysaire - maladie de Cushing par adénome sécrétant de l'ACTH

d'origine ectopique – par sécrétion de l'ACTH à partir d'une tumeur non endocrinienne

syndrome de Cushing iatrogène

ACTHdependent independent

ACTHACTH

Cortisol

ACTH ACTH

adénome cancer

70% 12% 10% 8%

Obesité Prise du poids variable, souvent modérée Surcharge adipeuse facio-tronculaire

(visage arrondi – faciès lunaire, bouffi, adiposité du tronc,

Dépôt graisseux à la base de la nuque – bosse de bison, buffalo neck

Absence de surcharge adipeuse des bras, des ciusses, des fesses (fesses plates)

Troubles cutanés Peau fine, fragile, atrophique, rouge

(poliglobulie, vasodilatation) Vergetures roses ou pourpres, larges >1cm sur

l'abdomen, les cuisses, les seins, creux axillaires

Retard à la cicatrisation Ecchymoses (fragilité capillaire) L'hirsutisme -chez 80% des femmes (visage,

seins, ligne obilico-pubienne) Acné, séborrhée Tendance à l'alopécie avec golfes frontaux

Symptomes d'hypercorticisme

HTA 72% +insuffisance cardiaque + oedèmes

Atteintes des gonades – 75% des femmes sont aménorrhéiques, homme-baisse de libido, impuissance

Troubles psychiques – trouble de memoire, irritabilité, insomnies, dépression avec idées suicidaire, psychose hallucinatoire, paranoïa

Atrophie musculaire 60% - faiblesse majeure, proximale (quadriceps)

L'ostéoporose 50% - douleurs, tassement vertebraux, fractures spontanées

Diabète, intolérance aux hydrates de carbone

Maladie Cushing

Rx de la colonne thoracique: Rx de la colonne thoracique:

Osteoporose.Osteoporose.Tassement vertebraux Tassement vertebraux

taille 170 160 cm /an

Maladie Cushing

Avant Après

B.D. ♀ 39ans

4 ans du ttt de l'hirsutisme et de régles irregulières

Troubles de la tolerance au glucose ↓kaliémie Polyglobulie Hypercalciurie normocalcémique Abolition du rythme nycthéméral de

cortisolémie l'ACTH -effondrée

Test de freinage minute nocturne par 1mg de Dexamethasone (Dectancyl)

Test de freinage fort sur 48H (domaine des specialistes)

L’obesité androïde avec HTA- pas de signes cataboliques musculaires ni cutanés.

L’obesité avec éthylisme chronique ± d’amyotrophie et d’érythrose du visage.

L’obesité avec troubles psychiques. Anorexie, dépression Stress chronique, exercice physique intense Barbituriques, phenytoïne, rifampicine Hyperestrogenie (grossesse, CO) Prise de corticoïdes

TDM surrénalienne Détecte toutes les tumeurs Ø >5mm IRM surrénalienne

Scintigraphie surrénalienne à l'iodo-cholestérol – peu utilisée

Rare Très mauvais pronostic (20-30% de survie à

5ans) À tout âge Plus fréquemment chez la femme Hyperandrogénie très intense Syndrome douloureux abdominal Altération de l'état général+fièvre+syndrome

inflammatoire Diamètre tumoral dépasse 6cm Tumeur hétérogène, nécrose intratumorale Existance des métastases (regionales, hépatiques,

pulmonaires)

Maladie d’Addison

Def: Insuffisance de sécrétion de la glande surrénale par destruction du cortex surrénalien

l'atteinte auto-immune surrénalienne 70-80%. Liée à une infiltration lymphocytaire d'origine auto-immunitaire atrophie progressive des corticosurrénales

Autres causes: tuberculose 10-20%, hemorragie ou infarctus surrénalien, métastase, lypmphome, sarcoïdose, amylose, infections(SIDA et CMV), parasitose, iatrogènes (chirurgie, radiothérapie), congénital (déficit enzymatique), adrénoleucodystrophie

Maladie rare F : H = 3:1 Âge du diagnostic : env. 30 ans Prédisposition génétique Dans 40% des cas associée à d'autres

attientes immunitaires (carence ovarienne, DID, dysthyroïdie, vitiligo, anémie de Biermer) – les anticorps anti surrénales sont détectables dans 60% des cas

primitives – lesion de deux surrénalesseconadaires - carence hypothalamo-

hypophysaires en CRH et/ou ACTHiatrogène - après l'arrêt d'une

corticothérapie prolongée10mg prednisone/j plus que 10 jours

Signes cardinaux:

Mélanodermie Asthènie

AmaigrissementHypotension arterielle

1. Liée à une hypersécrétion compensatrice de l'ACTH et de dérivés de la POOMC

2. Hyperpigmentation diffuse, brune sale ou simple bronzage, inhomogène sur les parties découvertes exposées au soleil, au niveau des zones de frottements (genoux, coudes, ceinture, encolure), aux zones normalement pigmentées (organes génitaux externes, aréoles mammaires)

3. Pigmentation des plis de flexion (palmaires et interphalangiens), des cicatrices

Mélanoderm

ie

Constanteprogressives'accentue dans la journée et après un effort (physique, psychique, sexuelle)ralentissement intellectuelirritabilitésyndrome dépressif

dans l'enfance: baisse des résultats scolaires, retard du développement pubertaire

Asthènie

Amaigrissement et troubles digestifs

secondaire à une anorexie, nausées, constipation

les symptômes abdominaux sont fréquents

(autrefois nombre élévé de laparotomies)

TA systolique < 110mmHg, hypoTA orthostatique

tendance au collapsus orthostatique

Hypotension artérielle

80% HypoNa (compulsion pour le sel) 66% HyperK Tendance à l'hypoglycémie 6% hypercalcémie Créatinine discrétement augmentée

(insuffisance prérénale – hypotension, déshydratation)

Anémie normochrome

Le cortisol bas L'ACTH très elevée Le dosage de la cortisolémie après injection

im de 0,25mg de Synacthène L' aldostérone plasmatique ↓↓ la rénine ↑↑ Les androgènes surrénaliens sont abaissés

Glucocorticoïdes HYDROCORTISONE cp 20-40 mg/j en trois doses p.ex: 20mg – 10mg - 10mg

Minéralocorticoïdes FLUDROCORTISONE cp 50 ucg 1x/j

Le régime alimentaire doit être normalement salé

Carte d'addisonien Surveilance du tt: l'état clinique, TA, poids,

ionogramme sanguin, cortisolurie de 24h

Ne jamais arrêter le traitement Doubler la dose en cas de stress psychique,

physique, fièvre, infection minime, infection sévère, avulsion dentaire, sepsis, traumatisme, infarctus, accouchement

TTT parentéral si vomissements Réhydratation 1,5 à 3,5 l/j

www.surrenales.com

Corticosurrénalesla zone glomerulée

minéralocorticoïdes (aldostérone, corticostérone)la zone fasciculée

glucocorticoides (cortisol, cortison)la zone réticulée

androgènes faibles (dehydroepiandrostèrone DHA, sDHA, delta-4-androstènedione, 11B-

hydroxystènedione

Médullosurrénalesadrenaline, dopamine, noradrenaline,

Consensus d’experts de la Société Française d’Endocrinologie 2006

Explorations Hormonales Systématiques« Il est recommandé de dépister une hypersécrétion de cortisol par un dosage de cortisolemie du matin et par un test de freinage rapide par 1 mg de dexaméthasone, avec un seuil d’interprétation de la cortisolémie à 50 nmol/l.…Un patient présentant une cortisolémie > 50 nmol/l lors du test de freinage rapide devra être exploré plus complètement en deuxième intention, avec au minimum une mesure de la cortisolurie, du cortisol sanguin ou salivaire à minuit, et de l’ACTH . »

Explorations Hormonales Systématiques« Le dépistage du phéochromocytome peut se faire sur les dérivés métoxylés sur les urines de 24 h avec mesure simultanée de la créatininurie. Les dosages de métanéphrines libres plasmatiques peuvent aussi être utilisés. Le dosage de chromogranine A, par son manque de sensibilité et spécificité n’est pas recommandé à titre systématique ».

Explorations Hormonales Systématiques« La recherche d’une hypersécrétion d’aldostérone ne sera proposée que chez les sujets présentant une hypertension et/ou une hypokalémie. Il est alors suggéré d’effectuer en première intention un dosage sanguin d’aldostérone et rénine (ou activité rénine) en vérifiant les traitements médicamenteux pouvant interférer avec l’activité du système rénine angiotensine. »

Explorations Hormonales Systématiques« Le dosage des androgènes (testostérone, DHA ou SDHA) ou précurseurs (17-OH-PG, DOC) ne sera pas systématique mais pourra être réalisé en fonction des données radiologiques ou cliniques ou en préopératoire devant une suspicion de tumeur corticosurrénalienne maligne»

« La TDM est la technique qu’il convient de recommander en première intention pour caractériser les masses surrénaliennes de découverte fortuite, à la fois pour des raisons de coût, de simplicité de réalisation et de robustesse de la méthode.»

Merci!