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Dossier informatisé

EPSMR

Dossier définition

« Le dossier du malade est la mémoire écrite de toutes les informations concernant un malade, constamment mises à jour, et dont l ’utilisation est à la fois individuelle et collective » Cf: ANAES

Concepts du dossier

La finalité du dossier: Mémoriser, coordonner, partager, communiquer, alerter…

Le contenu du dossier: Informations de soins et de santé de la personne ainsi que

que son environnement. La tenue du dossier:

La mise à jours de ces informations. Le support du dossier:

Informatique, classeur, cahier…

Pour le contenu

Approche descriptive Liste sans fin des

éléments constitutifs. Ce sont donc des documents. Pas de relations entre les

éléments.

Approche fonctionnelle Liste des finalités et des

logiques des informations utilisées.

Ce sont donc des outils. Relations entre les

éléments.

Les outils et leur fonctions

Outil(s)

InformationsInformations

Informations

Actions 1

Actions 2

Actions 3

Collectif

Individuel

Outil 1

Outil 2

Outil 3

Les outils

Cycliques L’information est « consommée »

par d’autres, pour coordonner des actions successives et imbriquées en lien avec cette même information.

Exemple: Je prescris Je prépare Je commande Je dispense J’administre …ce médicament…

A chaque étape correspond un outil spécifique pour une même information.

Non cycliques Pour enregistrer des

informations dynamiques, mais ne relevant pas d’exécution.

Exemple: Observation médicale ou

infirmière Transmissions Recueil de données

Types d’informations concernées:–Médicaments, injections, perfusions; Biologie; Examens; Avis; Protocoles; Soins; RDV; Activité individuelles ou collectives…

Identification localisation

Plan de prescription

Plan de préparation

Plan de soins

Plan de validation

Rôle Propre Rôle Prescrit

Stocker Réceptionner

Livrer

Commander

INFO

MATIERE

Administration

Exemple de cycle

Les outils

Les outils et leur fonction: Observation médicale ou infirmière:

Éléments objectifs ou subjectifs relevés ou conclus par les professionnels, suite à l’observation du patient.

Cette partie peut être plus ou moins structurée. Plan de soins infirmiers (individuel / collectif)

Liste de soins infirmiers programmés (prescrits ou relevant du rôle propre) et réalisés, qui servent à évaluer, à gérer et à coordonner les soins prodigués à chaque patient au sein d'une équipe.

Plan de prescriptions médicales (individuel) Liste individualisée des examens, soins, médicaments, et dispositifs

médicaux prescrits par les médecins.

Les outils, suite

Les outils et leur fonction: Transmissions (individuel / collectif)

Liste d’informations concernant un ou plusieurs patients, à destination d’un ou plusieurs professionnels.

Cette information peut être plus ou moins structurées (ciblée), et concerner une partie des soins (fiche de liaison).

Recueil de données (individuel) Éléments recueillis sur les besoins fondamentaux (modèle conceptuels)

Feuille de constantes (individuelle) Éléments recueillis, concernant les constantes (pouls, glycémie,

température, selles…) Agenda (individuel / collectif)

Les outils, suite

Les outils et leur fonction: Aide à la décision: (individuel, collectif)

Dépassement de dosses et interactionsAllergies médicamenteuses et contre indicationsCalendriers vaccinauxProtocolesBonnes pratiquesSystèmes experts…

Les informations

Morbidité: Diag: symptome, syndrome, maladie; ATCD;

Allergies; Contre-indications Constantes:

Pouls, glycémie, température, selles, dépendance…

Nomenclatures et classifications: Diag, actes, biologie, médicament

Les atouts de l’informatique

Stockage et communication des informations- intégration des données (+multimédia)- lisibilité du dossier- prise en charge ensemble des problèmes- complétude- accès- disponibilité- accès à distance- chaînage de épisodes de soins- chaînage de dossiers distribués

++++++++

séquentielséquentiellocallocal

00++00

++++++++++++++

++++++simultanésimultanéglobaleglobale

++++++++++++++++

Caractéristique fonctionnelleCaractéristique fonctionnelleTraditionnel Informatisé

Type de dossierType de dossier

Les atouts de l’informatique

Traitement et aide à la décision- résumés, abstractions multiples- rappels, alarmes- suggestions diagnostiques ou thérapeutiques- traitement des données multimédias

00000000

++++++++++++++++++++++++

Caractéristique fonctionnelleCaractéristique fonctionnelleTraditionnel Informatisé

Type de dossierType de dossier

Regroupement des données- évaluation des soins- recherche clinique, épidémiologique- contrôle de gestion, planification

++++00

++++++++++++++++++

Les atouts de l’informatique

Formation, éducation- facilité d’utilisation du dossier- formalisation de la démarche de soins- adhésion aux protocoles de soins- connexion à des banques de données documentaires ou de connaissances

++++++++++00

++++++++++++++++++++

Caractéristique fonctionnelleCaractéristique fonctionnelleTraditionnel Informatisé

Type de dossierType de dossier

Sécurité, protection- sécurité de l’information- confidentialité

++++++

++++++++

Exemples, prescription

Exemples, prescription

Exemples, prescription

Exemples, prescription

Exemples, prescription

Exemples, plan de soins

Exemple, plan de soins + constantes

Exemples, agenda

Exemples, agenda

Exemples, observation

Exemples, résultats d’examens

Exemples, transmissions