douleur douleur 2002-2005 - reseaudouleurouest.com
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2
• Programme national de lutte contre ladouleur 2002-2005
• Organisation d’Etats Généraux de laDouleur– Réalisation d’enquêtes régionales– national : assises et livre blanc– régionaux : état des lieux
3
• Décrire les modalités d’information, dediagnostic, de traitement et de suivi despatients douloureux
• Décrire les résultats de cette prise encharge pour les patients douloureux
4
• Méthode de l’enquête– commune aux 6 régions participantes
• Aquitaine• Basse-Normandie• Languedoc-Roussillon• Nord-Pas de Calais• Picardie• Rhône-Alpes
– publiée par le CCECQA– validée par le Comité national d’Organisation
des Etats Généraux de la Douleur
5
• Etude transversale un jour donné par service
• Tirage au sort– établissement : CHU, CH/PSPH, Privé
– unité d’hospitalisation : Médecine, Chir/Gynéco-Obstétrique, Soins de Suite et de Longue Durée
• Mode recueil– 3 enquêteurs externes formés au préalable
6
• Mode de recueil - les questionnaires– Patient
• caractéristiques douleur, modalités de la PECsatisfaction
– IDE & Médecin• perception et type douleur de leurs patients,
modalités et organisation de la PEC– Service
• organisation de la PEC de la douleur– Etablissement
• politique de la PEC de la douleur
7
• Outils d'évaluation de la douleur– Echelle numérique pour les patients adultes
pouvant évaluer leur douleur
Auto-évaluation– Echelle Doloplus (patient ayant des troubles
cognitifs et + de 65 ans)
Hétéro-évaluation
8
Pas dedouleur
Douleur la plushorrible que
vous puissiezimaginer
9
• 10 questions sur 3 dimensions. Exemples :• Retentissement somatique
– Plaintes somatiques• 0. Pas de plainte• 1. Plainte uniquement à la sollicitation• 2. Plainte spontanées occasionnelles• 3. Plaintes spontanées continues
• Retentissement psychomoteur– Toilette et / ou habillage
0. Possibilités habituelles inchangées• 1. Possibilités habituelles peu diminuées• 2. Possibilités habituelles très diminuées, toilettes et / ou
habillage étant difficiles et partiels• 3. Toilette et / ou habillage impossible(s), le malade
exprimant son opposition à toute tentative
10
• Participants• Douleur et satisfaction• Etapes du processus de prise en
charge• Politique et organisation
11
12
LES PARTICIPANTS
A
L’ENQUETE
13
Etablissements et services
• 30 établissements participants– 1 CHU– 15 CH/PSPH– 14 Privés
• 85 services participants
14
CH de Périgueux, Polyclinique Francheville
Clin Pasteur, CH Bergerac
HL Excideuil
CH Sarlat
HL de Domme
Maison de Repos La Rose des Sables CH de La RéoleCH de Langon
CH Sainte Foy La Grande
Clin Chirurgicale du Libournais
Clin Mutualiste de Pessac
CH Mont de Marsan
CH Agen
HL Penne d'AgenaisCHIC Marmande-Tonneins
HL Fumel
Clin Chirurgicale Larrieu, Polyclinique Marzet
Clinique Delay
Clin Fondation Luro
Centre Médical de Cambo-Beaulieu
Maison de Convalescence Les Acacias
CHU Bordeaux, Institut Bergonié, Clin Tivoli, Polyclin Bordeaux-Caudéran, Polyclin
Bordeaux-Tondu, Clin Urologique Bel-Air
15
1798 listés dans les services** Lors du passage de l’enquêteur
1431 participants102 exclus selon critères265 non interrogés (16%)
1112 (78%) patientspouvaient évaluer leur
douleur
319 (22%) patientsne pouvaient pas évaluer
leur douleur
Auto-évaluation Hétéro-évaluation
Les patients
16
L’équipe soignante
* présents et en charge des patients lors du passage de l’enquêteur** ou faisant fonction
L’équipe soignante
81 cadres** deservice
124 médecins*171 IDE*
17
PREVALENCE DE LA DOULEUR
ET
SATISFACTION
18
Prévalence de la douleur
• Auto-évaluation : 37% IC95%[34-40%]
dont 10% très douloureux
• Hétéro-évaluation : 32% IC95%[27-38%]
19
Prévalence de la douleurpar activité et par type d’établissement
Médecine Chirurgie &gynéco-obstétrique
Soins de suite etde longue durée
Auto-évaluation
Hétéro-évaluation
33 %
40 %
43 %
56 %
36 %
25 %
CHU CH - PSPH Privé
Auto-évaluation
Hétéro-évaluation
40 %
29 %
34 %
35 %
37 %
23 %
20
Prévalence instantanée de la douleurAuto-évaluation - variabilité
% par établissement
0102030405060708090
100
21
Chirurgie / Gynéco-obstétrique
0102030405060708090
100
CH / PSPH PrivéCHU
Prévalence instantanée de la douleurAuto-évaluation - variabilité
22
Médecine
0102030405060708090
100
CHU CH / PSPH Privé
Prévalence instantanée de la douleurAuto-évaluation - variabilité
23
% par établissement
0102030405060708090
100
Prévalence instantanée de la douleurHétéro-évaluation - variabilité
24
Soins de suite et de longue durée
0102030405060708090
100
CHU CH / PSPH Privé
Prévalence instantanée de la douleurHétéro-évaluation - variabilité
25
Satisfaction sur la prise en charge dela douleur (auto-évaluation)
++ = --
Chez tous lespatients
Chez les patientsdouloureux
38 %
33 %
54 %
53 %
8 %
13 %
26
Satisfaction par activité
MédecineChirurgie &
gynéco-obstétrique
Soins desuite et de
longue durée
Chez tous les patients
Excellente ou très bonne 29 % 52 % 25 %
Chez les patientsdouloureux
Excellente ou très bonne 29 % 52 % 25 %
27
Satisfaction par type d’établissement
CHU CH-PSPH Privé
Chez tous les patients
Excellente ou très bonne 45 % 33 % 34 %
Chez les patientsdouloureux
Excellente ou très bonne 39 % 25 % 36 %
28
DIAGNOSTIC
ET
COMMUNICATION
29
• Auto-évaluation– 40% des patients douloureux diagnostiqués
non douloureux
• Hétéro-évaluation– 37% des patients douloureux diagnostiqués
non douloureux
Perception commune de la douleur despatients par les IDE et les médecins
30
Evaluation : moyens et contexte
• Evaluation systématique de tous les patientspar les professionnels
IDE Médecins
51% 46%
31
Evaluation : moyens et contexte
• Outils disponibles dans les services– auto-évaluation : 85%– hétéro-évaluation : 14%
• Pratique déclarée IDE Médecins
Possession outil personnel
Outils utilisés
EVA
Hétéro-évaluation
Même outil que les collègues
70%
61%
11%
77%
55%
54%
16%
67%
32
TRAITEMENT
33
Traitement contre la douleurphysique
• Auto-évaluation– 71% des patients douloureux étaient traités
• Hétéro-évaluation– 64% des patients douloureux étaient traités
34
Traitement contre la douleur physiquepar activité et par type d’établissement
Médecine Chirurgie &gynéco-obstétrique
Soins de suite etde longue durée
Auto-évaluation
Hétéro-évaluation
58 %
51 %
81 %
89 %
75 %
62 %
CHU CH - PSPH Privé
Auto-évaluation
Hétéro-évaluation
64 %
80 %
65 %
56 %
94 %
-
• Chez les patients douloureux
35
36
Traitement : existence etconnaissance
Patientstraités(528)
Patients douloureux(345)
Patients ayantressenti une douleur
(331)
Patientsnon traités
(349)
90
143
188
95
25024
52
37
Traitement : efficacité
* niveau de soulagement défini à partir d'une échelle de 0 (pas de soulagement) à 10(soulagement complet)
de 0 à 3 : non soulagé ; de 4 à 7 : modérément soulagé ; de 8 à 10 : soulagé
Nonsoulagés*
Modérémentsoulagés* Soulagés*
Patients traités et ayantressenti une douleur 3 % 36 % 61 %
38
Traitement : efficacité par activité etpar type d ’établissement
Médecine Chirurgie &gynéco-obstétrique
Soins de suite etde longue durée
Non soulagés
Modérémentsoulagés
5 %
38 %
2 %
32 %
3 %
49 %
CHU CH/PSPH Privé
Non soulagés
Modérémentsoulagés
7 %
35 %
1 %
39 %
1 %
32 %
39
IDE Médecins
Evaluation efficacité traitementOui, toujoursOui, parfois
Suivi avec un outil identique
Evaluation - Modification traitementOui, toujoursOui, parfois
87 %13 %
85 %
49 %51 %
75 %23 %
81%
83 %17 %
Traitement : évaluation de l’efficacité
40
INFORMATION
41
Information à l’admission
IDE Médecins
Pour tous les patients
La plupart des patients
54 %
35 %
69 %
27 %
• Encouragement à signaler la douleur– Les patients : 75 %
– L’équipe soignante
42
Information thérapeutique sur letraitement antalgique
IDE Médecins
Participation à l’information 92 % 89 %
• Les patients– 63% des patients traités déclaraient avoir
eu une information• 14% d’entre eux n’ont pas tout compris
• L’équipe soignante
43
POLITIQUE ETABLISSEMENT
ET
ORGANISATION
44
Supports écrits d’information
• Etablissement– Existe dans 17 ES
• Connaissance des professionnels : 64%
• Spécifique au service– Existe dans 9 services
• Connaissance des professionnels : 20%
45
Traçabilité de l’évaluation
Existencedans service
rép. cadres
Connaissanceprofessionnels
rép. méd. & IDE
Feuille de transmission
Feuille de température
Document spécifique
75 %
27 %
30 %
75 %
76 %
60 %
46
Existencedans services
rép. cadres
Connaissanceprofessionnelsrép. méd & IDE
Protocoles PEC de la douleurTous douleurs/interventionsQuelques douleurs/interventions
Protocoles PEC préventive pourgestes et actes douloureux
Tous gestesQuelques gestes
Existence de prescriptionsanticipées
Oui, toujoursOui, parfois
17 %26 %
6 %17 %
32 %53 %
74 %
44 %
76 %
Protocoles et prescriptionsanticipées
47
• Engagement écrit : 74 %
• Existence d’un CLUD : 55%
Politique établissement (1)
CHU CH - PSPH Privé
Sur 27 ES 1 8 6
48
• Moyens
Politique établissement (2)
Expert médical, personnes ressources
Le pharmacien coordonne la mise àdisposition de molécules de palier III
Moyens pour équipements spécifiquesnécessaires à la PEC de la douleur
Disponibilité de pompes analgésie
60 %
63 %
59 %
63 %
49
• Organisation spécifique
Politique établissement (3)
Douleur chronique
Soins palliatifs et fin de vie
48 %
37 %
La prise en charge de la douleur chronique
Dr Virginie DoussetUnité de traitement de la douleur chronique
Fédération de neurosciencesCHU de Bordeaux
51
• 3 Millions d ’habitants : 5 % Population Nationale• Depuis 1990 : progression > Population Française• 5 Départements : Gironde 1,3 M d ’habitants
• Prévalence lombalgies Chroniques :• Prévalence céphalées :• Prévalence douleurs Neuropathiques :
52
• Gironde :- CHG : CLUD existant 1 /3
• Région Aquitaine,tous établissements confondus : 54 %
53
• « Le réseau de soins hospitalier de prise encharge de la douleur Aquitain doit veiller àcoordonner l ’ensemble des équipes etunités pluridisciplinaire de lutte contre ladouleur. »
• Conformément au SROS,- basé sur le volontariat des professionnelsentrant dans la réseau- le respect de l ’identité de chaquepartenaire.
LE RESEAUAQUITAINE DOULEUR CHRONIQUE
55
• Isolement decertainsprofessionnels
• Demande croissantede consultations
• Nécessité d ’unepluridisciplinarité
• Nécessitéd ’améliorer la priseen charge de ladouleur
Réunion d ’équipesspécialisées dans laprise en charge dela douleur chroniquecancéreuse et noncancéreuse
56
- CHU Bordeaux- Bergonié- La Réole- Libourne- Robert Picqué- Arcachon- Clinique des Pins Francs- Le Bouscat- Gassies
- Périgueux- Bergerac
- Agen - Villeneuve sur lot
- Bayonne- Pau ?
- Dax- Mont de Marsan
57
• 1 médecin coordinateur (mi-temps)
• 1 secrétaire (mi-temps)
58
59
• Soins de proximité
• Diminution des délais d ’attente
• Continuité d ’information entre les structures
• Mise en commun de compétences différentes,maintien des spécificités
60
Mise en commun des connaissances• Elaboration et diffusion de référentiels• Actions de formation• Recherche clinique• Santé publique• Réseau informatique
61
62
• réunions bimensuelles
• réflexion, information, échanges
• élaboration de recommandations de soins
• mise en place de consultations conjointes
Dr B. Burucoaet
Dr B. Paternostre
64
• Conforme au SROS• Établissements de santé,• Professionnels libéraux,• Associations d ’accompagnement et de SP
65
• Favoriser le maintien à domicile ou laproximité familiale des patients en fin devie
• Coordonner les différentes structuresd ’accompagnement et de soinspalliatifs
• Partenariat avec les autres réseaux
66
- CHU Bordeaux- Dames du Calvaire- Bergonié- BX Nord- Bagatelle- Suburbain du
Bouscat- Libourne
- Périgueux
- Agen
- Bayonne- Pau
- Dax- Mont de Marsan
68
IDE Médecins
Formation initiale
Formation continue
Prise en charge de la douleurau quotidien
Oui, toujoursOui, parfois
Souhait formation
47 %
36 %
--
75 %
47 %
38 %
49 %45 %
66 %
Politique établissement
• Plan de formation adapté aux besoins : 70%
• Formation déclarée par les professionnels
69
• Formations Initiales
• Formations Universitaires
• Formations continues
70
• Pendant longtemps : formation limitéeintégrée ± à certains certificats despécialités
• Période transitoire : Séminaireobligatoire transversal pendant ledeuxième cycle (douleur et soinspalliatifs)
71
• Réforme du deuxième cycle des étudesmédicales :
• Module 6 : DOULEURS - SOINSPALLIATIFS ,ACCOMPAGNEMENT (20-30h)
72
• 1 - Bases Neurophysiologiques , anatomiques et psychologiques
• 2 - Sémiologie, stratégie d’évaluation et prise en charge desdouleurs aiguës
• 3 - Sémiologie, stratégie d’évaluation et prise en charge desdouleurs chroniques cancéreuses
• 4 - Sémiologie, stratégie d’évaluation et prise en charge desdouleurs chroniques non malignes
• 5 - Anesthésie locale, loco-régionale et générale.• 6 - Douleurs de l’enfant et du sujet âgé, aspects spécifiques.• 7 - Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade
en fin de vie. Accompagnement d'un mourant et deson entourage ; Deuil normal et pathologique.
73
• DES de Neurologie : un des séminairesinterrégionaux : céphalées / douleur
• DES de Médecine Physique et Rééducation : Module spécifique Douleur, Oncologie, SIDA,
Soins Palliatifs (enseignement national (3 j)
• DES de Rhumatologie 2-4 h par an /3 ans
74
• IFSI 10 Heures enseignementspécifique
• 2 Heures dans chaque autre chapitre despécialité
• module optionnel de 80 H (1/4 des• ETUDIANTS)
75
• 1989 : Création d’un Diplômed’Université (Physiopathologie et detraitement de la douleur) à l’UniversitéBordeaux 2 sur 2 ans
• 1992 : Création d’un DIU sur 2 ansd’évaluation et de traitement de ladouleur avec 7 autres Universités
76
• 1996 : création d’un diplôme national,Capacité d’évaluation et de traitementde la douleur
• sur 2 ans• Part accrue pour les stages• Actuellement réalisée en commun avec
les Universités de Nantes et Poitiers
77
• Création en 1998
• DU sur un an (65 heures) sans stage
• Ouvert aux Médecins, Pharmaciens,Chirurgiens dentistes, Internes, IDE,Kiné et psychologues cliniciens(professionnels de santé en activité)
78
• DIU de soins palliatifs (2 ans)• DU de soins continus (1 an)• DIU d’Acupuncture (3ans)• DU anesthésie loco-régionale• DIU de mésothérapie (1 an)• Et DU FPS à la prise en charge de la
douleur et DU soins continus à laRéunion
79
• 1991: Création du Groupe AquitaineDouleur (F Lakdja, P Henry)
• Journées régionales annuelles• Symposiums avec d’autres sociétés
savantes• Cycles annuels de conférences depuis
décembre 1992• Ouvert à tous les professionnels de
santé
80
• GAD
• Journées du « Groupe Douleur del’Hôpital Saint-André »
• Journées inter-hospitalière Sud-Gironde
• « Soulager la souffrance » CFPPS
81
• Conférences
• Association Pallia-plus
• Association Alliance
• Formations Mont de Marsan (EMSP)
• Réseau Palliadour
82
• Formations médicales continues sur lethème douleur (UNAFORMEC, FMC U):
• Formations spécifiques : ex Sociétéd’acupuncture du Sud-Ouest
83
Formations dans le cadre de la FPC (formationprofessionnelle conventionnée) :
• Organisées par des structures régionales ounationales : telles que l’UNAFORMECaquitaine ou l’UNAFORMEC nationalE, etMG.form,
• Séminaires de 2 jours consécutifs pour 24médecins
• Depuis 3 ans l’unaformec a rempli 1 séminairepar an et 2 sont prévus cette année enAquitaine (Bx et Pau)
84
Formations dans le cadre de la FPC (formationprofessionnelle conventionnée)
En dehors de ces séminaires spécifiquementconsacrés à la douleur, sa problématiqueest bien sur abordée dans bien d’autresséminaires de ce type : séminaires surl’enfant, le handicap, les soins palliatifs, lesurgences enfants ou adultes, ladépendance, …
85
Formationsdans le cadre des associations
• Beaucoup plus difficile de les répertorier ;• Seules quelques associations locales publient leurprogramme (dans la revue TLM en général)• Une enquête téléphonique auprès des responsablesd’association montre que des formations sur la douleur ont étéprogrammée au moins une fois depuis 10 ans dans la plupartd’entre elles, surtout dans les 4 derniers années (sur demandenettement plus précise des adhérents)• Ces formations sont toutes sous formes de soirée, sauf une(mediclub.33 sur 2 jours en 2001)• Tous les responsables insistent sur l’évocation du problèmedouleur dans d’autres formations
86
• CFPPS catalogue des formations :– Douleur et Souffrance, Soulager la
douleur, soins palliatifs, approche de lasouffrance, Douleurs de l’enfant etc….
– Relation d’aide,• Formations internes CHU• Formations IFSI Agen, CH Dax,
organismes privés
87
• DU 2 ans : 20 médecins 1990-1992
• DIU 2 ans : 30/35 médecins / session(X2) 1992-1995
• CAPACITE : 10 diplômés en moyennetous les 2 ans
• DU FPS : 60 professionnels par an
88
• Etablissements privés d’Aquitaine(2000)
19 médecins avec DU ou DIU (+ 3 DUFPS)
5 médecins avec la capacité• 11 médecins en cours de formation en
cours en 2000
89
• 2000 : 10 (8 IDE ou IADE et 2 KINE)
• 2001 : 20
• 2002 : 17
• 2003 : 17
90
• 4 cliniques Lot et Garonne : 4 IDE, 1IADE et 1 médecin formé (DU ou DIU)
• 3 CH Lot et Garonne : 8 IADE, 4médecins (capacité, Du)
• + Formations ALR et formationslabellisées
91
• Journée d’Urgences Pédiatriques du SO• Conférence du GAD• Réunion Douleur de l’enfant (labo)• Société de Pédiatrie du SO• Formation PCA de l’enfant• Journée de l’ARSO• Journée « Douleur et souffrance chez
l’enfant » à l’Université Victor Segalen
92
IDE Médecins
Formation initiale
Formation continue
Prise en charge de la douleurau quotidien
Oui, toujoursOui, parfois
Souhait formation
47 %
36 %
--
75 %
47 %
38 %
49 %45 %
66 %
Politique établissement (4)
• Plan de formation adapté aux besoins : 70%
• Formation déclarée par les professionnels
94
• Evaluation 2000– Programme d’amélioration de la prise en
charge de la douleur des patients hospitalisésen Aquitaine
• Evaluation 2003– Etats Généraux de la Douleur
95
• Décrire les modalités d’information, dediagnostic, de traitement et de suivi despatients douloureux
• Décrire les résultats de cette prise encharge pour les patients douloureux
96
• Etude transversale un jour donné par service• Echantillon d’étude
– 2000 : 12 établissements publics volontaires• exhaustif
– 2003 : 30 établissements publics ou privés tirésau sort
• tirage au sort des unités d’hospitalisation
• Mode recueil– 2000 : enquêteurs internes– 2003 : enquêteurs externes
formés aupréalable
97
• Mode de recueil - les questionnaires– Patient
• caractéristiques douleur, modalités de la PECsatisfaction
– IDE & Médecin• perception et type douleur de leurs patients,
modalités et organisation de la PEC
98
• Outils d'évaluation de la douleur– Echelle numérique pour les patients adultes
pouvant évaluer leur douleur
Auto-évaluation– Echelle Doloplus (patient ayant des troubles
cognitifs et + de 65 ans)
Hétéro-évaluation
99
• Comparaison sur 6 établissementscommuns aux 2 évaluations
• Douleur et satisfaction• Etapes du processus de prise en charge
100
101
2000 2003
Auto-évaluation
Hétéro-évaluation
Médecins
IDE
2375
915
423
571
573
164
71
112
102
2000 2003
Auto-évaluationdont très douloureux
Hétéro-évaluation
55%16%
37%
46%11%
34%
103
2000 2003
Chez tous les patientsExcellente
Bonne ou très bonne
Chez les patients douloureuxExcellente
Bonne ou très bonne
19%
73%
14%
74%
18%
71%
12%
73%
• Sur la prise en charge de la douleur
104
Perception commune de la douleurpar les IDE et les médecins
2000 2003Auto-évaluation
Diagnostiqués douloureux
Diagnostiqués nondouloureux
Hétéro-évaluationDiagnostiqués douloureux
Diagnostiqués nondouloureux
34%
35%
25%
49%
29%
41%
28%
24%
• Chez les patients douloureux
105
• Chez les médecins
2000 2003Evaluation systématique detous les patients
Outils utilisésEVA
EN
Hétéro-évaluation
49%
41%
15%
10%
48%
54%
45%
10%
106
2000 2003Evaluation systématique detous les patients
Outils utilisésEVA
EN
Hétéro-évaluation
49%
47%
18%
11%
49%
60%
61%
8%
• Chez les IDE
107
• Chez les patients douloureux
2000 2003
Auto-évaluation
Hétéro-évaluation
70%
53%
64%
65%
108
• Chez les patients traités et ayantressenti une douleur
* niveau de soulagement défini à partir d'une échelle de 0 (pas de soulagement) à 10(soulagement complet)
de 0 à 3 : non soulagé ; de 4 à 7 : modérément soulagé ; de 8 à 10 : soulagé
2000 2003
Non soulagés
Modérément soulagés
Soulagés
11%
38%
50%
5%
39%
55%
109
2000 2003Médecins
Oui, toujours
Oui, parfois
IDEOui, toujours
Oui, parfois
88%
11%
85%
14%
75%
22%
88%
12%
• Evaluation - modification du traitement
110
• Encouragement à signaler la douleur àl’admission
2000 2003
Patients 83% 76%
Médecins
IDE
99%
99%
92%
93%
111
• Information thérapeutique
2000 2003
Patients 72% 61%
Médecins
IDE
89%
92%
89%
95%
112
-Centre
Bergonié
La Réole Libourne Robert Picqué Arcachon Clinique des Pins Francs Le Bouscat Tour de Gassies Dax Mont de Marsan Bayonne Pau ? Périgueux Bergerac Agen Villeneuve sur lot
Consultations
Unité
CHU Bordeaux
Institut Bergonié
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