démarche diagnostique dans les vascularites …...démarche diagnostique dans les vascularites...

Démarche diagnostique dans lesvascularites

Importance du lien clinico-biologique

David Launay

Service de Médecine Interne

Centre National de Reference « Maladiesautoimmunes et systémiques rares »

OBSERVATION

• homme de 55 ans

• antécédent de psoriasis

• Hospitalisée pour bilan d’un purpura nécrotiqueévoluant depuis 10 jours

• rhinite croûteuse avec epistaxis depuis 6 mois

• température : 38,7°C• température : 38,7°C

• Pouls : 130

• TA : 120/75 mmHg

OBSERVATION

• Biologie :

– NF : leucocytes : 12 300/mm3

82 % de neutrophiles

10 % d’éosinophiles

Hb : 10,3 g/l

Plaquettes : 425 000Plaquettes : 425 000

– Créatinine : 14 mg/l, urée : 0,55 g/l

– VS : 55 ; CRP : 43 mg/l ; Fibrinogène : 5,2 g/l

– Bandelette urinaire : protéinurie : ++; hématurie : ++++

OBSERVATION

• Deux heures après son admission :

– baisse brutale de l’acuité visuelle à 1/10 OD

OACR droite

– paralysie du SPE gauche

Urgence diagnostique et thérapeutique

• Le diagnostic et le traitement doivent être faits dans les 6heures sinon : risque de cécité définitive/séquelle motrice

• Quel a été le premier interlocuteur appelé ?

6 heures

Urgence diagnostique et thérapeutique

• Le diagnostic et le traitement doivent être faits dans les 6heures sinon : risque de cécité définitive/séquelle motrice

• Quel a été le premier interlocuteur appelé ?

BIOLOGISTEANCA en U

Urgence diagnostique et thérapeutique

• Le diagnostic et le traitement doivent être faits dans les 6heures sinon : risque de cécité définitive/séquelle motrice

• Quel a été le premier interlocuteur appelé ?

BIOLOGISTEANCA en UFiables etinterprétés

Urgence diagnostique et thérapeutique

• ANCA en urgence ANCA de type cANCA/anti PR3

• hémocultures, serologies et PCR virales

• ETO : normale

début < 6 heures des embols demethylprednisolone/échanges plasmatiques etmethylprednisolone/échanges plasmatiques etrecupération à terme de la vision/pas de séquellesmotrices

diagnostic ultérieur confirmé de maladie de Wegener

Plan

1. Definition d’une vascularite

2. Caractéristiques communes à toutes les vascularites

3. Différences : nosologie

4. Démarche diagnostique intégrée devant une vascularite

– Signes d’appels– Signes d’appels

– Démarche diagnostique : diagnosticpositif/nosologique/diagnostic différentiel

• Clinique/biologie

• Histologie/radiologie

– Lien clinico-biologique : Interprétation des résultats

5. Conclusion

Vascularites

• groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations,leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements

Vascularites

• groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations,leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements

• TOUTES caractérisées par une inflammation de la paroi desvaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux

Vascularites

• groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations,leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements

• TOUTES caractérisées par une inflammation de la paroi desvaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux

• entraînant des sténoses ou des occlusions multifocales parthrombose ou prolifération intimale

Vascularites

• groupe d'affections hétérogènes dans leurs présentations,leurs causes, leurs pronostics et leurs traitements

• TOUTES caractérisées par une inflammation de la paroi desvaisseaux sanguins artériels et/ou capillaires et/ou veineux

• entraînant des sténoses ou des occlusions multifocales parthrombose ou prolifération intimale

caractéristiques communes et différencesentre les vascularites

Caractéristiques communes• signes cliniques & biologiques communs : un « syndrome

de vascularite »

• risque d’atteinte viscérale engageant le pronosticfonctionnel et/ou vital

• URGENCE diagnostique et thérapeutique

• difficulté fréquente de diagnostic positif et différentiel

• intégration clinique/biologie/histologie/radiologie

• diagnostic nosologique CAPITAL

• traitement adapté à chaque type de vascularite

Différences

• vascularites primitives ou secondaires

– primitives :

• MH/Takayasu

• PAN

• Kawazaki

• WG/CSS/MPA : vascularites à ANCA• WG/CSS/MPA : vascularites à ANCA

• Purpura rhumatoïde et vascularites à IgA

• Cryoglobulinémie

Différences

• vascularites primitives ou secondaires

– primitives :

• MH/Takayasu

• PAN

• Kawazaki

• WG/CSS/MPA : vascularites à ANCA• WG/CSS/MPA : vascularites à ANCA

• Purpura rhumatoïde et vascularites à IgA

• Cryoglobulinémie

Différences

• vascularites primitives ou secondaires

– primitives

– secondaires :

• infections virales

• infections bactériennes

• médicaments• médicaments

• maladie systémique : PR/LED/SAPL

• cancers

Différences

• vascularites primitives ou secondaires

– primitives

– secondaires :

• infections virales

• infections bactériennes

• médicaments• médicaments

• maladie systémique : PR/LED/SAPL

• cancers

Différences

• vascularites primitives ou secondaires

– primitives

– secondaires

• anatomopathologie :

– type de vaisseau atteint

– Nature de l’ infiltrat inflammatoire– Nature de l’ infiltrat inflammatoire

– Présence de granulomes et de nécrose

Différences

• vascularites primitives ou secondaires

– primitives

– secondaires

• anatomopathologie

• type d’organe préférentiellement atteint

Différences

• vascularites primitives ou secondaires

– primitives

– secondaires

• anatomopathologie

• type d’organe préférentiellement atteint

• mécanismes physiopathologiques de l’atteinte vasculaire• mécanismes physiopathologiques de l’atteinte vasculaire

classification nosologique de lavascularite

Classification de CHAPEL HILLClassification de CHAPEL HILL

Jennette et al. Arthritis Rheum 1994

Mécanismes physiopathologiques

1. Formation de complexes immuns :

– PAN associée au VHB

– Purpura rhumatoïde

– vascularite sur cryoglobulinémie

2. ANCA2. ANCA

– WG

– MPA

– CSS

3. LcT et formation de granulomes

– Horton/Takayasu

– WG

– CSS

Quand évoquer le diagnostic ?

• Altération inexpliquée de l'état général

• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué

Association de 1 ou plusieurs signes

Quand évoquer le diagnostic ?

• Altération inexpliquée de l'état général

• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué

• Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrèneou ulcère digital

• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire

Association de 1 ou plusieurs signes

• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire

• Myalgies/multinévrite

Quand évoquer le diagnostic ?

• Altération inexpliquée de l'état général

• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué

• Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrèneou ulcère digital

• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire

Association de 1 ou plusieurs signes

• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire

• Myalgies/multinévrite

• glomérulonéphrite rapidement progressive

• hémorragie alvéolaire/nodules pulmonaires

• Syndrome pneumorénal

Quand évoquer le diagnostic ?

• Altération inexpliquée de l'état général

• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué

• Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrèneou ulcère digital

• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire

Association de 1 ou plusieurs signes

• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire

• Myalgies/multinévrite

• glomérulonéphrite rapidement progressive

• hémorragie alvéolaire/nodules pulmonaires

• Syndrome pneumorénal

• infarctus vasculaire dans de multiples sites

Quand évoquer le diagnostic ?

• Altération inexpliquée de l'état général

• Fièvre/Syndrome inflammatoire inexpliqué

• Arthralgies/arthrite inexpliquées d'horaire inflammatoire

• Purpura vasculaire (infiltré) à nécrose cutanée/gangrèneou ulcère digital

Association de 1 ou plusieurs signes

ou ulcère digital

• Myalgies/multinévrite

• glomérulonéphrite rapidement progressive

• hémorragie alvéolaire/nodules pulmonaires

• Syndrome pneumorénal

• infarctus vasculaire dans de multiples sites

Démarche diagnostique des vascularites

1. Faire le diagnostic positif

2. Eliminer le diagnostic différentiel

3. Faire le diagnostic nosologique

4. Etablir un pronostic

diagnostic positif et nosologique le plus rapide et surpossible

mise en route du traitement la plus rapide possible

Diagnostic positif/nosologique des vascularites

• Le diagnostic est suspecté cliniquement

• idéalement confirmé histologiquement

• aidé par la biologie et la radiologie

• Les ANCA de type MPO/PR3 peuvent être suffisants enl’absence de confirmation histologiquel’absence de confirmation histologique

• Il existe des critères de classification des vascularitesACR ≠ critères diagnostiques

Démarche diagnostique des vascularites

Diagnosticpositif

Diagnosticpositif

Examenhistologique

Examenhistologique

I

N

T

E

G

R

U

R

Gpositif

différentiel

nosologique

positif

différentiel

nosologique

ExamensbiologiquesExamens

biologiques

Examensradiologiques

Examensradiologiques

ExamencliniqueExamenclinique

R

AT

I

O

N

E

N

C

E

Examen clinique

• recherche des signes du syndrome vascularite

Examen clinique

• recherche des signes du syndrome vascularite

• recherche des signes de diagnostic différentiel

– interrogatoire : prise de toxique

– souffle cardiaque

– cancer

Examen clinique

• recherche des signes du syndrome vascularite

• recherche des signes de diagnostic différentiel

– interrogatoire : prise de toxique

– souffle cardiaque

– cancer

• recherche des signes d’orientation nosologique : atteintespécifique ou orientant vers une vascularite donnéespécifique ou orientant vers une vascularite donnée

Examen clinique

• recherche des signes du syndrome vascularite

• recherche des signes de diagnostic différentiel

– interrogatoire : prise de toxique

– souffle cardiaque

– cancer

• recherche des signes d’orientation nosologique : atteintespécifique ou orientant vers une vascularite donnéespécifique ou orientant vers une vascularite donnée

– atteinte ORL et WG

Examen clinique

• recherche des signes du syndrome vascularite

• recherche des signes de diagnostic différentiel

– interrogatoire : prise de toxique

– souffle cardiaque

– cancer

• recherche des signes d’orientation nosologique : atteintespécifique ou orientant vers une vascularite donnéespécifique ou orientant vers une vascularite donnée

– atteinte ORL et WG

– nouures sous cutanées et PAN

Examen clinique

• recherche des signes du syndrome vascularite

• recherche des signes de diagnostic différentiel

– interrogatoire : prise de toxique

– souffle cardiaque

– cancer

• recherche des signes d’orientation nosologique : atteintespécifique ou orientant vers une vascularite donnéespécifique ou orientant vers une vascularite donnée

– atteinte ORL et WG

– nouures sous cutanées et PAN

– Douleurs abdominales/arthrites et purpura rhumatoïde

Examen clinique

• recherche des signes du syndrome vascularite

• recherche des signes de diagnostic différentiel

– interrogatoire : prise de toxique

– souffle cardiaque

– cancer

• recherche des signes d’orientation nosologique : atteintespécifique ou orientant vers une vascularite donnéespécifique ou orientant vers une vascularite donnée

– atteinte ORL et WG

– nouures sous cutanées et PAN

– Douleurs abdominales/arthrites et purpura rhumatoïde

– livedo : SAPL/Cryoglobulinémie/lupus/embols des cristaux

Examen clinique

• recherche des signes du syndrome vascularite

• recherche des signes de diagnostic différentiel

– interrogatoire : prise de toxique

– souffle cardiaque

– cancer

• recherche des signes d’orientation nosologique : atteintespécifique ou orientant vers une vascularite donnéespécifique ou orientant vers une vascularite donnée

– atteinte ORL et WG

– nouures sous cutanées et PAN

– Douleurs abdominales/arthrites et purpura rhumatoïde

– livedo : SAPL/Cryoglobulinémie/lupus/embols des cristaux

– atteinte céphalique et MH

– pouls et souffle vasculaire : MH/Takayasu

Examens biologiques

• Syndrome vascularite

– NFS, CRP, fibrinogène, EPP

– atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire

Examens biologiques

• Syndrome vascularite

– NFS, CRP, fibrinogène, EPP

– atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire

• Diagnostic positif et nosologique : ANCA/cryoglobulinémie(CH50)/cryofibrinogène

Examens biologiques

• Syndrome vascularite

– NFS, CRP, fibrinogène, EPP

– atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire

• Diagnostic positif et nosologique : ANCA/cryoglobulinémie(CH50)/cryofibrinogène

• Diagnostic nosologique :

– éosinophilie

– FR

– APL

– IgA

– Serologies virales : hépatite B, C, VIH, parvovirus B19,CMV, EBV

Examens biologiques

• Syndrome vascularite

– NFS, CRP, fibrinogène, EPP

– atteinte rénale : bette urinaire, pie des 24h, sédiment urinaire

• Diagnostic positif et nosologique : ANCA/cryoglobulinémie(CH50)/cryofibrinogène

• Diagnostic nosologique :

– éosinophilie

– FR

– APL

– IgA

– Serologies virales : hépatite B, C, VIH, parvovirus B19,CMV, EBV

• Diagnostic différentiel : hémocultures

Les examens biologiques qui font basculer lediagnostic positif/nosologique/différentiel

• ANCA

• Cryoglobulinémie

• bilan rénal

• Serologies virales : hépatite B, C, VIH, parvovirus B19,CMV, EBVCMV, EBV

• hémocultures

IMPACT THERAPEUTIQUE FORT

Vascularites des moyens vaisseaux: PAN

• Traitements:

– Sans HBV:

• Stéroïdes 1mg/kg +/- agents cytotoxiques, selon sévérité

• Cyclophosphamide si facteurs de mauvais pronostic

– Avec HBV:

• Stéroïdes et cyclophosphamide si atteinte sévère seulement

• Plasmaphérèse

• Agents antiviraux (αIFN ou lamivudine)

Gayraud. Arthritis Rheum (2001); 44: 666

Guillevin. Arthritis Rheum (1998); 41: 2100

Examens radiologiques et histologiques

• Orientés par l’examen clinique/biologie

• A but de diagnostic positif et nosologique

– EMG

– scanner sinus/poumon

– artériographie rénale et coeliomésentérique– artériographie rénale et coeliomésentérique

– echodoppler cervicocéphalique

– biopsies : peau/muscle/nerf/rein/autre

• A but de diagnostic différentiel

– ETO

Diagnostic nosologiquevasculites à ANCA PAN

Taille des vaisseaux Petits et moyens:

artérioles, capillaires etveinules post capillaires

moyens:

petites et moyennesartères

Manifestationspulmonaires

OUI NON

Glomérulonéphrite OUI NON

Circulation artériellerénale

NON OUI

Peau Purpura palpable,macules,

Nodules sous-cutanés,ulcères,

ischémie/gangrène digitale

ANCA OUI

(30-90%)

NON

(0-5%)

Diagnostic nosologique

Churg-Strauss

Wegener MPA

rhinite croûteuse - ++ -

asthme/ atopie ++ - -

sinusites ++ ++ -

Poumons:

infiltratsinfiltrats

nodules

+ + +

+ + (cavitation) -

Eosinophilie +++ + -

Inflamm.granulomateuse

+ + -

Neuropathies ++ + +

Glomérulonéphrite + ++ ++

PR3-cANCA 3-35% 75-90% 10-50%

MPO-pANCA 2-50% 5-20% 50-80%

Diagnostic différentiel à exclure

• cocaïne

• maladie granulomateuses : sarcoidose/maladie de Crohn

• Infections : tuberculose, histoplasmose, endocardite

• ABPA

• myxome de l’OG

• syndrome pneumorénaux : syndrome de Goodpasture

• SHE• SHE

• cancers et hémopathies :

– lymphome nasal à cellules NK/T (granulomecentrofacial)

– granulomatose lymphomatoïde

– LMNH

• Deficit en TAP (defaut d’expression d’HLA classe 1)

Fiabilité/Interprétation/Dialogue

Diagnosticpositif

Diagnosticpositif

Examenhistologique

Examenhistologique

B

I

O

L

O

C

L

I

N

Ipositif

différentiel

nosologique

positif

différentiel

nosologique

ExamensbiologiquesExamens

biologiques

Examensradiologiques

Examensradiologiques

ExamencliniqueExamenclinique

O

G

I

S

T

E

I

C

I

E

N

Fiabilité/Interprétation/Dialogue

B

I

O

L

O

C

L

I

N

Igarant de la fiabilité

interpréter

garant de la fiabilité

interpréter

ne pas noyer le biologistesous les demandes

« urgentes »

établir un lien deconfiance : qd c’est

ne pas noyer le biologistesous les demandes

« urgentes »

établir un lien deconfiance : qd c’est

O

G

I

S

T

E

I

C

I

E

N

évite le surdiagnostic

et le sousdiagnostic

évite le surdiagnostic

et le sousdiagnostic

établir un lien deconfiance : qd c’est

urgent, c’est urgent !

donner au biologiste lesdonnées cliniques

établir un lien deconfiance : qd c’est

urgent, c’est urgent !

donner au biologiste lesdonnées cliniques

Biologiste Clinicien

• Le clinicien se raccroche aux examens biologiques

• Mais, il faut que le clinicien sache interpréter un résultatbiologique et que le biologiste ait des connaissancescliniques : ADEQUATION du résultat avec la clinique

• Par exemple :

– ANCA de type cANCA en IF n’est pas nécessairement– ANCA de type cANCA en IF n’est pas nécessairementsynonyme de présence d’anti MPO ou anti PR3

– ANCA de type MPO/PR3 existent dans d’autrespathologies

– IF seul a un apport diagnostique bcp plus modeste queIF+ELISA

– Se, Sp

– Rapport de vraisemblance : apport d’un test dans leraisonnement médical

Delacour et al.

syndrome de vascularite ANCA

Delacour et al.

syndrome de vascularite ANCA

Delacour et al.

rapports de vraisemblance

ANCA et vascularite

ELISA 1

ELISA 2

ELISA 3

IFI

Vermeersch et al

Conclusion

• Démarche diagnostique d’une vascularite intègre

– clinique

– biologie

– radiologie

– histologie

• place centrale de la biologie : les paramètres biologiques• place centrale de la biologie : les paramètres biologiquesfont partie du nom des pathologies

• Responsabilité du clinicien et du biologiste pour :

– demander des tests à bon escient

– assurer la fiabilité des résultats

– INTERPRETER en dialoguant

– éviter le SURdiagnostic et le SOUSdiagnostic

– connaitre les performances : Se, Sp, LR